Describa lo que ve en las tres imágenes de izquierda a derecha.
La ilustración muestra tres posibles trayectos por los que el aire puede diseminarse tras una lesión en el tórax. A la izquierda, el aire escapa de un pulmón lesionado y alcanza el tejido subcutáneo a través de la pared torácica. En el centro, el aire se filtra desde una vía aérea lesionada y se extiende hacia el mediastino y a lo largo de los planos tisulares hasta debajo de la piel. A la derecha, el aire entra en el espacio pleural a través de una herida abierta en la pared torácica; el pulmón de ese lado está colapsado. En las tres imágenes también se representa aire en el tejido subcutáneo.
Enfisema subcutáneo
Definición
El enfisema subcutáneo es una acumulación de aire en el tejido subcutáneo. Esto puede provocar hinchazón del tórax, cuello o cara. A la palpación suave la piel a menudo presenta una sensación de crepitación.
¿Cómo ocurre?
El aire puede escapar de un pulmón lesionado, de las vías respiratorias o del espacio pleural y desplazarse a lo largo de los planos tisulares bajo la piel. Las causas posibles incluyen una caída con fractura de costilla, una herida por arma blanca, un procedimiento médico o una fuga de aire desde un drenaje torácico ya colocado.
El enfisema subcutáneo es por tanto un hallazgo cuya causa debe determinarse. Especialmente si la hinchazón aumenta rápidamente, se debe buscar una fuga de aire activa y lesiones adicionales.
Síntomas y exploración física
Las personas afectadas a menudo perciben hinchazón o una sensación de presión inusual en el tórax o el cuello. La hinchazón puede extenderse a la cara. La crepitación característica a la palpación se denomina crepitación cutánea.
Durante la exploración se verifican la respiración, la saturación de oxígeno, el pulso y la presión arterial. El médico examina la extensión de la hinchazón y al mismo tiempo busca signos de neumotórax: disnea, dolor torácico o disminución de los ruidos respiratorios en un lado. Tras un accidente también se explora la pared torácica y cualquier lesión adicional.
¿Qué se observa en la radiografía?
El enfisema subcutáneo suele poder detectarse durante la exploración física. El área afectada está hinchada; con palpación suave la piel presenta la crepitación característica.
En la radiografía el aire aparece como una zona oscura en los tejidos blandos. Puede ser visible entre las capas tisulares de la pared torácica o en el cuello. Una gran acumulación de aire puede dificultar la valoración de las estructuras subyacentes.
Al revisar una imagen la siguiente pregunta es: ¿está presente también un neumotórax?
Imágenes adicionales
Una tomografía computarizada torácica permite una valoración más precisa de la extensión del aire y de posibles lesiones acompañantes. Esto es particularmente útil cuando la causa no está clara tras el trauma, la colección de aire aumenta o existe sospecha de lesión de la vía aérea.
Una ecografía torácica puede ayudar en la búsqueda de un neumotórax. Sin embargo, un enfisema subcutáneo extenso puede dificultar la exploración ultrasonográfica.
Tratamiento
El tratamiento se dirige a la causa, no solo a la hinchazón visible. Si existe un neumotórax que requiere tratamiento, debe abordarse. Si ya hay un drenaje torácico colocado y el enfisema subcutáneo aumenta, se comprueban su posición, permeabilidad y funcionamiento.
Un enfisema subcutáneo limitado puede resolverse una vez que no entre más aire. En casos de gran acumulación de aire con síntomas progresivos puede ser necesario un procedimiento para descomprimir el tejido subcutáneo. El equipo tratante decide según el conjunto de hallazgos.
Complicaciones posibles
Si persiste la fuente de aire, el enfisema puede seguir extendiéndose. El aumento de la hinchazón en cuello y cara puede dificultar la exploración y el tratamiento; en casos graves también puede verse comprometida la respiración. El riesgo más importante, sin embargo, es pasar por alto una lesión concomitante o en progresión.
Tras el tratamiento el enfisema subcutáneo puede mantenerse visible inicialmente aunque la fuente de aire ya se haya cerrado. Si vuelve a aumentar, hay que buscar una fuga de aire persistente o un problema con el drenaje.
Radiografía
Neumotórax
Definición
El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural entre el pulmón y la pared torácica. Normalmente las dos capas pleurales están en contacto. Si el aire se introduce entre ellas, el pulmón del lado afectado puede colapsarse parcial o totalmente.
El neumotórax a tensión es una forma especial que pone en peligro la vida: el aire entra en el tórax pero no puede salir adecuadamente. La presión creciente dificulta la respiración y finalmente la circulación.
¿Cómo ocurre un neumotórax?
Un neumotórax puede ocurrir sin lesión externa, por ejemplo por la rotura de una pequeña bula pulmonar. También puede desarrollarse en el contexto de una enfermedad pulmonar preexistente.
