Jelaskan apa yang Anda lihat pada ketiga gambar dari kiri ke kanan.
Grafik menunjukkan tiga kemungkinan jalur di mana udara dapat menyebar setelah cedera pada dada. Di kiri, udara keluar dari paru yang terluka dan masuk melalui dinding dada ke jaringan subkutan. Di tengah, udara bocor dari saluran napas yang terluka dan menyebar ke mediastinum serta sepanjang lapisan jaringan hingga ke bawah kulit. Di kanan, udara masuk ke ruang pleura melalui luka terbuka pada dinding dada; paru di sisi tersebut telah kolaps. Pada ketiga gambar juga ditunjukkan adanya udara di jaringan subkutan.
Emfisema subkutan
Definisi
Emfisema subkutan adalah penumpukan udara di jaringan subkutan. Di dada, leher atau wajah hal ini dapat menyebabkan pembengkakan. Saat diraba perlahan kulit sering terasa seperti berbunyi renyah.
Bagaimana terbentuk?
Udara dapat keluar dari paru yang terluka, saluran napas atau ruang pleura dan menyebar sepanjang lapisan jaringan di bawah kulit. Pemicu yang mungkin termasuk jatuh dengan fraktur tulang rusuk, tusukan, tindakan medis atau kebocoran udara pada drainase thoraks yang sudah terpasang.
Emfisema subkutan dengan demikian merupakan temuan yang penyebabnya harus ditelusuri. Terutama jika pembengkakan bertambah cepat, harus dicari kebocoran udara yang berlanjut dan cedera lain.
Gejala dan pemeriksaan fisik
Penderita sering memperhatikan pembengkakan atau perasaan tekanan yang tidak biasa di dada atau leher. Pembengkakan dapat menyebar hingga ke wajah. Sensasi khas berderak saat diraba disebut krepitasi kulit .
Dalam pemeriksaan dinilai pernapasan, saturasi oksigen, nadi dan tekanan darah. Dokter memeriksa luasnya pembengkakan dan sekaligus mencari tanda-tanda pneumothoraks: sesak napas, nyeri dada atau bunyi napas yang melemah di salah satu sisi. Setelah kecelakaan juga diperiksa dinding dada dan kemungkinan cedera lain.
Apa yang terlihat pada foto rontgen?
Emfisema subkutan biasanya sudah dapat dikenali saat pemeriksaan fisik. Area yang terkena tampak membengkak; saat diraba perlahan kulit terasa renyah khas.
Pada foto rontgen udara tampak sebagai zona gelap di jaringan lunak. Ia dapat terlihat di antara lapisan jaringan dinding dada atau di leher. Penumpukan udara yang besar dapat mempersulit penilaian struktur di bawahnya.
Saat melihat gambar pertanyaan berikutnya adalah: Apakah ada pneumothoraks juga?
Pencitraan lanjutan
Dengan CT thoraks dapat dinilai lebih rinci seberapa luas udara dan kemungkinan cedera menyertai. Ini sangat membantu jika setelah trauma penyebabnya tidak jelas, penumpukan udara bertambah, atau dicurigai cedera pada saluran napas.
Ultrasonografi thoraks dapat membantu mencari pneumothoraks. Namun udara yang luas di bawah kulit dapat menyulitkan pemeriksaan ultrasonik.
Terapi
Perawatan ditentukan oleh penyebabnya, bukan hanya oleh pembengkakan yang tampak. Jika ada pneumothoraks yang memerlukan pengobatan, hal itu harus ditangani. Jika drainase thoraks sudah dipasang dan emfisema kulit meningkat, posisi, keterbukaan dan fungsi drainase akan diperiksa.
Emfisema subkutan yang terbatas dapat berkurang begitu tidak ada lagi aliran udara baru. Pada penumpukan udara yang nyata dengan gejala yang bertambah, mungkin diperlukan tindakan untuk mengurangi tekanan jaringan subkutan. Keputusan dibuat oleh tim perawatan berdasarkan keseluruhan temuan.
Komplikasi yang mungkin
Jika sumber udara tetap ada, emfisema dapat terus menyebar. Pembengkakan yang meningkat di leher dan wajah dapat menyulitkan pemeriksaan dan perawatan selanjutnya; pada kasus berat pernapasan juga dapat terganggu. Risiko terpenting adalah melewatkan cedera yang menyertai atau yang semakin parah.
Setelah perawatan emfisema kulit mungkin tetap terlihat walaupun sumber udara sudah tertutup. Jika kembali bertambah, harus dicari kebocoran udara yang berlanjut atau masalah pada drainase.
Rontgen
Pneumothoraks
Definisi
Pada pneumothoraks terdapat udara di ruang pleura antara paru dan dinding dada. Biasanya kedua lapisan pleura berdekatan. Jika udara masuk di antara keduanya, paru di sisi yang terkena dapat mengempis sebagian atau seluruhnya.
Pneumothoraks tensed (tekanan) adalah bentuk yang mengancam jiwa: udara masuk ke rongga dada namun tidak cukup keluar. Tekanan yang meningkat mengganggu pernapasan dan akhirnya sirkulasi.
Bagaimana pneumothoraks terjadi?
Pneumothoraks dapat terjadi tanpa cedera luar, misalnya karena pecahnya bula paru superfisial. Ia juga dapat muncul terkait penyakit paru yang sudah ada.
