病史询问
👨⚕️ 您好，我是施奈德医生。今天由我负责您。在我们开始之前：我可以如何称呼您？
👨 您好。我叫托马斯·贝格（Thomas Berger）。
👨⚕️ 贝格先生，我先向您问一些关于您不适和健康状况的问题，可以吗？
👨 好的，当然可以。
👨⚕️ 您多大岁数？
👨 我60岁。
👨⚕️ 您身高体重各是多少？
👨 我身高1.78米，体重大约82公斤。
👨⚕️ 您独居还是与人同住？
👨 我和妻子一起住。
👨⚕️ 谁是您的全科医生？
👨 我的全科医生是瓦格纳医生（Dr. Wagner）。可惜我没带电话号码。
👨⚕️ 今天是什么原因让您来我们这里？
👨 从今天上午开始我有严重的心悸，同时感觉胸部有压迫感。
👨⚕️ 不适是什么时候开始的？
👨 大约五小时前。
👨⚕️ 心悸是突然开始的还是逐渐开始的？
👨 完全是突然的。我的心一瞬间就跳得非常快。
👨⚕️ 开始时您正在做什么？
👨 我坐在办公桌前在电脑上工作。
👨⚕️ 您当时有进行体力活动或特别激动吗？
👨 没有。没有特别的诱因。
👨⚕️ 您感觉心跳是比较规律还是不规律？
👨 非常快，但很规律。就像快速的跳动。
👨⚕️ 您能测到脉搏吗？
👨 我的智能手表显示大约每分钟160次。
👨⚕️ 心悸从开始以来是一直接连不断的吗？
👨 不是，并非一直。间歇性好转，然后心悸又突然开始。
👨⚕️ 间歇期间心悸是完全消失了还是只是减轻了？
👨 只是减轻。有时心跳又慢下来，但不久之后心悸又开始了。
👨⚕️ 您现在感觉如何？
👨 我有点虚弱，轻微头晕。现在感觉心跳异常缓慢。
👨⚕️ 您有昏厥吗？
👨 没有。心悸结束后我只是短暂出现过视物发黑。
👨⚕️ 您提到胸部有压迫感。具体是哪里？
👨 胸部中间。
👨⚕️ 您能更具体描述这种感觉吗？
👨 心悸时有轻微压迫感，不是剧烈的疼痛。
👨⚕️ 如果用0到10的量表，压迫感有多强？
👨 大约三分之十。
👨⚕️ 这种压迫有向手臂、背部、颈部或下颌放射吗？
👨 没有。
👨⚕️ 这种压迫是持续存在的吗？
👨 不是，它是在心悸后才出现的一会儿。自从心悸停止后就完全消失了。
👨⚕️ 在体力活动、吸气或运动时压迫会更强吗？
👨 不会。
👨⚕️ 您有呼吸困难吗？
👨 心悸时我感觉不能深呼吸。现在我可以正常呼吸了。
👨⚕️ 您有恶心、呕吐或冷汗吗？
👨 没有。
👨⚕️ 您以前有过类似不适吗？
👨 有，过去几个月我几次突然出现心悸。
👨⚕️ 以前大约多常发生？
👨 大约四到五次。
👨⚕️ 这些发作持续多久？
👨 通常十到二十分钟。之后心悸会自行停止。
👨⚕️ 这些发作也是突然开始和突然结束的吗？
👨 是的，总是很突然。
👨⚕️ 当时的心跳感觉也是快而有规律吗？
👨 是的，和今天一样，只是持续时间没有那么长。
👨⚕️ 有特定诱因吗？
👨 没有。多数情况下我当时很平静。
👨⚕️ 您有没有采取什么措施让心悸停止？
👨 有一次我深吸气、屏气并用力憋气。心悸过后不久就停止了。但我不确定是否就是因为那个动作。
👨⚕️ 这些不适以前看过医生做过检查吗？
👨 没有。因为心悸总是自行停止，所以我以前没去看医生。
👨⚕️ 每次发作后您通常感觉如何？
👨 大多数时候我会突然非常虚弱并有些头晕。
👨⚕️ 发作后您有没有测过脉搏？
👨 有。我智能手表曾显示过只有大约每分钟40次。
👨⚕️ 脉搏慢了持续多久？
👨 大约持续几分钟。之后我就好转了。
👨⚕️ 期间您有过失去知觉吗？
👨 没有，但有一次我必须立刻坐下，因为视物一度发黑。
👨⚕️ 除了这些发作外您是否也会无缘无故头晕？
👨 偶尔有。主要是在早上起床时。
👨⚕️ 过去几个月您有没有感到异常疲倦或耐力下降？
👨 有，我比以前更容易疲劳。上楼时有时得停下来休息。
