Schizophrénie

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Table des matières
  1. Anamnèse / Lettre
  2. Scénarios
  3. Fondements

Anamnèse / Lettre

👨‍⚕️ Bonjour, je m’appelle Dr. Schneider. Je suis en charge de vous aujourd’hui. Comment puis-je vous appeler ?

👨 Je m’appelle Daniel Weber.

👨‍⚕️ Monsieur Weber, j’aimerais vous poser quelques questions afin de mieux comprendre comment vous allez. Cela vous convient-il ?

👨 Oui. Mais je ne sais pas si vous allez me croire.

👨‍⚕️ Vous pouvez d’abord me raconter calmement ce qui vous préoccupe. Quel âge avez-vous ?

👨 J’ai 27 ans.

👨‍⚕️ Quelle est votre taille et quel est votre poids approximatif ?

👨 Environ 1,78 m. Je pèse environ 70 kg.

👨‍⚕️ Où habitez-vous actuellement ?

👨 À Nuremberg, chez mes parents.

👨‍⚕️ Votre mère vous a accompagné aujourd’hui. Voulez-vous d’abord parler seul avec moi ?

👨 Oui, d’abord seul.

Plaintes actuelles

👨‍⚕️ Qu’est-ce qui vous amène chez nous aujourd’hui ?

👨 Ma mère tenait absolument à ce que je vienne. Je ne sors presque plus. Dehors, ce n’est tout simplement pas sûr.

👨‍⚕️ Qu’est-ce qui vous fait peur à l’extérieur exactement ?

👨 J’ai l’impression que certaines personnes me surveillent. Quand je sors, elles savent tout de suite où je suis.

👨‍⚕️ Comment le remarquez-vous ?

👨 Aux regards. Et parfois les mêmes voitures sont dans la rue. Ce n’est pas un hasard.

👨‍⚕️ Que craignez-vous qu’il puisse arriver ?

👨 Qu’ils m’interceptent ou me fassent du mal. C’est pourquoi je préfère rester à la maison.

👨‍⚕️ Cela semble très pénible. Depuis quand ressentez-vous cela ?

👨 Ça a commencé vers 19 ou 20 ans. Parfois c’est moins fort, parfois pire. Récemment, c’est redevenu plus intense.

👨‍⚕️ Qu’est-ce qui a changé dernièrement ?

👨 Les voix sont plus fréquentes. Je suis constamment tendu et je ne peux me concentrer sur rien d’autre.

👨‍⚕️ Pouvez-vous me décrire ce que vous entendez par « les voix » ?

👨 Des gens parlent alors qu’il n’y a personne dans la pièce.

👨‍⚕️ Entendez-vous les voix comme une voix venant de l’extérieur ou plutôt comme des pensées dans votre tête ?

👨 Comme venant de l’extérieur. Pas comme si je réfléchissais moi-même.

👨‍⚕️ Que disent les voix ?

👨 Que je ne devrais pas sortir. Que dehors il y a du danger et que je dois faire attention. Ils me persuadent tellement que je ne veux plus sortir du tout.

👨‍⚕️ Les voix s’adressent-elles directement à vous ou parlent-elles de vous ?

👨 La plupart du temps directement à moi. Parfois elles parlent aussi entre elles à mon sujet.

👨‍⚕️ Combien de voix entendez-vous ?

👨 Le plus souvent deux. Mais je ne connais pas ces personnes.

👨‍⚕️ À quelle fréquence cela se produit-il ?

👨 En ce moment presque tous les jours. Parfois juste un court instant, parfois de manière répétée pendant des heures.

👨‍⚕️ Y a-t-il aussi eu de longues périodes sans voix ?

👨 Oui. Parfois elles disparaissaient pendant des semaines. Mais le sentiment que quelque chose ne va pas dehors restait quand même.

👨‍⚕️ Les voix vous incitent-elles à vous faire du mal ou à faire du mal à quelqu’un d’autre ?

👨 Non. Elles disent surtout que je dois rester à la maison et faire attention.

👨‍⚕️ Pouvez-vous résister aux voix ?

👨 Parfois j’allume la télé pour les entendre moins. Mais quand elles sont très nettes, je ne peux pas simplement les ignorer.

👨‍⚕️ Voyez-vous aussi des choses que les autres ne voient pas, ou percevez-vous des odeurs inhabituelles ?

