Esquizofrenia

Historia clínica / Breve

👨‍⚕️ Hola, me llamo Dr. Schneider. Soy el responsable de su atención hoy. ¿Cómo puedo dirigirme a usted?

👨 Me llamo Daniel Weber.

👨‍⚕️ Sr. Weber, me gustaría hacerle algunas preguntas para entender mejor cómo se encuentra. ¿Le parece bien?

👨 Sí. Pero no sé si usted me creerá.

👨‍⚕️ Puede decirme con calma primero qué le preocupa. ¿Cuántos años tiene?

👨 Tengo 27.

👨‍⚕️ ¿Qué altura tiene y aproximadamente cuánto pesa?

👨 Aproximadamente 1,78 Meter. Peso alrededor de 70 Kilo.

👨‍⚕️ ¿Dónde vive actualmente?

👨 En Nuremberg, con mis padres.

👨‍⚕️ Su madre lo acompañó hoy. ¿Quiere hablar conmigo a solas por ahora?

👨 Sí, a solas por ahora.

Quejas actuales

👨‍⚕️ ¿Qué le trae por aquí hoy?

👨 Mi madre insistió en que viniera. Apenas salgo ya. Simplemente no es seguro fuera.

👨‍⚕️ ¿Qué es exactamente lo que le asusta fuera de casa?

👨 Tengo la sensación de que ciertas personas me están vigilando. Cuando salgo, inmediatamente saben dónde estoy.

👨‍⚕️ ¿Cómo lo nota?

👨 Por las miradas. Y a veces los mismos coches están aparcados en la calle. Eso no es una coincidencia.

👨‍⚕️ ¿Qué teme que pueda suceder?

👨 Que me intercepten o me hagan algo. Por eso prefiero quedarme en casa.

👨‍⚕️ Eso suena muy angustiante. ¿Desde cuándo viene experimentando esto?

👨 Comenzó cuando tenía unos 19 o 20. A veces es menos, otras veces peor. Últimamente ha vuelto a intensificarse.

👨‍⚕️ ¿Qué ha cambiado recientemente?

👨 Las voces están presentes más a menudo. Estoy constantemente tenso y no puedo concentrarme en otra cosa.

👨‍⚕️ ¿Puede describirme a qué se refiere con las voces?

👨 La gente habla, aunque no haya nadie en la habitación.

👨‍⚕️ ¿Oye las voces como una voz desde fuera o más bien como pensamientos en su cabeza?

👨 Como desde fuera. No como si fuera yo quien piensa.

👨‍⚕️ ¿Qué dicen las voces?

👨 Que no debo salir. Que hay peligro fuera y que tengo que tener cuidado. Siguen hablándome hasta que no quiero salir en absoluto.

👨‍⚕️ ¿Las voces le hablan directamente a usted o hablan sobre usted?

👨 Mayormente directamente a mí. A veces también hablan entre ellas sobre mí.

👨‍⚕️ ¿Cuántas voces oye?

👨 Normalmente dos. Pero no conozco a las personas.

👨‍⚕️ ¿Con qué frecuencia sucede esto?

👨 En este momento casi todos los días. A veces solo brevemente, otras veces repetidamente durante horas.

👨‍⚕️ ¿Ha habido periodos prolongados en los que no oyera voces?

👨 Sí. A veces desaparecían durante semanas. Pero la sensación de que algo iba mal fuera seguía ahí.

👨‍⚕️ ¿Las voces le incitan a hacerse daño a sí mismo o a lastimar a otra persona?

👨 No. Principalmente me dicen que me quede en casa y tenga cuidado.

👨‍⚕️ ¿Puede resistirse a las voces?

👨 A veces enciendo la TV para oírlas menos. Pero cuando son tan claras, no puedo simplemente ignorarlas.

👨‍⚕️ ¿También ve cosas que otras personas no ven, o percibe olores inusuales?

👨 No, en realidad solo las voces.

👨‍⚕️ ¿Tiene alguna idea de quiénes son estas personas y por qué podrían interesarse en usted?

