مصاحبهٔ شرح حال
- سلام و معرفی کوتاه
- اطلاعات شخصی
- شکایات فعلی
- شکایات سینهای همراه
- اپیزودهای قبلی
- شکایات پس از تپش قلب
- شکایات دیگر
- بیماریهای زمینهای
- جراحیها و بستریها
- داروها
- آلرژیها و عدمتحملها
- شرح حال اجتماعی
- مصرف دخانیات، الکل و مواد
- شرح حال خانوادگی
- خلاصه + اقدامات بعدی
👨⚕️ روز بخیر، نام من دکتر Schneider است. امروز من مسئول شما هستم. قبل از شروع: با چه نامی مایلید شما را خطاب کنم؟
👨 روز بخیر. نام من توماس Berger است.
👨⚕️ آقا Berger، ابتدا چند سؤال در مورد شکایات و وضعیت سلامت شما میپرسم. آیا برای شما مناسب است؟
👨 بله، حتماً.
👨⚕️ چند سال دارید؟
👨 من 60 ساله هستم.
👨⚕️ قد و وزن شما چقدر است؟
👨 قد من 1.78 متر است و وزنم حدوداً 82 کیلو است.
👨⚕️ تنها زندگی میکنید یا با کسی هستید؟
👨 من با همسرم زندگی میکنم.
👨⚕️ پزشک خانواده شما کیست؟
👨 پزشک خانوادهام دکتر Wagner است. متأسفانه شماره تلفن همراه ندارم.
👨⚕️ چه چیزی امروز شما را به ما آورده است؟
👨 از صبح امروز دچار تپش قلب شدید شدهام. همراه آن احساس فشار در قفسهٔ سینه هم داشتم.
👨⚕️ این شکایات از کی شروع شدند؟
👨 حدود پنج ساعت پیش.
👨⚕️ تپش قلب ناگهانی شروع شد یا بهتدریج؟
👨 کاملاً ناگهانی. از یک لحظه به لحظهٔ بعد قلبم خیلی سریع شروع به زدن کرد.
👨⚕️ چه کاری میکردید وقتی شروع شد؟
👨 من پشت میز نشسته بودم و با کامپیوتر کار میکردم.
👨⚕️ آیا فعالیت بدنی یا هیجان شدیدی داشتید؟
👨 نه. محرک خاصی وجود نداشت.
👨⚕️ ضربان قلب حس میشد منظم یا نامنظم؟
👨 خیلی سریع اما منظم بود. مثل تپش سریع بود.
👨⚕️ توانستید نبض خود را اندازه بگیرید؟
👨 ساعت هوشمندم حدود 160 ضربه در دقیقه نشان میداد.
👨⚕️ آیا تپش قلب از ابتدا بهصورت پیوسته بود؟
👨 نه، نه تمام مدت. گاهی بهتر میشد و سپس دوباره ناگهان تپش شدید شروع میشد.
👨⚕️ آیا تپش قلب بین دفعات کاملاً قطع میشد یا فقط ضعیفتر میگردید؟
👨 فقط ضعیفتر میشد. گاهی ضربانم کند میشد، اما اندکی بعد دوباره تپش شدید شروع میشد.
👨⚕️ الان چه احساسی دارید؟
👨 الان کمی ضعف دارم و کمی سرگیجه دارم. احساس میکنم فعلاً قلبم نسبتاً کند میزند.
👨⚕️ آیا بیهوش شدهاید؟
👨 نه. بعد از پایان تپش قلب فقط برای لحظهای تاریکی جلوی چشمم آمد.
👨⚕️ شما اشاره کردید به احساس فشار در قفسهٔ سینه. کجا دقیقاً آن را احساس کردید؟
👨 در میانهٔ سینه.
👨⚕️ میتوانید آن را دقیقتر توصیف کنید؟
👨 حالتی از فشار خفیف در هنگام تپش قلب بود، نه درد شدید واقعی.
