Entretien anamnestique
- Accueil et brève présentation
- Données personnelles
- Plaintes actuelles
- Symptômes thoraciques associés
- Épisodes antérieurs
- Symptômes après les palpitations
- Autres symptômes
- Antécédents médicaux
- Interventions et hospitalisations
- Médicaments
- Allergies et intolérances
- Anamnèse sociale
- Consommation de substances
- Antécédents familiaux
- Résumé + Suite à donner
👨⚕️ Bonjour, je m’appelle Dr. Schneider. Je suis en charge de vous aujourd’hui. Avant de commencer : comment puis-je vous appeler ?
👨 Bonjour. Je m’appelle Thomas Berger.
👨⚕️ Monsieur Berger, je vais tout d’abord vous poser quelques questions sur vos plaintes et votre état de santé. Cela vous convient-il ?
👨 Oui, bien sûr.
👨⚕️ Quel âge avez-vous ?
👨 J’ai 60 ans.
👨⚕️ Quelle est votre taille et votre poids ?
👨 Je mesure 1,78 m et pèse environ 82 kg.
👨⚕️ Vivez-vous seul ou avec quelqu’un ?
👨 Je vis avec ma femme.
👨⚕️ Qui est votre médecin traitant ?
👨 Mon médecin traitant est le Dr Wagner. Je n’ai malheureusement pas son numéro de téléphone avec moi.
👨⚕️ Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui ?
👨 Depuis ce matin, j’ai de fortes palpitations. J’ai aussi ressenti une sensation de pression dans la poitrine.
👨⚕️ Quand les symptômes ont-ils commencé ?
👨 Il y a environ cinq heures.
👨⚕️ Les palpitations ont-elles commencé soudainement ou progressivement ?
👨 Très soudainement. Mon cœur s’est mis à battre très vite d’un instant à l’autre.
👨⚕️ Que faisiez-vous quand cela a commencé ?
👨 J’étais assis à mon bureau et travaillais sur l’ordinateur.
👨⚕️ Étiez-vous physiquement actif ou particulièrement agité ?
👨 Non. Il n’y avait pas de déclencheur particulier.
👨⚕️ Le rythme cardiaque vous a-t-il paru régulier ou irrégulier ?
👨 Très rapide, mais régulier. C’était comme un battement rapide.
👨⚕️ Avez-vous pu mesurer votre pouls ?
👨 Ma montre connectée indiquait environ 160 battements par minute.
👨⚕️ Les palpitations ont-elles été continues depuis le début ?
👨 Non, pas tout le temps. Parfois cela s’améliorait, puis les palpitations recommençaient soudainement.
👨⚕️ Les palpitations ont-elles complètement disparu par intermittence ou seulement diminué ?
👨 Elles n’ont fait que diminuer. Parfois mon cœur battait de nouveau plus lentement, mais peu après les palpitations recommençaient.
👨⚕️ Comment vous sentez-vous maintenant ?
👨 Je suis un peu faible et légèrement étourdi. Mon cœur bat maintenant apparemment anormalement lentement.
👨⚕️ Avez-vous perdu connaissance ?
👨 Non. Après la fin des palpitations, j’ai juste eu un bref voile noir devant les yeux.
👨⚕️ Vous avez mentionné une sensation de pression thoracique. Où l’avez-vous ressentie exactement ?
👨 Au centre de la poitrine.
👨⚕️ Pouvez-vous décrire cette sensation plus précisément ?
👨 C’était une légère pression pendant les palpitations, pas une vraie douleur intense.
👨⚕️ Sur une échelle de zéro à dix, à quel niveau était cette pression ?
👨 Environ trois sur dix.
👨⚕️ Cette pression irradiait-elle vers le bras, le dos, le cou ou la mâchoire inférieure ?
👨 Non.
👨⚕️ La pression était-elle présente tout le temps ?
👨 Non, elle est apparue un moment après les palpitations. Depuis que les palpitations se sont arrêtées, elle a complètement disparu.
👨⚕️ La pression s’est-elle aggravée à l’effort, à l’inspiration ou lors de mouvements ?
👨 Non.
👨⚕️ Avez-vous eu des difficultés respiratoires ?
👨 Pendant les palpitations, j’avais l’impression de ne pas pouvoir respirer profondément. Maintenant je peux respirer normalement.
👨⚕️ Avez-vous eu des nausées, des vomissements ou des sueurs froides ?
👨 Non.
