Soldan sağa üç şəkildə nə gördüyünüzü təsvir edin.
İllüstrasiya döşə dəyən zədədən sonra havanın yayılmasının üç mümkün yolunu göstərir. Solda, zədələnmiş ağciyərdən çıxan hava döş divarı vasitəsilə subkutan toxumaya çatır. Ortada, havaya yol verən zədələnmiş hava yollarından sızan hava mediastinuma yayılır və toxuma qrupları boyunca dərialtıya qədər hərəkət edir. Sağda isə hava açıq döş divarı yarasından plevral boşluğa daxil olur; həmin tərəfdəki ağciyər çökmüşdür. Hər üç şəkildə subkutan toxumada da hava təsvir edilib.
Subkutan emfizem
Tərif
Subkutan emfizem subkutan toxumada hava toplanmasıdır. Bu döşün, boynun və ya üzün şişməsinə səbəb ola bilər. Yumşaq palpasiya zamanı dəri adətən xışıltılı hiss olunur.
Necə yaranır?
Hava zədələnmiş ağciyərdən, hava yollarından və ya plevral boşluqdan qaçaraq dərialtı toxuma boyunca yayılaraq subkutan emfizema səbəb ola bilər. Mümkün səbəblərə rebra sınığı ilə müşayiət olunan yıxılma, bıçaqla yaralanma, tibbi prosedur və ya artıq yerləşdirilmiş sinə drenajından hava sızması daxildir.
Subkutan emfizem buna görə də səbəbi müəyyənləşdirilməli olan bir tapıntıdır. Xüsusilə şişmənin sürətlə artması halında davamlı hava sızması və əlavə xəsarətlər axtarılmalıdır.
Simptomlar və fiziki müayinə
Təsirə məruz qalan insanlar tez-tez döşdə və ya boyunda şişmə və ya qeyri-adi təzyiq hissi hiss edirlər. Şişmə üzü də əhatə edə bilər. Palpasiyada xarakterik xışıltıya deri krepitasiyası deyilir.
Müayinə zamanı tənəffüs, oksigen saturasiyası, nəbz və qan təzyiqi yoxlanılır. Həkim şişmənin miqyasını qiymətləndirir və eyni zamanda pnevmotoraks əlamətlərinə baxır: nəfəsdarlıq, döş ağrısı və ya bir tərəfdə nəfəs səslərinin azalması. Qəza sonrası döş divarı və digər mümkün xəsarətlər də müayinə edilir.
Rentgendə nə görünür?
Subkutan emfizem adətən fiziki müayinə zamanı aşkar edilə bilir. Təsirlənmiş sahə şişir; yumşaq palpasiyada dəri xarakterik xışıltılı olur.
Rentgendə hava yumşaq toxumalarda tünd sahə kimi görünür. O, döş divarının toxuma qatları arasında və ya boyunda görünə bilər. Böyük hava kolleksiyası əsas strukturların qiymətləndirilməsini çətinləşdirə bilər.
Şəkilə baxarkən növbəti sual: pnevmotoraks da mövcuddurmu?
Daha geniş görüntüləmə
Toraks kompüter tomoqrafiyası havanın miqdarını və mümkün müşayiət edən xəsarətləri daha dəqiq qiymətləndirməyə imkan verir. Bu, xüsusilə travmadan sonra səbəb qeyri-müəyyən olduqda, hava yığılması artırsa və ya hava yolunun zədələnməsi şübhəsi varsa faydalıdır.
Toraks ultrasəsi pnevmotoraksın axtarışında kömək edə bilər. Lakin geniş subkutan hava ultrasəs müayinəsini çətinləşdirə bilər.
Müalicə
Müalicə yalnız görünən şişməyə deyil, səbəbə yönəlir. Müalicə tələb edən pnevmotoraks varsa, ona müdaxilə edilməlidir. Əgər sinə drenaji artıq yerləşdirilibsə və subkutan emfizem artırsa, drenajın mövqeyi, açıqlığı və funksiyası yoxlanılır.
