Περιγράψτε τι βλέπετε στις τρεις εικόνες από αριστερά προς τα δεξιά.
Το διάγραμμα δείχνει τρεις πιθανές διαδρομές με τις οποίες μπορεί να εξαπλωθεί ο αέρας μετά από κάκωση στο θώρακα. Αριστερά ο αέρας διαφεύγει από έναν τραυματισμένο πνεύμονα και περνά μέσω του θωρακικού τοιχώματος στο υποδόριο ιστό. Στο κέντρο ο αέρας διαφεύγει από έναν τραυματισμένο αεραγωγό και εξαπλώνεται στο μεσοθωράκιο καθώς και κατά μήκος των στιβάδων του ιστού μέχρι το υποδόριο. Δεξιά ο αέρας εισχωρεί μέσω ενός ανοιχτού τραύματος στο θωρακικό τοίχωμα στον υπεζωκοτικό χώρο· ο πνεύμονας σε αυτή την πλευρά έχει καταρρεύσει. Σε όλες τις τρεις εικόνες επιπλέον απεικονίζεται αέρας στο υποδόριο ιστό.
Υποδόριο εμφύσημα
Ορισμός
Το υποδόριο εμφύσημα είναι συσσώρευση αέρα στο υποδόριο ιστό. Στο θώρακα, τον τράχηλο ή το πρόσωπο μπορεί να προκαλέσει διόγκωση. Κατά την ήπια ψηλάφηση το δέρμα συχνά ακούγεται και νιώθεται σαν να υπάρχει κριτς-κριτς.
Πώς δημιουργείται;
Ο αέρας μπορεί να διαφύγει από έναν τραυματισμένο πνεύμονα, από τους αεραγωγούς ή από τον υπεζωκοτικό χώρο και να διαδοθεί κατά μήκος των στιβάδων του ιστού κάτω από το δέρμα. Πιθανοί αιτίες είναι πτώση με κάταγμα πλευράς, τραύμα με μαχαίρι, ιατρική πράξη ή διαρροή αέρα σε ήδη τοποθετημένη θωρακική παροχέτευση.
Το υποδόριο εμφύσημα είναι επομένως ένα σημείο που απαιτεί διερεύνηση της αιτίας του. Ειδικά αν η διόγκωση αυξάνεται γρήγορα, πρέπει να αναζητηθεί συνεχιζόμενη διαρροή αέρα και τυχόν επιπλέον τραυματισμοί.
Συμπτώματα και φυσική εξέταση
Οι ασθενείς συχνά παρατηρούν διόγκωση ή ένα ασυνήθιστο αίσθημα πίεσης στον θώρακα ή στον τράχηλο. Η διόγκωση μπορεί να εκταθεί μέχρι το πρόσωπο. Το χαρακτηριστικό «κρίτς» κατά την ψηλάφηση ονομάζεται Δερματική κρεπιτάτσιον (Hautkrepitation).
Κατά την εξέταση ελέγχεται η αναπνοή, ο κορεσμός οξυγόνου, ο σφυγμός και η αρτηριακή πίεση. Ο/η ιατρός εξετάζει την έκταση της διόγκωσης και παράλληλα προσέχει ενδείξεις πνευμοθώρακα: δύσπνοια, θωρακικός πόνος ή εξασθενημένος αναπνευστικός ήχος στη μία πλευρά. Μετά από ατύχημα εξετάζεται επίσης το θωρακικό τοίχωμα και πιθανοί άλλοι τραυματισμοί.
Τι φαίνεται στην ακτινογραφία;
Ένα υποδόριο εμφύσημα συνήθως μπορεί να διαγνωστεί ήδη με τη φυσική εξέταση. Η προσβεβλημένη περιοχή είναι διογκωμένη· κατά την ήπια ψηλάφηση το δέρμα έχει χαρακτηριστική αίσθηση κριτς-κριτς.
Στην ακτινογραφία ο αέρας εμφανίζεται ως σκοτεινή ζώνη στα μαλακά μόρια. Μπορεί να είναι ορατός μεταξύ των στιβάδων του θωρακικού τοιχώματος ή στον τράχηλο. Μια μεγάλη συσσώρευση αέρα μπορεί να δυσκολέψει την αξιολόγηση των υποκειμένων δομών.