👨⚕️ 您注意到腿部浮肿吗？
👨 没有。
👨⚕️ 您是否夜间因呼吸困难需要起夜，或必须垫多几个枕头睡觉？
👨 不。
👨⚕️ 最近您有发烧、咳嗽或感染吗？
👨 不。
👨⚕️ 您有没有注意到颤抖、大量出汗、腹泻或无意的体重下降？
👨 不。
👨⚕️ 您已知有其他疾病吗？
👨 不，迄今为止我基本上一直很健康。
👨⚕️ 您是否曾被诊断出高血压、糖尿病、甲状腺疾病或心脏病？
👨 不。
👨⚕️ 您是否已有心律失常的病史？
👨 不。
👨⚕️ 您曾经做过手术吗？
👨 不。
👨⚕️ 您以前住过院吗？
👨 只有多年前因运动损伤住过一次院。
👨⚕️ 您定期服用药物吗？
👨 不。
👨⚕️ 您今天为缓解症状有服用任何药物吗？
👨 不。
👨⚕️ 您服用营养补充剂或草本制剂吗？
👨 不。
👨⚕️ 您有过敏或对某些药物不耐受吗？
👨 不，据我所知没有。
👨⚕️ 您从事什么职业？
👨 我是一名会计。
👨⚕️ 您能独立应对日常生活吗？
👨 能，毫无问题。
👨⚕️ 您有规律地锻炼吗？
👨 我每周散步两到三次。除此之外不做其他运动。
👨⚕️ 您吸烟吗？
👨 不，我从未吸烟。
👨⚕️ 您喝酒吗？
👨 不。
👨⚕️ 您使用毒品或兴奋剂吗？
👨 不。
👨⚕️ 您喝很多咖啡或能量饮料吗？
👨 我早上喝一杯咖啡。不喝能量饮料。
👨⚕️ 您家族中有人有心血管疾病吗？
👨 我父亲在72岁时发生过一次心肌梗死。
👨⚕️ 您家族中有人有心律失常或装有心脏起搏器吗？
👨 我母亲在上了年纪后装了心脏起搏器。具体原因我不清楚。
👨⚕️ 您家族中是否有年轻时的猝死病例？
👨 不。
👨⚕️ Berger先生，我简单总结一下：大约五小时前您突发非常快速且规则的心跳。期间曾有轻微的胸闷感。心悸在检查前不久自行停止。之后您出现心跳缓慢、无力和头晕。您以前也多次出现过类似但较短的发作。这样描述是否正确？
👨 是的，完全正确。
👨⚕️ 您的症状提示阵发性心律失常。心悸结束后您的心率似乎暂时明显变慢。为确定具体原因，我们需要检查并监测您的心律。
我们现在会监测您的血压、脉搏和血氧饱和度，并立即记录一份心电图。同时我们会抽血，检查包括电解质、甲状腺功能以及为安全起见也会检测心肌酶。随后我们将持续监测您的心律。此外还需要做心脏超声以及视情况进行长期心电图或其他心脏科检查。
检查
生命体征
| 参数 | 结果 |
|---|---|
| 血压 | 130/76 mmHg |
| 脉搏 | 155/min，规则 |
| 呼吸频率 | 17/min |
| 血氧饱和度 | 98 % 吸室内空气下 |
| 体温 | 36,6 °C |
| 血糖 | 120 mg/dl |
| GCS | 15 分 |
体格检查
一般情况：
60岁患者，整体情况略有下降，营养状态正常。清醒，完全定向，配合检查。因心悸显得略为不安。无发绀，无静息呼吸困难。
心血管系统：
心率快且规则，约155/min。心音清晰，无病理性杂音。双侧周围动脉搏动可触及。毛细血管再充盈时间小于两秒。无颈静脉怒张，无外周水肿。
肺部：
双侧肺呈囊性呼吸音。无罗音、喘鸣或其他附加音。通气对称。
胸廓：
胸廓对称。无压痛或叩击痛。无法通过触诊重现主诉的压迫感。
腹部：
腹壁柔软。无压痛，无反跳痛。肠鸣音正常。肝脾触诊无肿大。
神经学简查：
瞳孔等大同向光反射。无面神经瘫痪、无言语障碍及无局灶性神经学缺损。肌力及感觉对称。患者目前未失去意识，但报告有轻度头晕。
循环情况评估：
规则性心动过速且血压稳定。目前无临床表现的血流动力学不稳定或急性心力衰竭。
心电图
总结
起初显示为规则性窄QRS阵发性心动过速，心率155/min，QRS窄，P波不明确，可与房室结折返性心动过速(AVNRT)相符。心动过速自发终止。目前为规则性窦性心律，心率75/min。