👨⚕️ Avez-vous déjà eu auparavant des symptômes similaires ?
👨 Oui, ces derniers mois j’ai eu plusieurs fois des palpitations soudaines.
👨⚕️ À quelle fréquence cela s’est-il produit ?
👨 Environ quatre ou cinq fois.
👨⚕️ Combien de temps duraient ces épisodes ?
👨 La plupart du temps dix à vingt minutes. Ensuite les palpitations s’arrêtaient d’elles-mêmes.
👨⚕️ Ces épisodes commençaient et se terminaient-ils également soudainement ?
👨 Oui, toujours très soudainement.
👨⚕️ Le rythme cardiaque vous paraissait-il alors également rapide et régulier ?
👨 Oui, comme aujourd’hui, seulement moins longtemps.
👨⚕️ Y avait-il des déclencheurs particuliers ?
👨 Non. La plupart du temps j’étais au calme.
👨⚕️ Avez-vous fait quelque chose pour arrêter les palpitations ?
👨 Une fois j’ai pris une grande inspiration, retenu mon souffle et poussé fort. Peu après, les palpitations avaient cessé. Je ne sais pas si c’était la cause.
👨⚕️ Ces symptômes ont-ils déjà été évalués médicalement ?
👨 Non. Comme les palpitations s’arrêtaient toujours seules, je ne suis pas allé consulter jusqu’à présent.
👨⚕️ Comment vous sentez-vous habituellement immédiatement après un tel épisode ?
👨 La plupart du temps je suis soudainement très faible et un peu étourdi.
👨⚕️ Avez-vous déjà mesuré votre pouls après ?
👨 Oui. Ma montre connectée a une fois indiqué environ 40 battements par minute.
👨⚕️ Combien de temps le pouls est-il resté aussi lent ?
👨 Environ quelques minutes. Ensuite je me suis senti mieux.
👨⚕️ Avez-vous déjà perdu connaissance lors de ces épisodes ?
👨 Non, mais une fois j’ai dû m’asseoir immédiatement car j’avais un voile noir devant les yeux.
👨⚕️ Avez-vous des étourdissements indépendamment de ces épisodes ?
👨 Occasionnellement. Surtout le matin en me levant.
👨⚕️ Avez-vous remarqué ces derniers mois une fatigue inhabituelle ou une diminution de la tolérance à l’effort ?
👨 Oui, je suis plus rapidement essoufflé qu’avant. En montant les escaliers, je dois parfois m’arrêter un instant.
👨⚕️ Avez-vous remarqué un gonflement des jambes ?
👨 Non.
👨⚕️ Devez-vous vous lever la nuit par manque d’air ou dormir avec plusieurs oreillers ?
👨 Non.
👨⚕️ Avez-vous eu récemment de la fièvre, une toux ou une infection ?
👨 Non.
👨⚕️ Avez-vous remarqué des tremblements, fortes sueurs, diarrhée ou une perte de poids non désirée ?
👨 Non.
👨⚕️ Avez-vous des maladies connues ?
👨 Non, jusqu’à présent j’ai été plutôt en bonne santé.
👨⚕️ A-t-on déjà diagnostiqué chez vous une hypertension, un diabète, une maladie thyroïdienne ou une maladie cardiaque ?
👨 Non.
👨⚕️ A-t-on déjà diagnostiqué un trouble du rythme cardiaque chez vous ?
👨 Non.
👨⚕️ Avez-vous déjà été opéré ?
👨 Non.
👨⚕️ Avez-vous déjà été hospitalisé auparavant ?
👨 Seulement une fois il y a de nombreuses années pour une blessure sportive.
👨⚕️ Prenez-vous des médicaments régulièrement ?
👨 Non.
👨⚕️ Avez-vous pris quelque chose aujourd’hui à cause des symptômes ?
👨 Non.
👨⚕️ Prenez-vous des compléments alimentaires ou des préparations à base de plantes ?
👨 Non.
👨⚕️ Avez-vous des allergies ou êtes-vous intolérant à certains médicaments ?
👨 Non, autant que je sache, non.
👨⚕️ Quelle est votre profession ?
👨 Je travaille comme comptable.
👨⚕️ Pouvez-vous gérer votre quotidien de manière autonome ?
👨 Oui, sans problème.
👨⚕️ Pratiquez-vous régulièrement un sport ?
👨 Je fais des promenades deux à trois fois par semaine. À part cela, je ne fais pas de sport.