👨 Creo que pertenecen al mismo grupo. Por qué yo en particular no lo sé exactamente. Pero me han estado vigilando durante mucho tiempo.

👨‍⚕️ Desde su perspectiva, ¿podría haber también otra explicación para las miradas o los coches?

👨 Mis padres dicen que me lo imagino. Pero ocurre con demasiada frecuencia para que sea eso.

👨‍⚕️ ¿A veces tiene la impresión de que las noticias en la TV o las publicaciones en internet están dirigidas específicamente a usted?

👨 A veces creo que algo va dirigido a mí. Pero ahora mismo no puedo darle un ejemplo concreto.

👨‍⚕️ ¿Siente que alguien puede leer, quitar o influir externamente en sus pensamientos?

👨 No, no lo expresaría así.

👨‍⚕️ ¿Suele poder mantener sus pensamientos bien organizados?

👨 Mayormente sí. Pero cuando las voces están presentes, pienso en todo a la vez. Entonces no puedo calmarme.

👨‍⚕️ ¿Qué ocurre físicamente cuando la ansiedad se vuelve particularmente intensa?

👨 El corazón me late rápido, sudo y tengo dificultad para respirar. Entonces pienso que algo terrible está a punto de suceder.

👨‍⚕️ ¿Comienza de repente o se va acumulando lentamente?

👨 Llega bastante de repente y rápidamente se vuelve realmente intensa.

👨‍⚕️ Aproximadamente, ¿cuánto dura un ataque así?

👨 Quizás 10 o 15 minutos. Después de eso estoy tenso durante mucho tiempo.

👨‍⚕️ ¿Estos ataques ocurren principalmente cuando oye voces?

👨 Sí, mayormente entonces. Cuando las voces hablan mucho o me advierten.

👨‍⚕️ ¿También sucede esto independientemente de eso, por ejemplo en días tranquilos sin voces?

👨 En realidad no.

👨‍⚕️ ¿Qué hace en esos momentos?

👨 Voy a mi habitación, cierro la puerta y espero hasta que disminuya.

👨‍⚕️ ¿Cómo ha estado su estado de ánimo recientemente?

👨 Mayormente estoy tenso. A veces estoy realmente decaído porque todo esto no se detiene.

👨‍⚕️ ¿Hay momentos en que su estado de ánimo cambia de manera particular?

👨 Antes de que las voces empeoren de nuevo, a menudo ya me siento peor. Y después a veces estoy bastante exhausto por un tiempo.

👨‍⚕️ Aparte de las voces y las ansiedades, ¿ha habido periodos prolongados en los que estuvo continuamente muy triste y ya no disfrutaba de nada?

👨 No que yo recuerde. Mayormente está de algún modo conectado.

👨‍⚕️ En cambio, ¿ha habido ocasiones en que estuvo inusualmente hiperactivo, necesitó poco sueño y aún así estuvo lleno de energía?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Le resulta difícil motivarse para las tareas cotidianas?

👨 Sí. Incluso ducharme o ordenar mi habitación a menudo es demasiado para mí.

👨‍⚕️ ¿Esto ha sido así solo desde la última crisis/empeoramiento?

👨 No, ha sido así durante un tiempo. Mi madre a menudo tiene que recordarme las cosas.

👨‍⚕️ ¿Hay algo que todavía le proporcione placer?

👨 A veces la música o un juego en el ordenador. Pero a menudo tampoco me apetece.

👨‍⚕️ ¿Cómo duerme actualmente?

👨 No muy bien. Cuando están las voces, me quedo despierto mucho tiempo.

👨‍⚕️ ¿Cuántas horas duerme, aproximadamente?

👨 Quizás 4 o 5. A veces duermo un poco durante el día.

👨‍⚕️ ¿Cómo está su apetito?

👨 Varía. A veces me olvido de comer. Si mi madre pone algo, normalmente lo como.

👨‍⚕️ ¿Ha perdido una cantidad notable de peso recientemente?

👨 No que yo sepa.

👨‍⚕️ ¿Puede concentrarse en una película o en un texto?

👨 No por mucho tiempo. Me desconecto rápidamente, especialmente si presto atención a las voces.

