آنچه در سه تصویر از چپ به راست می‌بینید توصیف کنید.
این تصویر سه مسیر ممکن را نشان می‌دهد که هوا می‌تواند پس از آسیب به قفسه‌سینه گسترش یابد. در سمت چپ، هوا از ریهٔ آسیب‌دیده فرار می‌کند و از طریق دیوارهٔ قفسه‌سینه به بافت زیرجلدی می‌رسد. در وسط، هوا از مجاری هوایی آسیب‌دیده نشت می‌کند و به مدیاستن منتشر شده و در امتداد صفحات بافتی تا زیر پوست حرکت می‌کند. در سمت راست، هوا از طریق یک زخم باز دیوارهٔ قفسه‌سینه وارد فضای پلور می‌شود؛ ریهٔ آن طرف دِفته یا کلاپس شده است. در هر سه تصویر همچنین هوا در بافت زیرجلدی نشان داده شده است.
امفیزم زیرجلدی
تعریف
امفیزم زیرجلدی تجمع هوا در بافت زیرجلدی است. این حالت می‌تواند باعث ورم در قفسه‌سینه، گردن یا صورت شود. با لمس ملایم پوست اغلب احساس خرخره یا قرق‌قره کردن زیر پوست وجود دارد.
چگونه ایجاد می‌شود؟
هوا می‌تواند از ریهٔ آسیب‌دیده، مجاری هوایی یا فضای پلور فرار کند و در امتداد صفحات بافتی زیر پوست گسترش یابد. علل ممکن شامل سقوط همراه با شکستگی دنده، زخم ناشی از چاقو، یک اقدام پزشکی یا نشت هوا از درنی است که قبلاً قرار گرفته شده است.
بنابراین امفیزم زیرجلدی یک یافته است که علت آن باید مشخص شود. به‌ویژه در صورتی که ورم سریعاً افزایش یابد، باید به دنبال نشت هوای مداوم و صدمات همراه گشت.
علائم و معاینه بالینی
افراد مبتلا اغلب متوجه ورم یا احساس فشار غیرمعمول در قفسه‌سینه یا گردن می‌شوند. ورم می‌تواند تا صورت گسترش یابد. صدای مشخص قرق‌قره هنگام لمس به عنوان کرپیتاسیون پوستی توصیف می‌شود.
در معاینه، ابتدا تنفس، اشباع اکسیژن، نبض و فشار خون بررسی می‌شود. پزشک میزان گسترش ورم را معاینه می‌کند و هم‌زمان به دنبال نشانه‌های پنوموتوراکس می‌گردد: تنگی نفس، درد سینه یا کاهش صداهای تنفسی یک‌طرفه. پس از حادثه، دیوارهٔ قفسه‌سینه و هر آسیب اضافی نیز معاینه می‌شود.
در رادیوگرافی چه دیده می‌شود؟
امفیزم زیرجلدی معمولاً در معاینه بالینی قابل تشخیص است. ناحیهٔ مبتلا متورم است؛ با لمس ملایم پوست به‌طور مشخص احساس کرپیتاسیون دارد.
در رادیوگرافی هوا به‌صورت ناحیهٔ تاریک در بافت نرم دیده می‌شود. می‌توان آن را بین لایه‌های بافت دیوارهٔ قفسه‌سینه یا در گردن مشاهده کرد. تجمع هوای وسیع می‌تواند ارزیابی ساختارهای زیرین را دشوارتر کند.
هنگام بررسی تصویر سؤال بعدی این است: آیا پنوموتوراکس نیز وجود دارد؟
تصویربرداری تکمیلی
سی‌تی قفسهٔ سینه به ارزیابی دقیق‌تر میزان هوا و صدمات همراه کمک می‌کند. این روش خصوصاً زمانی مفید است که پس از تروما علت نامشخص باشد، تجمع هوا در حال افزایش باشد، یا شک به آسیب مجاری هوایی وجود داشته باشد.
سونوگرافی قفسهٔ سینه می‌تواند در جستجوی پنوموتوراکس در کنار تخت کمک‌کننده باشد. با این حال، وجود هوای زیرجلدی گسترده می‌تواند انجام سونوگرافی را دشوار سازد.
درمان
درمان معطوف به علت است، نه تنها ورم قابل مشاهده. اگر پنوموتوراکسی که نیاز به درمان دارد وجود داشته باشد، باید به آن پرداخته شود. اگر درن قفسهٔ سینه قبلاً قرار داشته و امفیزم زیرجلدی افزایش یابد، موقعیت، باز بودن و عملکرد آن بررسی می‌شود.