👨 Non, en fait seulement les voix.

👨‍⚕️ Avez-vous une idée de qui sont ces personnes et pourquoi elles s’intéresseraient à vous ?

👨 Je crois qu’elles font partie du même groupe. Pourquoi précisément moi, je ne sais pas exactement. Mais elles m’observent depuis longtemps.

👨‍⚕️ Pensez-vous qu’il puisse aussi y avoir une autre explication pour les regards ou les voitures ?

👨 Mes parents disent que je me l’imagine. Mais ça arrive trop souvent pour que ce soit juste mon imagination.

👨‍⚕️ Avez-vous parfois l’impression que des informations à la télévision ou sur Internet s’adressent spécialement à vous ?

👨 Parfois je pense que quelque chose fait allusion à moi. Mais je ne peux pas vous donner d’exemple précis maintenant.

👨‍⚕️ Avez-vous le sentiment que quelqu’un peut lire vos pensées, les enlever ou les influencer de l’extérieur ?

👨 Non, je ne dirais pas ça.

👨‍⚕️ Pouvez-vous généralement bien organiser vos pensées ?

👨 La plupart du temps oui. Mais quand les voix sont là, je pense à tout en même temps. Alors je ne retrouve pas le calme.

👨‍⚕️ Que se passe-t-il physiquement quand l’anxiété devient très forte ?

👨 Mon cœur s’emballe, je transpire et j’ai du mal à respirer. Ensuite je pense que quelque chose de grave va arriver.

👨‍⚕️ Cela commence-t-il soudainement ou se construit-il lentement ?

👨 Ça arrive assez soudainement et devient vite très intense.

👨‍⚕️ Combien de temps dure une telle attaque à peu près ?

👨 Peut-être dix ou quinze minutes. Ensuite je reste tendu longtemps.

👨‍⚕️ Ces attaques surviennent-elles surtout quand vous entendez des voix ?

👨 Oui, la plupart du temps alors. Quand les voix parlent beaucoup ou me mettent en garde.

👨‍⚕️ Cela arrive-t-il aussi indépendamment, par exemple lors de journées calmes sans voix ?

👨 En fait non.

👨‍⚕️ Que faites-vous dans ces moments-là ?

👨 Je vais dans ma chambre, je ferme la porte et j’attends que ça se calme.

👨‍⚕️ Quel est votre état d’humeur ces derniers temps ?

👨 La plupart du temps je suis tendu. Parfois je suis aussi vraiment abattu, parce que tout cela ne s’arrête pas.

👨‍⚕️ Y a-t-il des moments où votre humeur change particulièrement ?

👨 Avant que les voix ne recommencent, je vais souvent déjà mal. Et ensuite je suis parfois encore longtemps vraiment épuisé.

👨‍⚕️ Y a-t-il eu, indépendamment des voix et des anxiétés, de longues périodes où vous étiez continuellement très triste et sans plaisir ?

👨 Pas que je me souvienne. C’est généralement lié d’une manière ou d’une autre.

👨‍⚕️ À l’inverse, y a-t-il eu des périodes où vous étiez anormalement excité, aviez peu besoin de sommeil et étiez pourtant plein d’énergie ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Avez-vous du mal à vous motiver pour les tâches quotidiennes ?

👨 Oui. Même prendre une douche ou ranger ma chambre est souvent trop pour moi.

👨‍⚕️ Est-ce que cela date seulement de la dernière aggravation ?

👨 Non, ça dure depuis plus longtemps. Ma mère doit souvent me rappeler des choses.

👨‍⚕️ Y a-t-il quelque chose qui vous fait encore plaisir ?

👨 Parfois la musique ou un jeu sur l’ordinateur. Mais souvent je n’en ai même pas envie.

👨‍⚕️ Comment dormez-vous actuellement ?

👨 Pas très bien. Quand les voix sont là, je reste longtemps éveillé.

👨‍⚕️ Environ combien d’heures dormez-vous ?

👨 Peut-être quatre ou cinq. Parfois je dors un peu le jour.

👨‍⚕️ Quel est votre appétit ?

👨 Variable. Parfois j’oublie de manger. Quand ma mère pose quelque chose, je mange généralement.

👨‍⚕️ Avez-vous récemment perdu du poids de manière significative ?

👨 Pas à ma connaissance.

