Descrieți ceea ce vedeți în cele trei imagini de la stânga la dreapta.
Ilustrația arată trei căi posibile prin care aerul se poate răspândi după o leziune toracică. În stânga, aerul scapă dintr-un plămân lezat și ajunge în țesutul subcutanat prin peretele toracic. În mijloc, aerul se infiltrează dintr-o cale respiratorie lezată și se răspândește în mediastin și de-a lungul planurilor tisulare până sub piele. În dreapta, aerul pătrunde în spațiul pleural printr-o plagă deschisă a peretelui toracic; plămânul de pe acea parte este colabat. În toate cele trei imagini este reprezentat și aerul din țesutul subcutanat.
Emfizem subcutanat
Definiție
Emfizemul subcutanat reprezintă acumularea de aer în țesutul subcutanat. Acesta poate provoca tumefacție a toracelui, gâtului sau feței. La palpare ușoară, pielea se simte adesea crepitantă.
Cum apare?
Aerul poate scăpa dintr-un plămân lezat, din căile respiratorii sau din spațiul pleural și se poate răspândi de-a lungul planurilor tisulare sub piele. Cauze posibile includ o cădere cu fractură de coastă, o plagă înjunghiată, o procedură medicală sau o scurgere de aer de la un dren toracic deja plasat.
Emfizemul subcutanat este, prin urmare, un semn al cărui cauză trebuie determinată. În special dacă tumefacția crește rapid, trebuie căutat un scurger de aer în curs și leziuni suplimentare.
Simptome și examinare fizică
Persoanele afectate observă adesea tumefacție sau o senzație neobișnuită de presiune în piept sau la nivelul gâtului. Tumefacția se poate extinde până la nivelul feței. Scârțâitul caracteristic la palpare este denumit crepitație cutanată.
În timpul examinării se verifică respirația, saturația de oxigen, pulsul și tensiunea arterială. Medicul evaluează extinderea tumefacției și, în același timp, caută semne de pneumotorax: dispnee, durere toracică sau sunete respiratorii diminuate pe o parte. După un accident se examinează și peretele toracic și eventualele leziuni asociate.
Ce se observă la radiografie?
Emfizemul subcutanat poate fi de obicei detectat în timpul examenului fizic. Zona afectată este tumefiată; la palpare ușoară pielea se simte caracteristic crepitantă.
La radiografie, aerul apare ca o zonă întunecată în țesuturile moi. Poate fi vizibil între straturile țesuturilor peretelui toracic sau în gât. O colecție mare de aer poate îngreuna evaluarea structurilor subiacente.
La vizualizarea imaginii următoarea întrebare este: este prezent și un pneumotorax?
Investigații imagistice suplimentare
O tomografie computerizată toracică permite o apreciere mai precisă a extinderii aerului și a eventualelor leziuni asociate. Aceasta este deosebit de utilă când cauza nu este clară după traumă, colecția de aer este în creștere sau există suspiciunea unei leziuni a căilor respiratorii.
O ecografie toracică poate ajuta la depistarea unui pneumotorax. Totuși, prezența extinsă a aerului subcutanat poate îngreuna examinarea ecografică.
Tratament
Tratamentul vizează cauza, nu doar tumefacția vizibilă. Dacă este prezent un pneumotorax care necesită tratament, acesta trebuie abordat. Dacă un dren toracic este deja plasat și emfizemul subcutanat crește, se verifică poziția, permeabilitatea și funcția acestuia.
Un emfizem subcutanat limitat se poate rezolva odată ce nu mai pătrunde aer nou. În cazurile cu acumulare mare de aer și simptome în creștere poate fi necesară o procedură de decompresie a țesutului subcutanat. Echipa de tratament decide pe baza constatărilor generale.
Complicații posibile
Dacă sursa de aer persistă, emfizemul poate continua să se extindă. Creșterea tumefacției la nivelul gâtului și feței poate îngreuna examinarea și tratamentul; în cazuri severe, respirația poate fi afectată. Cel mai important risc este, însă, trecerea cu vederea a unei leziuni asociate sau progresive.
După tratament emfizemul subcutanat poate rămâne inițial vizibil chiar dacă sursa de aer a fost sigilată. Dacă reapare sau crește din nou, trebuie căutată o scurgere persistentă de aer sau o problemă cu drenul.
Radiografie
Pneumotorax
Definiție
Un pneumotorax reprezintă prezența aerului în spațiul pleural dintre plămân și peretele toracic. În mod normal cele două foițe pleurale se găsesc în apropiere una de cealaltă. Dacă aerul pătrunde între ele, plămânul pe partea afectată se poate colaba parțial sau complet.
Un pneumotorax sub tensiune este o formă specială, care pune viața în pericol: aerul pătrunde în torace, dar nu poate evacua corespunzător. Presiunea în creștere afectează respirația și, în cele din urmă, circulația.
Cum apare un pneumotorax?
Un pneumotorax poate apărea fără leziune externă, de exemplu prin ruptura unui bleb pulmonar superficial. Poate apărea și în asociere cu o boală pulmonară preexistentă.
Alte cauze sunt leziunile toracice, cum ar fi după o cădere cu fractură de coastă, și complicațiile unor proceduri medicale. Prin urmare, pneumotoraxul și emfizemul subcutanat pot apărea concomitent în traumă.