Κατά την εξέταση μιας εικόνας η επόμενη ερώτηση είναι: Υπάρχει επιπλέον πνευμοθώρακας;
Περαιτέρω απεικόνιση
Με αξονική τομογραφία θώρακα μπορεί να αξιολογηθούν με μεγαλύτερη ακρίβεια η έκταση του αέρα και τυχόν συνοδές βλάβες. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο όταν μετά από τραυματισμό η αιτία είναι ασαφής, η συσσώρευση αέρα αυξάνεται ή υπάρχει υποψία τραυματισμού των αεραγωγών.
Υπέρηχος θώρακα μπορεί να βοηθήσει στην αναζήτηση πνευμοθώρακα. Ωστόσο, εκτεταμένος υποδόριος αέρας μπορεί να δυσχεράνει την υπερηχογραφική εξέταση.
Θεραπεία
Η θεραπεία καθορίζεται από την αιτία, όχι μόνο από την ορατή διόγκωση. Αν υπάρχει πνευμοθώρακας που χρήζει θεραπείας, πρέπει να αντιμετωπιστεί. Αν έχει ήδη τοποθετηθεί θωρακική παροχέτευση και το υποδόριο εμφύσημα αυξάνεται, ελέγχονται η θέση, η διαμέτρηση και η λειτουργία της.
Ένα περιορισμένο υποδόριο εμφύσημα μπορεί να υποχωρήσει μόλις δεν εισρέει πλέον νέος αέρας. Σε εκτεταμένη συσσώρευση αέρα με επιδεινούμενα συμπτώματα μπορεί να χρειαστεί επέμβαση για αποσυμφόρηση του υποδορίου ιστού. Η απόφαση λαμβάνεται από την ομάδα θεραπείας βάσει του συνολικού ευρήματος.
Πιθανές επιπλοκές
Αν η πηγή του αέρα παραμείνει, το εμφύσημα μπορεί να εξαπλωθεί περαιτέρω. Αυξανόμενη διόγκωση στον τράχηλο και το πρόσωπο μπορεί να δυσχεράνει περαιτέρω εξέταση και θεραπεία· σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να επηρεαστεί και η αναπνοή. Ο σημαντικότερος κίνδυνος είναι όμως η παράβλεψη μιας συνοδής ή εξελισσόμενης βλάβης.
Μετά τη θεραπεία το δερματικό εμφύσημα μπορεί αρχικά να παραμένει ορατό, αν και η πηγή του αέρα έχει ήδη κλείσει. Αν αυξηθεί ξανά, πρέπει να αναζητηθεί συνεχιζόμενη διαρροή αέρα ή πρόβλημα με την παροχέτευση.
Ακτινογραφία
Πνευμοθώρακας
Ορισμός
Στον πνευμοθώρακα υπάρχει αέρας στον υπεζωκοτικό χώρο μεταξύ πνεύμονα και θωρακικού τοιχώματος. Κανονικά τα δύο πέταλα του υπεζωκότα βρίσκονται κοντά το ένα στο άλλο. Όταν εισχωρήσει αέρας ανάμεσά τους, ο πνεύμονας στην επηρεαζόμενη πλευρά μπορεί να συρρικνωθεί μερικώς ή πλήρως.
Ο τετασιo-πνευμοθώρακας (Spannungspneumothorax) είναι μια απειλητική για τη ζωή ειδική μορφή: ο αέρας εισέρχεται στο θώρακα αλλά δεν μπορεί να διαφύγει επαρκώς. Η αύξηση της πίεσης επηρεάζει την αναπνοή και τελικά την κυκλοφορία.
Πώς δημιουργείται ο πνευμοθώρακας;
Ο πνευμοθώρακας μπορεί να εμφανιστεί χωρίς εξωτερικό τραυματισμό, για παράδειγμα από το σπάσιμο μιας επιφανειακής κύστης στον πνεύμονα. Μπορεί επίσης να προκύψει σε συνδυασμό με προϋπάρχουσα πνευμονική νόσο.