👨⚕️ شدت فشار را روی مقیاس صفر تا ده چگونه ارزیابی میکنید؟
👨 حدود سه از ده.
👨⚕️ آیا این فشار به بازو، کمر، گردن یا فک زیرین منتشر شد؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا فشار در تمام مدت وجود داشت؟
👨 نه، کمی بعد از تپش قلب ظاهر شد. از زمانی که تپش قلب متوقف شده، کاملاً از بین رفته است.
👨⚕️ آیا با فعالیت بدنی، دم عمیق یا حرکت بدتر میشد؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا تنگی نفس داشتید؟
👨 در زمان تپش قلب احساس میکردم نمیتوانم عمیق نفس بکشم. الان دوباره میتوانم بهطور طبیعی نفس بکشم.
👨⚕️ آیا حالت تهوع، استفراغ یا تعریق سرد داشتید؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا قبلاً هم چنین شکایاتی داشتهاید؟
👨 بله، در ماههای گذشته چند بار تپش قلب ناگهانی داشتم.
👨⚕️ تا حالا چند بار این اتفاق افتاده است؟
👨 حدود چهار یا پنج بار.
👨⚕️ این اپیزودها چه مدت طول میکشیدند؟
👨 معمولاً ده تا بیست دقیقه. بعد از آن تپش قلب خودبهخود قطع میشد.
👨⚕️ آیا این اپیزودها هم ناگهانی شروع و تمام میشدند؟
👨 بله، همیشه کاملاً ناگهانی بود.
👨⚕️ آیا ضربان در آن زمان هم سریع و منظم بهنظر میآمد؟
👨 بله، دقیقاً مثل امروز، فقط مدتشان کوتاهتر بود.
👨⚕️ آیا محرک خاصی وجود داشت؟
👨 نه. اغلب اوقات کاملاً آرام بودم.
👨⚕️ آیا کاری انجام دادید تا تپش قلب قطع شود؟
👨 یکبار عمیق نفس کشیدم، نفس را نگه داشتم و محکم فشار دادم. کمی بعد تپش قلب قطع شد. اما نمیدانم آیا بهخاطر آن بود یا نه.
👨⚕️ آیا تا کنون این شکایات توسط پزشک بررسی شده است؟
👨 خیر. چون تپش قلب همیشه خودبهخود قطع میشد، تاکنون به پزشک مراجعه نکردهام.
👨⚕️ معمولاً بلافاصله بعد از چنین اپیزودی چه احساسی دارید؟
👨 معمولاً ناگهان بسیار خسته و کمی سرگیجه دار میشوم.
👨⚕️ آیا پس از آن نبضتان را اندازهگیری کردهاید؟
👨 بله. ساعت هوشمند من یکبار حدوداً فقط 40 ضربه در دقیقه را نشان داد.
👨⚕️ ضربان چه مدت اینقدر کند ماند؟
👨 حدود چند دقیقه. بعد حالم بهتر شد.
👨⚕️ آیا تا به حال در این وضعیت بیهوش شدهاید؟
👨 نه، اما یکبار باید فوراً نشستم چون دیدم سیاهی جلوی چشمم آمد.
👨⚕️ آیا جدا از این اپیزودها هم دچار سرگیجه میشوید؟
👨 گهگاهی. بهخصوص صبحها هنگام برخاستن.
👨⚕️ در ماههای اخیر خستگی غیرطبیعی یا کاهش تحمل به فعالیتها را احساس کردهاید؟
👨 بله، زودتر خسته میشوم نسبت به قبل. هنگام بالا رفتن از پلهها گاهی باید کوتاه مکث کنم.
👨⚕️ آیا متوجه تورم در پاها شدهاید؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا شبها بهخاطر تنگی نفس از خواب بیدار میشوید یا با چند بالش میخوابید؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا اخیراً تب، سرفه یا عفونت داشتهاید؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا لرزش، تعریق زیاد، اسهال یا کاهش وزن ناخواسته داشتهاید؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا بیماری شناختهشدهای دارید؟
👨 نه، تا کنون عملاً سالم بودهام.