Simptome și examinare fizică
Tipic sunt durerea toracică unilaterală de debut brusc și dispneea. Durerea se poate agrava la inspirație. Un pneumotorax mic uneori cauzează doar simptome minore; în cazul unui pneumotorax mare frecvența respiratorie și pulsul pot crește, iar saturația de oxigen poate scădea.
În timpul examenului fizic se evaluează mai întâi semnele vitale și respirația. Partea afectată a toracelui se poate mișca mai puțin, iar la auscultație sunetele respiratorii pot fi diminuate.
Este necesară acțiune imediată dacă dispneea și starea circulatorie se agravează rapid și există suspiciunea unui pneumotorax sub tensiune. În această situație decompresia nu trebuie amânată pentru investigații imagistice.
Ce se observă la radiografie?
Un semn important este linia pleurală: aceasta delimitează plămânul parțial colabat. În exteriorul acestei linii nu se observă marcaje pulmonare normale, deoarece aerul este prezent în spațiul pleural.
Interpretarea depinde și de faptul dacă imaginea a fost realizată în ortostatism sau în decubit dorsal (supin). Un pneumotorax mic poate fi mai greu de detectat pe o radiografie în decubit dorsal.
Radiografie
Pe radiografie nu se observă deplasare mediastinală către partea opusă ca semn de pneumotorax sub tensiune.
Investigații imagistice suplimentare
O ecografie toracică poate oferi indicii la pat despre existența unui pneumotorax. Tomografia computerizată este mai sensibilă pentru colecțiile mici de aer și arată, de asemenea, eventualele leziuni asociate după traumă. Este luată în considerare când constatarea este neclară sau se suspectează leziuni suplimentare. Dacă se suspectează un pneumotorax sub tensiune, tratamentul imediat are prioritate.
Tratament
Tratamentul depinde de dimensiunea pneumotoraxului, de simptome și de stabilitatea circulatorie.
Măsuri imediate
- Monitorizarea tensiunii arteriale, a pulsului, a frecvenței respiratorii, ECG și a saturației de oxigen
- acces venos
- analgezie adecvată
- administrare de oxigen în caz de saturație scăzută
- monitorizare clinică și imagistică regulată
Un pneumotorax mic la un pacient stabil poate fi inițial tratat conservator sub monitorizare atentă. Pentru un pneumotorax traumatic mai mare sau simptomatic este necesar un dren toracic.
Materiale necesare
- mănuși sterile, halat și câmpuri sterile
- dezinfectant pentru piele
- anestezic local
- seringi și ace
- bisturiu
- pensă curbată
- sondă toracică, în traumatism toracic de obicei 24–32 Ch
- material de sutură
- pansament steril
- sistem de drenaj cu sigiliu cu apă
- sistem de aspirație, dacă este necesar
- echipament de monitorizare și urgență
Montarea unui dren toracic
-
Pacientul este poziționat în decubit dorsal cu trunchiul ușor ridicat. Brațul de pe partea afectată este plasat deasupra capului.
-
Locul de introducere este de obicei în spațiul intercostal al patrulea sau al cincilea, în cadrul așa-numitului triunghi al siguranței între mușchiul pectoral mare, mușchiul latissimus dorsi și axilă.
-
După dezinfectarea pielii și acoperirea sterilă se anesteziază local pielea, țesutul subcutanat, mușchii și pleura.
-
Pielea se incizează paralel cu coasta.
-
Țesutul se disecă blunt cu o pensă până la pleură. Accesul se face imediat deasupra unei coaste pentru a evita lezarea vaselor și nervilor care trec dedesubt.
-
După deschiderea spațiului pleural, poziția corectă se verifică cu degetul.
-
Drenul se introduce în spațiul pleural și se orientează anterior și superior în cazul unui pneumotorax.
-
Toate orificiile laterale ale drenului trebuie să se afle în cavitatea toracică.
-
Drenul se conectează la un sigiliu cu apă, se fixează cu sutură și se acoperă steril.
-
Ulterior se verifică funcția drenului și respirația. Poziția drenului și reexpansiunea plămânului se verifică prin ecografie sau radiografie.
Pneumotorax sub tensiune
La suspiciunea unui pneumotorax sub tensiune nu se așteaptă investigațiile imagistice. Toracele trebuie decompresat imediat.
În acest scop se introduce de obicei o canulă suficient de lungă, cu calibrul mare, în spațiul intercostal al patrulea sau al cincilea, între liniile anterioară și medio-axilară, imediat deasupra unei coaste. Se monitorizează evacuarea aerului și îmbunătățirea clinică.
Puncția de decompresie este doar o măsură temporară de urgență. Ulterior trebuie plasat un dren toracic. În caz de instabilitate hemodinamică severă sau stop cardiac, se poate efectua o decompresie deschisă imediată a spațiului pleural de către personal cu pregătirea adecvată.
Complicații posibile
- Sângerare
- Leziuni ale plămânului, diafragmei sau organelor abdominale
- Malpoziționare, îndoire sau obstrucție a drenului
- Infecție
- scurgere persistentă de aer
- Durere
- rar edem pulmonar de re-expansiune