Entrevista anamnéstica
- Saudação e breve apresentação
- Dados pessoais
- Queixas atuais
- Queixas torácicas associadas
- Episódios anteriores
- Queixas após a taquicardia
- Outras queixas
- Doenças prévias
- Cirurgias e internações
- Medicações
- Alergias e intolerâncias
- Anamnese social
- Consumo de substâncias e drogas
- Anamnese familiar
- Resumo + conduta
👨⚕️ Bom dia, meu nome é Dr. Schneider. Eu sou o responsável por você hoje. Antes de começarmos: como devo chamá-lo?
👨 Bom dia. Meu nome é Thomas Berger.
👨⚕️ Senhor Berger, primeiro gostaria de fazer algumas perguntas sobre suas queixas e sua saúde. Tudo bem para o senhor?
👨 Sim, claro.
👨⚕️ Quantos anos o senhor tem?
👨 Tenho 60 anos.
👨⚕️ Qual a sua altura e quanto pesa?
👨 Tenho 1,78 metros de altura e peso aproximadamente 82 quilos.
👨⚕️ O senhor mora sozinho ou com alguém?
👨 Moro com minha esposa.
👨⚕️ Quem é seu médico de família?
👨 Meu médico de família é o Dr. Wagner. Infelizmente não tenho o número de telefone comigo.
👨⚕️ O que o traz aqui hoje?
👨 Desde esta manhã tenho uma forte taquicardia. Tive também uma sensação de pressão no peito.
👨⚕️ Quando começaram as queixas?
👨 Há aproximadamente cinco horas.
👨⚕️ A taquicardia começou de repente ou gradualmente?
👨 Muito de repente. Meu coração passou a bater muito rápido de um momento para o outro.
👨⚕️ O que o senhor estava fazendo quando começou?
👨 Eu estava sentado na mesa e trabalhando no computador.
👨⚕️ O senhor estava fisicamente ativo ou especialmente agitado?
👨 Não. Não houve um gatilho específico.
👨⚕️ O batimento cardíaco parecia mais regular ou irregular?
👨 Muito rápido, mas regular. Era como uma batida rápida.
👨⚕️ O senhor conseguiu medir seu pulso?
👨 Meu smartwatch marcou cerca de 160 batimentos por minuto.
👨⚕️ A taquicardia esteve presente de forma contínua desde o início?
👨 Não, não o tempo todo. Às vezes melhorava e depois a taquicardia recomeçava de repente.
👨⚕️ A taquicardia desapareceu completamente em algum momento ou apenas diminuiu?
👨 Ela apenas diminuiu. Às vezes meu coração voltou a bater mais devagar, mas logo depois a taquicardia recomeçava.
👨⚕️ Como o senhor se sente agora?
👨 Estou um pouco fraco e sinto uma leve tontura. Meu coração agora parece bater incomumente devagar.
👨⚕️ O senhor perdeu a consciência?
👨 Não. Após o fim da taquicardia apenas escureceu um pouco minha visão por um instante.
👨⚕️ O senhor mencionou uma sensação de pressão no peito. Onde exatamente a sentiu?
👨 No centro do peito.
👨⚕️ Consegue descrever essa sensação com mais detalhes?
👨 Foi uma pressão leve durante a taquicardia, não uma dor intensa.
👨⚕️ Quão forte era a pressão numa escala de zero a dez?
👨 Aproximadamente três de dez.
👨⚕️ A pressão irradiou para o braço, para as costas, para o pescoço ou para a mandíbula?
👨 Não.
👨⚕️ A sensação de pressão permaneceu o tempo todo?
👨 Não, apareceu só algum tempo depois da taquicardia. Desde que a taquicardia cessou, ela desapareceu completamente.
👨⚕️ A pressão aumentou com esforço físico, ao inspirar ou ao se mover?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor teve falta de ar?
👨 Durante a taquicardia senti que não conseguia respirar profundamente. Agora consigo respirar normalmente.
👨⚕️ Teve náuseas, vômitos ou sudorese fria?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor já teve queixas semelhantes antes?
👨 Sim, nos últimos meses tive taquicardia súbita várias vezes.
👨⚕️ Com que frequência isso ocorreu até agora?
👨 Aproximadamente quatro ou cinco vezes.
👨⚕️ Quanto tempo duravam esses episódios?
👨 Na maioria das vezes entre dez e vinte minutos. Depois a taquicardia cessava sozinha.
👨⚕️ Esses episódios também começavam e terminavam repentinamente?
👨 Sim, sempre muito repentinamente.
👨⚕️ O batimento cardíaco também era rápido e regular?
👨 Sim, igual ao de hoje, apenas não por tanto tempo.
👨⚕️ Houve gatilhos específicos?
👨 Não. Na maioria das vezes eu estava calmo.
👨⚕️ O senhor fez algo para interromper a taquicardia?
👨 Uma vez respirei profundamente, prendi a respiração e apertei com força. Logo depois a taquicardia passou. Não sei se foi por causa disso.
👨⚕️ Essas queixas já foram avaliadas por um médico?
👨 Não. Como a taquicardia sempre cessava sozinha, até agora não procurei um médico.