实验室检查
| 实验室参数 | 结果 | 参考范围 |
|---|---|---|
| 血红蛋白 | 14,6 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| 白细胞 | 7,8 /nl | 4,0–10,0 /nl |
| 血小板 | 248 /nl | 150–400 /nl |
| 钠 | 139 mmol/l | 136–145 mmol/l |
| 钾 | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| 总钙 | 2,34 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| 镁 | 0,84 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| 肌酐 | 0,91 mg/dl | 0,67–1,17 mg/dl |
| eGFR | 92 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| 血糖 | 108 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5,0 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| fT4 | 1,18 ng/dl | 0,93–1,70 ng/dl |
| 入院时高敏肌钙蛋白T (hs-Troponin T) | 7 ng/l | < 14 ng/l |
| 入院1小时后高敏肌钙蛋白T | 8 ng/l | < 14 ng/l |
进一步处理
患者因数小时持续的有症状窄QRS室上性心动过速首先收治入我们的监护病房。由于心动过速已自行终止且目前为稳定的窦性心律，暂时不需要用腺苷进行急性治疗。
计划如下：
- 连续心电监护
- 定期监测血压、脉搏和症状
- 在窦性心律下重复进行12导联心电图
- 因短暂胸部压迫感而进行序贯高敏肌钙蛋白监测
- 监测血常规、电解质、肾功能和甲状腺功能指标
- 经胸超声心动图（若现场可用）
在心动过速后约1.2秒的延长RR间期本身并非病理性，不需特异性治疗。
对再次出现的血流动力学稳定、规则的窄QRS室上性心动过速，首先实施改良瓦氏动作。若无效，可在连续心电监护下给予腺苷。若出现循环不稳定，则需立即行同步电复律。
由于我院无心脏病或电生理科室，将与心脏中心进行电话会诊。若病情稳定且随访检查无异常，患者可在近期门诊心脏科复诊后予以出院。门诊应进行长程心电图和超声心动图。鉴于反复出现的有症状发作，还应讨论行电生理检查并可能进行导管消融。
若再次出现心动过速、胸痛、呼吸困难、头晕或晕厥，患者必须立即再次急诊就诊。
房室结折返性心动过速 (AVNRT)
AVNRT是一种阵发性发生的室上性心动过速。其原因是在房室结内或紧邻房室结处的电环行性激动。基础通常为房室结区存在两条功能上不同的传导通路。发作可在无明显诱因下发生，或由应激、体力活动和兴奋剂等诱发。
心电图特征
- 规则的窄QRS心动过速
- 心率多为150–250/min
- QRS复合波狭窄
- P波常隐匿于QRS复合波内
- 可见V1导联的伪r′或II、III及aVF导联的伪S波
- 起止均突然
治疗
对于血流动力学稳定的患者，首先进行改良瓦氏动作。若无效，在心电监护下给予腺苷。对血流动力学不稳定者需行同步电复律。
对反复发作且有症状的患者，慢传导道导管消融为首选根治性治疗。