مقابلة التاريخ الطبي
- التحية وتقديم موجز
- البيانات الشخصية
- الشكاوى الحالية
- أعراض صدرية مصاحبة
- نوبات سابقة
- الشكاوى بعد خفقان القلب
- شكاوى أخرى
- الأمراض المعروفة سابقًا
- العمليات والإقامات في المستشفى
- الأدوية
- الحساسية وسوء التحمل
- التاريخ الاجتماعي
- التدخين والكحول والمخدرات
- التاريخ العائلي
- الملخص والخطة المقبلة
👨⚕️ مرحبًا، اسمي الدكتور شنايدر. أنا المسؤول عن رعايتكم اليوم. قبل أن نبدأ: بأي اسم تفضّل أن أناديك؟
👨 مرحبًا. اسمي توماس بيرغر.
👨⚕️ السيد بيرغر، سأطرح عليكم بعض الأسئلة أولًا حول شكواكم وحالتكم الصحية. هل هذا مناسب لكم؟
👨 نعم بالطبع.
👨⚕️ كم عمرك؟
👨 أبلغ من العمر 60 عامًا.
👨⚕️ كم طولك وكم تزن تقريبًا؟
👨 طولي 1.78 متر ووزني حوالي 82 كيلوجرامًا.
👨⚕️ هل تعيش بمفردك أم مع أحد؟
👨 أعيش مع زوجتي.
👨⚕️ من هو طبيب الأسرة الخاص بكم؟
👨 طبيبي هو الدكتور فاغنر. للأسف لا أحمل رقم الهاتف معه.
👨⚕️ ما الذي جاء بك إلينا اليوم؟
👨 منذ صباح اليوم أعاني من خفقان شديد في القلب. كما شعرت بضغط في الصدر.
👨⚕️ متى بدأت الأعراض؟
👨 منذ حوالي خمس ساعات.
👨⚕️ هل بدأ الخفقان فجأة أم تدريجيًا؟
👨 فجأة تمامًا. قلبّي بدأ ينبض بسرعة كبيرة من لحظة لأخرى.
👨⚕️ ماذا كنت تفعل عندما بدأ؟
👨 كنت جالسًا على المكتب وأعمل على الحاسوب.
👨⚕️ هل كنت نشيطًا بدنيًا أو متوترًا جدًا؟
👨 لا. لم يكن هناك محفّز خاص.
👨⚕️ هل كان النبض منتظمًا أم غير منتظم؟
👨 سريع جدًا، لكنه منتظم. كان كدقّات سريعة.
👨⚕️ هل تمكنت من قياس نبضك؟
👨 ساعتي الذكية أظهرت حوالي 160 نبضة في الدقيقة.
👨⚕️ هل كان الخفقان مستمرًا منذ البداية؟
👨 لا، ليس طوال الوقت. أحيانًا تحسّن الوضع ثم عاد الخفقان فجأة.
👨⚕️ هل اختفى الخفقان تمامًا أحيانًا أم أصبح فقط أخف؟
👨 أصبح أخفّ فقط. أحيانًا عاد نبضي إلى بطء نسبي، لكن بعد قليل بدأ الخفقان مرة أخرى.
👨⚕️ كيف تشعر الآن؟
👨 أشعر ببعض الضعف ودوخة خفيفة. الآن يبدو أن قلبي ينبض ببطء غير معتاد.
👨⚕️ هل أغمي عليك؟
👨 لا. بعد توقف الخفقان مباشرة شعرت بالاسوداد في الرؤية لفترة قصيرة.
👨⚕️ لقد ذكرت شعورًا بضغط في الصدر. أين شعرت به تحديدًا؟
👨 في منتصف الصدر.
👨⚕️ هل يمكنك وصف هذا الشعور بمزيد من الدقة؟
👨 كان شعورًا بضغط خفيف خلال الخفقان، ليس ألمًا حادًا.
