Soldan sağa üç görüntüde gördüklerinizi tanımlayın.
İllüstrasyon göğse alınan bir darbe sonrası havanın yayılabileceği üç olası yolu gösterir. Solda, yaralanmış bir akciğerden kaçan hava göğüs duvarı yoluyla subkütan dokuya ulaşır. Ortada, hava yaralanmış bir hava yolundan kaçarak mediastene ve deri altına kadar doku düzlemleri boyunca yayılır. Sağda ise hava açık bir göğüs duvarı yarasından plevral boşluğa girer; o taraftaki akciğer çökmüştür. Üç görüntünün hepsinde subkütan dokuda da hava gösterilmiştir.
Subkütan amfizem
Tanım
Subkütan amfizem, deri altı dokuda hava birikmesidir. Bu durum göğsün, boynun veya yüzün şişmesine neden olabilir. Hafif palpasyonla deri genellikle çıtırtı (krepitasyon) hissi verir.
Nasıl oluşur?
Hava yaralanmış bir akciğerden, hava yollarından veya plevral boşluktan kaçıp deri altındaki doku düzlemleri boyunca yayılabilir. Olası nedenler arasında kaburga kırığı ile düşme, bıçaklanma yaralanması, tıbbi bir girişim veya zaten yerleştirilmiş bir göğüs tüpünden kaynaklanan bir hava kaçağı yer alır.
Bu nedenle subkütan amfizem, nedeninin belirlenmesi gereken bir bulgudur. Özellikle şişlik hızla artıyorsa, devam eden bir hava kaçağı ve ek yaralanmalar araştırılmalıdır.
Belirtiler ve fizik muayene
Hastalar genellikle göğüste veya boyunda şişlik ya da alışılmadık bir basınç hissi fark ederler. Şişlik yüz bölgesine kadar uzayabilir. Palpasyondaki karakteristik çıtırtıya kutanöz krepitasyon denir.
Muayene sırasında solunum, oksijen satürasyonu, nabız ve kan basıncı kontrol edilir. Hekim şişliğin kapsamını değerlendirirken aynı zamanda pnömotoraks bulgularını arar: nefes darlığı, göğüs ağrısı veya tek taraflı azalmış solunum sesleri. Bir kaza sonrası göğüs duvarı ve olası ek yaralanmalar da muayene edilir.
Röntgende ne görülür?
Subkütan amfizem genellikle fizik muayenede tespit edilebilir. Etkilenen alan şiştir; hafif palpasyonla deri karakteristik olarak çıtırdar.
Röntgende hava, yumuşak dokularda koyu bir alan olarak görünür. Göğüs duvarı doku tabakalarının arasında veya boyunda görülebilir. Büyük bir hava birikimi alttaki yapıların değerlendirilmesini zorlaştırabilir.
Görüntü değerlendirilirken bir sonraki soru şudur: ayrıca pnömotoraks da var mı?
İleri görüntüleme
Torakal bilgisayarlı tomografi, havanın yayılımının ve olası eşlik eden yaralanmaların daha kesin değerlendirilmesini sağlar. Bu, özellikle travma sonrası neden belirsizse, hava birikimi artıyorsa veya hava yolu yaralanması şüphesi varsa yardımcıdır.
Toraks ultrasonu pnömotoraks araştırmasında yatak başında ipucu verebilir. Ancak geniş subkütan hava ultrason muayenesini zorlaştırabilir.
Tedavi
Tedavi yalnızca görünen şişliğe değil, nedene yöneliktir. Tedavi gerektiren bir pnömotoraks mevcutsa, buna müdahale edilmelidir. Bir göğüs tüpü zaten yerinde ise ve subkütan amfizem artıyorsa, tüpün pozisyonu, açıklığı ve işlevi kontrol edilir.
Sınırlı bir subkütan amfizem, yeni hava girişi durduğunda kendiliğinden gerileyebilir. Büyük hava birikimi ve artan semptomlarda, subkütan dokuyu dekmprese etmek için girişim gerekebilir. Tedavi ekibi bunu genel bulgulara göre karar verir.
Olası komplikasyonlar
Hava kaynağı devam ederse amfizem yayılmaya devam edebilir. Boyun ve yüzün artan şişmesi ileri muayene ve tedaviyi zorlaştırabilir; şiddetli vakalarda solunum da etkilenebilir. En önemli risk ise eşlik eden veya ilerleyen bir yaralanmanın gözden kaçırılmasıdır.
Tedaviden sonra hava kaynağı kapatılmış olsa bile subkütan amfizem başlangıçta görünür kalabilir. Yeniden artarsa, kalıcı bir hava kaçağı veya drenle ilgili bir sorun araştırılmalıdır.
Röntgen
Pnömotoraks
Tanım
Pnömotoraks, akciğer ile göğüs duvarı arasındaki plevral boşlukta hava bulunmasıdır. Normalde bu iki plevra katmanı birbirine yakın yatar. Aralarına hava girdiğinde, etkilenen taraftaki akciğer kısmen veya tamamen kollabe olabilir.
Gerilim pnömotoraksı hayatı tehdit eden özel bir formdur: hava göğse girer fakat yeterince kaçamaz. Artan basınç solunumu ve en sonunda dolaşımı bozar.
Pnömotoraks nasıl oluşur?
Pnömotoraks bazen dış yaralanma olmadan da oluşabilir; örneğin yüzeyel pulmoner blebin rüptürü sonucu. Mevcut bir akciğer hastalığı ile de gelişebilir.