Άλλες αιτίες είναι τραυματισμοί του θώρακα, όπως μετά από πτώση με κάταγμα πλευράς, καθώς και επιπλοκές ιατρικών επεμβάσεων. Σε τραυματισμό μπορούν επομένως να εμφανιστούν μαζί πνευμοθώρακας και υποδόριο εμφύσημα.
Συμπτώματα και φυσική εξέταση
Τυπικά είναι ξαφνικός, μονόπλευρος θωρακικός πόνος και δύσπνοια. Ο πόνος μπορεί να εντείνεται κατά την εισπνοή. Ένας μικρός πνευμοθώρακας προκαλεί μερικές φορές μόνο ήπια ενοχλήματα· σε μεγαλύτερο εύρημα μπορεί να αυξηθεί ο ρυθμός της αναπνοής και ο παλμός και να μειωθεί ο κορεσμός οξυγόνου.
Κατά τη φυσική εξέταση πρώτα αξιολογούνται οι ζωτικές λειτουργίες και η αναπνοή. Η επηρεαζόμενη πλευρά του θώρακα μπορεί να κινείται λιγότερο και κατά την ακρόαση ο αναπνευστικός ήχος μπορεί να είναι εξασθενημένος.
Απαιτείται άμεση δράση αν η δύσπνοια και η αιμοδυναμική κατάσταση επιδεινώνονται γρήγορα και υποψιάζεται τετασιοπνευμοθώρακας. Σε αυτή την κατάσταση η αποσυμπίεση δεν πρέπει να αναβληθεί μέχρι την απεικόνιση.
Τι φαίνεται στην ακτινογραφία;
Ένα σημαντικό σημείο είναι η πλειουρακή γραμμή: ορίζει τον μερικώς συρρικνωμένο πνεύμονα. Εκτός αυτής της γραμμής δεν φαίνεται η φυσιολογική πνευμονική εικόνα, επειδή εκεί υπάρχει αέρας στον υπεζωκοτικό χώρο.
Η αξιολόγηση εξαρτάται επίσης από το αν η λήψη έγινε σε όρθια ή σε ύπτια θέση. Ένας μικρός πνευμοθώρακας μπορεί να είναι δυσκολότερος στην αναγνώριση σε ύπτια λήψη.
Ακτινογραφία
Στην ακτινογραφία δεν παρατηρείται μετατόπιση του μεσοθωρακίου προς την αντίθετη πλευρά ως ένδειξη τετασιοπνευμοθώρακα.
Περαιτέρω απεικόνιση
Ο υπέρηχος θώρακα μπορεί να δώσει ενδείξεις για πνευμοθώρακα αμέσως στο κρεβάτι του ασθενούς. Η αξονική τομογραφία είναι πιο ευαίσθητη για μικρές συλλογές αέρα και δείχνει μετά από τραύμα επίσης τυχόν συνοδές βλάβες. Ενδείκνυται αν το εύρημα είναι ασαφές ή υποπτευόμαστε περαιτέρω τραυματισμούς. Σε υποψία τετασιοπνευμοθώρακα έχει προτεραιότητα η άμεση θεραπεία.
Θεραπεία
Η θεραπεία εξαρτάται από το μέγεθος του πνευμοθώρακα, τα συμπτώματα και τη σταθερότητα της κυκλοφορίας.
Άμεσα μέτρα
- Παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης, σφυγμού, ρυθμού αναπνοής, ΗΚΓ και κορεσμού οξυγόνου
- φλεβική πρόσβαση
- επαρκής αναλγησία
- χορήγηση οξυγόνου σε χαμηλό κορεσμό οξυγόνου
- τακτικοί κλινικοί και απεικονιστικοί έλεγχοι
Ένας μικρός πνευμοθώρακας σε σταθερό ασθενή μπορεί αρχικά να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με στενή παρακολούθηση. Σε μεγαλύτερο ή συμπτωματικό τραυματικό πνευμοθώρακα απαιτείται θωρακική παροχέτευση.