👨‍⚕️ Pouvez-vous vous concentrer sur un film ou un texte ?

👨 Pas longtemps. Je me disperse rapidement, surtout si je fais attention aux voix.

👨‍⚕️ Quand on se sent ainsi accablé pendant longtemps, des pensées de ne plus vouloir vivre peuvent apparaître. Connaissez-vous de telles pensées ?

👨 Pour le moment non. Je veux juste que cette anxiété et ces voix cessent.

👨‍⚕️ Avez-vous déjà essayé de vous faire du mal ou de vous blesser volontairement ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Avez-vous des pensées de faire du mal à quelqu’un d’autre, peut-être parce que vous vous sentez menacé ?

👨 Non. Je préfère éviter les gens.

👨‍⚕️ Avez-vous préparé quelque chose pour vous défendre ou portez-vous quelque chose sur vous ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Que faites-vous lorsque vous êtes très tendu ou en colère ?

👨 Je me retire. Parfois je deviens bruyant quand mes parents n’arrêtent pas de discuter avec moi.

👨‍⚕️ Êtes-vous déjà allé chez un médecin à cause des voix ou de la sensation d’être observé ?

👨 Non. Mes parents le voulaient depuis longtemps, mais je ne voulais pas.

👨‍⚕️ Qu’est-ce qui vous en a empêché ?

👨 Je pensais qu’ils ne m’écouteraient de toute façon pas et diraient juste que je suis fou.

👨‍⚕️ Avez-vous déjà pris des médicaments contre ces symptômes ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Avez-vous déjà été dans une clinique psychiatrique ou suivi une psychothérapie ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Quelles maladies physiques vous sont connues ?

👨 Ma thyroïde fonctionne trop. Je prends des comprimés pour cela.

👨‍⚕️ Savez-vous quand cela a été diagnostiqué ?

👨 Il y a environ deux ans.

👨‍⚕️ Les voix ont-elles commencé avant cela ?

👨 Oui, bien avant.

👨‍⚕️ La thyroïde est-elle contrôlée régulièrement ?

👨 Oui. La dernière fois, on a dit que les valeurs étaient normales.

👨‍⚕️ Avez-vous actuellement, même sans crise d’angoisse, des palpitations, une forte transpiration ou des mains tremblantes ?

👨 Non, en fait seulement lorsque j’ai cette anxiété.

👨‍⚕️ Avez-vous déjà eu des convulsions, une grave blessure à la tête ou une inflammation du cerveau ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Avez-vous actuellement de la fièvre, de violents maux de tête ou d’autres nouveaux symptômes physiques ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Avez-vous déjà subi une opération ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Quel est le nom de votre médicament pour la thyroïde ?

👨 Propylthiouracil. J’arrive à peine à me souvenir du nom.

👨‍⚕️ Quelle dose prenez-vous ?

👨 Je ne sais pas exactement en ce moment. Ma mère a le plan médicamenteux avec elle.

👨‍⚕️ Le prenez-vous régulièrement ?

👨 La plupart du temps ma mère me le rappelle. Alors je le prends.

👨‍⚕️ Prenez-vous d’autres médicaments, remèdes à base de plantes ou compléments alimentaires ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Avez-vous des allergies ou avez-vous déjà mal toléré un médicament ?

👨 Rien de connu à ma connaissance.

👨‍⚕️ Fumez-vous ?

👨 Oui, environ un paquet par jour.

👨‍⚕️ Depuis quand ?

👨 Depuis que j’ai environ 17 ans.

👨‍⚕️ Buvez-vous de l’alcool ?

👨 Principalement quelques bières le week-end.

👨‍⚕️ Environ combien ?

👨 Environ trois ou quatre bouteilles en une soirée.

👨‍⚕️ Consommez-vous du cannabis ou d’autres drogues ?

👨 Je fume du cannabis tous les jours. Je ne prends pas d’autres choses.

👨‍⚕️ Quelle quantité de cannabis consommez-vous environ ?

👨 Le plus souvent un ou deux joints le soir. Parfois aussi dans la journée.

👨‍⚕️ Depuis quand consommez-vous régulièrement ?

👨 Depuis que j’ai environ 18 ans.

👨‍⚕️ Qu’en attendez-vous ?

👨 Que je sois plus calme et que je puisse mieux dormir.