👨‍⚕️ Cuando alguien se siente así de agobiado durante mucho tiempo, pueden aparecer pensamientos de no querer vivir más. ¿Tienes esos pensamientos?

👨 No ahora mismo. Solo quiero que esta ansiedad y las voces se detengan.

👨‍⚕️ ¿Alguna vez has intentado hacerte daño o te has lesionado deliberadamente en el pasado?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Has tenido pensamientos de hacerle daño a otra persona, quizá porque te sientes amenazado?

👨 No. Prefiero evitar a la gente.

👨‍⚕️ ¿Has preparado algo para defensa personal o llevas algo contigo?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Qué haces cuando te pones muy tenso o enfadado?

👨 Me aíslo. A veces alzo la voz cuando mis padres no dejan de discutir conmigo.

👨‍⚕️ ¿Has visto alguna vez a un médico por las voces o la sensación de ser observado?

👨 No. Mis padres han querido eso desde hace tiempo, pero yo no quise.

👨‍⚕️ ¿Qué te impidió hacerlo?

👨 Pensé que no me escucharían de todas formas y solo dirían que estaba loco.

👨‍⚕️ ¿Has tomado alguna vez medicación para estos síntomas?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Has estado alguna vez en una clínica psiquiátrica o en psicoterapia?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Qué enfermedades físicas tienes?

👨 Mi tiroides funciona demasiado. Tomo pastillas por eso.

👨‍⚕️ ¿Sabes cuándo se diagnosticó eso?

👨 Hace unos dos años.

👨‍⚕️ ¿Empezaron las voces antes de eso?

👨 Sí, mucho antes.

👨‍⚕️ ¿Se controla la tiroides con regularidad?

👨 Sí. La última vez dijeron que los resultados estaban bien.

👨‍⚕️ ¿Tienes actualmente palpitaciones, sudoración intensa o manos temblorosas incluso sin ataques de pánico?

👨 No, en realidad solo cuando tengo esa ansiedad.

👨‍⚕️ ¿Has tenido convulsiones, una lesión severa en la cabeza o una inflamación del cerebro?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Tienes actualmente fiebre, dolores de cabeza intensos u otros síntomas físicos nuevos?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Te han operado alguna vez?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Cuál es el nombre de su medicamento para la tiroides?

👨 Propylthiouracil. Apenas puedo recordar el nombre.

👨‍⚕️ ¿Qué dosis está tomando?

👨 No lo sé exactamente ahora mismo. Mi madre tiene el plan de medicación con ella.

👨‍⚕️ ¿Lo toma regularmente?

👨 La mayoría de las veces mi madre me lo recuerda. Entonces lo tomo.

👨‍⚕️ ¿Toma algún otro medicamento, remedio herbal o suplemento dietético?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Tienes alguna alergia o has tenido alguna vez un medicamento que no pudiste tolerar?

👨 No que yo sepa.

👨‍⚕️ ¿Fumas?

👨 Sí, aproximadamente un paquete al día.

👨‍⚕️ ¿Desde cuándo?

👨 Desde que tenía unos 17 años.

👨‍⚕️ ¿Bebes alcohol?

👨 Mayormente unas cervezas el fin de semana.

👨‍⚕️ ¿Cuánto más o menos?

👨 Unas tres o cuatro botellas en una noche.

👨‍⚕️ ¿Usas cannabis u otras drogas?

👨 Fumo cannabis todos los días. No consumo otras cosas.

👨‍⚕️ ¿Cuánto cannabis consumes más o menos?

👨 Normalmente uno o dos porros por la noche. A veces también durante el día.

👨‍⚕️ ¿Desde cuándo lo usas de forma regular?

👨 Desde que tenía unos 18 años.

👨‍⚕️ ¿Qué esperas conseguir con eso?

👨 Que me calme y pueda dormir mejor.

👨‍⚕️ ¿Has notado si las voces o la ansiedad cambian después?

👨 A veces al principio estoy más tranquilo. A veces me vuelvo aún más desconfiado.

