Opisz, co widzisz na trzech obrazach od lewej do prawej.
Grafika przedstawia trzy możliwe drogi, którymi powietrze może rozprzestrzeniać się po urazie klatki piersiowej. Po lewej powietrze ucieka z uszkodzonego płuca i przedostaje się przez ścianę klatki piersiowej do tkanki podskórnej. Na środku powietrze uchodzi z uszkodzonych dróg oddechowych i rozprzestrzenia się w śródpiersiu oraz wzdłuż warstw tkanek aż pod skórę. Po prawej powietrze wnika przez otwarte uszkodzenie ściany klatki piersiowej do jamy opłucnowej; płuco po tej stronie jest zapadnięte. Na wszystkich trzech obrazach dodatkowo zaznaczono powietrze w tkance podskórnej.
Emphysema podskórne
Definicja
Emphysema podskórne to nagromadzenie powietrza w tkance podskórnej. Na klatce piersiowej, szyi lub twarzy może powodować obrzęk. Przy delikatnym dotyku skóra często ma charakterystyczne trzeszczenie.
Jak powstaje?
Powietrze może wydostać się z uszkodzonego płuca, dróg oddechowych lub jamy opłucnej i rozprzestrzeniać się wzdłuż warstw tkanek pod skórą. Możliwe przyczyny to upadek z złamaniem żebra, raną kłutą, zabieg medyczny lub przeciek powietrza przy już założonej drenażu klatki piersiowej.
Emphysema podskórne jest więc stwierdzeniem, którego przyczynę należy ustalić. Szczególnie gdy obrzęk szybko narasta, trzeba poszukać trwającego przecieku powietrza i innych urazów.
Objawy i badanie fizykalne
Pacjenci często zauważają obrzęk lub nieznane uczucie ucisku w okolicy klatki piersiowej lub szyi. Obrzęk może rozprzestrzenić się na twarz. Typowe trzeszczenie przy dotyku nazywa się Hautkrepitation (kreptacją skóry).
W badaniu kontroluje się oddychanie, saturację, tętno i ciśnienie krwi. Lekarka lub lekarz ocenia rozległość obrzęku i jednocześnie zwraca uwagę na objawy wskazujące na pneumothorax: duszność, ból w klatce piersiowej lub osłabione szmery oddechowe po jednej stronie. Po urazie badana jest także ściana klatki piersiowej i możliwe inne urazy.
Co widać na zdjęciu rentgenowskim?
Emphysema podskórne zazwyczaj można stwierdzić już przy badaniu fizykalnym. Miejsce zmienione jest opuchnięte; przy delikatnym dotyku skóra ma charakterystyczne trzeszczenie.
Na zdjęciu rentgenowskim powietrze widoczne jest jako ciemna strefa w tkance miękkiej. Może być widoczne między warstwami tkanek ściany klatki piersiowej lub na szyi. Duże nagromadzenie powietrza może utrudniać ocenę struktur leżących poniżej.
Patrząc na obraz, kolejne pytanie brzmi: czy dodatkowo występuje pneumothorax?
Dalsze obrazowanie
Tomografia komputerowa klatki piersiowej pozwala dokładniej ocenić rozległość powietrza i możliwe towarzyszące urazy. Jest to szczególnie pomocne, gdy po urazie przyczyna jest niejasna, zebranie powietrza narasta lub istnieje podejrzenie uszkodzenia dróg oddechowych.
Ultrasonografia klatki piersiowej może pomóc w poszukiwaniu pneumothoraxu. Rozległe powietrze podskórne może jednak utrudniać badanie USG.
Terapia
Leczenie zależy od przyczyny, nie tylko od widocznego obrzęku. Jeśli istnieje pneumothorax wymagający leczenia, należy go zabezpieczyć. Jeśli już założono drenaż klatki piersiowej i emfyzema skórne narasta, sprawdza się jego położenie, drożność i funkcję.
Ograniczone emfyzema podskórne może się wchłonąć, gdy przestanie napływać nowe powietrze. Przy rozległym nagromadzeniu powietrza z nasilającymi się dolegliwościami może być potrzebny zabieg odbarczenia tkanki podskórnej. Decyzję podejmuje zespół leczniczy na podstawie całościowego obrazu klinicznego.
Możliwe powikłania
Jeżeli źródło powietrza utrzymuje się, emfyzema może się dalej rozszerzać. Narastający obrzęk szyi i twarzy może utrudniać dalsze badania i leczenie; w ciężkich przypadkach także oddychanie może być upośledzone. Najważniejszym ryzykiem jest jednak przeoczenie towarzyszącego lub postępującego urazu.
Po leczeniu emfyzema skórne może początkowo nadal być widoczne, mimo że źródło powietrza zostało zamknięte. Jeśli ponownie narasta, trzeba poszukać trwającego przecieku powietrza lub problemu z drenażem.
Rentgen
Pneumothorax
Definicja
Pneumothorax to obecność powietrza w jamie opłucnej między płuco a ścianą klatki piersiowej. Zwykle obie blaszki opłucnej przylegają do siebie. Gdy powietrze wdziera się między nie, płuco po stronie objętej może częściowo lub całkowicie się zapaść.
Pneumothorax odmy napięciowej to zagrażająca życiu odmiana: powietrze dostaje się do klatki piersiowej, ale nie może wystarczająco odpływać. Rosnące ciśnienie upośledza oddychanie, a w końcu krążenie.
Jak powstaje pneumothorax?
Pneumothorax może wystąpić bez zewnętrznego urazu, na przykład w wyniku pęknięcia powierzchownego pęcherzyka płucnego. Może też powstać w przebiegu istniejącej choroby płuc.