Απαιτούμενα υλικά
- αποστειρωμένα γάντια, ρόμπα και καλύμματα
- αντισηπτικό δέρματος
- τοπικό αναισθητικό
- σύριγγες και βελόνες
- νυστέρι
- κυρτή λαβίδα
- θωρακική παροχέτευση, σε θωρακικό τραύμα συνήθως 24–32 Ch
- ράμματα
- αποστειρωμένος επίδεσμος
- σύστημα παροχέτευσης με υδατοκλείδωμα
- ενδεχομένως σύστημα αναρρόφησης
- monitoring και εξοπλισμός επειγουσών καταστάσεων
Τοποθέτηση θωρακικής παροχέτευσης
-
Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με τον κορμό ελαφρώς ανασηκωμένο. Το χέρι της επηρεαζόμενης πλευράς τοποθετείται πάνω από το κεφάλι.
-
Το σημείο εισόδου βρίσκεται συνήθως στον τέταρτο ή πέμπτο μεσοπλεύριο χώρο εντός του λεγόμενου ασφαλούς τριγώνου μεταξύ του μείζονος θωρακικού μυός, του πλατύ ραχιαίου μυός και της μασχάλης.
-
Μετά την απολύμανση του δέρματος και την αποστειρωμένη κάλυψη, το δέρμα, ο υποδόριος ιστός, ο μυϊκός ιστός και ο υπεζωκότας αναισθητοποιούνται τοπικά.
-
Το δέρμα κόβεται παράλληλα με τη πλευρά.
-
Ο ιστός διανοίγεται αμβλύ με λαβίδα μέχρι τον υπεζωκότα. Η πρόσβαση γίνεται ακριβώς πάνω από μια πλευρά ώστε να μην τραυματιστούν τα αγγεία και τα νεύρα που διέρχονται από κάτω.
-
Μετά το άνοιγμα του υπεζωκοτικού χώρου ελέγχεται η σωστή θέση με το δάκτυλο.
-
Η παροχέτευση εισάγεται στον υπεζωκοτικό χώρο και σε περίπτωση πνευμοθώρακα κατευθύνεται προς τα εμπρός και προς τα πάνω.
-
Όλες οι πλάγιες οπές της παροχέτευσης πρέπει να βρίσκονται εντός του θώρακα.
-
Η παροχέτευση συνδέεται με υδατοκλείδωμα, σταθεροποιείται με ράμμα και καλύπτεται αποστειρωμένα.
-
Στη συνέχεια ελέγχεται η λειτουργία της παροχέτευσης και η αναπνοή. Η θέση της παροχέτευσης και η επαναδιάταση του πνεύμονα ελέγχονται με υπερήχους ή ακτινογραφία.
Τετασιοπνευμοθώρακας
Σε υποψία τετασιοπνευμοθώρακα δεν επιτρέπεται να περιμένουμε για απεικόνιση. Ο θώρακας πρέπει να αποσυμπιεστεί αμέσως.
Για αυτό εισάγεται συνήθως μια αρκετά μακριά, μεγάλης διατομής κάνουλα στον τέταρτο ή πέμπτο μεσοπλεύριο χώρο μεταξύ της πρόσθιας και της μέσης μασχαλιαίας γραμμής ακριβώς πάνω από μια πλευρά. Ελέγχεται η εκροή του αέρα και η κλινική βελτίωση.
Η αποσυμπίεση με παρακέντηση είναι μόνο ένα προσωρινό μέτρο έκτακτης ανάγκης. Στη συνέχεια πρέπει να τοποθετηθεί θωρακική παροχέτευση. Σε σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια ή καρδιακή ανακοπή, εξειδικευμένο προσωπικό μπορεί να πραγματοποιήσει άμεση ανοικτή αποσυμπίεση του υπεζωκοτικού χώρου.
Πιθανές επιπλοκές
- Αιμορραγία
- Βλάβη του πνεύμονα, του διαφράγματος ή των κοιλιακών οργάνων
- Λανθασμένη θέση, κάμψη ή απόφραξη της παροχέτευσης
- Λοίμωξη
- Επίμονη διαφυγή αέρα
- Πόνος
- Σπάνια οίδημα επανέκπτυξης του πνεύμονα