👨‍⚕️ ¿Ha habido periodos prolongados desde el inicio de los síntomas en los que no consumiste cannabis en absoluto?

👨 No, como mucho unos días.

👨‍⚕️ ¿Has consumido alguna vez cocaína, anfetaminas, éxtasis o sustancias alucinógenas?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Cómo fueron tus años escolares?

👨 No era especialmente bueno en la escuela. Tampoco tenía mucha relación con los demás.

👨‍⚕️ ¿Qué título escolar tienes?

👨 Dejé la escuela antes de completar el bachillerato.

👨‍⚕️ ¿Empezaste una formación profesional después?

👨 Sí, en un almacén. Pero lo dejé.

👨‍⚕️ ¿Qué te resultaba difícil entonces?

👨 No me sentía cómodo entre la gente. En algún momento también pensé que la gente hablaba de mí allí.

👨‍⚕️ ¿Estás trabajando actualmente?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Cómo pasas un día normal?

👨 Estoy mayormente en mi habitación. Escucho música, veo vídeos o simplemente me quedo allí.

👨‍⚕️ ¿Haces la compra tú mismo o te ocupas de otras cosas fuera del apartamento?

👨 Rara vez. Mis padres hacen eso la mayoría de las veces.

👨‍⚕️ ¿Quién se encarga de tu ropa, tus comidas y tus citas?

👨 Principalmente mi madre.

👨‍⚕️ ¿Cómo te llevas con tus padres?

👨 Mayormente bien. Pero discutimos cuando dicen que todo está en mi cabeza.

👨‍⚕️ ¿Tienes hermanos?

👨 Una hermana mayor. Ya no vive con nosotros.

👨‍⚕️ ¿Tienes amigos o alguien fuera de la familia en quien confíes?

👨 No realmente. Prefería estar solo incluso antes.

👨‍⚕️ ¿Tienes pareja?

👨 No.

👨‍⚕️ ¿Se conocen síntomas similares u otras enfermedades mentales en tu familia?

👨 No conozco a nadie.

👨‍⚕️ Sr. Weber, ¿le parecería bien que su madre entre ahora y cuente un poco sobre su desarrollo y el curso hasta ahora?

👨 Sí, está bien.

👨‍⚕️ Sra. Weber, ¿qué ha notado en particular recientemente?

👩 Se aísla aún más. A veces lo oigo hablar en su habitación, aunque no hay nadie con él. Cuando le preguntamos, dice que de todas formas no lo entenderíamos.

👨‍⚕️ ¿Desde cuándo ha observado esos cambios?

👩 La desconfianza y el hablar sobre esas personas empezó alrededor de los 19 o 20. Desde entonces ha sido a veces mejor y a veces peor. La desconfianza nunca desapareció por completo.

👨‍⚕️ ¿Cómo era antes, cuando era adolescente?

👩 Siempre fue muy reservado. Normalmente no quería participar en actividades de grupo. Realmente nunca tuvo un amigo cercano.

👨‍⚕️ ¿Cómo se desarrolló cuando era niño pequeño?

👩 De bebé sostuvo la cabeza más tarde que otros niños. Esto también se mencionó en el pediatra en ese entonces.

👨‍⚕️ ¿Cómo describiría sus capacidades cognitivas y su desarrollo escolar?

👩 En realidad promedio. Podía entender las cosas, pero a veces necesitaba más tiempo. Más tarde a menudo le faltó motivación.

👨‍⚕️ ¿Solo recientemente ha necesitado ayuda con la higiene personal y las tareas del hogar?

👩 No, desde hace años. A menudo tengo que recordarle que se duche o que se ponga ropa limpia. Hace muy poco por iniciativa propia.

👨‍⚕️ ¿Hubo períodos claramente definidos de depresión muy grave o de estado de ánimo inusualmente elevado durante los cuales las voces y la desconfianza desaparecieron por completo?

👩 No. Su estado de ánimo cambia más poco antes de que los síntomas empeoren y también después. En cualquier caso, no hemos experimentado fases tan marcadas.

👨‍⚕️ ¿Sabe si ocurren enfermedades similares en la familia?