👨‍⚕️ Avez-vous remarqué si les voix ou l’anxiété changent après cela ?

👨 Parfois je suis d’abord plus calme. Parfois je deviens aussi plus méfiant.

👨‍⚕️ Y a-t-il eu, depuis le début des symptômes, des périodes plus longues où vous n’avez pas consommé de cannabis du tout ?

👨 Non, au plus quelques jours.

👨‍⚕️ Avez-vous déjà pris de la cocaïne, des amphétamines, de l’ecstasy ou des substances hallucinogènes ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Comment étaient vos années d’école ?

👨 Je n’étais pas particulièrement bon à l’école. Je n’étais pas beaucoup en relation avec les autres non plus.

👨‍⚕️ Quel diplôme scolaire avez-vous ?

👨 J’ai quitté l’école avant la fin du lycée.

👨‍⚕️ Avez-vous commencé une formation après cela ?

👨 Oui, en entrepôt. Mais je l’ai abandonnée.

👨‍⚕️ Qu’est-ce qui était difficile à l’époque ?

👨 Je ne me sentais pas à l’aise parmi les gens. À un moment donné, j’ai aussi pensé là-bas que l’on parlait de moi.

👨‍⚕️ Travaillez-vous actuellement ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Comment passez-vous une journée normale ?

👨 Je suis la plupart du temps dans ma chambre. J’écoute de la musique, regarde des vidéos ou je reste simplement allongé.

👨‍⚕️ Faites-vous vous-même les courses ou des choses à l’extérieur du domicile ?

👨 Rarement. Mes parents le font la plupart du temps.

👨‍⚕️ Qui s’occupe de votre linge, de vos repas et de vos rendez-vous ?

👨 Principalement ma mère.

👨‍⚕️ Comment vous entendez-vous avec vos parents ?

👨 La plupart du temps ça va. Mais nous nous disputons quand ils disent que tout cela n’est que dans ma tête.

👨‍⚕️ Avez-vous des frères et sœurs ?

👨 Une sœur aînée. Elle n’habite plus chez nous.

👨‍⚕️ Avez-vous des amis ou quelqu’un en dehors de la famille en qui vous avez confiance ?

👨 Pas vraiment. J’ai toujours préféré être seul.

👨‍⚕️ Avez-vous une partenaire ou un partenaire ?

👨 Non.

👨‍⚕️ Des symptômes similaires ou d’autres maladies psychiques sont-ils connus dans votre famille ?

👨 Je ne sais personne.

👨‍⚕️ Monsieur Weber, cela vous conviendrait-il si votre mère venait maintenant et racontait quelque chose sur votre développement et l’évolution jusqu’à présent ?

👨 Oui, ça va.

👨‍⚕️ Madame Weber, qu’avez-vous remarqué récemment en particulier ?

👩 Il s’isole encore plus. Parfois je l’entends parler dans sa chambre, bien que personne ne soit avec lui. Quand nous demandons, il dit que nous ne comprendrions de toute façon pas.

👨‍⚕️ Depuis quand observez-vous de tels changements ?

👩 La méfiance et le fait de parler de ces gens ont commencé vers 19 ou 20 ans environ. Depuis, c’est parfois allé mieux et parfois pire. La méfiance n’a cependant jamais totalement disparu.

👨‍⚕️ Comment était-il auparavant en tant qu’adolescent ?

👩 Il a toujours été très renfermé. Lors d’activités communes, il ne voulait généralement pas participer. Il n’a en fait jamais eu d’ami très proche.

👨‍⚕️ Comment s’est-il développé lorsqu’il était petit ?

👩 Lorsqu’il était bébé, il a pu tenir sa tête plus tard que les autres enfants. Cela a été évoqué à l’époque chez le pédiatre.

👨‍⚕️ Comment décririez-vous ses capacités intellectuelles et son développement scolaire ?

👩 En fait, dans la moyenne. Il comprenait déjà les choses, mais avait parfois besoin de plus de temps. Plus tard, il manquait souvent de motivation.

👨‍⚕️ A-t-il besoin d’aide pour la toilette et les tâches ménagères seulement depuis peu ?

👩 Non, depuis des années. Je dois souvent lui rappeler de prendre une douche ou d’enfiler des vêtements propres. Il fait peu de choses de lui-même.