👨⚕️ Como o senhor se sente habitualmente imediatamente após um episódio desses?
👨 Normalmente fico de repente muito fraco e um pouco tonto.
👨⚕️ O senhor já mediu seu pulso depois disso?
👨 Sim. Meu smartwatch indicou uma vez cerca de 40 batimentos por minuto.
👨⚕️ Por quanto tempo o pulso permaneceu tão lento?
👨 Cerca de alguns minutos. Depois me senti melhor.
👨⚕️ O senhor já desmaiou por causa disso?
👨 Não, mas uma vez tive que sentar-me imediatamente porque minha visão escureceu.
👨⚕️ O senhor tem tonturas também independentemente desses episódios?
👨 Ocasionalmente. Especialmente ao levantar-se pela manhã.
👨⚕️ O senhor notou nos últimos meses cansaço incomum ou diminuição da tolerância ao esforço?
👨 Sim, fico mais cansado do que antes. Ao subir escadas às vezes tenho que parar por um momento.
👨⚕️ O senhor notou inchaço nas pernas?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor precisa levantar-se à noite por falta de ar ou dormir com vários travesseiros?
👨 Não.
👨⚕️ Teve recentemente febre, tosse ou uma infecção?
👨 Não.
👨⚕️ Notou tremores, sudorese intensa, diarreia ou perda de peso involuntária?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor tem doenças conhecidas?
👨 Não, até agora estive basicamente sempre saudável.
👨⚕️ Alguma vez foi diagnosticado com hipertensão, diabetes, doença da tiroide ou doença cardíaca?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor já tem diagnóstico de arritmia cardíaca?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor já foi submetido a cirurgias?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor já ficou internado anteriormente?
👨 Apenas uma vez, muitos anos atrás, devido a uma lesão esportiva.
👨⚕️ O senhor toma medicamentos regularmente?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor tomou algo hoje por causa das queixas?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor toma suplementos alimentares ou preparados à base de plantas?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor tem alergias ou não tolera determinados medicamentos?
👨 Não, pelo que sei não.
👨⚕️ Com o que o senhor trabalha?
👨 Sou contador.
👨⚕️ O senhor consegue gerir sua rotina diária de forma independente?
👨 Sim, sem problemas.
👨⚕️ O senhor pratica esportes regularmente?
👨 Faço caminhadas duas a três vezes por semana. Fora isso, não pratico esportes.
👨⚕️ O senhor fuma?
👨 Não, nunca fumei.
👨⚕️ O senhor consome álcool?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor usa drogas ou estimulantes?
👨 Não.
👨⚕️ O senhor bebe muito café ou bebidas energéticas?
👨 Pela manhã tomo uma xícara de café. Não bebo bebidas energéticas.
👨⚕️ Há doenças cardiovasculares na sua família?
👨 Meu pai teve um infarto aos 72 anos.
👨⚕️ Há na sua família arritmias cardíacas ou marca-passo?
👨 Minha mãe recebeu um marca-passo em idade avançada. Não sei exatamente por quê.
👨⚕️ Houve mortes súbitas em idade jovem na família?
👨 Não.
👨⚕️ Senhor Berger, resumindo brevemente: há cerca de cinco horas o senhor apresentou um batimento cardíaco muito rápido e regular de forma súbita. Durante esse período houve uma sensação leve de pressão no peito. A taquicardia cessou espontaneamente pouco antes do exame. Depois disso o senhor notou batimento cardíaco lento, fraqueza e tontura. Episódios semelhantes, mas mais curtos, já ocorreram várias vezes. Está correto?
👨 Sim, exatamente.
👨⚕️ Suas queixas são compatíveis com uma arritmia cardíaca paroxística. Após o término da taquicardia parece que seu coração bateu temporariamente de forma marcadamente lenta. Para determinar a causa exata, precisamos investigar e monitorar seu ritmo cardíaco.
Agora vamos verificar sua pressão arterial, pulso e saturação de oxigênio e realizar um ECG imediatamente. Além disso, coletaremos sangue para analisar, entre outros, eletrólitos, os valores da tireoide e, por precaução, também as enzimas cardíacas. Em seguida monitoraremos continuamente seu ritmo cardíaco. Além disso, será necessário um ecocardiograma e, se necessário, um ECG de longa duração ou outros exames cardiológicos.
Exame
Parâmetros vitais
| Parâmetro | Resultado |
|---|---|
| Pressão arterial | 130/76 mmHg |
| Pulso | 155/min, regular |
| Frequência respiratória | 17/min |
| Saturação de oxigênio | 98 % em ar ambiente |
| Temperatura corporal | 36,6 °C |
| Glicemia | 120 mg/dl |
| GCS | 15 pontos |
Exame físico
Estado geral:
Paciente de 60 anos em estado geral ligeiramente reduzido e estado nutricional normal. Alerta, completamente orientado e cooperativo. Parece ligeiramente inquieto devido à taquicardia. Sem cianose, sem dispneia em repouso.
