Descreva o que vê nas três imagens da esquerda para a direita.
A ilustração mostra três vias possíveis pelas quais o ar pode espalhar-se após uma lesão torácica. À esquerda, o ar escapa de um pulmão lesionado e alcança o tecido subcutâneo através da parede torácica. No meio, o ar vaza de uma via aérea lesionada e dissemina-se para o mediastino e ao longo dos planos tissulares até logo abaixo da pele. À direita, o ar entra no espaço pleural através de uma ferida aberta na parede torácica; o pulmão desse lado está colapsado. Em todas as três imagens também está representado ar no tecido subcutâneo.
Enfisema subcutâneo
Definição
O enfisema subcutâneo é um acúmulo de ar no tecido subcutâneo. Isso pode causar inchaço do tórax, pescoço ou face. À palpação suave a pele frequentemente apresenta sensação de estalido ou crepitação.
Como ocorre?
O ar pode escapar de um pulmão lesionado, das vias aéreas ou do espaço pleural e espalhar-se ao longo dos planos tissulares sob a pele. Causas possíveis incluem uma queda com fratura de costela, uma facada, um procedimento médico ou um vazamento de ar a partir de um dreno torácico já instalado.
O enfisema subcutâneo é, portanto, um achado cuja causa deve ser determinada. Especialmente se o inchaço aumenta rapidamente, deve-se buscar um vazamento de ar em curso e outras lesões associadas.
Sintomas e exame físico
As pessoas afetadas costumam notar inchaço ou uma sensação incomum de pressão no tórax ou pescoço. O inchaço pode estender‑se até a face. A característca crepitação à palpação é referida como crepitação cutânea.
Durante o exame são verificados respiração, saturação de oxigénio, pulso e pressão arterial. O médico examina a extensão do inchaço e, ao mesmo tempo, procura sinais de pneumotórax: falta de ar, dor torácica ou diminuição dos sons respiratórios de um dos lados. Após um acidente, também é examinada a parede torácica e outras possíveis lesões.
O que se vê na radiografia?
O enfisema subcutâneo normalmente pode ser detectado no exame físico. A área afetada está inchada; à palpação suave a pele apresenta a típica sensação de estalido.
Na radiografia o ar aparece como uma área escura nos tecidos moles. Pode ser visível entre as camadas de tecido da parede torácica ou no pescoço. Uma grande coleção de ar pode dificultar a avaliação das estruturas subjacentes.
Ao analisar uma imagem a próxima pergunta é: há também um pneumotórax presente?
Exames complementares
Uma tomografia computadorizada torácica permite uma avaliação mais precisa da extensão do ar e de possíveis lesões acompanhantes. Isso é particularmente útil quando a causa não está clara após trauma, a coleção de ar está aumentando ou há suspeita de lesão das vias aéreas.
Um ultrassom torácico pode ajudar na procura de um pneumotórax. No entanto, ar subcutâneo extenso pode dificultar o exame por ultrassom.
Tratamento
O tratamento é direcionado à causa, não apenas ao inchaço visível. Se houver um pneumotórax que necessite de tratamento, ele deve ser manejado. Se um dreno torácico já estiver colocado e o enfisema subcutâneo aumentar, verificam‑se sua posição, permeabilidade e função.
Um enfisema subcutâneo limitado pode regredir quando não entra mais ar novo. Em casos de grande acumulação de ar com sintomas progressivos, pode ser necessário um procedimento para descomprimir o tecido subcutâneo. A equipa de tratamento decide com base no conjunto dos achados.
Possíveis complicações
Se a fonte de ar persistir, o enfisema pode continuar a espalhar‑se. O aumento do inchaço do pescoço e da face pode dificultar o exame e o tratamento; em casos graves a respiração também pode ser prejudicada. O risco mais importante, contudo, é deixar de diagnosticar uma lesão concomitante ou progressiva.
Após o tratamento o enfisema subcutâneo pode inicialmente permanecer visível embora a fonte de ar já tenha sido selada. Se voltar a aumentar, deve‑se procurar um vazamento de ar persistente ou um problema com o dreno.
Radiografia
Pneumotórax
Definição
O pneumotórax é a presença de ar no espaço pleural entre o pulmão e a parede torácica. Normalmente as duas camadas pleurais encontram‑se próximas. Se ar entra entre elas, o pulmão do lado afetado pode colapsar parcial ou completamente.
O pneumotórax por tensão é uma forma especial e potencialmente fatal: o ar entra no tórax mas não consegue escapar adequadamente. A pressão crescente prejudica a respiração e, eventualmente, a circulação.
Como ocorre um pneumotórax?
Um pneumotórax pode ocorrer sem lesão externa, por exemplo pela ruptura de um bleb pulmonar superficial. Também pode desenvolver‑se em associação com uma doença pulmonar pré‑existente.