👨⚕️ آیا تا به حال فشار خون بالا، دیابت، بیماری تیروئید یا بیماری قلبی تشخیص داده شده است؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا تاکنون اختلال ریتم قلب برای شما تشخیص داده شده است؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا تا به حال عمل جراحی شدهاید؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا قبلاً در بیمارستان بستری شدهاید؟
👨 فقط یکبار خیلی سال پیش بهخاطر یک آسیب ورزشی.
👨⚕️ آیا مرتباً دارو مصرف میکنید؟
👨 نه.
👨⚕️ امروز بهخاطر این شکایات چیزی مصرف کردهاید؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا مکمل یا فرآوردهٔ گیاهی مصرف میکنید؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا آلرژی دارید یا به دارویی حساسیت نشان میدهید؟
👨 نه، تا جایی که من میدانم نه.
👨⚕️ شغل شما چیست؟
👨 من بهعنوان حسابدار کار میکنم.
👨⚕️ آیا میتوانید امور روزمره را بهصورت مستقل انجام دهید؟
👨 بله، بدون مشکل.
👨⚕️ آیا بهطور منظم ورزش میکنید؟
👨 من دو تا سه بار در هفته پیادهروی میکنم. بهجز آن ورزش خاصی انجام نمیدهم.
👨⚕️ آیا سیگار میکشید؟
👨 نه، من هرگز سیگار نکشیدهام.
👨⚕️ آیا الکل مصرف میکنید؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا مواد مخدر یا مواد محرک مصرف میکنید؟
👨 نه.
👨⚕️ آیا قهوه یا نوشیدنیهای انرژیزا زیاد مینوشید؟
👨 صبحها یک فنجان قهوه مینوشم. نوشیدنی انرژیزا مصرف نمیکنم.
👨⚕️ آیا در خانواده شما بیماریهای قلبی-عروقی وجود دارد؟
👨 پدرم در 72 سالگی سکتهٔ قلبی داشت.
👨⚕️ آیا در خانواده شما اختلالات ریتم قلب یا پیسمیکر (باتری قلب) شناخته شده است؟
👨 مادرم در سن بالاتر یک ضربانساز قلب گرفت. دقیقاً چرا، من نمیدانم.
👨⚕️ آیا در خانوادهتان مرگهای ناگهانی در سنین پایین وجود داشته است؟
👨 نه.
👨⚕️ آقا Berger، خلاصهای عرض میکنم: حدود پنج ساعت پیش برای شما ناگهان ضربان قلب بسیار سریع و منظم رخ داد. در همان زمان احساس فشار خفیفی در قفسهٔ سینه داشتید. تپش قلب درست پیش از معاینه بهصورت خودبهخود قطع شد. پس از آن ضربان قلب شما موقتا بطور قابل توجهی کند شد، ضعف و سرگیجه داشتید. اپیزودهای مشابه اما کوتاهتر قبلاً چندین بار برای شما رخ داده است. آیا این توصیف درست است؟
👨 بله، دقیقاً.
👨⚕️ شکایات شما با یک اختلال ریتم قلبی حملهای سازگار است. پس از پایان تپش قلب، قلب شما بهطور موقت ضربان کند نشان میدهد. برای تعیین علت دقیق باید ریتم قلب شما بررسی و مانیتور شود.
ما اکنون فشار خون، نبض و اشباع اکسیژن شمارا کنترل میکنیم و فوراً یک EKG مینویسیم. همچنین خون گرفته و از جمله الکترولیتها، مقادیر تیروئید و برای احتیاط آنزیمهای قلبی بررسی خواهد شد. سپس ریتم قلب شما بهطور پیوسته مانیتور میشود. علاوه بر این اکوکاردیوگرافی قلب و در صورت نیاز یک هولتر مانیتور (اکو قلب طولانیمدت) یا سایر بررسیهای قلبی لازم خواهد بود.