امفیزم زیرجلدی محدود می‌تواند پس از قطع منبع هوا خودبه‌خود برطرف شود. در موارد تجمع هوای زیاد با علائم رو به افزایش، ممکن است اقداماتی برای دِکمپرسیون بافت زیرجلدی لازم باشد. تیم درمان بر اساس یافته‌های کلی تصمیم‌گیری می‌کند.
عوارض احتمالی
اگر منبع هوا ادامه یابد، امفیزم ممکن است به گسترش خود ادامه دهد. افزایش ورم گردن و صورت می‌تواند معاینه و درمان بیشتر را دشوار سازد؛ در موارد شدید ممکن است تنفس نیز مختل شود. مهم‌ترین ریسک، اما غفلت از وجود آسیب همراه یا پیش‌رونده است.
پس از درمان ممکن است امفیزم زیرجلدی در ابتدا باقی بماند هرچند منبع هوا قبلاً بسته شده باشد. اگر دوباره افزایش یابد، باید به دنبال نشت هوای مداوم یا مشکل در درن گشت.
رادیوگرافی
پنوموتوراکس
تعریف
پنوموتوراکس وجود هوا در فضای پلور بین ریه و دیوارهٔ قفسه‌سینه است. در حالت طبیعی دو لایهٔ پلور نزدیک به هم قرار دارند. اگر هوا بین آن‌ها وارد شود، ریهٔ سمت مبتلا می‌تواند به‌صورت جزئی یا کامل دِفته شود.
پنوموتوراکس تنشی یک فرم ویژه و تهدیدکنندهٔ حیات است: هوا وارد قفسهٔ سینه می‌شود اما به‌طور کافی خارج نمی‌گردد. افزایش فشار تنفس را مختل می‌کند و در نهایت بر گردش خون نیز تأثیر می‌گذارد.
چگونه پنوموتوراکس رخ می‌دهد؟
پنوموتوراکس می‌تواند بدون آسیب خارجی رخ دهد، برای مثال به‌دلیل پارگی یک بلب سطحی ریوی. همچنین ممکن است در ارتباط با بیماری زمینه‌ای ریه ایجاد شود.
علل دیگر صدمات قفسهٔ سینه هستند، مانند سقوط همراه با شکستگی دنده، و عوارض اقدامات پزشکی. بنابراین پنوموتوراکس و امفیزم زیرجلدی ممکن است در تروما با هم مشاهده شوند.
علائم و معاینه بالینی
معمولاً شروع ناگهانی درد یک‌طرفهٔ سینه و تنگی نفس رخ می‌دهد. درد ممکن است با دم تشدید شود. پنوموتوراکس کوچک گاهی تنها علائم خفیفی دارد؛ در پنوموتوراکس بزرگ‌تر تعداد تنفس و نبض افزایش یافته و اشباع اکسیژن کاهش می‌یابد.
در معاینهٔ بالینی ابتدا علائم حیاتی و تنفس ارزیابی می‌شوند. طرف مبتلا قفسهٔ سینه ممکن است کمتر حرکت کند و در استتوسکوپی صداهای تنفسی کاهش‌یافته باشند.
اگر تنگی نفس و وضعیت گردش خون سریعاً بدتر شود و شک به پنوموتوراکس تنشی وجود داشته باشد، اقدام فوری لازم است. در این وضعیت دِکمپرسیون برای تصویربرداری به تأخیر انداخته نمی‌شود.
در رادیوگرافی چه دیده می‌شود؟
یک علامت مهم خط پلور است: این خط مرز ریهٔ تاحدی کلاپس‌شده را نشان می‌دهد. خارج از این خط علائم طبیعی ریه دیده نمی‌شود زیرا هوا در فضای پلور وجود دارد.
تفسیر همچنین بستگی به این دارد که تصویر در حالت ایستاده یا در وضعیت درازکش گرفته شده باشد. پنوموتوراکس کوچک ممکن است در تصویر درازکش سخت‌تر قابل تشخیص باشد.
رادیوگرافی
در رادیوگرافی هیچ جابجایی مدیاستن به سمت مقابل که نشانگر پنوموتوراکس تنشی باشد، دیده نمی‌شود.
تصویربرداری تکمیلی
سونوگرافی قفسهٔ سینه می‌تواند در کنار تخت سرنخ‌هایی از پنوموتوراکس فراهم کند. توموگرافی کامپیوتری برای جمع‌آوری‌های هوای کوچک حساس‌تر است و همچنین صدمات همراه پس از تروما را نشان می‌دهد. این روش زمانی موردنظر قرار می‌گیرد که یافته نامشخص باشد یا صدمات بیشتری مشکوک باشند. اگر شک به پنوموتوراکس تنشی وجود داشته باشد، درمان فوری در اولویت است.
