Décrivez ce que vous voyez sur les trois images, de gauche à droite.
L’illustration montre trois voies possibles par lesquelles l’air peut se propager après une lésion thoracique. À gauche, l’air s’échappe d’un poumon blessé et atteint le tissu sous‑cutané via la paroi thoracique. Au centre, l’air fuit d’une voie aérienne lésée et se répand dans le médiastin et le long des plans tissulaires jusqu’à sous la peau. À droite, l’air pénètre dans l’espace pleural par une plaie ouverte de la paroi thoracique ; le poumon du côté concerné est affaissé. Dans les trois images, l’air dans le tissu sous‑cutané est également représenté.
Emphysème sous‑cutané
Définition
L’emphysème sous‑cutané est une accumulation d’air dans le tissu sous‑cutané. Cela peut provoquer un gonflement du thorax, du cou ou du visage. À la palpation douce, la peau présente souvent une sensation de crépitement.
Comment cela se produit‑t‑il ?
L’air peut s’échapper d’un poumon lésé, des voies aériennes ou de l’espace pleural et se propager le long des plans tissulaires sous la peau. Les causes possibles incluent une chute avec fracture costale, une plaie par arme blanche, une procédure médicale, ou une fuite d’air à partir d’un drain thoracique déjà posé.
L’emphysème sous‑cutané est donc un signe dont il faut rechercher la cause. Surtout si le gonflement augmente rapidement, il faut rechercher une fuite d’air persistante et d’autres lésions associées.
Symptômes et examen clinique
Les personnes concernées remarquent souvent un gonflement ou une sensation de pression inhabituelle au niveau du thorax ou du cou. Le gonflement peut s’étendre au visage. Le crépitement caractéristique à la palpation est appelé crépitement cutané.
Lors de l’examen, la respiration, la saturation en oxygène, le pouls et la tension artérielle sont contrôlés. Le médecin examine l’étendue du gonflement et recherche en même temps des signes de pneumothorax : essoufflement, douleur thoracique ou diminution des bruits respiratoires d’un côté. Après un accident, la paroi thoracique et d’éventuelles blessures supplémentaires sont également examinées.
Que voit‑on sur la radiographie ?
L’emphysème sous‑cutané peut généralement être détecté lors de l’examen clinique. La zone affectée est gonflée ; à la palpation douce la peau présente le crépitement caractéristique.
À la radiographie, l’air apparaît comme une zone sombre dans les tissus mous. Il peut être visible entre les couches tissulaires de la paroi thoracique ou dans le cou. Une importante collection d’air peut rendre l’évaluation des structures sous‑jacentes plus difficile.
Lors de l’analyse d’une image, la question suivante est : y a‑t‑il également un pneumothorax ?
Imagerie complémentaire
Un scanner thoracique permet une évaluation plus précise de l’étendue de l’air et des lésions associées éventuelles. Il est particulièrement utile lorsque la cause est incertaine après un traumatisme, que la collection d’air augmente, ou en cas de suspicion de lésion des voies aériennes.
Une échographie thoracique peut aider à rechercher un pneumothorax. Cependant, un emphysème sous‑cutané étendu peut rendre l’examen par échographie plus difficile.
Traitement
Le traitement vise la cause, pas seulement le gonflement visible. Si un pneumothorax nécessitant un traitement est présent, il doit être pris en charge. Si un drain thoracique est déjà en place et que l’emphysème sous‑cutané augmente, sa position, sa perméabilité et son fonctionnement sont contrôlés.
Un emphysème sous‑cutané limité peut se résorber une fois qu’aucun nouvel apport d’air n’a lieu. En cas de grande accumulation d’air avec aggravation des symptômes, une procédure de décompression du tissu sous‑cutané peut être nécessaire. L’équipe soignante décide en fonction de l’ensemble des constatations.
Complications possibles
Si la source d’air persiste, l’emphysème peut continuer à se propager. L’augmentation du gonflement du cou et du visage peut compliquer l’examen et le traitement ; dans les cas sévères, la respiration peut aussi être compromise. Le risque le plus important est cependant de ne pas détecter une lésion associée ou progressive.
Après un traitement, l’emphysème sous‑cutané peut rester visible initialement même si la source d’air a été colmatée. S’il augmente de nouveau, il faut rechercher une fuite d’air persistante ou un problème avec le drain.
Radiographie
Pneumothorax
Définition
Un pneumothorax est la présence d’air dans l’espace pleural entre le poumon et la paroi thoracique. Normalement, les deux feuillets pleuraux sont en contact. Si de l’air s’interpose entre eux, le poumon du côté affecté peut se dégonfler partiellement ou complètement.
Un pneumothorax sous tension est une forme grave mettant en jeu le pronostic vital : l’air entre dans la cavité thoracique mais ne peut pas s’échapper correctement. La pression croissante gêne la respiration puis la circulation.
Comment survient un pneumothorax ?
Un pneumothorax peut survenir sans traumatisme externe, par exemple après la rupture d’une bulle pulmonaire superficielle. Il peut également se développer en lien avec une maladie pulmonaire préexistante.
Parmi les autres causes figurent les blessures thoraciques, comme après une chute avec fracture costale, et les complications de procédures médicales. Ainsi, pneumothorax et emphysème sous‑cutané peuvent survenir ensemble en cas de traumatisme.