👨‍⚕️ Y a-t-il eu des périodes bien délimitées de profonde tristesse ou d’humeur anormalement élevée, pendant lesquelles les voix et la méfiance avaient complètement disparu ?

👩 Non. Son humeur change plutôt peu avant que les symptômes s’aggravent et aussi ensuite. Indépendamment de cela nous n’avons pas observé de phases aussi marquées.

👨‍⚕️ Savez-vous si des affections similaires existent dans la famille ?

👩 Non, pas à notre connaissance.

👨‍⚕️ Monsieur Weber, quel serait pour vous le changement le plus important en ce moment ?

👨 Que je retrouve ma tranquillité. Que les voix diminuent et que je n’aie plus constamment peur.

👨‍⚕️ Qu’est-ce qui vous aiderait à vous sentir plus en sécurité lors des entretiens ici ?

👨 Que vous m’écoutiez et que vous me disiez à l’avance ce que vous avez l’intention de faire.

Patient : Daniel Weber
Date : 15.10.2026

Madame la cheffe de clinique, Monsieur le chef de clinique,

Par la présente, je souhaite vous présenter le patient de 27 ans Daniel Weber.

Âge Poids Taille
27 ans env. 70 kg 178 cm

Aucune allergie ni intolérance médicamenteuse connue.

  • Célibataire, sans partenaire.
  • Vit chez ses parents à Nuremberg.
  • A quitté l’école avant la fin du cycle secondaire supérieur.
  • Formation dans la logistique interrompue ; actuellement sans emploi.
  • Retrait social marqué, pas d’amitiés proches.
  • Soutien de la mère pour l’hygiène corporelle, les tâches ménagères, la prise des médicaments et l’organisation des rendez-vous.
  • Nicotine : env. 20 cigarettes par jour depuis l’âge de 17 ans, soit environ 10 paquet-années.
  • Alcool : hebdomadaire, principalement le week-end, environ trois à quatre bouteilles de bière.
  • Cannabis : consommation quotidienne depuis l’âge de 18 ans, principalement un à deux joints ; pas de longues périodes d’abstinence.
  • Consommation d’autres drogues niée.
  • Aucune maladie psychique similaire connue dans la famille.
  • Une sœur aînée, vivant en dehors du domicile parental.
  • Hyperthyroïdie, sous Propylthiouracil bien contrôlée selon l’anamnèse.
  • Symptômes psychotiques persistants depuis le début de l’âge adulte, non traités jusqu’à présent.
  • Retard du développement du contrôle de la tête pendant l’enfance, selon l’anamnèse.
  • Aucune chirurgie rapportée.
  • Propylthiouracil pour l’hyperthyroïdie ; posologie exacte à compléter en fonction du plan médicamenteux apporté.
  • Aucun traitement psychopharmacologique à ce jour.
  • Aucun autre médicament pris régulièrement rapporté.

