Опишите, что вы видите на трёх изображениях слева направо.
Иллюстрация показывает три возможных пути распространения воздуха после повреждения грудной клетки. Слева воздух выходит из повреждённого лёгкого и попадает в подкожную клетчатку через грудную стенку. В центре воздух просачивается из повреждённого дыхательного пути и распространяется в средостение и вдоль тканевых плоскостей под кожу. Справа воздух попадает в плевральную полость через открытую рану грудной стенки; лёгкое с той стороны коллабировано. На всех трёх изображениях также показан воздух в подкожной клетчатке.
Подкожная эмфизема
Определение
Подкожная эмфизема — это скопление воздуха в подкожной клетчатке. Это может вызвать отёк грудной клетки, шеи или лица. При осторожной пальпации под кожей часто определяется крепитация.
Как это возникает?
Воздух может выходить из повреждённого лёгкого, дыхательных путей или плевральной полости и распространяться по тканевым плоскостям под кожей. Возможные причины включают падение с переломом рёбер, колотую рану, медицинскую процедуру или утечку воздуха из уже установленного грудного дренажа.
Подкожная эмфизема — это показатель, причину которого необходимо установить. Особенно при быстром увеличении отёка нужно искать продолжающуюся утечку воздуха и сопутствующие повреждения.
Симптомы и физикальное обследование
Пациенты часто отмечают отёк или необычное ощущение давления в грудной клетке или шее. Отёк может распространяться на лицо. Характерный хруст при пальпации называют кожной крепитацией.
При осмотре оценивают дыхание, сатурацию кислорода, пульс и артериальное давление. Врач определяет объём отёка и одновременно ищет признаки пневмоторакса: одышку, боль в груди или ослабление дыхательных шумов с одной стороны. После травмы также обследуют грудную стенку и другие возможные повреждения.
Что видно на рентгеновском снимке?
Подкожную эмфизему обычно можно выявить при физикальном обследовании. Поражённая область отёчна; при осторожной пальпации кожа ощущается с характерной крепитацией.
На рентгене воздух выглядит как тёмная область в мягких тканях. Он может быть виден между слоями тканей грудной стенки или в шее. Большая коллекция воздуха может затруднять оценку лежащих под ней структур.
При просмотре изображения возникает вопрос: есть ли также пневмоторакс?
Дополнительная визуализация
Компьютерная томография грудной клетки позволяет более точно оценить распространённость воздуха и возможные сопутствующие повреждения. Это особенно полезно, когда причина после травмы не ясна, коллекция воздуха увеличивается или есть подозрение на повреждение дыхательных путей.
УЗИ грудной клетки может помочь в поиске пневмоторакса. Однако обширный подкожный воздух может затруднять ультразвуковое обследование.
Лечение
Лечение направлено на причину, а не только на видимый отёк. Если присутствует пневмоторакс, требующий лечения, его необходимо устранить. Если дренаж грудной клетки уже установлен и подкожная эмфизема увеличивается, проверяют его положение, проходимость и функционирование.
Ограниченная подкожная эмфизема может разрешиться после прекращения поступления нового воздуха. В случаях большой коллекции воздуха с нарастающими симптомами может потребоваться процедура декомпрессии подкожной клетчатки. Решение принимает лечебная бригада на основании общей картины.
Возможные осложнения
Если источник воздуха сохраняется, эмфизема может продолжать распространяться. Увеличение отёка шеи и лица может затруднить дальнейшее обследование и лечение; в тяжёлых случаях может нарушаться дыхание. Однако наиболее важный риск — пропустить сопутствующее или прогрессирующее повреждение.
После лечения подкожная эмфизема может первоначально сохраняться, даже если источник воздуха уже устранён. При повторном увеличении следует искать персистирующую утечку воздуха или проблему с дренажом.
Рентген
Пневмоторакс
Определение
Пневмоторакс — это наличие воздуха в плевральной полости между лёгким и грудной стенкой. В норме два плевральных листка прилегают друг к другу плотно. Если между ними попадает воздух, лёгкое на поражённой стороне может частично или полностью коллабировать.
Напряжённый пневмоторакс — это жизнеугрожающее особое состояние: воздух попадает в грудную клетку, но не может адекватно выйти. Растущее давление нарушает дыхание и в конечном итоге кровообращение.
Как возникает пневмоторакс?
Пневмоторакс может возникать без внешнего повреждения, например при разрыве поверхностной буллы лёгкого. Он также может развиваться на фоне имеющегося заболевания лёгких.
Другие причины — травмы грудной клетки, например падение с переломом рёбер, и осложнения медицинских вмешательств. Поэтому при травме пневмоторакс и подкожная эмфизема могут встречаться совместно.