Diğer nedenler kaburga kırığı ile düşme gibi göğüs yaralanmaları ve tıbbi girişimlerin komplikasyonlarıdır. Bu yüzden travmada pnömotoraks ve subkütan amfizem birlikte görülebilir.
Belirtiler ve fizik muayene
Tipik olarak ani başlangıçlı tek taraflı göğüs ağrısı ve nefes darlığı vardır. Ağrı inspirasyonla artabilir. Küçük bir pnömotoraks bazen sadece hafif belirtilere neden olur; daha büyük bir pnömotoraksta solunum hızı ve nabız artabilir, oksijen satürasyonu düşebilir.
Fizik muayenede önce yaşamsal bulgular ve solunum değerlendirilir. Etkilenen göğüs tarafı daha az hareket edebilir ve oskültasyonda solunum sesleri azalabilir.
Nefes darlığı ve dolaşım durumunda hızlı kötüleşme ve gerilim pnömotoraksı şüphesi varsa derhal müdahale edilmelidir. Bu durumda görüntüleme için gecikilmemelidir.
Röntgende ne görülür?
Önemli bir işaret plevral hattır: kısmen kollabe akciğeri sınırlar. Bu hattın dışında normal akciğer işaretleri görülmez çünkü plevral boşlukta hava vardır.
Yorumlama görüntünün ayakta mı yoksa supin mi çekildiğine de bağlıdır. Supin filmde küçük bir pnömotoraks tespit edilmesi daha zor olabilir.
Röntgen
Röntgende karşı tarafa doğru mediastinal kayma, gerilim pnömotoraksı göstergesi olarak görünmemektedir.
İleri görüntüleme
Toraks ultrasonu yatak başında pnömotoraks için ipucu verebilir. Bilgisayarlı tomografi küçük hava birikimleri için daha duyarlıdır ve travma sonrası olası eşlik eden yaralanmaları da gösterir. Bulgular net değilse veya ek yaralanma şüphesi varsa düşünülür. Gerilim pnömotoraksı şüphesi varsa öncelik derhal tedavidir.
Tedavi
Tedavi, pnömotoraksın büyüklüğüne, belirtilere ve dolaşım stabilitesine bağlıdır.
İlk önlemler
- Tansiyon, nabız, solunum hızı, EKG ve oksijen satürasyonunun izlenmesi
- venöz erişim
- yeterli ağrı yönetimi
- düşük oksijen satürasyonu için oksijen verilmesi
- düzenli klinik ve görüntüleme takibi
Stabil bir hastadaki küçük pnömotoraks ilk etapta yakın izlem altında konservatif olarak yönetilebilir. Daha büyük veya semptomatik travmatik pnömotoraksta göğüs tüpü gereklidir.
Gerekli malzemeler
- steril eldiven, önlük ve örtüler
- cilt dezenfektanı
- lokal anestezik
- şırıngalar ve iğneler
- skalpel
- kavisli pens
- göğüs drenajı, toraks travmasında genellikle 24–32 Ch
- dikiş materyali
- steril pansuman
- su mühürlü drenaj sistemi
- gerekirse emme sistemi
- monitörizasyon ve acil müdahale ekipmanı
Göğüs tüpü yerleştirilmesi
-
Hasta sırtüstü, üst vücut hafif yükseltilmiş pozisyonda yatırılır. Etkilenen taraftaki kol başın üzerine yerleştirilir.
-
İnsizyon yeri genellikle pektoralis major, latissimus dorsi ve aksilla arasındaki so‑called güvenlik üçgeninde dördüncü veya beşinci interkostal aralıktadır.
-
Cilt dezenfeksiyonu ve steril örtü sonrası cilt, subkütan dokular, kaslar ve plevra lokal olarak anestezilenir.
-
Cilt, kaburgaya paralel olarak insize edilir.
-
Pens ile dokular künt diseksiyonla plevraya kadar açılır. Erişim, altında seyreden damar ve sinirleri yaralamamak için kaburganın hemen üstünden yapılır.
-
Plevral boşluk açıldıktan sonra parmak ile doğru yerleşim kontrol edilir.
-
Dren plevral boşluğa yerleştirilir ve pnömotoraks durumunda öne ve yukarıya doğru yönlendirilir.
-
Drenin tüm lateral açıklıkları toraks kavitesinin içinde olmalıdır.
-
Dren sualtı kapakçığına bağlanır, dikişle sabitlenir ve steril pansuman uygulanır.
-
Ardından dren fonksiyonu ve solunum kontrol edilir. Dren pozisyonu ve akciğerin yeniden genişlemesi ultrason veya radyografi ile doğrulanır.
Gerilim pnömotoraksı
Gerilim pnömotoraksı şüphesinde görüntüleme beklenmemelidir. Göğüs derhal dekomprese edilmelidir.
Bunun için genellikle dördüncü veya beşinci interkostal aralığa, anterior ve midaksiller hatlar arasında, kaburganın hemen üstünden yeterince uzun ve geniş bir kanül yerleştirilir. Havanın çıkışı ve klinik düzelme izlenir.
Dekompresyon iğnesi yalnızca geçici acil önlemdir. Ardından bir göğüs tüpü yerleştirilmelidir. Şiddetli hemodinamik instabilite veya kalp durması durumunda uygun eğitimli personel tarafından plevral boşluğun açık dekompresyonu hemen yapılabilir.
Olası komplikasyonlar
- Kanama
- Akciğer, diyafram veya abdominal organların yaralanması
- Drenin yanlış pozisyonu, kıvrılması veya tıkanması
- Enfeksiyon
- kalıcı hava kaçağı
- Ağrı
- nadir olarak yeniden genişleme pulmoner ödemi