Descrivi ciò che vedi nelle tre immagini da sinistra a destra.
L’illustrazione mostra tre possibili vie attraverso le quali l’aria può diffondersi dopo una lesione del torace. A sinistra, l’aria fuoriesce da un polmone lesionato e raggiunge il tessuto sottocutaneo attraverso la parete toracica. Al centro, l’aria fuoriesce da un tratto delle vie aeree lesionato e si diffonde nel mediastino e lungo i piani tissutali fino sotto la pelle. A destra, l’aria entra nello spazio pleurico attraverso una ferita aperta della parete toracica; il polmone di quel lato è collassato. In tutte e tre le immagini è rappresentata anche aria nel tessuto sottocutaneo.
Enfisema sottocutaneo
Definizione
L’enfisema sottocutaneo è un accumulo di aria nel tessuto sottocutaneo. Questo può causare gonfiore del torace, del collo o del viso. Alla palpazione delicata la pelle spesso dà una sensazione di crepitio.
Come si verifica?
L’aria può fuoriuscire da un polmone lesionato, dalle vie aeree o dallo spazio pleurico e diffondersi lungo i piani tissutali sotto la pelle. Cause possibili includono una caduta con frattura costale, una ferita da arma da taglio, una procedura medica o una perdita d’aria da un drenaggio toracico già posizionato.
L’enfisema sottocutaneo è quindi un reperto la cui causa va determinata. Soprattutto se il gonfiore aumenta rapidamente, bisogna ricercare una perdita d’aria in corso e ulteriori lesioni.
Sintomi e esame obiettivo
Le persone colpite spesso notano gonfiore o una sensazione di pressione insolita al torace o al collo. Il gonfiore può estendersi al viso. Il caratteristico crepitio alla palpazione è indicato come crepitio cutaneo.
Durante l’esame si controllano respirazione, saturazione di ossigeno, polso e pressione arteriosa. Il medico valuta l’estensione del gonfiore e contemporaneamente ricerca segni di pneumotorace: dispnea, dolore toracico o riduzione dei rumori respiratori da un lato. Dopo un incidente si esamina anche la parete toracica e si cercano eventuali lesioni associate.
Cosa si vede alla radiografia?
L’enfisema sottocutaneo è di solito rilevabile durante l’esame obiettivo. L’area interessata è gonfia; alla palpazione delicata la pelle dà il tipico crepitio.
Alla radiografia l’aria appare come un’area scura nei tessuti molli. Può essere visibile tra gli strati tissutali della parete toracica o nel collo. Una raccolta d’aria ampia può rendere più difficile la valutazione delle strutture sottostanti.
Guardando un’immagine la domanda successiva è: è presente anche un pneumotorace?
Ulteriori indagini
Una tomografia computerizzata toracica permette una valutazione più precisa dell’estensione dell’aria e delle eventuali lesioni concomitanti. Questo è particolarmente utile quando la causa non è chiara dopo il trauma, la raccolta d’aria sta aumentando o c’è sospetto di lesione delle vie aeree.
Un’ecografia toracica può aiutare nella ricerca di un pneumotorace. Tuttavia un’enfisema sottocutaneo esteso può rendere l’esame ecografico più difficile.
Trattamento
Il trattamento è rivolto alla causa, non solo al gonfiore visibile. Se è presente un pneumotorace che richiede trattamento, questo deve essere affrontato. Se è già presente un drenaggio toracico e l’enfisema sottocutaneo aumenta, si controllano posizione, pervietà e funzione del drenaggio.
Un enfisema sottocutaneo limitato può risolversi una volta che non entra più aria. In caso di ampia raccolta d’aria con sintomi in aumento, può essere necessaria una procedura per decomprimere il tessuto sottocutaneo. Il team curante decide in base al quadro complessivo.
Complicanze possibili
Se la sorgente d’aria persiste, l’enfisema può continuare a diffondersi. Un aumento del gonfiore di collo e volto può rendere più difficili ulteriori esami e trattamenti; nei casi gravi può anche compromettere la respirazione. Il rischio più importante, però, è non riconoscere una lesione concomitante o progressiva.
Dopo il trattamento l’enfisema sottocutaneo può rimanere inizialmente visibile anche se la sorgente d’aria è già stata sigillata. Se ricompare o aumenta, bisogna cercare una perdita d’aria persistente o un problema con il drenaggio.
Radiografia
Pneumotorace
Definizione
Il pneumotorace è la presenza di aria nello spazio pleurico tra il polmone e la parete toracica. Normalmente i due foglietti pleurici sono a contatto. Se entra aria tra di essi, il polmone del lato interessato può collassare parzialmente o completamente.
Il pneumotorace sotto tensione è una forma grave e potenzialmente letale: l’aria entra nel torace ma non può uscire adeguatamente. L’aumento della pressione compromette la respirazione e infine la circolazione.
Come si verifica un pneumotorace?
Un pneumotorace può verificarsi senza lesioni esterne, ad esempio per la rottura di una bleb polmonare superficiale. Può anche svilupparsi in associazione a una malattia polmonare preesistente.
Altre cause sono lesioni toraciche, come dopo una caduta con frattura costale, e complicanze di procedure mediche. Perciò pneumotorace ed enfisema sottocutaneo possono verificarsi insieme nel trauma.