👩 No, hasta donde sabemos, no.

👨‍⚕️ Sr. Weber, ¿cuál sería el cambio más importante para usted en este momento?

👨 Que vuelva a tener mi paz. Que las voces disminuyan y no tenga que tener miedo todo el tiempo.

👨‍⚕️ ¿Qué le ayudaría a sentirse más seguro durante las conversaciones aquí?

👨 Si me escucha y me dice de antemano lo que quiere hacer.

Paciente: Daniel Weber
Fecha: 15.10.2026

Estimada consultora sénior, estimado consultor sénior,

Me gustaría presentarles al paciente de 27 años Daniel Weber.

Edad Peso Altura
27 años aprox. 70 kg 178 cm

No se conocen alergias ni intolerancias a medicamentos.

  • Soltero, sin pareja.
  • Vive con sus padres en Núremberg.
  • Abandonó los estudios antes de completar la educación secundaria superior.
  • Formación en el sector de almacenaje interrumpida; actualmente desempleado.
  • Aislamiento social marcado, sin amistades cercanas.
  • Apoyo por parte de su madre en higiene personal, manejo del hogar, toma de medicación y organización de citas.
  • Nicotina: aprox. 20 cigarrillos diarios desde los 17 años, correspondiente a aprox. 10 paquetes-año.
  • Alcohol: semanalmente, principalmente los fines de semana unas tres a cuatro botellas de cerveza.
  • Cannabis: consumo diario desde los 18 años, predominantemente de uno a dos porros; sin periodos prolongados de abstinencia.
  • Niega el uso de otras drogas.
  • No se conocen enfermedades psiquiátricas comparables en la familia.
  • Una hermana mayor, que vive fuera del hogar parental.
  • Hipertiroidismo, en Propylthiouracil bien controlado según la historia clínica.
  • Síntomas psicóticos persistentes desde la adultez temprana, sin tratamiento hasta ahora.
  • Desarrollo retrasado del control de la cabeza en la infancia, según la historia clínica.
  • No se informaron cirugías.
  • Propylthiouracil para el hipertiroidismo; la dosis exacta se añadirá según el plan de medicación aportado.
  • No hay tratamiento psicofarmacológico hasta la fecha.
  • No se informaron otros medicamentos regulares.

El paciente acudió a solicitud de y acompañado por su madre debido a un creciente retraimiento social, marcada desconfianza hacia su entorno y alucinaciones auditivas recurrentes.
Informó que desde aproximadamente los 19 a 20 años está convencido de que ciertas personas lo observan y posiblemente lo amenazan. Interpretaba, entre otras cosas, las miradas de desconocidos y vehículos aparcados repetidamente en su calle como evidencia de ello. Debido a sus temores rara vez abandona el piso de sus padres. Estas convicciones persisten incluso durante periodos sin escuchar voces.
Además, oye repetidamente, en su mayoría, dos voces desconocidas que percibe como procedentes del exterior. Estas predominantemente se dirigen a él directamente e intentan convencerlo de que el mundo exterior es peligroso y que debe quedarse en casa. Ocasionalmente las voces hablan entre sí sobre él. Actualmente las alucinaciones ocurren casi a diario y a veces durante varias horas. Ha habido periodos de varias semanas sin escuchar voces entre medias. Se negó haber recibido pedidos de autolesionarse o de dañar a otros. También negó alucinaciones visuales y olfativas, así como retiro del pensamiento, inserción del pensamiento y difusión del pensamiento.
Durante las alucinaciones pronunciadas hay ataques de pánico de inicio súbito e intermitentes con palpitaciones, disnea, hiperhidrosis y sensación de peligro inminente. Los ataques duraron aproximadamente diez a quince minutos. No se informaron quejas comparables independientes de la sintomatología psicótica.
Además, durante años ha habido disminución del impulso, actividad diaria limitada y descuido del autocuidado. El paciente pasa la mayor parte del día en su habitación. La higiene personal, el cambio de ropa y las comidas regulares a menudo se produjeron solo tras la indicación de su madre. También refiere dificultades de concentración, tensión interna y dificultad para conciliar el sueño con una duración nocturna del sueño de aproximadamente cuatro a cinco horas. El apetito es variable; se niega una pérdida de peso marcada.
Los cambios afectivos más pronunciados, según el paciente y su madre, ocurren antes o después de un empeoramiento de los síntomas psicóticos. No se pudieron delinear de la historia episodios depresivos o maníacos independientes sin sintomatología psicótica.
Se negó la ideación suicida actual, intentos de suicidio previos y conducta autolesiva. El paciente también negó intenciones agresivas actuales hacia otros y conservar objetos para la defensa. En discusiones familiares a veces alza la voz, pero por lo demás se retrae predominantemente.
Según la historia colateral proporcionada por su madre, su hijo ya mostraba poco interés por actividades sociales durante la adolescencia y no mantenía amistades cercanas. Ella describe sus capacidades intelectuales como promedio. Se observó un desarrollo retrasado del control cefálico en la infancia.
No se ha llevado a cabo tratamiento psiquiátrico o psicoterapéutico hasta la fecha. Somáticamente, se conoce un hipertiroidismo desde hace aproximadamente dos años, que bajo Propylthiouracil según el paciente ha estado bien controlado recientemente. Los cuadros psicóticos comenzaron varios años antes del diagnóstico de la enfermedad tiroidea. Según la historia no hay convulsiones, traumatismos craneoencefálicos graves ni enfermedades inflamatorias del sistema nervioso central.