Le patient s’est présenté à la demande et accompagné de sa mère en raison d’un retrait social croissant, d’une méfiance prononcée envers son entourage et d’hallucinations auditives récurrentes.
Il a rapporté que depuis environ l’âge de 19 à 20 ans il est convaincu que certaines personnes l’observent et le menacent éventuellement. Il a interprété, entre autres, les regards d’inconnus et des véhicules stationnés de façon répétée dans sa rue comme une preuve de cela. À cause de ses peurs, il quitte rarement l’appartement de ses parents. Ces convictions persistent même pendant les périodes sans hallucinations auditives.
De plus, il entend de manière répétée principalement deux voix inconnues qu’il perçoit comme provenant de l’extérieur. Celles-ci s’adressent surtout directement à lui et tentent de le convaincre que le monde extérieur est dangereux et qu’il doit rester à la maison. Parfois, les voix parlent de lui entre elles. Actuellement, les hallucinations surviennent presque quotidiennement et parfois pendant plusieurs heures. Il y a eu entre-temps des périodes de plusieurs semaines sans entendre de voix. Les demandes d’automutilation ou d’atteinte à autrui ont été niées. Les hallucinations visuelles et olfactives ainsi que le retrait de la pensée, l’insertion de pensées et la diffusion de la pensée ont également été niés.
Lors d’hallucinations prononcées, il y a des attaques de panique d’apparition brutale intermittentes avec palpitations, dyspnée, hyperhidrose et sensation d’un danger imminent. Les crises duraient environ dix à quinze minutes. Des plaintes comparables indépendantes de la symptomatologie psychotique n’ont pas été rapportées.
De plus, depuis des années il présente une diminution de l’élan, une activité quotidienne limitée et une négligence des soins personnels. Le patient passe la majeure partie de la journée dans sa chambre. L’hygiène personnelle, le changement des vêtements et les repas réguliers n’avaient souvent lieu qu’après des incitations de sa mère. Il rapporte également des difficultés de concentration, une tension intérieure et des difficultés d’endormissement avec une durée de sommeil nocturne d’environ quatre à cinq heures. L’appétit est variable ; une perte de poids marquée est niée.
Des changements affectifs plus marqués, selon le patient et sa mère, surviennent avant ou après une aggravation des symptômes psychotiques. Des épisodes dépressifs ou maniaques indépendants sans symptomatologie psychotique n’ont pas pu être distingués à partir de l’anamnèse.
Les pensées suicidaires actuelles, les tentatives de suicide antérieures et les comportements auto-agressifs ont été niés. Le patient a également nié des intentions agressives actuelles envers autrui et la conservation d’objets pour se défendre. Lors de disputes familiales il est parfois bruyant, mais par ailleurs il se retire principalement.
Selon l’histoire collatérale de sa mère, son fils montrait déjà peu d’intérêt pour les activités sociales durant l’adolescence et n’entretenait pas d’amitiés proches. Elle décrit ses capacités intellectuelles comme moyennes. Un retard du développement du contrôle de la tête a été constaté pendant l’enfance.
Aucun traitement psychiatrique ou psychothérapeutique n’a eu lieu à ce jour. Sur le plan somatique, une hyperthyroïdie connue depuis environ deux ans, qui sous Propylthiouracil aurait été récemment bien contrôlée d’après le patient. Les symptômes psychotiques ont commencé plusieurs années avant le diagnostic de la maladie thyroïdienne. D’après l’anamnèse, il n’y a pas d’épilepsie, de traumatismes crâniens sévères ou de maladies inflammatoires du système nerveux central.

Schizophrenie
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Scénarios

Le traitement pharmacologique est commencé par 5 mg Olanzapin commencé.

La première semaine, le sommeil et l’appétit s’améliorent ; la tension intérieure diminue de manière significative. La deuxième semaine, les hallucinations diminuent nettement. Parallèlement, le patient montre moins de résistance à remettre en question de manière critique ses convictions délirantes.

La dose est augmentée à 10 mg Olanzapin augmentée. Durant la troisième et la quatrième semaine, les symptômes dépressifs et anxieux s’améliorent également. De plus, il y a une légère amélioration des soins personnels.

Une thérapie d’entretien par 10 mg Olanzapin pendant au moins un an, accompagnée d’une surveillance régulière des paramètres métaboliques et des examens de laboratoire requis. De plus, une psychothérapie est recommandée, en particulier avec des approches de soutien et comportementales.

Amélioration insuffisante sous la dose initiale

À la fin de la deuxième semaine sous la dose initiale, le patient reste agité et très tendu. Les convictions délirantes restent solidement ancrées; seule la fréquence des hallucinations a quelque peu diminué. Il se plaint de trop réfléchir.

La documentation infirmière indique que le patient n’aurait pas pris le médicament régulièrement.

Dans ce cas, un passage à une Olanzapin-dépot est envisagé. Après la première injection, d’autres injections sont administrées selon la posologie à des intervalles de une à quatre semaines. Après chaque injection glutéale, une surveillance de trois heures est prévue. Pendant les deux premières semaines, une formulation orodispersible est utilisée.

Si la prise régulière est assurée, un traitement par un antipsychotique de première génération sera commencé, ici Tiotixen à une dose initiale de 5 mg.

2b1 : Réponse partielle et augmentation de la dose

Au cours des deux premières semaines, les hallucinations diminuent partiellement et les délires perdent de l’intensité. La dose est augmentée jusqu’à la dose cible de 10 mg et le traitement est poursuivi jusqu’à la rémission. Lors des contrôles de suivi, on surveille la dyskinésie tardive et les symptômes extrapyramidaux.

2b2 : Symptomatologie positive persistante malgré des doses plus élevées

Malgré plusieurs semaines de traitement et des doses plus élevées, la symptomatologie positive reste nettement prononcée.
Poursuivre avec le scénario 3.