👨⚕️ ما شدّة الضغط على مقياس من صفر إلى عشرة؟
👨 حوالي ثلاثة من عشرة.
👨⚕️ هل امتدّ الضغط إلى الذراع أو الظهر أو العنق أو الفك الأسفل؟
👨 لا.
👨⚕️ هل استمر الشعور بالضغط طوال الوقت؟
👨 لا، ظهر بعد فترة من الخفقان. منذ أن توقّف الخفقان، اختفى تمامًا.
👨⚕️ هل ازداد الضغط أثناء الجهد البدني أو أثناء الشهيق أو الحركة؟
👨 لا.
👨⚕️ هل شعرت بضيق في التنفّس؟
👨 أثناء الخفقان شعرت أنني لا أستطيع أن أتنفّس بعمق. الآن أستطيع التنفّس طبيعيًا مرة أخرى.
👨⚕️ هل عانيت من غثيان أو قيء أو تعرُّق بارد؟
👨 لا.
👨⚕️ هل عانيت سابقًا من أعراض مشابهة؟
👨 نعم، في الأشهر الماضية حدث لي عدة مرات خفقان مفاجئ.
👨⚕️ كم كانت تكرارية هذه الحوادث؟
👨 حوالي أربع أو خمس مرات.
👨⚕️ كم كانت مدة هذه النوبات؟
👨 عادةً من عشر إلى عشرين دقيقة. ثم يتوقف الخفقان من تلقاء نفسه.
👨⚕️ هل بدأت وانتهت هذه النوبات أيضًا فجأة؟
👨 نعم، دائمًا فجأة.
👨⚕️ هل كان النبض في تلك الأحيان سريعًا ومنتظمًا أيضًا؟
👨 نعم، مثل اليوم لكنه لم يدم طويلًا.
👨⚕️ هل كانت هناك محفزات معيّنة؟
👨 لا. في الغالب كنت هادئًا تمامًا.
👨⚕️ هل قمت بشيء لإنهاء الخفقان؟
👨 مرةً تنفست بعمق واحبست النفس واضغطت بقوة. بعد قليل توقف الخفقان. لكن لا أعلم إن كان لذلك علاقة.
👨⚕️ هل تم فحص هذه الشكاوى طبيًا من قبل؟
👨 لا. لأن الخفقان دائمًا كان يتوقف من تلقاء نفسه لم أتوجّه للطبيب حتى الآن.
👨⚕️ كيف تشعر عادةً مباشرة بعد مثل هذه النوبة؟
👨 عادةً أشعر بضعف مفاجئ وبعض الدوار.
👨⚕️ هل قمت بقياس نبضك بعد ذلك من قبل؟
👨 نعم. أظهرت ساعتي الذكية مرةً حوالي 40 نبضة في الدقيقة.
👨⚕️ كم ظل النبض بطيئًا؟
👨 حوالي بضع دقائق. بعد ذلك تحسّنت حالتي.
👨⚕️ هل تعرّضت للإغماء من قبل خلال ذلك؟
👨 لا، لكن مرةً اضطررت للجلوس فورًا لأن الرؤية أصبحت مظلمة.
👨⚕️ هل تشعر بالدوخة أيضًا خارج هذه النوبات؟
👨 أحيانًا. خاصةً عند النهوض صباحًا.
👨⚕️ هل لاحظت خلال الأشهر الماضية تعبًا غير اعتيادي أو ضعف قدرة التحمل؟
👨 نعم، أصبح من السهل أن أنهك مقارنة بالماضي. أحيانًا أضطر للتوقف عند صعود الدرج.
👨⚕️ هل لاحظت وذمات في الساقين؟
👨 لا.
👨⚕️ هل تضطر للاستيقاظ ليلاً بسبب ضيق النفس أو النوم مع عدة وسائد؟
👨 لا.
👨⚕️ هل كنت تعاني مؤخرًا من حمى أو سعال أو عدوى؟
👨 لا.