Симптомы и физикальное обследование
Типичны внезапно возникающая односторонняя боль в груди и одышка. Боль может усилиться при вдохе. Малый пневмоторакс иногда вызывает лишь незначительные симптомы; при большем пневмотораксе частота дыхания и пульс могут увеличиваться, а сатурация кислорода снижаться.
При физикальном обследовании в первую очередь оценивают жизненные показатели и дыхание. Поражённая сторона грудной клетки может двигаться меньше, а при аускультации дыхательные шумы могут быть ослаблены.
Необходимы немедленные действия, если одышка и состояние кровообращения быстро ухудшаются и подозревается напряжённый пневмоторакс. В этой ситуации декомпрессию не откладывают ради инструментальной диагностики.
Что видно на рентгеновском снимке?
Важным признаком является плевральная линия: она ограничивает частично коллабированное лёгкое. За пределами этой линии нормальные лёгочные рисунки не видны из‑за присутствия воздуха в плевральной полости.
Интерпретация также зависит от того, был ли снимок сделан в вертикальном положении или лёжа. Малый пневмоторакс на рентгенограмме в положении лёжа может определяться труднее.
Рентген
На рентгеновском снимке не видно смещения средостения в противоположную сторону, что могло бы указывать на напряжённый пневмоторакс.
Дополнительные методы визуализации
УЗИ грудной клетки может дать на bedside признаки пневмоторакса. Компьютерная томография более чувствительна для небольших скоплений воздуха и также выявляет возможные сопутствующие повреждения после травмы. Её рассматривают, когда находка неясна или подозреваются дополнительные травмы. Если подозревают напряжённый пневмоторакс, приоритет у немедленного лечения.
Лечение
Лечение зависит от размера пневмоторакса, выраженности симптомов и стабильности кровообращения.
Немедленные меры
- Мониторинг артериального давления, пульса, частоты дыхания, ЭКГ и сатурации кислорода
- венозный доступ
- адекватное обезболивание
- назначение кислорода при низкой сатурации
- регулярное клиническое и визуализационное наблюдение
Небольшой пневмоторакс у стабильного пациента изначально можно лечить консервативно под тщательным наблюдением. При большем или симптомном травматическом пневмотораксе требуется дренирование грудной клетки.
Необходимые материалы
- стерильные перчатки, халат и стерильные покрытия
- антисептик для кожи
- местный анестетик
- шприцы и иглы
- скальпель
- изогнутый зажим
- дренаж грудной клетки, при грудной травме обычно 24–32 Ch
- шовный материал
- стерильная повязка
- система дренирования с водяным затвором
- система аспирации при необходимости
- оборудование для мониторинга и реанимационной помощи
Установка дренажа грудной клетки
-
Пациента укладывают на спину с незначительным подъёмом верхней части туловища. Рука на поражённой стороне поднимается над головой.
-
Место введения обычно располагается в четвёртом или пятом межрёберном промежутке в так называемом треугольнике безопасности между большой грудной мышцей, широчайшей мышцей спины и подмышечной областью.
-
После обработки кожи антисептиком и стерильного укрытия кожу, подкожную клетчатку, мышцы и плевру обезболивают местно.
-
Кожу рассекают параллельно ребру.
-
Ткани тупо рассекают зажимом до плевры. Доступ выполняют непосредственно над ребром, чтобы избежать повреждения сосудов и нервов, идущих под ним.
-
После вскрытия плевральной полости правильность расположения проверяют пальцем.
-
Дренаж вводят в плевральную полость и ориентируют кпереди и кверху в случае пневмоторакса.
-
Все боковые отверстия дренажа должны находиться внутри грудной полости.
-
Дренаж подключают к системе с водяным затвором, фиксируют швом и закрывают стерильной повязкой.
-
Далее проверяют функцию дренажа и дыхание. Положение дренажа и реэкспансию лёгкого контролируют с помощью УЗИ или рентгенографии.
Напряжённый пневмоторакс
При подозрении на напряжённый пневмоторакс не следует ждать инструментальной диагностики. Грудную клетку необходимо немедленно декомпрессировать.
Для этого обычно вводят достаточно длинную ширококалиберную канюлю в четвёртом или пятом межрёберном пространстве между передней и среднеподмышечной линиями непосредственно над ребром. Отток воздуха и клиническое улучшение контролируют.
Декомпрессионная пункция является лишь временной экстренной мерой. После нее необходимо установить грудной дренаж. При выраженной гемодинамической нестабильности или остановке сердца квалифицированный персонал может выполнить немедленную открытую декомпрессию плевральной полости.
Возможные осложнения
- Кровотечение
- Повреждение легкого, диафрагмы или брюшных органов
- Неправильное положение, перегиб или обструкция дренажа
- Инфекция
- постоянная утечка воздуха
- Боль
- редко — реэкспансионный отек легкого