Colloquio anamnestico
- Saluto e breve presentazione
- Dati personali
- Problemi attuali
- Disturbi toracici associati
- Episodi precedenti
- Disturbi dopo la tachicardia
- Altri disturbi
- Patologie pregresse
- Interventi e ricoveri
- Farmaci
- Allergie e intolleranze
- Anamnesi sociale
- Uso di sostanze
- Anamnesi familiare
- Riassunto+Ulteriori provvedimenti
👨⚕️ Buongiorno, mi chiamo Dr. Schneider. Oggi sono responsabile per lei. Prima di cominciare: come preferisce essere chiamato?
👨 Buongiorno. Mi chiamo Thomas Berger.
👨⚕️ Signor Berger, vorrei innanzitutto farle alcune domande riguardo ai suoi sintomi e alla sua salute. Va bene per lei?
👨 Sì, naturalmente.
👨⚕️ Quanti anni ha?
👨 Ho 60 anni.
👨⚕️ Quanto è alto e quanto pesa?
👨 Sono alto 1,78 metri e peso circa 82 chilogrammi.
👨⚕️ Vive da solo o con qualcuno?
👨 Vivo con mia moglie.
👨⚕️ Chi è il suo medico di base?
👨 Il mio medico di base è il Dr. Wagner. Purtroppo non ho il numero di telefono con me.
👨⚕️ Cosa la porta da noi oggi?
👨 Da stamattina ho una forte tachicardia. Ho anche avvertito una sensazione di pressione al petto.
👨⚕️ Quando sono iniziati i sintomi?
👨 Circa cinque ore fa.
👨⚕️ La tachicardia è iniziata improvvisamente o gradualmente?
👨 Improvvisamente. Il mio cuore ha cominciato a battere molto velocemente da un momento all’altro.
👨⚕️ Cosa stava facendo quando è cominciato?
👨 Ero seduto alla scrivania e stavo lavorando al computer.
👨⚕️ Era fisicamente attivo o particolarmente agitato?
👨 No. Non c’era alcun fattore scatenante particolare.
👨⚕️ Il battito si è sentito più regolare o irregolare?
👨 Molto veloce, ma regolare. Era come un battito rapido.
👨⚕️ È riuscito a misurare il polso?
👨 Il mio smartwatch ha indicato circa 160 battiti al minuto.
👨⚕️ La tachicardia è stata continua dall’inizio?
👨 No, non per tutto il tempo. A tratti migliorava, poi la tachicardia ricominciava improvvisamente.
👨⚕️ La tachicardia è scomparsa completamente a tratti o si è solo attenuata?
👨 Si è solo attenuata. A volte il mio cuore batteva di nuovo più lentamente, ma poco dopo la tachicardia ricominciava.
👨⚕️ Come si sente ora?
👨 Mi sento un po’ debole e ho un leggero capogiro. Il mio cuore ora sembra battere insolitamente lentamente.
👨⚕️ È svenuto?
👨 No. Dopo la fine della tachicardia ho avvertito solo un breve offuscamento della vista.
👨⚕️ Ha menzionato una sensazione di pressione al petto. Dove l’ha avvertita esattamente?
👨 Al centro del torace.
👨⚕️ Può descrivere meglio questa sensazione?
👨 Era una leggera pressione durante la tachicardia, non un dolore forte vero e proprio.
👨⚕️ Quanto era intenso su una scala da zero a dieci?
👨 Circa tre su dieci.
👨⚕️ La pressione irradiava al braccio, alla schiena, al collo o alla mandibola?
👨 No.
👨⚕️ La sensazione di pressione è stata presente per tutto il tempo?
👨 No, è comparsa solo un po’ dopo la tachicardia. Da quando la tachicardia è terminata è scomparsa completamente.
👨⚕️ La pressione è peggiorata con lo sforzo fisico, inspirando o muovendosi?
👨 No.
👨⚕️ Ha avuto difficoltà respiratorie?
👨 Durante la tachicardia avevo la sensazione di non riuscire a respirare profondamente. Ora posso respirare normalmente.
👨⚕️ Ha avuto nausea, vomito o sudorazione fredda?
