皮下气肿与气胸

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目录
  1. 皮下气肿
  2. X线
  3. 气胸
  4. X线
  5. 治疗
  6. 张力性气胸

请从左到右描述三张图片中各自所见。

图示三种空气在胸廓受伤后可能扩散的途径。左侧：空气从受伤的肺部逸出，经胸壁进入皮下组织。中间：空气从受伤的气道逸出，沿纵隔及组织层向皮肤下扩散。右侧：空气通过开放性胸壁伤口进入胸膜腔；该侧肺塌陷。在三幅图中均同时示有皮下组织内的空气。

皮下气肿

定义

皮下气肿是皮下组织内空气的聚集。在胸部、颈部或面部可引起肿胀。轻触时皮肤常有典型的“捻发样”或“咯吱”感觉。

如何形成？

空气可从受伤的肺、气道或胸膜腔逸出，并沿组织层在皮下扩散。可能的诱因包括伴肋骨骨折的跌倒、刺伤、医疗操作或已置入胸腔引流时的漏气。

因此皮下气肿是需要查明病因的体征。特别是当肿胀迅速增大时，应寻找持续漏气及其他合并损伤。

症状与体格检查

患者常感到胸部或颈部肿胀或异常压迫感，肿胀可向面部扩展。触诊时典型的咯吱声称为 皮肤捻发样感 。

检查时会监测呼吸、血氧饱和度、脉搏和血压。医师检查肿胀范围，同时注意有无气胸的提示：呼吸困难、胸痛或一侧呼吸音减弱。事故后还会检查胸壁及可能的其他损伤。

在X线影像中能见到什么？

皮下气肿通常可在体检时发现。受累部位肿胀，轻触时皮肤有特征性咯吱感。

在X线影像中，空气在软组织中呈现为透亮区。它可见于胸壁组织层之间或颈部。大量气体可影响对下方结构的评估。

在看图像时，下一个问题是：是否同时存在气胸？

进一步影像学检查

胸部CT可更清楚地评估空气的范围及可能的伴随损伤。当创伤后病因不明、气体聚集增加或怀疑气道损伤时，CT尤其有帮助。

床旁胸部超声可协助寻找气胸。但大量皮下气体可使超声检查受限。

治疗

治疗取决于病因，而不仅仅是肉眼可见的肿胀。若存在需处理的气胸，必须予以处理。若已置入胸腔引流且皮下气肿加重，应检查引流位置、通畅性和功能。

有限的皮下气肿在无新气体进入时可自行吸收。若气体大量聚集且症状加重，可能需对皮下组织行减压操作。由治疗团队根据总体检查结果决定。

可能的并发症

若气源持续存在，气肿可继续扩散。颈面部肿胀增加可能妨碍进一步检查与治疗；严重时可影响呼吸。但最重要的风险是遗漏伴随或进展性的损伤。

治疗后皮下气肿可能在气源已封闭的情况下仍然可见。若再次加重，应寻找持续漏气或引流问题。

X线

X-Rays
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a.-p.-Röntgenaufnahme des Thorax
a.-p.-Röntgenaufnahme des Thorax

气胸

定义

气胸是指胸膜腔内，在肺与胸壁之间存在空气。正常情况下两层胸膜紧贴。空气进入两者之间时，受累侧肺可部分或完全塌陷。

张力性气胸是一种危及生命的特殊类型：空气进入胸腔但不能充分逸出。压力升高会影响呼吸并最终影响循环。

气胸如何形成？

气胸可在无外伤的情况下发生，例如表浅肺大泡破裂。也可与既有肺疾病相关。

其他原因包括胸廓损伤，如伴肋骨骨折的跌倒，以及医疗操作并发症。因创伤，气胸和皮下气肿可同时出现。

症状与体格检查

典型表现为突然发生的一侧胸痛和呼吸困难。疼痛吸气时可加重。小气胸有时仅有轻微不适；较大气胸可致呼吸频率和脉搏增快，血氧饱和度下降。

体格检查先评估生命体征和呼吸。受累侧胸廓可能随呼吸活动减少，听诊时呼吸音可减弱。

若呼吸困难和循环情况迅速恶化并怀疑张力性气胸，需立即处理。在此情况下不应为影像学检查而延误减压。

在X线影像中能见到什么？

一个重要的体征是胸膜线：它界定了部分塌陷的肺。该线以外区域不再有正常的肺纹理，因为那里是胸膜腔内的空气。

判断还取决于拍摄体位是站位还是卧位。卧位拍片时小气胸可能更难识别。

X线

Pneumothorax-Röntgen
Fachleiter-Rontgen-3c
Fachleiter-Rontgen-3c

在X线影像中未见纵隔向对侧移位，故无张力性气胸的影像提示。

进一步影像学检查

床旁胸部超声可即刻为患者提供气胸的线索。CT对小量气体更敏感，并在创伤后显示可能的伴随损伤。如检查结果不明确或怀疑其他损伤，可行CT。在怀疑张力性气胸时，应优先立即处理。

CT Pneumothorax
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Fachleiter.org
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CT
Fachleiter-Rontgen-3d
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治疗

治疗取决于气胸大小、症状及循环稳定性。

应急措施

  • 监测血压、脉搏、呼吸频率、EKG和血氧饱和度
  • 静脉通路建立
  • 充分的镇痛治疗
  • 血氧饱和度降低时给予吸氧
  • 定期的临床和影像学随访

对稳定患者的小气胸可在密切监测下先行保守治疗。对较大或有症状的创伤性气胸则需要胸腔引流。

所需材料

  • 无菌手套、手术衣和铺巾
  • 皮肤消毒剂
  • 局部麻醉药
  • 注射器与针头
  • 手术刀
  • 弯形止血钳
  • 胸腔引流管，胸部外伤时通常为24–32 Ch
  • 缝线材料
  • 无菌敷料
  • 带水封的引流系统
  • 必要时的吸引装置
  • 监护及抢救设备

胸腔引流的置入

  1. 患者取仰卧位，头部略高。受累侧上肢放于头上方。

  2. 穿刺部位通常位于第四或第五肋间隙，在所谓的安全三角区内，该区由胸大肌、背阔肌和腋窝界定。

  3. 皮肤消毒并无菌铺巾后，对皮肤、皮下组织、肌肉及肋膜施行局部麻醉。

  4. 沿肋骨平行切开皮肤。

  5. 用钳子钝性分离组织直达肋膜。通路应在肋骨上缘，避免损伤经行于肋下的血管与神经。

  6. 开启胸膜腔后用指检确认位置正确。

  7. 将引流管插入胸膜腔，气胸时应向前上方定位。

  8. 引流管的所有侧孔必须位于胸腔内。

  9. 引流管连接至水封，缝线固定并做无菌包扎。

  10. 随后检查引流功能及呼吸情况。可用超声或X线确认引流位置及肺复张情况。

张力性气胸

怀疑张力性气胸时不得等待影像学检查，必须立即对胸廓减压。

通常在第四或第五肋间隙，前腋线与中腋线之间，沿肋骨上缘插入足够长度的大口径针管。检查是否有空气逸出及临床症状改善。

减压穿刺只是暂时的紧急措施。随后必须置入胸腔引流管。在严重循环不稳定或循环停止时，经过专门培训的人员可立即对胸膜腔进行开放性减压。

可能的并发症

  • 出血
  • 肺、膈肌或腹部器官损伤
  • 引流管位置不正、弯折或阻塞
  • 感染
  • 持续性漏气
  • 疼痛
  • 罕见肺再膨胀性水肿

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