👨⚕️ Fumez-vous ?
👨 Non, je n’ai jamais fumé.
👨⚕️ Buvez-vous de l’alcool ?
👨 Non.
👨⚕️ Consommez-vous des drogues ou des stimulants ?
👨 Non.
👨⚕️ Buvez-vous beaucoup de café ou des boissons énergisantes ?
👨 Le matin je prends une tasse de café. Je ne consomme pas de boissons énergisantes.
👨⚕️ Y a-t-il des maladies cardiovasculaires dans votre famille ?
👨 Mon père a eu un infarctus à 72 ans.
👨⚕️ Y a-t-il des troubles du rythme ou des stimulateurs cardiaques connus dans votre famille ?
👨 Ma mère a eu un pacemaker à un âge avancé. Je ne sais pas exactement pourquoi.
👨⚕️ Y a-t-il eu des morts subites dans la famille à un âge jeune ?
👨 Non.
👨⚕️ Monsieur Berger, je résume brièvement : il y a environ cinq heures vous avez présenté soudainement un rythme cardiaque très rapide et régulier. Pendant cet épisode, il y avait une légère sensation de pression thoracique. Les palpitations se sont arrêtées spontanément juste avant l’examen. Par la suite, vous avez constaté un ralentissement du rythme cardiaque, une faiblesse et un vertige. Vous avez déjà eu des épisodes similaires mais plus courts à plusieurs reprises. Est-ce correct ?
👨 Oui, c’est exact.
👨⚕️ Vos symptômes sont évocateurs d’une arythmie paroxystique. Après la fin des palpitations, votre cœur semble temporairement battre de façon anormalement lente. Pour déterminer la cause exacte, nous devons étudier et surveiller votre rythme cardiaque.
Nous allons maintenant contrôler votre tension artérielle, votre pouls et votre saturation en oxygène et réaliser immédiatement un ECG. De plus, nous prélevons du sang pour analyser, entre autres, les électrolytes, la fonction thyroïdienne et, par précaution, les enzymes cardiaques. Ensuite, nous surveillerons votre rythme cardiaque en continu. Une échocardiographie et éventuellement un ECG ambulatoire prolongé ou d’autres examens cardiologiques seront également nécessaires.
Examen
Paramètres vitaux
| Paramètre | Résultat |
|---|---|
| Tension artérielle | 130/76 mmHg |
| Pouls | 155/min, régulier |
| Fréquence respiratoire | 17/min |
| Saturation en oxygène | 98 % en air ambiant |
| Température corporelle | 36,6 °C |
| Glycémie | 120 mg/dl |
| GCS | 15 points |
Examen clinique
État général :
Patient de 60 ans en état général légèrement diminué et en bon état nutritionnel. Éveillé, complètement orienté et coopératif. Semble légèrement agité en raison des palpitations. Pas de cyanose, pas de dyspnée de repos.
Appareil cardiovasculaire :
Rythme cardiaque tachycarde et régulier à environ 155/min. Bruits du cœur nets, pas de souffles pathologiques. Pouls périphériques palpables des deux côtés. Temps de recoloration capillaire inférieur à deux secondes. Pas de turgescence des veines jugulaires et pas d’œdèmes périphériques.
Poumons :
Bruits respiratoires vésiculaires bilatéraux. Pas de râles, pas de sibilances et pas d’autres bruits adventices. Ventilation symétrique.
Thorax :
Thorax symétrique. Pas de douleur à la pression ni à la percussion. La sensation de pression rapportée n’est pas reproductible à la palpation.
Abdomen :
Paroi abdominale souple. Pas de douleur à la pression, pas de contracture défensive. Bruits intestinaux normaux. Foie et rate non augmentés de volume à la palpation.
Bilan neurologique bref :
Pupilles isocores et réactives à la lumière. Pas de paralysie faciale, pas de trouble de la parole et pas de déficit neurologique focal. Force et sensibilité symétriques. Patient actuellement non inconscient, rapporte toutefois un léger vertige.
Évaluation de la situation circulatoire :
Tachycardie régulière avec pression artérielle stable. Actuellement pas de signes cliniques d’instabilité hémodynamique ou d’insuffisance cardiaque aiguë.
ECG
Résumé
Initialement, il s’agissait d’une tachycardie à complexes étroits réguliers avec une fréquence cardiaque de 155/min, des complexes QRS fins et des ondes P non clairement visibles, compatible avec une AVNRT. La tachycardie s’est arrêtée spontanément. Actuellement, un rythme sinusal régulier est présent avec une fréquence cardiaque de 75/min.