👨 No.
👨⚕️ Ha avuto in passato sintomi simili?
👨 Sì, negli ultimi mesi ho avuto più volte tachicardia improvvisa.
👨⚕️ Quanto spesso è successo finora?
👨 Circa quattro o cinque volte.
👨⚕️ Quanto duravano questi episodi?
👨 Di solito dieci-venti minuti. Poi la tachicardia cessava da sola.
👨⚕️ Questi episodi iniziavano e finivano anch’essi improvvisamente?
👨 Sì, sempre in modo del tutto improvviso.
👨⚕️ Anche allora il battito era veloce e regolare?
👨 Sì, proprio come oggi, solo non così a lungo.
👨⚕️ C’erano fattori scatenanti specifici?
👨 No. Di solito ero completamente tranquillo.
👨⚕️ Ha fatto qualcosa per far cessare la tachicardia?
👨 Una volta ho inspirato profondamente, trattenuto il respiro e spinto con forza. Poco dopo la tachicardia è finita. Non so però se dipendesse da quello.
👨⚕️ Questi disturbi sono mai stati chiariti dal punto di vista medico?
👨 No. Poiché la tachicardia si fermava sempre da sola, finora non sono andato dal medico.
👨⚕️ Come si sente di solito immediatamente dopo un episodio simile?
👨 Di solito mi sento improvvisamente molto stanco e un po’ stordito.
👨⚕️ Ha mai misurato il polso dopo?
👨 Sì. Una volta il mio smartwatch ha indicato solo circa 40 battiti al minuto.
👨⚕️ Per quanto tempo il polso è rimasto così lento?
👨 Circa alcuni minuti. Poi sono migliorato.
👨⚕️ È mai svenuto in tale occasione?
👨 No, ma una volta ho dovuto sedermi immediatamente perché mi si è oscurata la vista.
👨⚕️ Ha capogiri anche indipendentemente da questi episodi?
👨 Occasionalmente. Soprattutto al mattino quando mi alzo.
👨⚕️ Negli ultimi mesi ha notato una stanchezza insolita o una ridotta capacità di sforzo?
👨 Sì, mi stanco più rapidamente rispetto a prima. Quando salgo le scale a volte devo fermarmi un attimo.
👨⚕️ Ha notato gonfiore alle gambe?
👨 No.
👨⚕️ Deve alzarsi di notte per mancanza d’aria o dormire con più cuscini?
👨 No.
👨⚕️ Ha avuto recentemente febbre, tosse o un’infezione?
👨 No.
👨⚕️ Ha notato tremori, sudorazione intensa, diarrea o perdita di peso involontaria?
👨 No.
👨⚕️ Ha malattie conosciute?
👨 No, finora sono stato sostanzialmente sempre sano.
👨⚕️ Le sono mai stati diagnosticati ipertensione arteriosa, diabete, una malattia tiroidea o una malattia cardiaca?
👨 No.
👨⚕️ Le è già nota una aritmia cardiaca?
👨 No.
👨⚕️ È mai stato sottoposto a interventi chirurgici?
👨 No.
👨⚕️ È mai stato in ospedale in passato?
👨 Solo una volta, molti anni fa, per una lesione sportiva.
👨⚕️ Prende farmaci regolarmente?
👨 No.
👨⚕️ Ha assunto qualcosa oggi per i sintomi?
👨 No.
👨⚕️ Assume integratori alimentari o preparati vegetali?
👨 No.
👨⚕️ Ha allergie o non tollera alcuni farmaci?
👨 No, per quanto ne so no.
👨⚕️ Che lavoro fa?
👨 Lavoro come contabile.
👨⚕️ Riusce a svolgere le attività quotidiane in modo autonomo?
👨 Sì, senza problemi.
👨⚕️ Fa sport regolarmente?
👨 Faccio una passeggiata due o tre volte alla settimana. Per il resto non pratico sport.
👨⚕️ Fuma?
👨 No, non ho mai fumato.
👨⚕️ Beve alcolici?
👨 No.
👨⚕️ Assuma droghe o sostanze stimolanti?
👨 No.