Penyebab lain adalah cedera dada, misalnya setelah jatuh dengan fraktur tulang rusuk, serta komplikasi tindakan medis. Setelah trauma pneumothoraks dan emfisema subkutan dapat terjadi bersama.
Gejala dan pemeriksaan fisik
Khas adalah nyeri dada satu sisi yang muncul tiba-tiba dan sesak napas. Nyeri dapat bertambah saat menarik napas. Pneumothoraks kecil kadang hanya menimbulkan sedikit keluhan; pada kasus yang lebih besar frekuensi napas dan nadi dapat meningkat dan saturasi oksigen turun.
Dalam pemeriksaan fisik dulu dinilai tanda vital dan pernapasan. Sisi dada yang terkena mungkin bergerak kurang saat bernapas, dan saat auskultasi bunyi napas dapat melemah.
Tindakan segera diperlukan jika sesak napas dan kondisi sirkulasi memburuk dengan cepat dan dicurigai pneumothoraks tegang. Dalam situasi ini pengurangan tekanan tidak ditunda untuk pencitraan.
Apa yang terlihat pada foto rontgen?
Tanda penting adalah garis pleural: garis ini membatasi paru yang sebagian mengempis. Di luar garis ini tidak tampak gambaran paru normal karena di sana ada udara di ruang pleura.
Penilaian juga bergantung pada apakah pengambilan gambar dilakukan dalam posisi berdiri atau berbaring. Pneumothoraks kecil pada gambar berbaring dapat lebih sulit dikenali.
Rontgen
Pada foto rontgen tidak tampak pergeseran mediastinum ke sisi berlawanan sebagai tanda pneumothoraks tegang.
Pencitraan lanjutan
Ultrasonografi thoraks di tempat tidur pasien dapat segera memberikan petunjuk tentang pneumothoraks. Computed tomography lebih sensitif untuk penumpukan udara kecil dan juga menunjukkan kemungkinan cedera menyertai setelah trauma. CT dipertimbangkan jika temuan tidak jelas atau dicurigai cedera lain. Jika dicurigai pneumothoraks tegang, pengobatan segera lebih diutamakan.
Terapi
Perawatan disesuaikan dengan ukuran pneumothoraks, gejala dan stabilitas sirkulasi.
Tindakan segera
- Pemantauan tekanan darah, nadi, frekuensi napas, EKG dan saturasi oksigen
- akses vena
- terapi nyeri yang memadai
- pemberian oksigen jika saturasi oksigen menurun
- kontrol klinis dan pencitraan berkala
Pneumothoraks kecil pada pasien yang stabil dapat diobati konservatif dengan pemantauan ketat terlebih dahulu. Untuk pneumothoraks traumatik yang lebih besar atau simptomatik diperlukan drainase thoraks.
Bahan yang dibutuhkan
- sarung tangan steril, jas pasien dan kain penutup
- antiseptik kulit
- anestesi lokal
- syringe dan jarum
- skalpel
- klem melengkung
- drainase thoraks, pada trauma thoraks biasanya 24–32 Ch
- bahan jahit
- perban steril
- sistem drainase dengan penutup air
- jika perlu sistem penyedotan
- monitoring dan perlengkapan gawat darurat
Pemasangan drainase thoraks
-
Pasien ditempatkan terlentang dengan bagian atas badan sedikit terangkat. Lengan di sisi yang terkena diletakkan di atas kepala.
-
Titik masuk biasanya berada di ruang antar iga keempat atau kelima dalam segitiga aman antara otot dada besar, otot punggung lebar dan ketiak.
-
Setelah desinfeksi kulit dan penutupan steril, kulit, jaringan subkutan, otot dan pleura parietalis diberi anestesi lokal.
-
Kulit dipotong sejajar iga.
-
Jaringan dibuka secara tumpul dengan klem sampai pleura parietalis. Akses dilakukan tepat di atas iga agar pembuluh dan saraf yang berjalan di bawah iga tidak terluka.
-
Setelah pembukaan rongga pleura, posisi yang benar dikontrol dengan jari.
-
Drainase dimasukkan ke ruang pleura dan pada pneumothoraks diarahkan ke depan dan ke atas.
-
Semua bukaan samping pada drainase harus berada di dalam rongga dada.
-
Drainase disambungkan ke penutup air, dipasang dengan jahitan dan dibalut secara steril.
-
Selanjutnya fungsi drainase dan pernapasan dikontrol. Posisi drainase dan pengembangan paru diperiksa dengan ultrasonografi atau rontgen.
Pneumothoraks tegang
Jika dicurigai pneumothoraks tegang, tidak boleh menunggu pencitraan. Dada harus segera dikurangi tekanannya.
Untuk itu biasanya dimasukkan kanula berukuran cukup panjang dan berdiameter besar di ruang antar iga keempat atau kelima antara garis aksila anterior dan media tepat di atas iga. Keluarannya udara dan perbaikan klinis dikontrol.
Tusukan dekompresi hanyalah tindakan darurat sementara. Selanjutnya harus dipasang drainase toraks. Jika terjadi ketidakstabilan sirkulasi berat atau henti sirkulasi, tenaga yang terlatih dapat melakukan dekompresi pleura terbuka segera.
Komplikasi yang mungkin
- Perdarahan
- Cedera pada paru-paru, diafragma, atau organ perut
- Posisi salah, tertekuk, atau penyumbatan drainase
- Infeksi
- Kebocoran udara yang menetap
- Nyeri
- Jarang edema reekspansi paru