Paramètres de laboratoire
| Paramètres de laboratoire | Résultat | Intervalle de référence |
|---|---|---|
| Hämoglobin | 14,6 g/dl | 13,5–17,5 g/dl |
| Leukozyten | 7,8 /nl | 4,0–10,0 /nl |
| Plaquettes | 248 /nl | 150–400 /nl |
| Sodium | 139 mmol/l | 136–145 mmol/l |
| Potassium | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Calcium, total | 2,34 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Magnésium | 0,84 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Créatinine | 0,91 mg/dl | 0,67–1,17 mg/dl |
| eGFR | 92 ml/min/1,73 m² | > 60 ml/min/1,73 m² |
| Glucose | 108 mg/dl | 70–140 mg/dl |
| CRP | 1,8 mg/l | < 5,0 mg/l |
| TSH | 1,62 mIU/l | 0,27–4,20 mIU/l |
| fT4 | 1,18 ng/dl | 0,93–1,70 ng/dl |
| hs-Troponin T bei Aufnahme | 7 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T nach 1 Stunde | 8 ng/l | < 14 ng/l |
Conduite à tenir
Le patient est admis dans notre unité de surveillance en raison d’une tachycardie à complexes étroits symptomatique persistante depuis plusieurs heures. Comme la tachycardie s’est arrêtée spontanément et qu’un rythme sinusal stable est actuellement présent, un traitement aigu par adénosine n’est pas nécessaire pour le moment.
Sont prévus :
- monitorage ECG continu
- contrôles réguliers de la tension artérielle, du pouls et des symptômes
- nouvel ECG 12 dérivations en rythme sinusal
- contrôles sériels de hs-Troponin en raison de la pression thoracique transitoire
- contrôle de l’hémogramme, des électrolytes, des paramètres rénaux et thyroïdiens
- échocardiographie transthoracique, si disponible sur place
L’allongement de l’intervalle RR d’environ 1,2 seconde après la tachycardie n’est pas, en soi, pathologique et ne nécessite pas de traitement spécifique.
En cas de nouvelle tachycardie régulière à complexes étroits et hémodynamiquement stable, une manœuvre de Valsalva modifiée est d’abord réalisée. En cas d’échec, l’adénosine peut être administrée sous surveillance ECG continue. En cas d’instabilité circulatoire, une cardioversion électrique synchronisée immédiate est nécessaire.
Comme notre établissement ne dispose pas de service de cardiologie ni d’électrophysiologie, une consultation téléphonique avec un centre cardiologique est effectuée. En cas d’évolution stable et d’examens de suivi sans anomalie, le patient peut être sorti avec une consultation cardiologique ambulatoire programmée prochainement. Un enregistrement Holter et une échocardiographie devraient y être réalisés. En raison des épisodes symptomatiques répétés, un bilan électrophysiologique avec possibilité d’une ablation par cathéter devrait également être discuté.
En cas de nouvelle tachycardie, de douleurs thoraciques, de dyspnée, d’étourdissements ou de perte de connaissance, le patient doit se représenter immédiatement en urgence.
Tachycardie par réentrée du nœud AV (AVNRT)
L’AVNRT est une tachycardie supraventriculaire paroxystique. La cause est une excitation électrique en circuit fermé au niveau du nœud AV ou immédiatement à sa proximité. Elle repose généralement sur deux voies de conduction fonctionnellement différentes dans la région du nœud AV. Les épisodes peuvent survenir sans déclencheur identifiable ou, par exemple, en cas de stress, d’effort physique ou de stimulants.
Trouvailles à l’ECG
- tachycardie régulière à complexes étroits
- fréquence cardiaque généralement 150–250/min
- complexes QRS étroits
- onde P souvent enfouie dans le complexe QRS
- éventuellement pseudo-r’ en V1 ou pseudo-onde S en II, III et aVF
- début et fin brusques
Thérapie
Chez un patient hémodynamiquement stable, on réalise d’abord une manœuvre de Valsalva modifiée. En cas d’échec, l’adénosine est administrée sous surveillance ECG. En cas d’instabilité hémodynamique, une cardioversion électrique synchronisée est nécessaire.
En cas d’épisodes symptomatiques récurrents, l’ablation par cathéter de la voie lente est le traitement définitif de choix.