Beschrijf wat u op de drie afbeeldingen van links naar rechts ziet.
De illustratie toont drie mogelijke wegen waarlangs lucht zich na een letsel in de borstkas kan verspreiden. Links ontsnapt lucht uit een gewonde long en komt via de borstwand in het onderhuidse weefsel terecht. In het midden lekt lucht uit een beschadigde luchtweg en verspreidt zich in het mediastinum en langs de weefsellagen tot onder de huid. Rechts dringt lucht via een open borstwandwonde in de pleuraholte binnen; de long aan die zijde is samengevallen. In alle drie de afbeeldingen is bovendien lucht in het onderhuidse weefsel weergegeven.
Subcutaan emfyseem
Definitie
Een subcutaan emfyseem is een ophoping van lucht in het onderhuidse weefsel. Op de borstkas, in de hals of in het gezicht kan dit zwelling veroorzaken. Bij voorzichtig bevoelen voelt de huid vaak knisperend aan.
Hoe ontstaat het?
Lucht kan uit een beschadigde long, uit de luchtwegen of uit de pleuraholte ontsnappen en zich langs de weefsellagen onder de huid verspreiden. Mogelijke oorzaken zijn een val met ribfractuur, een steekwond, een medische ingreep of een luchtlek bij een reeds geplaatste thoraxdrainage.
Het subcutane emfyseem is dus een bevinding waarvan de oorzaak opgehelderd moet worden. Vooral wanneer de zwelling snel toeneemt, moet worden gezocht naar een aanhoudend luchtlek en naar bijkomende verwondingen.
Symptomen en lichamelijk onderzoek
Patiënten merken vaak een zwelling of een ongewoon drukgevoel op de borst of in de hals. De zwelling kan zich naar het gezicht uitbreiden. Het typische knisperen bij bevoelen wordt Huidkrepitatie genoemd.
Bij het onderzoek worden ademhaling, zuurstofsaturatie, pols en bloeddruk gecontroleerd. De arts onderzoekt de omvang van de zwelling en let tegelijkertijd op aanwijzingen voor een pneumothorax: kortademigheid, borstpijn of een verzwakt ademgeruis aan één zijde. Na een ongeval worden ook de borstwand en mogelijke andere verwondingen onderzocht.
Wat ziet men op de röntgenfoto?
Een subcutaan emfyseem is meestal al bij lichamelijk onderzoek vast te stellen. De aangedane plek is gezwollen; bij voorzichtig bevoelen voelt de huid karakteristiek knisperend aan.
Op de röntgenfoto verschijnt lucht als een donkere zone in het zachte weefsel. Ze kan tussen de weefsellagen van de borstwand of in de hals zichtbaar zijn. Een grote luchtophoping kan de beoordeling van de onderliggende structuren bemoeilijken.
Bij het bekijken van een beeld is de volgende vraag: bestaat er bovendien een pneumothorax?
Aanvullende beeldvorming
Met een CT-scan van de thorax kunnen de omvang van de lucht en eventuele begeleidende verwondingen nauwkeuriger worden beoordeeld. Dat is vooral nuttig wanneer na een trauma de oorzaak onduidelijk is, de luchtophoping toeneemt of er een vermoeden bestaat van een letsel van de luchtwegen.
Een thoraxecho kan helpen bij het zoeken naar een pneumothorax. Uitgebreide lucht onder de huid kan de echografie echter bemoeilijken.
Therapie
De behandeling is afhankelijk van de oorzaak, niet alleen van de zichtbare zwelling. Indien er een behandelingswaardige pneumothorax bestaat, moet deze worden behandeld. Is er al een thoraxdrainage geplaatst en neemt het huidemfyseem toe, dan worden de ligging, doorgankelijkheid en functie daarvan gecontroleerd.
Een beperkte subcutane luchtophoping kan zich terugtrekken zodra er geen nieuwe lucht meer binnendringt. Bij een uitgesproken luchtophoping met toenemende klachten kan bovendien een ingreep ter ontlasting van het onderhuidse weefsel nodig zijn. Het behandelteam beslist aan de hand van het totale beeld.
Mogelijke complicaties
Blijft de luchtbron bestaan, dan kan het emfyseem zich verder verspreiden. Een toenemende zwelling in hals en gezicht kan verder onderzoek en behandeling bemoeilijken; bij ernstige gevallen kan ook de ademhaling worden aangetast. Het belangrijkste risico is echter het over het hoofd zien van een begeleidend of voortschrijdend letsel.
Na de behandeling kan het huidemfyseem aanvankelijk nog zichtbaar blijven, hoewel de luchtbron al is afgesloten. Neemt het opnieuw toe, dan moet worden gezocht naar een aanhoudend luchtlek of een probleem met de drain.
Röntgen
Pneumothorax
Definitie
Bij een pneumothorax bevindt zich lucht in de pleuraholte tussen long en borstwand. Normaal liggen de twee pleurabladen daar nauw tegen elkaar aan. Als er lucht tussen komt, kan de long aan de aangedane zijde gedeeltelijk of volledig inklappen.
Een spanningspneumothorax is een levensbedreigende speciale vorm: lucht komt de borstkas binnen, maar kan niet voldoende ontsnappen. De stijgende druk belemmert de ademhaling en uiteindelijk de circulatie.
Hoe ontstaat een pneumothorax?
Een pneumothorax kan optreden zonder uitwendige verwonding, bijvoorbeeld door het barsten van een oppervlakkig longblaasje. Hij kan ook samenhangen met een bestaande longziekte.