Association de deux antipsychotiques

En cas de réponse partielle à Tiotixen un antipsychotique de deuxième génération, par exemple Risperidon, est ajouté.

Comme approches thérapeutiques alternatives de troisième ligne, les combinaisons suivantes peuvent être utilisées, par exemple :

Une réponse suffisante apparaît. Le patient reçoit ensuite les deux médicaments en traitement d’entretien.

Même après six semaines, la réponse fait défaut ou est insuffisante.
Poursuivre avec le scénario 4.

Traitement supplémentaire en cas de symptômes persistants

L’administration supplémentaire de Propranolol 40 mg par jour à Perphenazin entraîne une amélioration marquée. Le patient entre en phase d’entretien. Cette approche est particulièrement efficace en cas de comportement agressif associé.

Lithium et Asenapin en cas d’inefficacité

Si cette combinaison (Propranolol + Perphenazin) ne fonctionne pas, le traitement est effectué avec 600 mg Lithium et 10 mg Asenapin sublingual. Cela atténue à la fois les symptômes psychotiques, les modifications affectives ainsi que les symptômes anxieux. Cette approche est particulièrement efficace chez les patients présentant, en plus de la psychose, des variations d’humeur cycliques prononcées.
Si la réponse reste insuffisante : poursuivre avec le scénario 5.

Traitement adjuvant alternatif en cas d’intolérance

Si les effets indésirables ne sont pas tolérés, une autre stratégie consiste à ajouter un anticonvulsivant ou une benzodiazépine à un antipsychotique, par exemple Valproat, Carbamazepin ou une benzodiazépine. Cette approche est particulièrement efficace pour des attaques de panique associées, des symptômes anxieux prononcés ou un PTSD.

Le patient ne répond pas non plus à ce traitement.
Poursuivre avec le scénario 5.

Clozapin en cas de schizophrénie résistante au traitement

À ce stade, le diagnostic est considéré comme une schizophrénie résistante au traitement.

Lors du rendez-vous suivant, le patient évoque la mort et remet fermement en question les raisons de continuer à vivre.

Traitement par Clozapin est initié. En raison de la contre-indication mentionnée dans le texte original concernant l’administration concomitante avec Propylthiouracil la médecine interne est consultée afin, si possible, d’établir un traitement alternatif (Methimazole) de l’hyperthyroïdie.

La dose de Clozapin est progressivement augmentée à 200 mg au cours d’un mois. La pensée du patient devient plus structurée, les accès d’agressivité cessent, et il n’entend les voix que parfois tard le soir. Il exprime désormais la conviction : “La vie vaut encore la peine d’être vécue.”

Complications graves sous Clozapin

1 : Douleur thoracique aiguë et essoufflement au cours de la troisième semaine

Au cours de la troisième semaine, une douleur thoracique aiguë et un essoufflement surviennent. Le Clozapin doit être interrompu immédiatement. Pour évaluer une myocardite, un ECG ainsi que des dosages de troponine et de créatine kinase sont demandés.

2 : Mal de gorge et adénopathie cervicale au cours du deuxième mois

Au cours du deuxième mois, un mal de gorge et une adénopathie cervicale aiguë se développent. Le Clozapin est arrêté immédiatement et une numération formule sanguine est demandée.

Symptômes persistants malgré un traitement par Clozapin à dose suffisante

Si les symptômes persistent malgré trois mois de traitement par Clozapin à dose suffisante et que ni la qualité de vie ni le niveau de fonctionnement ne s’améliorent, on conclut à une schizophrénie hautement résistante au traitement.

Poursuivre avec le scénario 6.

Passage à la thérapie électroconvulsive

Le Clozapin est progressivement arrêté. Ensuite, une thérapie électroconvulsive (TEC) est commencée.

Fondements

La schizophrénie est une maladie mentale au cours de laquelle la perception, la pensée, le sentiment du moi, l’expression affective et le comportement peuvent se modifier. Les personnes concernées peuvent, par exemple, entendre des voix, se sentir persécutées ou avoir des difficultés à organiser leurs pensées. De plus, l’initiative, la concentration et l’activité sociale peuvent diminuer.

La maladie débute souvent à la fin de l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Elle peut évoluer par épisodes avec des améliorations temporaires ou présenter des symptômes persistants. L’expression clinique et le cours varient considérablement d’une personne à l’autre.