Sistema cardiovascular:
Ação cardíaca taquicárdica e regular em cerca de 155/min. Bulhas cardíacas limpas, sem sopros patológicos. Pulsos periféricos palpáveis bilateralmente. Tempo de recapitulação capilar inferior a dois segundos. Sem turgência jugular e sem edema periférico.
Pulmões:
Sons respiratórios vesiculares bilateralmente. Sem estertores, sem sibilos e sem ruídos adventícios. Ventilação simétrica.
Tórax:
Tórax simétrico. Sem dor à pressão ou à percussão. A sensação de pressão referida não é reproduzível à palpação.
Abdome:
Pared abdominal macia. Sem dor à palpação, sem defesa abdominal. Ruídos intestinais normais. Fígado e baço não palpavelmente aumentados.
Breve avaliação neurológica:
Pupilas isocóricas e reativas à luz. Sem paresia facial, sem distúrbios da fala e sem défices neurológicos focais. Força e sensibilidade simétricas. Paciente atualmente não inconsciente, mas relata leve tontura.
Avaliação da situação circulatória:
Taquicardia regular com pressão arterial estável. Atualmente sem sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica ou insuficiência cardíaca aguda.
ECG
Resumo
Inicialmente mostrou-se uma taquicardia de complexo estreito e regular com frequência cardíaca de 155/min, complexos QRS estreitos e ondas P não claramente identificáveis, compatível com uma AVNRT. A taquicardia terminou espontaneamente. Atualmente apresenta-se um ritmo sinusal regular com frequência cardíaca de 75/min.
Resultados laboratoriais
| Parâmetros laboratoriais | Resultado | Intervalo de referência |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 14,6 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Leucócitos | 7,8 /nl | 4,0–10,0 /nl |
| Plaquetas | 248 /nl | 150–400 /nl |
| Sódio | 139 mmol/l | 136–145 mmol/l |
| Potássio | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Cálcio total | 2,34 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Magnésio | 0,84 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Creatinina | 0,91 mg/dl | 0,67–1,17 mg/dl |
| eGFR | 92 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glicose | 108 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| PCR | 1,8 mg/l | < 5,0 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| fT4 | 1,18 ng/dl | 0,93–1,70 ng/dl |
| hs-troponina T na admissão | 7 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-troponina T após 1 Stunde | 8 ng/l | < 14 ng/l |
Procedimentos adicionais
O paciente foi inicialmente internado na nossa unidade de monitorização devido a taquicardia de complexo estreito sintomática que persistiu por várias horas. Como a taquicardia cessou espontaneamente e atualmente há ritmo sinusal estável, não é necessária terapia aguda com adenosina no momento.
Estão planejados:
- monitorização contínua do ECG
- verificações regulares da pressão arterial, pulso e sintomas
- novo ECG de 12 derivações em ritmo sinusal
- controles seriados de hs-troponina devido ao desconforto torácico transitório
- controle do hemograma, eletrólitos, função renal e valores da tireoide
- ecocardiografia transtorácica, se disponível no local
O intervalo RR prolongado de aproximadamente 1,2 segundos após a taquicardia, por si só, não é patológico e não requer tratamento específico.
Em caso de nova taquicardia de complexo estreito regular e hemodinamicamente estável, realiza-se inicialmente uma manobra de Valsalva modificada. Se esta for ineficaz, pode-se administrar adenosina sob monitorização contínua do ECG. Em caso de instabilidade circulatória, é necessária cardioverção elétrica sincronizada imediata.
Como nosso hospital não dispõe de serviço de cardiologia nem de eletrofisiologia, será feita consulta telefônica com um centro cardiológico. Em caso de evolução estável e exames de seguimento normais, o paciente pode receber alta com encaminhamento para avaliação cardiológica ambulatorial em prazo próximo. Ali devem ser realizados um ECG de longa duração e uma ecocardiografia. Devido aos episódios sintomáticos recorrentes, também deve ser discutida a realização de estudo eletrofisiológico com possibilidade de ablação por cateter.
Em caso de nova taquicardia, dor torácica, falta de ar, tontura ou perda de consciência, o paciente deve retornar imediatamente ao serviço de emergência.
Taquicardia de reentrada do nó AV (AVNRT)
A AVNRT é uma taquicardia supraventricular paroxística. A causa é uma excitação elétrica em circuito no ou imediatamente ao redor do nó AV. Geralmente está presente um sistema com duas vias de condução funcionalmente distintas na região do nó AV. As crises podem ocorrer sem gatilho identificável ou, por exemplo, devido a stress, esforço físico e estimulantes.
Achados no ECG
- taquicardia regular de complexo estreito
- frequência cardíaca geralmente 150–250/min
- complexos QRS estreitos
- ondas P frequentemente ocultas no complexo QRS
- possível pseudo-r′ em V1 ou pseudo-ondas S em II, III e aVF
- início súbito e término súbito
Terapia
Em paciente hemodinamicamente estável realiza-se inicialmente uma manobra de Valsalva modificada. Se esta for ineficaz, administra-se adenosina sob monitorização do ECG. Em caso de instabilidade hemodinâmica, é necessária cardioverção elétrica sincronizada.
Em episódios sintomáticos recorrentes, a ablação por cateter da via lenta é a terapia definitiva preferida.