👨⚕️ Beve molto caffè o energy drink?
👨 La mattina bevo una tazza di caffè. Non bevo energy drink.
👨⚕️ Ci sono malattie cardiovascolari nella sua famiglia?
👨 Mio padre ha avuto un infarto a 72 anni.
👨⚕️ Nella sua famiglia ci sono note aritmie o pacemaker?
👨 Mia madre ha ricevuto un pacemaker in età avanzata. Non so esattamente per quale motivo.
👨⚕️ Ci sono stati casi di morte improvvisa in giovane età nella sua famiglia?
👨 No.
👨⚕️ Signor Berger, riassumo brevemente: circa cinque ore fa ha avuto improvvisamente un battito cardiaco molto rapido e regolare. Durante l’episodio ha avvertito una lieve pressione al petto. La tachicardia si è interrotta spontaneamente poco prima della visita. Successivamente ha notato un battito lento, debolezza e capogiri. Episodi simili, ma più brevi, li ha già avuti più volte. È corretto?
👨 Sì, esatto.
👨⚕️ I suoi sintomi sono in favore di un’aritmia cardiaca parossistica. Dopo la fine della tachicardia il suo cuore sembra battere temporaneamente in modo anormalmente lento. Per determinare la causa esatta dobbiamo esaminare e monitorare il suo ritmo cardiaco.
Ora controlliamo la sua pressione arteriosa, il polso e la saturazione di ossigeno e registriamo immediatamente un ECG. Inoltre preleviamo del sangue ed esaminiamo, tra l’altro, gli elettroliti, i valori tiroidei e, per precauzione, anche gli enzimi cardiaci. Successivamente monitoreremo continuamente il suo ritmo cardiaco. Sono inoltre necessari un’ecocardiografia e, se del caso, un ECG Holter o altri accertamenti cardiologici.
Esame
Parametri vitali
| Parametro | Risultato |
|---|---|
| Pressione arteriosa | 130/76 mmHg |
| Polso | 155/min, regolare |
| Frequenza respiratoria | 17/min |
| Saturazione di ossigeno | 98 % in aria ambiente |
| Temperatura corporea | 36,6 °C |
| Glicemia | 120 mg/dl |
| GCS | 15 punti |
Esame obiettivo
Condizioni generali:
Paziente di 60 anni in condizioni generali leggermente ridotte e con stato nutrizionale normale. Vigile, completamente orientato e collaborante. Appare leggermente irrequieto a causa della tachicardia. Nessuna cianosi, nessuna dispnea a riposo.
Sistema cardiovascolare:
Azione cardiaca tachicardica e regolare a circa 155/min. Toni cardiaci puri, senza soffi patologici. Polsi periferici percepibili bilateralmente. Tempo di ricapillarizzazione inferiore a due secondi. Nessuna congestione delle vene giugulari e nessun edema periferico.
Polmoni:
Rumore respiratorio vescicolare bilateralmente. Nessun rantolio, nessun sibilo e nessun altro rumore accessorio. Ventilazione simmetrica.
Torace:
Torace simmetrico. Nessuna dolorabilità alla pressione o alla percussione. La sensazione di pressione riferita non è riproducibile alla palpazione.
Addome:
Parete addominale morbida. Nessuna dolorabilità alla pressione, nessuna difesa. Rumori intestinali regolari. Fegato e milza non ingranditi alla palpazione.
Breve stato neurologico:
Pupille isocoriche e reattive alla luce. Nessuna paresi facciale, nessun disturbo del linguaggio e nessun deficit neurologico focale. Forza e sensibilità simmetriche. Paziente attualmente non incosciente, riferisce però leggero capogiro.
Valutazione dello stato circolatorio:
Tachicardia regolare con pressione stabile. Attualmente nessun segno clinico di instabilità emodinamica o insufficienza cardiaca acuta.
ECG
Riassunto
Inizialmente si osservava una tachicardia a complessi stretti regolare con una frequenza cardiaca di 155/min, complessi QRS stretti e onde P non chiaramente visibili, compatibile con una AVNRT. La tachicardia è terminata spontaneamente. Attualmente è presente un ritmo sinusale regolare con una frequenza cardiaca di 75/min.