👨⚕️ هل لاحظت رعشة، تعرّق شديد، إسهال أو فقدان وزن غير مقصود؟
👨 لا.
👨⚕️ هل لديكم أمراض معروفة سابقة؟
👨 لا، حتى الآن كنت بصحة جيدة في الغالب.
👨⚕️ هل تم تشخيصكم سابقًا بارتفاع ضغط الدم، داء السكري، أمراض الغدة الدرقية أو أمراض قلبية؟
👨 لا.
👨⚕️ هل هناك لدىكم معرفة بوجود اضطراب في نظم القلب سابقًا؟
👨 لا.
👨⚕️ هل خضعت لعمليات جراحية من قبل؟
👨 لا.
👨⚕️ هل تم إدخالك إلى المستشفى سابقًا؟
👨 مرة واحدة منذ سنوات طويلة بسبب إصابة رياضية.
👨⚕️ هل تتناول أدوية بانتظام؟
👨 لا.
👨⚕️ هل تناولت اليوم شيئًا بخصوص هذه الأعراض؟
👨 لا.
👨⚕️ هل تتناول مكملات غذائية أو مستحضرات نباتية؟
👨 لا.
👨⚕️ هل لديكم حساسية أو لا تتحمل بعض الأدوية؟
👨 لا، على حد علمي ليس لدي.
👨⚕️ ما مهنتك؟
👨 أعمل محاسبًا.
👨⚕️ هل تستطيع إدارة حياتك اليومية بشكل مستقل؟
👨 نعم، بدون مشاكل.
👨⚕️ هل تمارس الرياضة بانتظام؟
👨 أمشي مرتين إلى ثلاث مرات في الأسبوع. بخلاف ذلك لا أمارس رياضة.
👨⚕️ هل تدخّن؟
👨 لا، لم أدخّن أبدًا.
👨⚕️ هل تشرب الكحول؟
👨 لا.
👨⚕️ هل تتناول مخدّرات أو منشِّطات؟
👨 لا.
👨⚕️ هل تشرب الكثير من القهوة أو مشروبات الطاقة؟
👨 أتناول فنجان قهوة صباحًا. لا أشرب مشروبات الطاقة.
👨⚕️ هل توجد أمراض قلبية وعائية في عائلتك؟
👨 والدي أصيب بذبحة قلبية عندما كان في الثانية والسبعين.
👨⚕️ هل توجد اضطرابات نظم القلب أو منظمات ضربات قلب معروفة في العائلة؟
👨 والدتي حصلت على منظم ضربات القلب في سن متقدمة. السبب الدقيق لا أعلمه.
👨⚕️ هل كانت هناك وفيات مفاجئة في سن مبكرة داخل العائلة؟
👨 لا.
👨⚕️ السيد بيرغر، سأُلخّص سريعًا: قبل حوالي خمس ساعات ظهر عندكم فجأة نبض سريع ومنتظم جدًا. خلال ذلك كان هناك شعور بضغط خفيف في الصدر. الخفقان توقف فجأة من تلقاء نفسه قبل الفحص. بعد ذلك لاحظتم بطءًا في نبض القلب، وضعفًا ودوخة. لقد حدثت لديكم نوبات مشابهة متعددة لكنها أقصر. هل هذا صحيح؟
👨 نعم، بالضبط.
👨⚕️ تبدو شكاواكم متوافقة مع اضطراب نظم قلبي متكرِّر النوبات. بعد انتهاء الخفقان يبدو أن قلبكم ينبض مؤقتًا ببطء ملحوظ. لتحديد السبب بدقة علينا فحص ومراقبة نظم القلب.