Schizophrenie
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Escenarios

El tratamiento farmacológico se inicia con 5 mg Olanzapin iniciado.

En la primera semana mejoran el sueño y el apetito; la tensión interna disminuye de forma significativa. En la segunda semana las alucinaciones disminuyen considerablemente. Al mismo tiempo el paciente muestra menos resistencia a cuestionar críticamente sus convicciones delirantes.

La dosis se aumenta a 10 mg Olanzapin aumentada. En la tercera y cuarta semanas los síntomas depresivos y de ansiedad también mejoran. Además hay una leve mejoría en el autocuidado.

Terapia de mantenimiento con 10 mg Olanzapin durante al menos un año, acompañada de monitoreo regular de parámetros metabólicos y de los análisis de laboratorio requeridos. Además, se recomienda psicoterapia, especialmente con enfoques de apoyo y terapias de conducta.

Mejoría insuficiente con la dosis inicial

Al final de la segunda semana con la dosis inicial el paciente permanece inquieto y muy tenso. Las convicciones delirantes siguen firmemente arraigadas; solo ha disminuido algo la frecuencia de las alucinaciones. Se queja de pensar en exceso.

La documentación de enfermería indica que el paciente puede no haber tomado la medicación de forma regular.

En este caso se considera un cambio a una Olanzapin-depot. Tras la primera inyección se administran inyecciones posteriores según la dosis con intervalos de una a cuatro semanas. Tras cada inyección glútea se planifica una monitorización de tres horas. Durante las primeras dos semanas se utiliza una formulación de desintegración oral.

Si se garantiza la toma regular, se iniciará tratamiento con un antipsicótico de primera generación, aquí Tiotixen a una dosis inicial de 5 mg.

2b1: Respuesta parcial y aumento de dosis

Dentro de las primeras dos semanas las alucinaciones disminuyen parcialmente y los delirios pierden intensidad. La dosis se incrementa hasta la dosis objetivo de 10 mg y el tratamiento continúa hasta la remisión. Durante los controles de seguimiento se presta atención a la discinesia tardía y a los síntomas extrapiramidales.

2b2: Sintomatología positiva persistente a pesar de dosis más altas

A pesar de varias semanas de tratamiento y dosis más altas, la sintomatología positiva sigue siendo marcadamente pronunciada.
Continuar con el escenario 3.

Combinación de dos antipsicóticos

Con una respuesta parcial a Tiotixen se añade un antipsicótico de segunda generación, por ejemplo Risperidon.

Como enfoques alternativos de tratamiento de tercera línea, por ejemplo se pueden usar las siguientes combinaciones:

Se produce una respuesta adecuada. El paciente recibe entonces ambos medicamentos como terapia de mantenimiento.