درمان
درمان بستگی به اندازهٔ پنوموتوراکس، شدت علائم و پایداری گردش خون دارد.
اقدامات فوری
- پایش فشار خون، نبض، تعداد تنفس، ECG و اشباع اکسیژن
- دسترسی وریدی
- کنترل مناسب درد
- تجویز اکسیژن در صورت کاهش اشباع اکسیژن
- پیگیری بالینی و تصویربرداری منظم
پنوموتوراکس کوچک در بیمار پایدار می‌تواند در ابتدا به‌صورت محافظه‌کارانه تحت پایش دقیق مدیریت شود. برای پنوموتوراکس تروما‌تیک بزرگ‌تر یا علامت‌دار نیاز به درن قفسهٔ سینه است.
وسایل مورد نیاز
- دستکش، روپوش و پوشش‌های استریل
- ضدعفونی‌کنندهٔ پوست
- بی‌حسی موضعی
- سرنگ و سوزن
- تیغ جراحی (اسکالپل)
- انبرک منحنی
- درن قفسهٔ سینه، در ترومای قفسهٔ سینه معمولاً 24–32 Ch
- مواد بخیه
- پانسمان استریل
- سیستم درین با مهر و موم آبی
- سیستم ساکشن در صورت نیاز
- تجهیزات پایش و فوریت
قراردهی درن قفسهٔ سینه
-
بیمار به‌صورت طاق‌باز قرار می‌گیرد و بالاتنه کمی بالا آورده می‌شود. بازوی سمت مبتلا بالای سر قرار می‌گیرد.
-
محل ورود معمولاً در فضای بین‌دنده‌ای چهارم یا پنجم در داخل به‌اصطلاح مثلث ایمنی بین عضلهٔ سینه‌ای بزرگ، لاتیسموس دورسی و زیر بغل قرار دارد.
-
پس از ضدعفونی پوست و پوشش استریل، پوست، بافت زیرجلدی، عضلات و پلور موضعی بی‌حس می‌شوند.
-
پوست موازی با دنده برش داده می‌شود.
-
با یک انبرک بافت به‌صورت کند و با احتیاط تا رسیدن به پلور جدا می‌شود. دسترسی بلافاصله بالای یک دنده ایجاد می‌شود تا از آسیب به رگ‌ها و اعصابی که در زیر آن قرار دارند جلوگیری شود.
-
پس از باز کردن فضای پلور، قرارگیری صحیح با انگشت بررسی می‌شود.
-
درن وارد فضای پلور شده و در مورد پنوموتوراکس به‌صورت قدامی و فوقانی هدایت می‌شود.
-
تمامی روزنه‌های جانبی درن باید داخل حفرهٔ قفسهٔ سینه قرار گرفته باشند.
-
درن به سیستم تخلیه با مهر و موم زیرآبی متصل شده، با بخیه تثبیت و به‌صورت استریل پانسمان می‌شود.
-
سپس عملکرد درن و تنفس بررسی می‌شود. با کمک سونوگرافی یا رادیوگرافی محل درن و بازگشت ریه تأیید می‌گردد.
پنوموتوراکس تنشی
در صورت شک به پنوموتوراکس تنشی، نباید منتظر تصویربرداری ماند. باید فوراً قفسهٔ سینه دِکمپره شود.
برای این منظور معمولاً یک کانولای کافی‌الطول و با قطر زیاد در فضای بین‌دنده‌ای چهارم یا پنجم بین خطوط قدامی و میدآکسیلاری بلافاصله بالای یک دنده وارد می‌شود. خروج هوا و بهبود بالینی مانیتور می‌شود.
سوراخ‌سازی برای دِکمپرسیون تنها یک اقدام اضطراری موقتی است. پس از آن باید درن قفسهٔ سینه قرار گیرد. در صورت ناپایداری همودینامیک شدید یا ایست قلبی، ممکن است توسط پرسنل آموزش‌دیده تخلیهٔ باز فضای پلور فوراً انجام شود.
عوارض احتمالی
- خونریزی
- آسیب به ریه، دیافراگم یا احشاء شکم
- قرارگیری نادرست، تا خوردن یا انسداد درن
- عفونت
- نشت هوای مداوم
- درد
- به‌ندرت ادم ریوی ناشی از بازتوسعهٔ ریه