سنقيس الآن ضغط الدم والنبض وتشبع الأكسجين وسنقوم فورًا بتسجيل تخطيط قلب (EKG). بالإضافة إلى ذلك سنأخذ عينة دم لفحوص من بينها الكهارل، وظائف الغدة الدرقية ومن باب الأمان أيضًا إنزيمات القلب. بعد ذلك سنراقب نظم القلب بشكل مستمر. كذلك يلزم إجراء تصوير بالموجات فوق الصوتية للقلب وربما تخطيط قلب طويل المدى (هولتر) أو فحوص قلبية إضافية حسب الحاجة.
الفحص السريري
العلامات الحيوية
| المعامل | النتيجة |
|---|---|
| ضغط الدم | 130/76 mmHg |
| النبض | 155/min، منتظم |
| معدل التنفس | 17/min |
| تشبع الأكسجين | 98 % على الهواء المحيط |
| درجة حرارة الجسم | 36,6 °C |
| سكر الدم | 120 mg/dl |
| GCS | 15 نقطة |
الفحص البدني
الحالة العامة:
مريض عمره 60 عامًا بحالة عامة منخفضة قليلًا وحالة تغذية طبيعية. يقظ وموجه ومتعاون تمامًا. يبدو قلقًا قليلًا بسبب الخفقان. لا زراق ولا ضيق نفس أثناء الراحة.
الجهاز القلبي الوعائي:
نشاط قلبي تسرعي ومنتظم بحوالي 155/min. نغمات القلب نقية، لا أصوات مرضية. النبضات المحيطية محسوسة على الجانبين. زمن إعادة تروية الشعيرات أقل من ثانيتين. لا احتقان في أوردة الرقبة ولا وذمات محيطية.
الرئتان:
أصوات تنفّس حويصلية ثنائية الجانب. لا أصوات خشخشة، لا صفير ولا أصوات جانبية أخرى. توزيع تهوية متناظر على الجانبين.
الصدر:
القفص الصدري متماثل. لا ألم بالضغط أو الطرق. الشعور بالضغط المذكور لا يستنسخ باللمس.
البطن:
جدار البطن طري. لا ألم عند الضغط، لا توتر صدري. أصوات أمعاء طبيعية. الكبد والطحال غير متضخمين عند الجس.
الفحص العصبي المختصر:
البؤبؤ متماثل ويتفاعل للضوء. لا شلل وجهي، لا اضطراب في النطق ولا عجز عصبي موضعي. القوة والحس متساوية على الجانبين. المريض حاليًا ليس فاقدًا للوعي، لكنه يبلغ عن دوخة خفيفة.
تقييم وضع الدورة الدموية:
تسرع قلبي منتظم مع ضغط دم مستقر. حاليًا لا علامات إكلينيكية لعدم استقرار هموديناميكي أو فشل قلبي حاد.
EKG
ملخص
في البداية ظهر تسرّع ضيّق المجاميع ومنتظم بمعدل قلب حوالي 155/min، مع مجاميع QRS ضيّقة وعدم وضوح موجات P بشكل قطعي، متوافق مع AVNRT. انتهت التسرّع تلقائيًا. حاليًا يوجد نظم جيبي منتظم بمعدل قلب 75/min.
نتائج المختبر
| معلمات المختبر | النتيجة | النطاق المرجعي |
|---|---|---|
| الهيموغلوبين | 14,6 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| كريات الدم البيضاء | 7,8 /nl | 4,0–10,0 /nl |
| الصفائح الدموية | 248 /nl | 150–400 /nl |
| صوديوم | 139 mmol/l | 136–145 mmol/l |
| بوتاسيوم | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| الكالسيوم، الكلي | 2,34 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| المغنيسيوم | 0,84 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| الكرياتينين | 0,91 mg/dl | 0,67–1,17 mg/dl |
| eGFR | 92 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| الغلوكوز | 108 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5,0 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| fT4 | 1,18 ng/dl | 0,93–1,70 ng/dl |
| hs-Troponin T عند الدخول | 7 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T بعد 1 ساعة | 8 ng/l | < 14 ng/l |
الإجراء التالي
تم إدخال المريض مبدئيًا إلى وحدة المراقبة لدينا بسبب تسرع قلب ضيق المركب العرضي المستمر لعدة ساعات. وبما أن التسرع انتهى تلقائيًا وحاليًا يوجد نظم جيبي مستقر، فلا توجد حاجة لعلاج طارئ بالأدينوزين في الوقت الحالي.