Incluso después de seis semanas la respuesta permanece ausente o es insuficiente.
Continuar con el escenario 4.

Tratamiento adicional para síntomas persistentes

La administración adicional de Propranolol 40 mg diarios a Perphenazin conduce a una mejoría marcada. El paciente entra en la fase de mantenimiento. Este enfoque es particularmente eficaz en casos con comportamiento agresivo concomitante.

Lithium y Asenapin si es ineficaz

Si esta combinación (Propranolol + Perphenazin) no funciona, el tratamiento se realiza con 600 mg Lithium y 10 mg Asenapin sublingual. Esto atenúa los síntomas psicóticos, los cambios afectivos y también los síntomas de ansiedad. Este enfoque es particularmente eficaz en pacientes con oscilaciones cíclicas del estado de ánimo pronunciadas además de la psicosis.
Si la respuesta sigue siendo insuficiente: continuar con el escenario 5.

Tratamiento adjunto alternativo en caso de intolerancia

Si no se toleran los efectos secundarios, otra estrategia es añadir un anticonvulsivo o una benzodiazepina a un antipsicótico, por ejemplo Valproat, Carbamazepin o una benzodiazepina. Este enfoque es particularmente eficaz para ataques de pánico concomitantes, síntomas de ansiedad pronunciados o TEPT.

El paciente tampoco responde a este tratamiento.
Continuar con el escenario 5.

Clozapin para la esquizofrenia resistente al tratamiento

En esta etapa, se asume que el diagnóstico es esquizofrenia resistente al tratamiento.

En la siguiente cita, el paciente habla sobre la muerte y cuestiona firmemente los motivos para seguir viviendo.

Se inicia tratamiento con Clozapin Se inicia. Debido a la contraindicación mencionada en el texto original sobre la administración concomitante con Propylthiouracil se consulta Medicina Interna para, si es posible, establecer un tratamiento alternativo (Methimazole) del hipertiroidismo.

La dosis de Clozapin se incrementa gradualmente hasta 200 mg a lo largo de un mes. El pensamiento del paciente se vuelve más organizado, cesan los arrebatos agresivos y solo oye las voces ocasionalmente tarde por la noche. Ahora expresa la convicción: “La vida aún merece la pena.”

Complicaciones graves con Clozapin

1: Dolor torácico agudo y falta de aire en la tercera semana

En la tercera semana aparecen dolor torácico agudo y falta de aire. Se debe suspender inmediatamente Clozapin. Para evaluar una posible miocarditis, se solicita un ECG así como la medición de troponina y creatina quinasa.

2: Dolor de garganta y linfadenopatía cervical en el segundo mes

En el segundo mes se desarrolla dolor de garganta y linfadenopatía cervical aguda. Se suspende inmediatamente Clozapin y se solicita un hemograma.

Síntomas persistentes a pesar de un tratamiento con Clozapin a dosis adecuadas

Si los síntomas persisten a pesar de tres meses de tratamiento con Clozapin a dosis adecuadas y ni la calidad de vida ni el nivel de funcionamiento mejoran, se asume una esquizofrenia altamente resistente al tratamiento.

Continuar con el escenario 6.

Transición a terapia electroconvulsiva

Clozapin se descontinúa gradualmente. Posteriormente se inicia la terapia electroconvulsiva (ECT).

Fundamentos

La esquizofrenia es un trastorno mental en el que la percepción, el pensamiento, el sentido del yo, la expresión emocional y el comportamiento pueden cambiar. Los afectados, por ejemplo, experimentan voces, se sienten perseguidos o tienen dificultad para organizar sus pensamientos. Además, el impulso, la concentración y la actividad social pueden disminuir.

El trastorno a menudo comienza a finales de la adolescencia o en la adultez temprana. Puede seguir un curso episódico con mejorías intermitentes o con síntomas persistentes. La gravedad y el curso varían considerablemente entre las personas afectadas.