Andere oorzaken zijn verwondingen van de borstkas, bijvoorbeeld na een val met ribfractuur, en complicaties van medische ingrepen. Bij een trauma kunnen daarom pneumothorax en subcutaan emfyseem gelijktijdig voorkomen.
Symptomen en lichamelijk onderzoek
Kenmerkend zijn plots optredende, eenzijdige borstpijn en kortademigheid. De pijn kan bij inademing sterker zijn. Een kleine pneumothorax veroorzaakt soms slechts geringe klachten; bij een groter beeld kunnen ademfrequentie en pols toenemen en kan de zuurstofsaturatie dalen.
Bij het lichamelijk onderzoek worden eerst vitale functies en ademhaling beoordeeld. De aangedane borsthelft beweegt mogelijk minder mee, en bij auscultatie kan het ademgeruis verzwakt zijn.
Onmiddellijke actie is noodzakelijk wanneer kortademigheid en de circulatiestatus zich snel verslechteren en een spanningspneumothorax wordt vermoed. In die situatie wordt de decompressie niet uitgesteld voor beeldvorming.
Wat ziet men op de röntgenfoto?
Een belangrijk teken is de pleurale lijn: zij begrenst de gedeeltelijk ingeklapte long. Buiten deze lijn is geen normale longtekening meer zichtbaar, omdat daar lucht in de pleuraholte zit.
De beoordeling hangt ook af van of de opname staand of liggend is gemaakt. Een kleine pneumothorax kan op een liggende opname moeilijker te herkennen zijn.
Röntgen
Op de röntgenfoto is geen verplaatsing van het mediastinum naar de andere zijde te zien als aanwijzing voor een spanningspneumothorax.
Aanvullende beeldvorming
Een thoraxecho kan direct aan het patiëntenbed aanwijzingen voor een pneumothorax geven. Een CT is gevoeliger voor kleine luchtophopingen en toont na een trauma ook mogelijke begeleidende verwondingen. Deze komt in aanmerking wanneer de bevinding onduidelijk is of wanneer extra verwondingen worden vermoed. Bij verdenking op een spanningspneumothorax heeft onmiddellijke behandeling prioriteit.
Therapie
De behandeling is afhankelijk van de grootte van de pneumothorax, de klachten en de circulatiestabiliteit.
Onmiddellijke maatregelen
- Monitoring van bloeddruk, pols, ademfrequentie, ECG en zuurstofsaturatie
- veneuze toegang
- adequate pijntherapie
- toediening van zuurstof bij verlaagde zuurstofsaturatie
- regelmatige klinische en beeldvormende controles
Een kleine pneumothorax bij een stabiele patiënt kan onder nauwlettende controle aanvankelijk conservatief worden behandeld. Bij een grotere of symptomatische traumatische pneumothorax is een thoraxdrainage noodzakelijk.
Benodigd materiaal
- steriele handschoenen, schort en afdekdoeken
- huiddesinfectans
- lokale anesthesie
- spuiten en naalden
- scalpel
- gebogen klem
- thoraxdrainage, bij thoraxtrauma meestal 24–32 Ch
- hechtmateriaal
- steriel verband
- drainagesysteem met waterzegel
- eventueel zuigsysteem
- monitoring en reanimatie-uitrusting
Plaatsing van een thoraxdrainage
-
De patiënt wordt in rugligging met licht verhoogd bovenlichaam gepositioneerd. De arm aan de aangedane zijde wordt boven het hoofd gelegd.
-
De insteekplaats bevindt zich gewoonlijk in de vierde of vijfde intercostale ruimte binnen het zogenaamde veilige driehoek tussen de grote borstspier, de brede rugspier en de okselholte.
-
Na huiddesinfectie en steriel afdekken worden huid, onderhuids weefsel, musculatuur en pleura lokaal verdoofd.
-
De huid wordt parallel aan de rib ingesneden.
-
Het weefsel wordt met een klem stomp geopend tot aan de pleura. De toegang gebeurt direct boven een rib, zodat de daaronder lopende vaten en zenuwen niet worden beschadigd.
-
Na het openen van de pleuraholte wordt de juiste ligging met de vinger gecontroleerd.
-
De drain wordt in de pleuraholte ingebracht en bij een pneumothorax naar voren en boven gericht.
-
Alle zijdelingse openingen van de drain moeten binnen de borstkas liggen.
-
De drain wordt op een waterzegel aangesloten, met een hechting gefixeerd en steriel verbonden.
-
Vervolgens worden de functie van de drain en de ademhaling gecontroleerd. De ligging van de drain en de uitzetting van de long worden met echo of röntgenbeeld gecontroleerd.
Spanningspneumothorax
Bij een vermoedelijke spanningspneumothorax mag niet op beeldvorming worden gewacht. De borstkas moet onmiddellijk worden ontlast.
Daartoe wordt gewoonlijk een voldoende lange, grootlumige canule ingebracht in de vierde of vijfde intercostale ruimte tussen de voorste en middelste axillaire lijn direct boven een rib. Het ontsnappen van lucht en de klinische verbetering worden gecontroleerd.
De ontlastingspunctie is slechts een tijdelijke noodmaatregel. Daarna moet een thoraxdrainage worden aangelegd. Bij ernstige circulatoire instabiliteit of circulatiestilstand kan door daarvoor opgeleid personeel een onmiddellijke open ontlasting van de pleuraholte worden uitgevoerd.
Mogelijke complicaties
- Bloeding
- Beschadiging van long, middenrif of buikorganen
- Verkeerde positie, knik of verstopping van de drain
- Infectie
- aanhoudend luchtlek
- Pijn
- zelden een re-expansie-oedeem van de long