Esami di laboratorio
| Parametro di laboratorio | Risultato | Intervallo di riferimento |
|---|---|---|
| Emoglobina | 14,6 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Leucociti | 7,8 /nl | 4,0–10,0 /nl |
| Piastrine | 248 /nl | 150–400 /nl |
| Sodio | 139 mmol/l | 136–145 mmol/l |
| Potassio | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Calcio, totale | 2,34 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Magnesio | 0,84 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Creatinina | 0,91 mg/dl | 0,67–1,17 mg/dl |
| eGFR | 92 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glucosio | 108 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5,0 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| fT4 | 1,18 ng/dl | 0,93–1,70 ng/dl |
| hs-Troponina T all’ingresso | 7 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponina T dopo 1 ora | 8 ng/l | < 14 ng/l |
Ulteriori provvedimenti
Il paziente viene inizialmente ricoverato nella nostra unità di monitoraggio a causa di una tachicardia a complessi stretti sintomatica presente da diverse ore. Poiché la tachicardia è terminata spontaneamente e attualmente è presente un ritmo sinusale stabile, al momento non è necessaria una terapia acuta con adenosina.
Sono previsti:
- monitoraggio ECG continuo
- controlli regolari della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e dei sintomi
- ripetuto ECG a 12 derivazioni in ritmo sinusale
- controlli seriali di hs-Troponina per l’oppressione toracica transitoria
- controllo dell’emocromo, degli elettroliti e dei valori renali e tiroidei
- ecocardiografia transtoracica, se disponibile in sede
L’intervallo RR prolungato di circa 1,2 secondi dopo la tachicardia, da solo, non è patologico e non richiede un trattamento specifico.
In caso di ricomparsa di tachicardia a complessi stretti regolare ed emodinamicamente stabile, viene eseguita inizialmente una manovra di Valsalva modificata. In caso di insuccesso si può somministrare adenosina sotto monitoraggio ECG continuo. In caso di instabilità emodinamica è necessaria una cardioversione elettrica sincronizzata immediata.
Poiché la nostra struttura non dispone di un reparto cardiologico o elettrofisiologico, verrà effettuata una consulenza telefonica con un centro cardiologico. In caso di decorso stabile e di esami di controllo senza rilievi, il paziente può essere dimesso con appuntamento per una valutazione cardiologica ambulatoriale a breve termine. Lì dovrebbero essere eseguiti un ECG Holter e un’ecocardiografia. A causa degli episodi sintomatici ricorrenti, dovrebbe inoltre essere discussa l’esecuzione di uno studio elettrofisiologico con eventuale possibilità di ablazione con catetere.
In caso di nuova tachicardia, dolore toracico, dispnea, vertigini o perdita di coscienza, il paziente deve presentarsi immediatamente nuovamente al pronto soccorso.
Tachicardia da rientro del nodo AV (AVNRT)
L’AVNRT è una tachicardia sopraventricolare che si manifesta ad attacchi. La causa è un’eccitazione elettrica circolare nel nodo AV o immediatamente adiacente ad esso. Il meccanismo è generalmente dovuto a due vie di conduzione funzionalmente differenti nell’area del nodo AV. Gli episodi possono insorgere senza un trigger riconoscibile o, ad esempio, in seguito a stress, sforzo fisico e sostanze stimolanti.
Reperti ECG
- tachicardia a complessi stretti regolare
- frequenza cardiaca generalmente 150–250/min
- complessi QRS stretti
- onde P spesso nascoste nel complesso QRS
- eventualmente pseudo-r′ in V1 o pseudo-onde S in II, III e aVF
- inizio e termine improvvisi
Terapia
In un paziente emodinamicamente stabile si effettua inizialmente una manovra di Valsalva modificata. Se questa fallisce, si somministra adenosina sotto monitoraggio ECG. In caso di instabilità emodinamica è necessaria una cardioversione elettrica sincronizzata.
In caso di episodi sintomatici ricorrenti, l’ablazione con catetere della via di conduzione lenta è la terapia definitiva preferita.