Outras causas são lesões torácicas, como após uma queda com fratura de costela, e complicações de procedimentos médicos. Por isso o pneumotórax e o enfisema subcutâneo podem ocorrer juntos no trauma.
Sintomas e exame físico
Típicos são dor torácica unilateral de início súbito e falta de ar. A dor pode piorar com a inspiração. Um pneumotórax pequeno por vezes causa apenas sintomas leves; com um pneumotórax maior a frequência respiratória e o pulso podem aumentar e a saturação de oxigénio cair.
Durante o exame físico avaliam‑se primeiro os sinais vitais e a respiração. O lado afetado do tórax pode mover‑se menos e, à ausculta, os sons respiratórios podem estar diminuídos.
É necessária ação imediata se a dispneia e o estado circulatório piorarem rapidamente e houver suspeita de pneumotórax por tensão. Nesta situação a descompressão não deve ser adiada para realização de imagens.
O que se vê na radiografia?
Um sinal importante é a linha pleural: ela limita o pulmão parcialmente colapsado. Fora dessa linha não se observam marcas pulmonares normais porque há ar no espaço pleural.
A interpretação também depende de a imagem ter sido obtida em ortostase ou em decúbito. Um pneumotórax pequeno pode ser mais difícil de detectar em uma radiografia em decúbito.
Radiografia
Não se observa desvio do mediastino para o lado oposto como indicação de pneumotórax por tensão na radiografia.
Exames complementares
Um ultrassom torácico pode fornecer indícios à beira do leito de um pneumotórax. A tomografia computadorizada é mais sensível para pequenas coleções de ar e também evidencia possíveis lesões acompanhantes após trauma. Indica‑se quando o achado não é claro ou se suspeitam lesões adicionais. Se houver suspeita de pneumotórax por tensão, o tratamento imediato tem prioridade.
Tratamento
O tratamento depende do tamanho do pneumotórax, dos sintomas e da estabilidade circulatória.
Medidas imediatas
- Monitorização da pressão arterial, pulso, frequência respiratória, ECG e saturação de oxigénio
- acesso venoso
- controlo adequado da dor
- administração de oxigénio em caso de baixa saturação
- seguimento clínico e imagiológico regular
Um pneumotórax pequeno em paciente estável pode inicialmente ser manejado de forma conservadora sob monitorização próxima. Para um pneumotórax traumático maior ou sintomático é necessário um dreno torácico.
Materiais necessários
- luvas estéreis, avental e campos
- antisséptico para a pele
- anestésico local
- seringas e agulhas
- bisturi
- pinça curva
- dreno torácico, em trauma torácico geralmente 24–32 Ch
- material de sutura
- curativo estéril
- sistema de drenagem com selo d’água
- sistema de sucção, se necessário
- monitorização e material de emergência
Inserção de um dreno torácico
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O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o tronco superior ligeiramente elevado. O braço do lado afetado é colocado acima da cabeça.
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O local de inserção costuma ser o quarto ou quinto espaço intercostal dentro do chamado triângulo de segurança entre o peitoral maior, o latíssimo do dorso e a axila.
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Após desinfeção da pele e colocação de campos estéreis, a pele, o tecido subcutâneo, os músculos e a pleura são anestesiados localmente.
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A pele é incisa paralelamente à costela.
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O tecido é dissecado por via romba com uma pinça até à pleura. O acesso é feito imediatamente acima de uma costela para evitar lesar vasos e nervos que correm por baixo dela.
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Após a abertura do espaço pleural, a colocação correta é verificada com o dedo.
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O dreno é introduzido no espaço pleural e orientado anteriormente e superiormente no caso de pneumotórax.
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Todas as aberturas laterais do dreno devem ficar dentro da cavidade torácica.
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O dreno é conectado a um selo d’água, fixado com sutura e coberto de forma estéril.
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Subsequentemente, verifica‑se a função do dreno e a respiração. A posição do dreno e a reexpansão do pulmão são confirmadas por ultrassom ou radiografia.
Pneumotórax por tensão
Quando se suspeita de pneumotórax por tensão, não se deve aguardar exames imagiológicos. O tórax deve ser imediatamente descomprimido.
Para isso, geralmente introduz‑se uma cânula de calibre largo e comprimento suficiente no quarto ou quinto espaço intercostal entre as linhas ântero e médio‑axilar imediatamente acima de uma costela. Observa‑se a saída de ar e a melhoria clínica.
A punção descompressiva é apenas uma medida de emergência temporária. Deve ser colocado um dreno torácico em seguida. Em instabilidade hemodinâmica grave ou paragem cardiorrespiratória, pode ser realizada por pessoal treinado uma descompressão aberta imediata do espaço pleural.
Possíveis complicações
- Hemorragia
- Lesão do pulmão, diafragma ou órgãos abdominais
- Posicionamento incorreto, torção ou obstrução do dreno
- Infecção
- vazamento de ar persistente
- Dor
- raramente edema pulmonar por reexpansão