من المخطط ما يلي:
- مراقبة EKG مستمرة
- مراقبة منتظمة للضغط الدم، النبض والأعراض
- إعادة إجراء تخطيط قلب 12‑قناة في نظم الجيب
- فحوصات متسلسلة لـ hs‑Troponin بسبب الضغط الصدري المؤقت
- مراقبة صورة الدم، الكهارل، ووظائف الكلى وقيم الغدة الدرقية
- تصوير صدى القلب عبر الصدر (transthorakale Echokardiografie) إذا كان متوفرًا في الموقع
الفاصل الزمني RR المطوّل بحوالي 1,2 ثانية بعد التسرع لا يُعتبر بحد ذاته مرضيًا ولا يتطلب علاجًا محددًا.
في حال تكرار حدوث تسرع ضيق المركب المنتظم مع استقرار الديناميكا الدموية، يتم أولاً إجراء مناورة فالسالفا معدّلة. إذا لم تنجح، يمكن إعطاء الأدينوزين تحت مراقبة EKG المستمرة. في حالة عدم استقرار الدورة الدموية، يلزم إجراء تحويل كهربائي متزامن فوري.
نظرًا لعدم وجود قسم قلبي أو قسم فيزيولوجيا كهربية للقلب في منشأتنا، سيتم إجراء استشارة هاتفية مع مركز قلبي مختص. إذا سارت الحالة بثبات وكانت الفحوصات المتتبعة طبيعية، يمكن تسريح المريض مع تحديد موعد لمراجعة قلبية خارجية في وقت قريب. ينبغي هناك إجراء تخطيط قلب طويل الأمد وتخطيط صدى القلب. وبالنظر إلى تكرار النوبات الأعراضية، يجب أيضًا مناقشة إجراء فحص فيزيولوجي كهربائي مع إمكانية الاستئصال بالقسطرة.
في حال حدوث تسرع جديد أو ألم صدري أو ضيق تنفس أو دوخة أو فقدان الوعي، يجب على المريض التوجه فورًا مرة أخرى إلى قسم الطوارئ.
تسرع إعادة الدخول لعقدة AV (AVNRT)
تسرع AVNRT هو نوع من تسرعات القلب فوق البطينية الذي يظهر على شكل نوبات. السبب هو إثارة كهربائية دورانية في عقدة AV أو بالقرب منها. الأساس عادة هو وجود مسارين توصيل مختلفين وظيفيًا في منطقة العقدة الأذينية البطينية. قد تحدث النوبات بدون محفز واضح أو، على سبيل المثال، نتيجة التوتر، الإجهاد البدني أو المنشطات.
نتائج EKG
- تسرع منتظم ضيق المركب
- معدل القلب غالبًا 150–250/دقيقة
- مركبات QRS ضيقة
- موجات P غالبًا مخفية داخل مركب QRS
- قد تظهر موجة شبه r′ في V1 أو نتوءات شبه S في II وIII وaVF
- بداية مفاجئة ونهاية مفاجئة
العلاج
عند المريض المستقر ديناميكيًا تُجرى أولًا مناورة فالسالفا معدّلة. إذا لم تنجح، يُعطى الأدينوزين تحت مراقبة EKG. في حالة عدم الاستقرار الهيموديناميكي، يلزم إجراء تحويل كهربائي متزامن فورًا.
في حال النوبات المتكررة المسببة للأعراض، يعتبر الاستئصال بالقسطرة للمسار البطيء العلاج النهائي المفضل.