صف ما تراه في الصور الثلاث من اليسار إلى اليمين.
تُظهر الرسم التوضيحي ثلاث طرق ممكنة لانتشار الهواء بعد إصابة في الصدر. على اليسار، يهرب الهواء من رئة مصابة ويصل إلى النسيج تحت الجلد عبر جدار الصدر. في الوسط، يتسرّب الهواء من مجرى هواء مصاب وينتشر في المنصف وعلى طول طيات الأنسجة حتى تحت الجلد. على اليمين، يدخل الهواء الحيز البلوري عبر جرح مفتوح في جدار الصدر؛ والرئة على ذلك الجانب منهارة. في جميع الصور الثلاث يظهر أيضاً هواء في النسيج تحت الجلد.
تجهيزات تحت الجلد بالهواء
التعريف
التجهيز تحت الجلد بالهواء هو تراكم للهواء في النسيج تحت الجلد. قد يسبب ذلك انتفاخ الصدر أو الرقبة أو الوجه. عند الجس بلطف غالباً ما يشعر الجلد بفرقعة.
كيف يحدث؟
يمكن أن يهرب الهواء من رئة مصابة أو الممرات الهوائية أو الحيز الجنبي وينتشر على طول طيات الأنسجة تحت الجلد. تشمل الأسباب المحتملة سقوطاً مع كسر أضلاع، طعنة، إجراء طبي، أو تسرب هواء من درين صدري موضوع بالفعل.
لذلك يعتبر التجهيز تحت الجلد بالهواء نتيجة يجب تحديد سببها. خصوصاً إذا ازداد الانتفاخ بسرعة، يجب البحث عن تسرب هواء مستمر وإصابات إضافية.
الأعراض والفحص البدني
غالباً ما يلاحظ المصابون تورماً أو إحساساً غير اعتيادي بالضغط في الصدر أو الرقبة. قد يمتد التورم إلى الوجه. تُسمى الفرقعة المميزة عند الجس قعقعة تحت الجلد,.
أثناء الفحص تُفحص التنفس، وتشبع الأكسجين، والنبض وضغط الدم. يفحص الطبيب مدى الانتفاخ وفي الوقت نفسه يبحث عن علامات انخماص صدري: ضيق في التنفّس، ألم صدري أو انخفاض في أصوات التنفّس في جهة واحدة. بعد حادث يُفحص جدار الصدر وأي إصابات إضافية أيضاً.
ما الذي يظهر في الأشعة السينية؟
عادةً ما يمكن اكتشاف التجهيز تحت الجلد أثناء الفحص البدني. تكون المنطقة المتأثرة منتفخة؛ وبالجس بلطف يشعر الجلد بالفرقعة المميزة.
في الأشعة يظهر الهواء كمناطق داكنة في الأنسجة الرخوة. قد يكون مرئياً بين طبقات نسيج جدار الصدر أو في الرقبة. يمكن لمجموعة هوائية كبيرة أن تجعل تقييم الهياكل الكامنة أكثر صعوبة.
عند معاينة الصورة السؤال التالي هو: هل هناك أيضاً انخماص صدري؟
تصوير إضافي
يسمح التصوير المقطعي المحوسب للصدر بتقييم أكثر دقة لمدى الهواء والإصابات المرافقة الممكنة. هذا مفيد بشكل خاص عندما يكون السبب غير واضح بعد الصدمة، أو عندما تزداد كمية الهواء، أو عند الاشتباه في إصابة المجرى الهوائي.
يمكن لموجات فوق الصوتية صدرية أن تساعد في البحث عن انخماص صدري. ومع ذلك قد تجعل كمية الهواء تحت الجلد الواسعة فحص الموجات فوق الصوتية أكثر صعوبة.
العلاج
يركّز العلاج على السبب، وليس فقط على الانتفاخ الظاهر. إذا كان هناك انخماص صدري يستدعي العلاج، يجب معالجته. إذا كان درين صدري موضوعاً بالفعل وزاد التجهيز تحت الجلد، يُفحص موضعه، وسماحيته، ووظيفته.