Məhdud subkutan emfizem hava girişinin dayandığı halda öz-özünə məhdudlaşaraq yox ola bilər. Böyük hava yığılıb simptomlar artdıqda subkutan toxumanın dekompressiyası proseduru lazım ola bilər. Müalicə komandası ümumi tapıntılara əsaslanaraq qərar verir.
Mümkün fəsadlar
Əgər hava mənbəyi davam edərsə, emfizem yayılmağa davam edə bilər. Boyun və üzün artan şişməsi müayinə və müalicəni çətinləşdirə bilər; ciddi hallarda nəfəsalma da pozula bilər. Ən vacib risk isə müşayiət edən və ya proqressiv xəsarətin gözdən qaçırılmasıdır.
Müalicədən sonra subkutan emfizem hava mənbəyi artıq bağlansa belə ilkin olaraq görünməyə davam edə bilər. Yenidən artarsa, davamlı hava sızması və ya drenajla bağlı problem axtarılmalıdır.
Rentgen
Pnevmotoraks
Tərif
Pnevmotoraks ağciyər ilə döş divarı arasındakı plevral boşluqda havanın olmasıdır. Normalda iki plevral təbəqə bir-birinə yaxın yerləşir. Aralarına hava daxil olarsa, təsirlənmiş tərəfdəki ağciyər qismən və ya tam çökmüş ola bilər.
Gərgin (tension) pnevmotoraks həyati təhlükəli xüsusi formadır: hava döşə daxil olur, lakin kifayət qədər çıxmır. Artan təzyiq tənəffüsü və nəticədə dövranı pozur.
Pnevmotoraks necə yaranır?
Pnevmotoraks xarici zədə olmadan da yarana bilər, məsələn səthi ağciyər blebinin partlaması nəticəsində. O, mövcud ağciyər xəstəliyi ilə də inkişaf edə bilər.
Digər səbəblər döş xəsarətləri, məsələn rebra sınığı ilə müşayiət olunan yıxılma və tibbi prosedurların fəsadlarıdır. Buna görə travmada pnevmotoraks və subkutan emfizem birgə ola bilər.
Simptomlar və fiziki müayinə
Tipik simptomlar qəfil başlayan bir tərəfli döş ağrısı və nəfəs darlığıdır. Ağrı inhalasiya ilə pisləşə bilər. Kiçik pnevmotoraks bəzən yalnız yüngül simptomlara səbəb olur; daha böyük pnevmotoraksda tənəffüs tezliyi və nəbz arta, oksigen saturasiyası isə düşə bilər.
Müayinə zamanı ilkin olaraq həyat əlamətləri və tənəffüs qiymətləndirilir. Təsirlənmiş tərəf döşün hərəkəti azala və auskultasiya zamanı nəfəs səsləri zəifləyə bilər.
Nəfəsdarlıq və hemodinamik vəziyyət sürətlə pisləşirsə və gərgin pnevmotoraks şübhəsi varsa, dərhal tədbir görülməlidir. Bu vəziyyətdə dekompressiya üçün görüntüləmə gözlənilməməlidir.
Rentgendə nə görünür?
Əhəmiyyətli əlamətlərdən biri plevral xəttdir: o, qismən çökmüş ağciyəri sərhədləyir. Bu xəttin xaricində normal ağciyər işarələri görünmür, çünki plevral boşluqda hava var.
Şəkilin şərhi həmçinin onun dik vəziyyətdə, yoxsa uzanmış (supin) vəziyyətdə çəkilməsi ilə bağlıdır. Supin filmdə kiçik pnevmotoraksı aşkar etmək daha çətin ola bilər.
Rentgen
Rentgendə gərgin pnevmotoraksa işarə edən əks tərəfə mediastinumun keçməsi görünmür.
Daha geniş görüntüləmə
Toraks ultrasəsi döş kreslosunda pnevmotoraksın göstəricilərini verə bilər. Kompüter tomoqrafiya kiçik hava yığılmalarını daha həssas aşkar edir və travmadan sonra mümkün müşayiət edən xəsarətləri də göstərir. Tapıntı qeyri-müəyyən olduqda və ya əlavə xəsarətlər şübhəsi varsa CT nəzərə alınır. Gərgin pnevmotoraks şübhəsi olduqda dərhal müalicə prioritetdir.