La esquizofrenia surge de la interacción entre la predisposición genética, el desarrollo cerebral alterado y los factores ambientales. Las alteraciones en la neurotransmisión—particularmente en los sistemas de dopamina, glutamato y GABA—influyen en el procesamiento y la valoración de la información. Como resultado, estímulos neutrales pueden adquirir una significación excesiva y la percepción y el pensamiento pueden verse alterados. Los cambios en las redes neuronales también contribuyen a los deterioros cognitivos y a los síntomas negativos. El estrés y el consumo de cannabis pueden, en individuos susceptibles, favorecer el inicio o la recaída. Los mecanismos precisos aún no se comprenden por completo.

Los síntomas positivos son experiencias que se añaden a la experiencia ordinaria.

Síntoma Explicación y ejemplos
Delirio Creencias fijas que difícilmente se corrigen con evidencia en contra. Ejemplos incluyen delirios persecutorios, delirios de referencia y delirios de grandeza.
Alucinaciones Percepciones sin un estímulo externo correspondiente. Las alucinaciones acústicas son particularmente típicas, como voces que comentan o voces que se hablan entre sí.
Trastornos del yo La frontera entre la propia experiencia y las influencias externas parece alterada. Por ejemplo, las personas afectadas experimentan pensamientos como insertados, retirados o accesibles a otros.
Experiencia de control externo La sensación de que las propias acciones, emociones o procesos corporales están siendo controlados desde fuera.

Los síntomas negativos describen la reducción de habilidades y medios de expresión que normalmente están presentes.

Síntoma Explicación
Aplanamiento afectivo Las emociones se expresan menos claramente mediante la expresión facial, los gestos y la voz. Esto no significa necesariamente que no haya sentimientos internamente.
Alogia Disminución del flujo del habla con respuestas breves y mínimamente elaboradas.
Avolición Dificultad para iniciar y mantener actividades por iniciativa propia.
Anhedonia Experiencia o expectativa reducida de placer.
Asocialidad Interés reducido por los contactos sociales y las relaciones.
Síntoma Explicación y ejemplos
Pensamiento y lenguaje desorganizados Los procesos de pensamiento pierden coherencia. Las personas afectadas saltan entre temas, responden fuera de la pregunta o hablan de manera difícil de entender.
Conducta desorganizada Las acciones parecen poco orientadas a un objetivo o impredecibles. La planificación y la realización de las tareas cotidianas pueden verse considerablemente afectadas.
Dominio Posible deterioro
Atención Dificultad para mantener la concentración durante períodos prolongados o para filtrar estímulos irrelevantes.
Memoria de trabajo La información solo puede retenerse y procesarse a corto plazo en una medida limitada.
Velocidad de procesamiento La adquisición y el procesamiento de la información requieren más tiempo.
Funciones ejecutivas Problemas para planificar, tomar decisiones y resolver problemas.
Cognición social Dificultad para interpretar las emociones, intenciones o señales sociales de los demás.
Síntoma Explicación
Agitación psicomotriz Inquietud motora pronunciada con aumento de la actividad motora.
Estupor Movimientos y reactividad al entorno claramente reducidos mientras la conciencia se mantiene esencialmente preservada.
Mutismo Ausencia o casi ausencia completa del habla.
Posturas mantenidas Se mantienen posturas corporales inusuales durante períodos prolongados.
Negativismo Se opone a las indicaciones o intentos de mover sin una razón aparente, o no hay respuesta a ellos.
Fenómenos de eco Repetición de las expresiones de otros o imitación de los movimientos de otras personas.

Los síntomas catatónicos no se limitan a la esquizofrenia y también pueden presentarse en otras condiciones psiquiátricas o médicas.

Además, pueden aparecer ánimo depresivo, ansiedad, ataques de pánico, irritabilidad y alteraciones del sueño. Estos síntomas no son exclusivos de la esquizofrenia, pero pueden influir significativamente en su curso.

También debe preguntarse específicamente por los pensamientos suicidas. La escasa conciencia de la enfermedad puede llevar además a que las personas afectadas expliquen sus síntomas de forma distinta y rechacen inicialmente el tratamiento.

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