يمكن أن يزول تجهيز تحت الجلد محدود بمجرد عدم دخول هواء جديد. في حالات تراكم هواء كبير مع تزايد الأعراض قد تكون هناك حاجة لإجراء لتفريغ النسيج تحت الجلد. يقرر فريق العلاج بناءً على المعطيات الإجمالية.
المضاعفات المحتملة
إذا استمر مصدر الهواء، قد يستمر التجهيز في الانتشار. قد يجعل ازدياد التورم في الرقبة والوجه فحوصاً وعلاجات لاحقة أكثر صعوبة؛ وفي الحالات الشديدة قد يتأثر التنفُّس أيضاً. الخطر الأهم مع ذلك هو إغفال إصابة مرافقة أو متقدّمة.
بعد العلاج قد يبقى التجهيز تحت الجلد ظاهراً مبدئياً رغم أن مصدر الهواء قد أُحكم سدّه بالفعل. إذا ازداد مرة أخرى، يجب البحث عن تسرب هواء مستمر أو مشكلة في الدرين.
الأشعة السينية
انخماص صدري
التعريف
الانخماص الصدري هو وجود هواء في الحيز الجنبي بين الرئة وجدار الصدر. عادةً تستلقي الطبقتان الجنبيتان قريبتيْن بعضهما هناك. إذا دخل الهواء بينهما يمكن أن تنهار الرئة في الجهة المتأثرة جزئياً أو كلياً.
الانخماص الصدري التوتري هو شكل خطير ومهدد للحياة: يدخل الهواء إلى الصدر لكنه لا يستطيع الخروج بشكل كافٍ. الضغط المتزايد يعيق التنفّس وفي النهاية الدورة الدموية.
كيف يحدث الانخماص الصدري؟
قد يحدث الانخماص الصدري دون إصابة خارجية، مثلاً نتيجة تمزق حويصلة سطحية في الرئة. كما يمكن أن يتطور بمرافقة مرض رئوي قائم.
أسباب أخرى هي إصابات الصدر، مثل السقوط مع كسر أضلاع، ومضاعفات الإجراءات الطبية. لذا قد يحدث الانخماص الصدري والتجهيز تحت الجلد معاً في حالات الصدمة.
الأعراض والفحص البدني
الأعراض النموذجية هي ألم صدري مفاجئ من جهة واحدة وضيق في التنفّس. قد يزداد الألم عند الشهيق. قد يسبب الانخماص الصدري الصغير أعراضاً طفيفة فقط؛ أما مع انخماص صدري أكبر فقد تزداد معدلات التنفّس والنبض وقد ينخفض تشبع الأكسجين.
أثناء الفحص البدني تُقيَّم العلامات الحيوية والتنفس أولاً. قد يتحرك جانب الصدر المتأثر أقل، وعلى الاستماع قد تقل أصوات التنفّس.
تتطلب الحالة إجراءً فورياً إذا ساءت أعراض الضيق والوظيفة الدموية بسرعة وحُسب وجود انخماص صدري توتري. في هذه الحالة لا يُؤجل التفريغ للحصول على تصوير.
ما الذي يظهر في الأشعة السينية؟
علامة مهمة هي خط الجنبة: يحدّ الرئة المنهارة جزئياً. خارج هذا الخط لا تُرى علامات رئوية طبيعية لأن الهواء يوجد في الحيز الجنبي.
يعتمد التفسير أيضاً على ما إذا كانت الصورة مأخوذة في وضعية وقوف أم استلقاء. قد يكون الانخماص الصدري الصغير أصعب في الاكتشاف على صورة مأخوذة بوضعية الاستلقاء.
الأشعة السينية
لا يظهر على الأشعة انزياح في المنصف إلى الجهة المقابلة كدلالة على انخماص صدري توتري.
تصوير إضافي
يمكن لموجات فوق الصوتية صدرية أن توفر دلائل سريرية بجانب السرير على انخماص صدري. التصوير المقطعي أكثر حساسية لمجموعات الهواء الصغيرة ويُظهر أيضاً الإصابات المرافقة المحتملة بعد الصدمة. يُؤخذ بعين الاعتبار عندما يكون المظهر غير واضح أو يُشتبه في إصابات إضافية. إذا كان الانخماص الصدري التوتري مشتبهًا، فإن العلاج الفوري له الأولوية.
