Опишіть, що ви бачите на трьох зображеннях зліва направо.
Ілюстрація показує три можливі шляхи поширення повітря після травми грудної клітки. Ліворуч повітря виходить із ушкодженого легеневого паренхіму і потрапляє в підшкірну тканину через грудну стінку. Посередині повітря витікає з ушкоджених дихальних шляхів і поширюється в середостіння й уздовж тканинних просторів до підшкірної клітковини. Праворуч повітря потрапляє в плевральну порожнину через відкритий дефект грудної стінки; легеня на ураженому боці колабувала. У всіх трьох зображеннях також показано повітря в підшкірній тканині.
Підшкірна емфізема
Визначення
Підшкірна емфізема — це скупчення повітря в підшкірній тканині. Це може спричинити набряк грудей, шиї або обличчя. При ніжному пальпуванні шкіра часто відчувається з характерним потріскуванням.
Як це відбувається?
Повітря може виходити з ушкодженої легені, дихальних шляхів або плевральної порожнини і поширюватися вздовж тканинних просторів під шкірою. Можливі причини: падіння з переломом ребра, колота рана, медична маніпуляція або витік повітря з уже встановленого грудного дренажу.
Підшкірна емфізема тому є симптомом, причину якого треба з’ясувати. Особливо при швидкому наростанні набряку слід шукати активно що ґрунтує витік повітря та додаткові пошкодження.
Симптоми та фізикальне обстеження
Пацієнти часто помічають набряк або відчуття незвичного тиску в грудях чи шиї. Набряк може поширюватися на обличчя. Характерне потріскування при пальпації називають шкірною крепітацією.
Під час огляду перевіряють дихання, насичення киснем, пульс і артеріальний тиск. Лікар оцінює поширення набряку і одночасно шукає ознаки пневмотораксу: задишка, біль у грудях або приглушені дихальні шуми з одного боку. Після травми також оглядають грудну стінку та інші можливі ушкодження.
Що видно на рентгенограмі?
Підшкірну емфізему зазвичай можна виявити при фізикальному огляді. Уражена ділянка набрякла; при ніжній пальпації шкіра відчувається з характерним потріскуванням.
На рентгені повітря виглядає як затемнена (гіперлюсна) ділянка в м’яких тканинах. Воно може бути помітне між шарами тканин грудної стінки або в шиї. Велика скупчення повітря може ускладнювати оцінку підлягаючих структур.
Під час аналізу зображення наступне питання: чи також присутній пневмоторакс?
Додаткові візуалізаційні дослідження
Комп’ютерна томографія грудної клітки дозволяє точніше оцінити поширення повітря та можливі супутні ушкодження. Це особливо корисно, коли причина після травми незрозуміла, скупчення повітря збільшується або є підозра на ушкодження дихальних шляхів.
УЗД грудної клітки може допомогти у пошуку пневмотораксу. Однак велика кількість підшкірного повітря може ускладнювати ультразвукове дослідження.
Лікування
Лікування спрямоване на усунення причини, а не лише на видимий набряк. Якщо є пневмоторакс, що потребує лікування, його треба усунути. Якщо грудний дренаж уже встановлено і підшкірна емфізема наростає, перевіряють положення, прохідність та функцію дренажу.
Обмежена підшкірна емфізема може розсмоктатися, коли вхід нового повітря припиниться. У випадках великого накопичення повітря з наростанням симптомів може знадобитися процедура для декомпресії підшкірної тканини. Рішення приймає лікувальна команда на основі загальних даних пацієнта.
Можливі ускладнення
Якщо джерело повітря зберігається, емфізема може продовжувати поширюватися. Збільшення набряку шиї та обличчя може ускладнювати подальше обстеження та лікування; у важких випадках це може порушувати дихання. Найважливіший ризик — пропустити супутнє або прогресуюче ушкодження.
Після лікування підшкірна емфізема може спочатку залишатися видимою, навіть якщо джерело повітря вже ліквідоване. Якщо вона знову наростає, слід шукати залишковий витік повітря або проблему з дренажем.
Рентген
Пневмоторакс
Визначення
Пневмоторакс — це наявність повітря в плевральній порожнині між легенею та грудною стінкою. Зазвичай дві плевральні поверхні лежать щільно одна до одної. Коли між ними потрапляє повітря, легеня на ураженому боці може частково або повністю колабувати.
Напружений пневмоторакс — це загрозлива для життя особлива форма: повітря потрапляє в грудну порожнину, але не може адекватно вийти. Підвищення тиску порушує дихання і зрештою гемодинаміку.
Як виникає пневмоторакс?
Пневмоторакс може виникати без зовнішньої травми, наприклад внаслідок розриву поверхневого легеневого бульозного утворення. Також він може розвиватися на тлі наявної хвороби легень.
Інші причини — травми грудей, наприклад після падіння з переломом ребра, та ускладнення медичних процедур. Тому пневмоторакс і підшкірна емфізема можуть зустрічатися разом при травмі.