Sintomi ed esame obiettivo
Tipici sono dolore toracico monolaterale ad insorgenza improvvisa e dispnea. Il dolore può peggiorare con l’inspirazione. Un piccolo pneumotorace a volte causa solo sintomi lievi; con un pneumotorace più esteso la frequenza respiratoria e il polso possono aumentare e la saturazione di ossigeno può diminuire.
Durante l’esame obiettivo si valutano prima i parametri vitali e la respirazione. Il lato interessato del torace può muoversi meno e all’auscultazione i rumori respiratori possono essere ridotti.
È necessario un intervento immediato se la dispnea e lo stato circolatorio peggiorano rapidamente e si sospetta un pneumotorace sotto tensione. In questa situazione la decompressione non deve essere rinviata per eseguire indagini d’immagine.
Cosa si vede alla radiografia?
Un segno importante è la linea pleurica: delimita il polmone parzialmente collassato. Al di fuori di questa linea non si osservano le normali marcature polmonari perché è presente aria nello spazio pleurico.
L’interpretazione dipende anche dal fatto che l’immagine sia stata eseguita in ortostatismo o in decubito supino. Un piccolo pneumotorace può essere più difficile da rilevare su una proiezione in supino.
Radiografia
Non è visibile alla radiografia uno spostamento del mediastino verso il lato opposto quale indicazione di pneumotorace sotto tensione.
Ulteriori indagini
Un’ecografia toracica può fornire indizi al letto del paziente per un pneumotorace. La tomografia computerizzata è più sensibile per piccole raccolte d’aria e mostra anche eventuali lesioni concomitanti dopo un trauma. È indicata quando il reperto è incerto o si sospettano ulteriori lesioni. Se si sospetta un pneumotorace sotto tensione, il trattamento immediato ha priorità.
Trattamento
Il trattamento dipende dalla dimensione del pneumotorace, dai sintomi e dalla stabilità emodinamica.
Misure immediate
- Monitoraggio di pressione arteriosa, polso, frequenza respiratoria, ECG e saturazione di ossigeno
- accesso venoso
- adeguata terapia del dolore
- somministrazione di ossigeno in caso di ridotta saturazione
- follow-up clinico e strumentale regolare
Un piccolo pneumotorace in un paziente stabile può essere inizialmente gestito in modo conservativo con monitoraggio attento. Per un pneumotorace traumatico più ampio o sintomatico è necessario un drenaggio toracico.
Materiale necessario
- guanti sterili, camice e teli
- disinfettante per la pelle
- anestetico locale
- siringhe e aghi
- bisturi
- pinza curva
- drenaggio toracico, nel trauma toracico di solito 24–32 Ch
- materiale per sutura
- medicazione sterile
- sistema di drenaggio con sigillo ad acqua
- sistema di aspirazione se necessario
- monitoraggio e materiale di emergenza
Inserimento di un drenaggio toracico
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Il paziente viene posizionato in decubito supino con il tronco leggermente sollevato. Il braccio del lato interessato viene portato sopra la testa.
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Il sito di inserimento è di solito il quarto o quinto spazio intercostale all’interno del cosiddetto triangolo di sicurezza tra il muscolo grande pettorale, il muscolo grande dorsale e l’ascella.
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Dopo disinfezione della pelle e posizionamento dei teli sterili si anestetizzano localmente la pelle, il tessuto sottocutaneo, i muscoli e la pleura.
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Si pratica un’incisione cutanea parallela alla costa.
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Il tessuto viene dissecato con tecnica smussa con una pinza fino alla pleura. L’accesso viene eseguito immediatamente al di sopra della costa per evitare di lesionare i vasi e i nervi che corrono al di sotto.
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Dopo l’apertura dello spazio pleurico si verifica il corretto posizionamento con il dito.
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Il drenaggio viene inserito nello spazio pleurico e orientato anteriormente e superiormente in caso di pneumotorace.
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Tutte le aperture laterali del drenaggio devono trovarsi all’interno della cavità toracica.
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Il drenaggio viene collegato a un sistema a tenuta d’acqua, fissato con una sutura e medicato in modo sterile.
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Successivamente si verifica il funzionamento del drenaggio e la respirazione. La posizione del drenaggio e la riespansione del polmone vengono controllate con ecografia o radiografia.
Pneumotorace sotto tensione
In caso di sospetto pneumotorace sotto tensione non si devono attendere indagini strumentali. Il torace deve essere immediatamente decompressato.
Per questo di solito si introduce una cannula di calibro sufficientemente grande e di lunghezza adeguata nel quarto o quinto spazio intercostale tra le linee anteriori e medio-assiali immediatamente al di sopra di una costa. Si controlla la fuoriuscita di aria e il miglioramento clinico.
La puntura di decompressione è solo una misura d’emergenza temporanea. Successivamente deve essere posizionato un drenaggio toracico. In caso di grave instabilità emodinamica o arresto cardiaco può essere eseguita da personale adeguatamente addestrato una decompressione aperta immediata dello spazio pleurico.
Complicanze possibili
- Sanguinamento
- Lesione del polmone, del diaframma o degli organi addominali
- Malposizionamento, piegatura o ostruzione del drenaggio
- Infezione
- perdita d’aria persistente
- dolore
- raramente un edema polmonare da riepansione