Otras causas son las lesiones torácicas, como tras una caída con fractura de costilla, y las complicaciones de procedimientos médicos. Por ello el neumotórax y el enfisema subcutáneo pueden presentarse juntos en el trauma.
Síntomas y exploración física
Son típicos el dolor torácico unilateral de inicio súbito y la disnea. El dolor puede empeorar con la inspiración. Un neumotórax pequeño a veces causa solo síntomas leves; con un neumotórax mayor la frecuencia respiratoria y el pulso pueden aumentarse y la saturación de oxígeno puede caer.
Durante la exploración se evalúan primero los signos vitales y la respiración. El lado afectado del tórax puede moverse menos y, a la auscultación, los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos.
Es necesaria una actuación inmediata si la disnea y el estado circulatorio empeoran rápidamente y se sospecha un neumotórax a tensión. En esta situación no debe retrasarse la descompresión para realizar imágenes.
¿Qué se observa en la radiografía?
Un signo importante es la línea pleural: delimita el pulmón parcialmente colapsado. Fuera de esa línea no se observan marcaciones pulmonares normales porque hay aire en el espacio pleural.
La interpretación también depende de si la imagen fue tomada erguido o en decúbito. En una película en decúbito un neumotórax pequeño puede ser más difícil de detectar.
Radiografía
No se observa desplazamiento mediastínico hacia el lado opuesto en la radiografía como indicio de neumotórax a tensión.
Imágenes adicionales
Una ecografía torácica puede aportar indicios al pie de cama sobre un neumotórax. La tomografía computarizada es más sensible para colecciones de aire pequeñas y muestra también posibles lesiones acompañantes tras un traumatismo. Se considera cuando el hallazgo no está claro o se sospechan otras lesiones. Si se sospecha un neumotórax a tensión, el tratamiento inmediato tiene prioridad.
Tratamiento
El tratamiento depende del tamaño del neumotórax, de los síntomas y de la estabilidad circulatoria.
Medidas inmediatas
- Monitorización de la presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, ECG y saturación de oxígeno
- acceso venoso
- adecuado control del dolor
- administración de oxígeno si la saturación es baja
- seguimiento clínico y por imagen regular
Un neumotórax pequeño en un paciente estable puede manejarse inicialmente de forma conservadora con vigilancia estrecha. Para un neumotórax traumático mayor o sintomático se requiere un drenaje torácico.
Materiales necesarios
- guantes estériles, bata y campos estériles
- desinfectante cutáneo
- anestesia local
- jeringas y agujas
- bisturí
- pinza curva
- drenaje torácico, en trauma torácico habitualmente 24–32 Ch
- material de sutura
- venda estéril
- sistema de drenaje con sello de agua
- sistema de succión si es necesario
- monitorización y material de emergencia
Inserción de un drenaje torácico
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El paciente se coloca en decúbito supino con el tronco ligeramente elevado. El brazo del lado afectado se coloca por encima de la cabeza.
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El punto de inserción suele ser el cuarto o quinto espacio intercostal dentro del llamado triángulo de seguridad entre el pectoral mayor, el dorsal ancho y la axila.
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Tras la desinfección cutánea y el preparado estéril se anestesian localmente la piel, el tejido subcutáneo, los músculos y la pleura.
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La piel se incide en paralelo a la costilla.
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El tejido se diseca de forma roma con una pinza hasta la pleura. El acceso se efectúa inmediatamente por encima de una costilla para evitar lesionar los vasos y nervios que discurren por debajo.
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Tras abrir el espacio pleural se comprueba la correcta colocación con el dedo.
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El drenaje se introduce en el espacio pleural y se orienta anteriormente y superiormente en el caso de un neumotórax.
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Todas las aberturas laterales del drenaje deben quedar dentro de la cavidad torácica.
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El drenaje se conecta a un sello subacuoso, se fija con una sutura y se cubre con vendaje estéril.
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A continuación se comprueba la función del drenaje y la respiración. La posición del drenaje y la reexpansión pulmonar se verifican mediante ecografía o radiografía.
Neumotórax a tensión
Si se sospecha neumotórax a tensión, no debe esperarse la obtención de imágenes. El tórax debe descomprimirse de inmediato.
Para ello, generalmente se introduce una cánula de calibre grande y longitud suficiente en el cuarto o quinto espacio intercostal entre las líneas anterior y medioaxilar, inmediatamente por encima de una costilla. Se monitoriza la salida de aire y la mejoría clínica.
La punción descompresiva es solo una medida temporal de emergencia. Posteriormente debe colocarse un drenaje torácico. En caso de inestabilidad hemodinámica severa o parada cardiaca, personal con la formación adecuada puede realizar una descompresión abierta inmediata del espacio pleural.
Complicaciones posibles
- Hemorragia
- Lesión del pulmón, diafragma u órganos abdominales
- Malposición, acodamiento u obstrucción del drenaje
- Infección
- fuga de aire persistente
- Dolor
- rara vez edema pulmonar por reexpansión