Симптоми та фізикальне обстеження
Типові симптоми — раптовий односторонній біль у грудях і задишка. Біль може посилюватися при вдиху. Малий пневмоторакс іноді спричиняє лише незначні симптоми; при великому пневмотораксі частота дихання та пульс можуть зростати, а насичення киснем падати.
Під час огляду насамперед оцінюють життєві показники та дихання. Уражена сторона грудної клітки може рухатися менше, а при аускультації дихальні шуми можуть бути приглушені.
Потрібні невідкладні дії, якщо задишка та гемодинамічний статус швидко погіршуються і є підозра на напружений пневмоторакс. У такій ситуації декомпресію не відкладати заради візуалізації.
Що видно на рентгенограмі?
Важливим знаком є плевральна лінія: вона обмежує частково колабовану легеню. Позаду цієї лінії не видно нормальних легеневих міток, оскільки в плевральній порожнині знаходиться повітря.
Інтерпретація також залежить від того, чи знімок зроблено стоячи чи лежачи. Малий пневмоторакс може бути складнішим для виявлення на супінальному знімку.
Рентген
На рентгенограмі не видно зміщення середостіння в протилежний бік, що могло б вказувати на напружений пневмоторакс.
Додаткова візуалізація
Прикладне УЗД грудної клітки може надати дані біля ліжка для виявлення пневмотораксу. Комп’ютерна томографія є більш чутливою для малих скупчень повітря і також показує можливі супутні ушкодження після травми. Її розглядають, коли знахідка незрозуміла або підозрюються додаткові ушкодження. Якщо підозрюють напружений пневмоторакс, пріоритет — невідкладне лікування.
Лікування
Лікування залежить від розміру пневмотораксу, симптомів та гемодинамічної стабільності.
Невідкладні заходи
- Моніторинг артеріального тиску, пульсу, частоти дихання, ЕКГ та сатурації кисню
- вена доступу
- адекватний аналгезія
- подавання кисню при низькій сатурації
- регулярне клінічне та інструментальне спостереження
Невеликий пневмоторакс у стабільного пацієнта спочатку можна лікувати консервативно під пильним наглядом. При більших або симптомних травматичних пневмотораксах потрібен грудний дренаж.
Необхідні матеріали
- стерильні рукавички, халат та полотна
- шкіряний антисептик
- місцева анестезія
- шприци та голки
- скальпель
- вигнутий затискач
- грудний дренаж, при торакальній травмі зазвичай 24–32 Ch
- шовний матеріал
- стерильна пов’язка
- система дренування з водяним затвором
- суспензійна система відсмоктування при потребі
- моніторинг та аварійне обладнання
Встановлення грудного дренажа
-
Пацієнт розташовується на спині з дещо піднятим верхнім відділом тулуба. Рука на ураженому боці заводиться за голову.
-
Місце введення зазвичай у четвертому або п’ятому міжреберному просторі в межах т.зв. трикутника безпеки між m. pectoralis major, m. latissimus dorsi та пахвовою ділянкою.
-
Після дезінфекції шкіри та стерильного покриття виконують місцеву анестезію шкіри, підшкірної клітковини, м’язів та плеври.
-
Шкіру розрізають паралельно ребру.
-
Тканини тупо відділяють затискачем до плеври. Доступ роблять безпосередньо над ребром, щоб уникнути пошкодження судин і нервів, що проходять під ним.
-
Після відкриття плевральної порожнини правильність доступу перевіряють пальцем.
-
Дренаж вводять у плевральну порожнину і орієнтують передньо та крижівно при пневмотораксі.
-
Усі бічні отвори дренажа мають знаходитися всередині грудної порожнини.
-
Дренаж підключають до водяного затвору, фіксують швом і накладають стерильну пов’язку.
-
Потім перевіряють функцію дренажа та дихання. Положення дренажа і реекспансію легені верифікують за допомогою УЗД або рентгенографії.
Напружений пневмоторакс
При підозрі на напружений пневмоторакс не слід очікувати на візуалізацію. Грудну порожнину треба негайно декомпресувати.
Для цього зазвичай вводять достатньо довгу канюлю великого діаметра у четвертий або п’ятий міжреберний простір між передньою та середньою пахвовими лініями безпосередньо над ребром. Контролюють вихід повітря та клінічне покращення.
Пунктуальна декомпресія — лише тимчасовий невідкладний захід. Після неї обов’язково має бути встановлений грудний дренаж. При тяжкій гемодинамічній нестабільності або клінічному стані з клінічною асистолією може бути виконана негайна відкрита декомпресія плевральної порожнини під контролем належно навченого персоналу.
Можливі ускладнення
- Кровотеча
- Пошкодження легені, діафрагми або черевних органів
- Неправильне положення, заломи або обтурація дренажа
- Інфекція
- персистуючий витік повітря
- Біль
- рідко набряк легень при реекспансії