العلاج
يعتمد العلاج على حجم الانخماص الصدري، والأعراض، واستقرار الدورة الدموية.
إجراءات فورية
- مراقبة ضغط الدم، والنبض، ومعدل التنفّس، وECG، وتشبع الأكسجين
- إتاحة وريدية
- إدارة ألم مناسبة
- إعطاء الأكسجين عند انخفاض تشبّع الأكسجين
- المتابعة السريرية والتصويرية المنتظمة
يمكن إدارة انخماص صدري صغير لدى مريض مستقر مبدئياً بشكل تحفظي تحت مراقبة دقيقة. أما الانخماص الصدري الناتج عن صدمة والذي يكون أكبر أو مصحوباً بأعراض فيتطلب درين صدري.
المواد المطلوبة
- قفازات معقمة وملابس وغطاءات معقمة
- مطهر للجلد
- مخدر موضعي
- محقنات وإبر
- مشرط
- كماشة منحنية
- درين صدري، في صدمات الصدر عادةً 24–32 Ch
- خيوط خياطة
- ضمادة معقمة
- نظام تصريف مع ختم مائي
- نظام شفط إذا لزم الأمر
- معدات مراقبة وطوارئ
إدخال درين صدري
-
يوضع المريض على ظهره مع رفع الجزء العلوي من الجسم قليلاً. توضع ذراع الجانب المصاب فوق الرأس.
-
يكون موقع الإدخال عادة في الفراغ الوربي الرابع أو الخامس ضمن ما يُسمى بمثلث الأمان بين العضلة الصدرية الكبرى والظهرية العريضة والإبط.
-
بعد تعقيم الجلد والتغطية المعقمة، يتم تخدير الجلد والأنسجة تحت الجلد والعضلات والجنبة موضعيًا.
-
يُجرى شق في الجلد موازٍ للضلع.
-
يُفصَّل النسيج بتجريف مبطّن بالمِلاقط حتى الوصول إلى الجنبة. يُجرى الدخول مباشرة فوق الضلع لتجنب إصابة الأوعية والأعصاب المارة تحته.
-
بعد فتح تجويف الجنبة، يُتحقق من الوضع الصحيح بواسطة الإصبع.
-
يُدخل المصرف في تجويف الجنبة ويُوجه أماميًا وأعلى في حالة الاسترواح الهوائي.
-
يجب أن تقع كل الفتحات الجانبية للمصرف داخل التجويف الصدري.
-
يُوصل المصرف بختم مائي، ويُثبّت بغُرزة ويُغطى بصورة معقمة.
-
بعد ذلك، يُفحص عمل المصرف وتنفس المريض. يؤكد موضع المصرف وإعادة توسع الرئة بالموجات فوق الصوتية أو بالأشعة.
الاسترواح الهوائي التوتري
عند الاشتباه بوجود استرواح هوائي توتري، لا يجب انتظار التصوير. يجب تفريغ الصدر فورًا.
لهذا، عادةً تُدخل قنية طويلة بما يكفي وواسعة القطر في الفراغ الوربي الرابع أو الخامس بين الخط الأمامي والخط الإبطي المتوسط مباشرةً فوق الضلع. تتم مراقبة خروج الهواء والتحسّن السريري.
ثقب التفريغ هو إجراء طارئ مؤقت فقط. يجب وضع مصرف صدري بعد ذلك. عند عدم استقرار هيموديناميكي شديد أو توقف قلبي، قد يقوم أفراد مدرّبون تأهيلاً مناسبًا بإجراء تفريغ مفتوح فوري لتجويف الجنبة.
المضاعفات المحتملة
- النزيف
- إصابة الرئة أو الحجاب الحاجز أو أعضاء البطن
- وضع غير سليم، أو انثناء، أو انسداد في المصرف
- العدوى
- تسرب هوائي مستمر
- ألم
- نادراً وذمة رئوية بعد إعادة توسع الرئة