Symptômes et examen clinique
Les signes typiques sont une douleur thoracique unilatérale d’apparition soudaine et un essoufflement. La douleur peut s’aggraver à l’inspiration. Un petit pneumothorax peut parfois n’entraîner que peu de symptômes ; pour un pneumothorax plus étendu, la fréquence respiratoire et le pouls peuvent augmenter et la saturation en oxygène baisser.
Pendant l’examen clinique, les constantes vitales et la respiration sont évaluées en priorité. Le côté thoracique atteint peut se mouvoir moins, et à l’auscultation les bruits respiratoires peuvent être diminués.
Une action immédiate est nécessaire si l’essoufflement et l’état circulatoire se détériorent rapidement et que l’on suspecte un pneumothorax sous tension. Dans ce cas, la décompression ne doit pas être différée pour réaliser des examens d’imagerie.
Que voit‑on sur la radiographie ?
Un signe important est la ligne pleurale : elle borde le poumon partiellement affaissé. En dehors de cette ligne, on ne voit pas de tracé pulmonaire normal parce qu’il y a de l’air dans l’espace pleural.
L’interprétation dépend aussi de la position du patient lors de la prise de vue (debout ou en décubitus). Un petit pneumothorax peut être plus difficile à détecter sur une radiographie en décubitus.
Radiographie
Aucune bascule médiastinale vers le côté opposé, signe de pneumothorax sous tension, n’est visible sur la radiographie.
Imagerie complémentaire
Une échographie thoracique peut fournir des éléments diagnostiques au lit du patient pour un pneumothorax. La tomodensitométrie (scanner) est plus sensible pour détecter de petites collections d’air et montre aussi d’éventuelles lésions associées après un traumatisme. Elle est envisagée lorsque le constat est incertain ou si l’on suspecte d’autres lésions. Si un pneumothorax sous tension est suspecté, le traitement immédiat prime.
Traitement
Le traitement dépend de la taille du pneumothorax, des symptômes et de la stabilité hémodynamique.
Mesures immédiates
- Surveillance de la tension artérielle, du pouls, de la fréquence respiratoire, de l’ECG et de la saturation en oxygène
- voie veineuse
- prise en charge antalgique adéquate
- administration d’oxygène en cas de baisse de saturation
- suivi clinique et par imagerie régulier
Un petit pneumothorax chez un patient stable peut initialement être géré de façon conservatrice sous surveillance rapprochée. Pour un pneumothorax traumatique plus important ou symptomatique, un drain thoracique est nécessaire.
Matériel requis
- gants stériles, blouse et champs
- désinfectant cutané
- anesthésique local
- seringues et aiguilles
- scalpel
- pince courbe
- drain thoracique, en traumatisme thoracique généralement 24–32 Ch
- matériau de suture
- pansement stérile
- système de drainage avec siphon
- système d’aspiration si nécessaire
- matériel de surveillance et d’urgence
Pose d’un drain thoracique
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Le patient est positionné en décubitus dorsal avec le haut du corps légèrement surélevé. Le bras du côté atteint est placé au‑dessus de la tête.
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Le site d’insertion se situe généralement au 4e ou 5e espace intercostal, dans le « triangle de sécurité » entre le grand pectoral, le grand dorsal et l’aisselle.
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Après désinfection cutanée et mise en place des champs stériles, la peau, le tissu sous‑cutané, les muscles et la plèvre sont anesthésiés localement.
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La peau est incisée parallèlement à la côte.
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Le tissu est disséqué de façon blunt avec une pince jusqu’à la plèvre. L’accès se fait immédiatement au‑dessus d’une côte pour éviter d’endommager les vaisseaux et nerfs situés en dessous.
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Après ouverture de la cavité pleurale, le positionnement correct est vérifié au doigt.
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Le drain est introduit dans l’espace pleural et orienté en avant et en haut en cas de pneumothorax.
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Toutes les ouvertures latérales du drain doivent se trouver dans la cavité thoracique.
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Le drain est connecté à un siphon, fixé par une suture et pansement stérile réalisé.
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Ensuite, le fonctionnement du drain et la respiration sont vérifiés. La position du drain et la réexpansion pulmonaire sont contrôlées par échographie ou radiographie.
Pneumothorax sous tension
En cas de suspicion de pneumothorax sous tension, il ne faut pas attendre l’imagerie. Le thorax doit être immédiatement décompressé.
Pour cela, une canule suffisamment longue et de gros calibre est généralement introduite au 4e ou 5e espace intercostal entre les lignes antérieure et médioaxillaire, immédiatement au‑dessus d’une côte. L’évacuation de l’air et l’amélioration clinique sont surveillées.
La ponction de décompression n’est qu’une mesure d’urgence temporaire. Un drain thoracique doit être posé ensuite. En cas d’instabilité hémodynamique sévère ou d’arrêt cardiaque, une décompression ouverte immédiate de l’espace pleural peut être réalisée par du personnel formé.
Complications possibles
- Saignement
- Lésion du poumon, du diaphragme ou d’organes abdominaux
- mauvais positionnement, pliure ou obstruction du drain
- infection
- fuite d’air persistante
- douleur
- rarement un œdème pulmonaire de réexpansion