La schizophrénie résulte de l’interaction entre une prédisposition génétique, un développement cérébral altéré et des facteurs environnementaux. Des perturbations de la transmission synaptique – en particulier dans les systèmes dopaminergique, glutamatergique et GABAergique – influencent le traitement et l’évaluation des informations. Ainsi, des stimuli neutres peuvent prendre une importance excessive et la perception ainsi que la pensée se trouvent altérées. Les modifications des réseaux neuronaux contribuent également aux déficits cognitifs et aux symptômes négatifs. Le stress et la consommation de cannabis peuvent, en cas de vulnérabilité, favoriser l’apparition de la maladie ou les rechutes. Les mécanismes exacts ne sont pas encore entièrement élucidés.

On appelle symptômes positifs des expériences qui viennent s’ajouter à l’expérience habituelle.

Symptôme Explication et exemples
Délire Convictions fixes difficiles à corriger malgré des indices contraires. Exemples : délire de persécution, délire de référence et mégalomanie.
Hallucinations Perceptions sans stimulus externe correspondant. Les hallucinations auditives sont particulièrement typiques, par exemple des voix qui commentent ou qui se parlent entre elles.
Troubles du moi La frontière entre l’expérience propre et les influences extérieures semble modifiée. Les personnes concernées peuvent, par exemple, percevoir des pensées comme imposées, enlevées ou accessibles à autrui.
Sentiment d’influence extérieure Sensation que ses propres actions, émotions ou fonctions corporelles sont commandées de l’extérieur.

Les symptômes négatifs décrivent une diminution des capacités et modalités d’expression normalement présentes.

Symptôme Explication
Aplanissement affectif Les émotions sont moins clairement exprimées par la mimique, la gestuelle et la voix. Cela ne signifie pas nécessairement qu’il n’y a pas d’émotions internes.
Alogie Flux verbal réduit avec des réponses brèves et peu développées.
Avolition Difficultés à initier et à poursuivre des activités de son propre chef.
Anhédonie Diminution de l’expérience ou de l’anticipation du plaisir.
Asocialité Intérêt réduit pour les contacts et les relations sociales.
Symptôme Explication et exemples
Pensée et langage désorganisés Les enchaînements de pensée perdent leur cohérence. Les personnes concernées sautent d’un thème à l’autre, répondent à côté des questions ou s’expriment de façon difficilement compréhensible.
Comportement désorganisé Les actions semblent peu orientées vers un but ou imprévisibles. La planification et l’exécution des tâches quotidiennes peuvent être fortement entravées.
Domaine Atteinte possible
Attention Difficulté à maintenir la concentration pendant longtemps ou à filtrer les stimuli non pertinents.
Mémoire de travail Les informations ne peuvent être conservées et traitées à court terme que de façon limitée.
Vitesse de traitement La saisie et le traitement des informations prennent plus de temps.
Fonctions exécutives Problèmes pour planifier, prendre des décisions et résoudre des tâches.
Cognition sociale Difficultés à interpréter les émotions, intentions ou indices sociaux d’autrui.
Symptôme Explication
Agitation psychomotrice Agitation motrice marquée avec activité de mouvement accrue.
Stupeur Mouvements et réactions à l’environnement fortement réduits malgré un état de vigilance globalement conservé.
Mutisme Absence ou quasi-absence de parole.
Maintien de postures Des postures corporelles inhabituelles sont maintenues pendant de longues périodes.
Négativisme Les sollicitations ou les tentatives de mouvement sont contrariées sans raison apparente ou il n’y a pas de réaction.
Échophénomènes Répétition des propos d’autrui ou imitation des mouvements d’autrui.

Les symptômes catatoniques ne se limitent pas à la schizophrénie et peuvent également apparaître dans d’autres troubles psychiatriques ou somatiques.

Par ailleurs, une humeur dépressive, de l’anxiété, des attaques de panique, de l’irritabilité et des troubles du sommeil peuvent survenir. Ces symptômes ne sont pas exclusifs à la schizophrénie, mais peuvent toutefois influencer de manière significative son évolution.

Il faut également interroger de manière explicite sur les idées suicidaires. Une conscience de la maladie limitée peut en outre amener les personnes concernées à expliquer différemment leurs symptômes et à refuser initialement un traitement.

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