معاینه
شاخصهای حیاتی
| پارامتر | یافته |
|---|---|
| فشار خون | 130/76 mmHg |
| نبض | 155/min, منظم |
| تعداد تنفس | 17/min |
| اشباع اکسیژن | 98 % در هوای محیط |
| دمای بدن | 36,6 °C |
| قند خون | 120 mg/dl |
| GCS | 15 Punkte |
معاینه بالینی
وضعیت عمومی:
بیمار 60 ساله با وضعیت عمومی کمی کاهشیافته و وضعیت تغذیهای طبیعی. هوشیار، کاملاً جهتیافته و همکاریکننده. بهعلت تپش قلب اندکی بیقراری دارد. سیانوز مشاهده نمیشود، تنگی نفس در حالت استراحت نیست.
سیستم قلبی-عروقی:
فعالیت قلب تاکیکارد و منظم با حدود 155/min. صداهای قلب شفاف، نویز پاتولوژیک قلبی مشاهده نشد. نبضهای محیطی در دو طرف قابل لمس. زمان بازپر شدن مویرگی کمتر از دو ثانیه. برجستگی وریدهای گردنی و ادم محیطی مشاهده نشد.
ریه:
صوت تنفسی وزیکولار دوطرفه. هیچ رال کرانشی، ویزینگ یا صداهای نابهنجار دیگر شنیده نشد. تهویه متقارن دو طرفه.
قفسهٔ سینه:
قفسهٔ سینه متقارن. درد با فشار یا ضربه در معاینه لمسی وجود ندارد. احساس فشار گزارششده با لمس قابل بازتولید نیست.
شکم:
جدارهٔ شکم نرم. درد فشاری یا دفاع شکمی وجود ندارد. صداهای روده طبیعی. کبد و طحال در لمس بزرگ نشدهاند.
ارزیابی عصبی کوتاه:
حدقهها ایزكور و نسبت به نور واکنشپذیر. فلج صورت وجود ندارد، اختلال تکلم یا نقصهای نورولوژیک کانونی مشاهده نشد. قدرت و حساسیت دو طرفه برابر است. بیمار در حال حاضر بیهوش نیست اما از سرگیجهٔ خفیف گزارش میدهد.
ارزیابی وضعیت گردش خون:
تاکیکاردی منظم با فشار خون باثبات. در حال حاضر علائم بالینی ناپایداری همودینامیک یا نارسایی حاد قلبی دیده نمیشود.
EKG
خلاصه
ابتدا یک تاکیکاردی منظم با کمپلکسهای باریک و فرکانس قلبی 155/min دیده شد، کمپلکسهای QRS باریک و امواج P بهوضوح قابل تشخیص نبودند، که با AVNRT سازگار است. تاکیکاردی خودبهخود خاتمه یافت. در حال حاضر ریتم سینوسی منظم با فرکانس قلبی 75/min برقرار است.
Laborbefunde
| پارامتر آزمایشگاهی | نتیجه | دامنه مرجع |
|---|---|---|
| هموگلوبین | 14,6 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| لکوکیتها | 7,8 /nl | 4,0–10,0 /nl |
| ترومبوسیتها | 248 /nl | 150–400 /nl |
| سدیم | 139 mmol/l | 136–145 mmol/l |
| پتاسیم | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| کلسیم، کل | 2,34 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| منیزیم | 0,84 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| کراتینین | 0,91 mg/dl | 0,67–1,17 mg/dl |
| eGFR | 92 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| گلوکز | 108 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5,0 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| fT4 | 1,18 ng/dl | 0,93–1,70 ng/dl |
| hs-Troponin T bei Aufnahme | 7 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T nach 1 Stunde | 8 ng/l | < 14 ng/l |
اقدامات بعدی
بیمار بهدلیل تاکیکاردی علامتدار با کمپلکس باریک که بهمدت چندین ساعت ادامه داشته، ابتدا در ایستگاه پایش ما بستری خواهد شد. از آنجا که تاکیکاردی بهصورت خود به خود قطع شده و در حال حاضر ریتم سینوسی پایدار وجود دارد، در حال حاضر درمان اورژانسی با Adenosin لازم نیست.