Müalicə
Müalicə pnevmotoraksın ölçüsündən, simptomlardan və hemodinamik stabillikdən asılıdır.
Dərhal görüləsi tədbirlər
- Qan təzyiqi, nəbz, tənəffüs tezliyi, EKG və oksigen saturasiyasının monitorinqi
- venoz giriş
- uyğun ağrı idarəetməsi
- aşağı oksigen saturasiyası üçün oksigen verilməsi
- müntəzəm klinik və görüntüləmə ilə izləmə
Stabilliyi olan xəstədə kiçik pnevmotoraks ilkin olaraq sıx monitorinq altında konservativ idarə oluna bilər. Daha böyük və ya simptomatik travmatik pnevmotoraksda sinə drenajı tələb olunur.
Lazımi materiallar
- steril əlcəklər, geyim və örtüklər
- dəri dezinfektanı
- lokal anestezik
- şprislər və iynələr
- skalpel
- eğimli penset
- sinə drenajı, toraks travmasında adətən 24–32 Ch
- dikiş materialı
- steril sarğı
- su möhürü olan drenaj sistemi
- tələb olunarsa sorucu sistem
- monitorinq və təcili yardım avadanlığı
Sinə drenajının yerləşdirilməsi
-
Xəstə üst bədəni bir az qaldırılmış vəziyyətdə sırtüstə yatırılır. Təsirlənmiş tərəfin qolu başın üzərinə qoyulur.
-
Yerləşdirmə sahəsi adətən pektoral major, latissimus dorsi və aksilla arasında yerləşən təhlükəsizlik üçbucağı içində dördüncü və ya beşinci interkostal sahədədir.
-
Dərinin dezinfeksiyasından və steril örtmədən sonra dəri, subkutan toxuma, əzələlər və plevra lokal anesteziya olunur.
-
Dəri qabırğaya paralel kəsilir.
-
Pensetlə toxuma küt şəkildə plevraya qədər disseksiya edilir. Damarlara və sinirlərə zərər verməmək üçün giriş dərhal bir qabırğanın üstündə açılır.
-
Plevral boşluq açıldıqdan sonra düzgün yerləşmə barmaqla yoxlanılır.
-
Dren plevral boşluğa yerləşdirilir və pnevmotoraks halında öndən və yuxarıya doğru yönləndirilir.
-
Drenin bütün lateral deşikləri toraks boşluğu daxilində olmalıdır.
-
Dren su möhürünə birləşdirilir, tikişlə sabitlənir və steril sarğı ilə örtülür.
-
Sonra drenin funksiyası və tənəffüs yoxlanılır. Drenin mövqeyi və ağciyərin yenidən genişlənməsi ultrasəs və ya radioqrafiya ilə təsdiqlənir.
Gərgin pnevmotoraks
Gərgin pnevmotoraks şübhəsi olduqda görüntüləmə gözlənilməməlidir. Döş dərhal dekompressiya edilməlidir.
Bunun üçün adətən kifayət qədər uzun və geniş kanüllə dördüncü və ya beşinci interkostal sahədə, ön və orta aksillar xətlər arasında, dərhal bir qabırğanın üstündə kanül yeridilir. Havanın çıxması və klinik yaxşılaşma izlənilir.
Dekompressiya iynəsi yalnız müvəqqəti təcili tədbirdir. Sonra sinə drenajı yerləşdirilməlidir. Şiddətli hemodinamik stabil olmadıqda və ya ürək dayanması zamanı müvafiq təlim almış şəxslər tərəfindən dərhal açıq plevral dekompressiya aparıla bilər.
Mümkün fəsadlar
- Qanaxma
- Ağciyər, diafraqma və ya abdominal orqanların zədələnməsi
- Drenin malpozisiyası, bükülməsi və ya tıxanması
- İnfeksiya
- davamlı hava sızması
- Ağrı
- nadir hallarda yenidən genişlənmə ağciyər ödemi