برنامههای مدنظر شامل:
- پایش مداوم EKG
- کنترل منظم فشار خون، نبض و شکایات بالینی
- الکتروکاردیوگرام 12 کاناله مجدد در ریتم سینوسی
- کنترلهای سریالی hs‑Troponin بهعلت فشار سینه گذرا
- کنترل شمارش خون، الکترولیتها، عملکرد کلیه و مقادیر تیروئید
- اکوکاردیوگرافی ترانستوراسیک، در صورت در دسترس بودن
فاصله RR طولانیشده حدود 1,2 Sekunden پس از تاکیکاردی بهتنهایی پاتولوژیک نیست و نیاز به درمان خاصی ندارد.
در صورت بروز مجدد تاکیکاردی منظم با کمپلکس باریک و وضعیت همودینامیک پایدار، ابتدا یک مانور والسالوا اصلاحشده انجام میشود. در صورت عدم موفقیت، میتوان Adenosin را تحت پایش مداوم EKG تجویز کرد. در صورت بیثباتی گردش خون، نیاز به کاردیوورژن الکتریکی همزمان فوری وجود دارد.
از آنجا که مرکز ما بخش کاردیولوژی یا الکتروفیزیولوژی ندارد، مشاوره تلفنی با یک مرکز قلب انجام میشود. در صورت سیر پایدار و نتایج پیگیری بدون ناهنجاری، بیمار میتواند با ارجاع سرپایی کاردیولوژی در زمان مناسب ترخیص شود. در آنجا باید الکتروکاردیوگرام طولانیمدت و اکوکاردیوگرافی انجام شود. بهدلیل اپیزودهای مکرر علامتدار، همچنین باید امکان بررسی الکتروفیزیولوژیک و گزینه ابلیشن کاتتری مطرح گردد.
در صورت بروز مجدد تاکیکاردی، درد قفسه سینه، تنگی نفس، سرگیجه یا از دست رفتن هوشیاری، بیمار باید فوراً مجدداً بهصورت اورژانسی مراجعه نماید.
تاکیکاردی ریانتری گره دهلیزی-بطنی (AVNRT)
AVNRT یک تاکیکاردی فوقبطنی حملهای است. علت آن یک مدار حلقوی از تحریک الکتریکی درون یا بلافاصله اطراف گره AV است. معمولاً پایهٔ این حالت دو مسیر هدایتی کارکردی متفاوت در ناحیه گره AV هستند. حملات ممکن است بدون محرک آشکار یا بهدنبال استرس، فعالیت بدنی یا مواد محرک رخ دهند.
یافتههای EKG
- تاکیکاردی منظم با کمپلکس باریک
- نرخ ضربان قلب معمولاً 150–250/دقیقه
- کمپلکسهای QRS باریک
- موجهای P اغلب در کمپلکس QRS پنهاناند
- ممکن است Pseudo-r′ در V1 یا قلههای شبه‑S در لیدهای II, III و aVF دیده شود
- شروع ناگهانی و پایان ناگهانی
درمان
در بیمار همودینامیک پایدار ابتدا مانور والسالوا اصلاحشده انجام میشود. در صورت عدم موفقیت، Adenosin تحت پایش EKG تجویز میگردد. در صورت بیثباتی همودینامیک نیاز به کاردیوورژن الکتریکی همزمان است.
در حملات علامتدار مکرر، ابلیشن کاتتری مسیر کند هدایت درمان قطعی ترجیحی است.