Inne przyczyny to urazy klatki piersiowej, np. po upadku ze złamaniem żebra, oraz powikłania zabiegów medycznych. Przy urazie pneumothorax i emfyzema podskórne mogą więc występować jednocześnie.
Objawy i badanie fizykalne
Typowe są nagłe, jednostronne bóle w klatce piersiowej i duszność. Ból może nasilać się przy wdechu. Mały pneumothorax czasem powoduje tylko niewielkie dolegliwości; przy większym może wzrosnąć częstotliwość oddechów i tętno oraz obniżyć się saturacja.
W badaniu fizykalnym najpierw ocenia się parametry życiowe i oddychanie. Dotknięta strona klatki piersiowej może poruszać się słabiej, a przy osłuchiwaniu szmer oddechowy może być stłumiony.
Należy działać natychmiast, jeśli duszność i stan krążenia gwałtownie się pogarszają i podejrzewa się odmę napięciową. W takiej sytuacji odbarczenia nie odkłada się na rzecz obrazowania.
Co widać na zdjęciu rentgenowskim?
Ważnym znakiem jest linia opłucnej: ogranicza częściowo zapadnięte płuco. Poza tą linią nie widać normalnego rysunku płuc, ponieważ znajduje się tam powietrze w jamie opłucnej.
Ocena zależy również od tego, czy zdjęcie wykonano w pozycji stojącej czy leżącej. Mały pneumothorax może być trudniejszy do wykrycia na zdjęciu wykonywanym na leżąco.
Rentgen
Na zdjęciu rentgenowskim nie widać przesunięcia śródpiersia na stronę przeciwną jako wskazania odmę napięciowej.
Dalsze obrazowanie
Ultrasonografia klatki piersiowej przy łóżku pacjenta może dostarczyć wskazówek dotyczących pneumothoraxu. Tomografia komputerowa jest bardziej czuła na małe nagromadzenia powietrza i po urazie pokazuje także możliwe urazy towarzyszące. Rozważa się ją, gdy wynik jest niejasny lub podejrzewa się dalsze urazy. Przy podejrzeniu odmy napięciowej priorytet ma natychmiastowe leczenie.
Terapia
Leczenie zależy od wielkości pneumothoraxu, dolegliwości i stabilności krążeniowej.
Działania natychmiastowe
- Monitorowanie ciśnienia krwi, tętna, częstości oddechów, EKG i saturacji
- dostęp żylni
- wystarczające leczenie przeciwbólowe
- tlenoterapia przy obniżonej saturacji
- regularne kontrole kliniczne i obrazowe
Mały pneumothorax u stabilnego pacjenta można początkowo leczyć konserwatywnie pod ścisłą obserwacją. Przy większym lub objawowym urazowym pneumothoraxie konieczny jest drenaż klatki piersiowej.
Potrzebne materiały
- sterylne rękawiczki, fartuch i pola operacyjne
- środek do dezynfekcji skóry
- znieczulenie miejscowe
- strzykawki i igły
- skalpel
- zaokrąglony kleszcz
- drenaż klatki piersiowej, przy urazie klatki piersiowej zwykle 24–32 Ch
- nić do szycia
- jałowy opatrunek
- system drenażowy z zamkiem wodnym
- ewentualnie system ssący
- monitoring i wyposażenie ratunkowe
Założenie drenażu klatki piersiowej
-
Pacjent jest ułożony na plecach z lekko uniesioną górną częścią tułowia. Ramię po stronie dotkniętej umieszcza się nad głową.
-
Miejsce wprowadzenia zwykle znajduje się w czwartym lub piątym międzyżebrzu wewnątrz tzw. bezpiecznego trójkąta między mięśniem piersiowym większym, mięśniem najszerszym grzbietu i okolicą pachy.
-
Po dezynfekcji skóry i sterylnym przykryciu znieczula się miejscowo skórę, tkankę podskórną, mięśnie i opłucną ścienną.
-
Skórę nacina się równolegle do żebra.
-
Tkankę rozdziela się kleszczem stępionym do opłucnej. Dostęp wykonuje się tuż nad żebrem, aby nie uszkodzić naczyń i nerwów biegnących poniżej.
-
Po otwarciu jamy opłucnej prawidłowe położenie sprawdza się palcem.
-
Drenaż wprowadza się do jamy opłucnej i w przypadku pneumothoraxu kieruje ku przodowi i ku górze.
-
Wszystkie boczne otwory drenażu muszą znajdować się wewnątrz klatki piersiowej.
-
Drenaż podłącza się do zamka wodnego, przyszywa i zabezpiecza jałowym opatrunkiem.
-
Następnie kontroluje się funkcję drenażu i oddychanie. Położenie drenażu i rozprężenie płuca sprawdza się za pomocą USG lub rentgena.
Odmą napięciową
Przy podejrzeniu odmy napięciowej nie wolno czekać na badania obrazowe. Należy natychmiast odbarczyć klatkę piersiową.
W tym celu zwykle wprowadza się wystarczająco długą, szeroką kaniulę w czwartym lub piątym międzyżebrzu między przednią a środkową linią pachową tuż nad żebrem. Kontroluje się uchodzenie powietrza i poprawę kliniczną.
Punkcja odbarczająca jest tylko tymczasowym działaniem ratunkowym. Następnie należy założyć drenaż opłucnowy. Przy ciężkiej niestabilności krążeniowej lub zatrzymaniu krążenia przeszkolony personel może wykonać natychmiastowe otwarte odbarczenie jamy opłucnej.
Możliwe powikłania
- Krwawienie
- Uszkodzenie płuca, przepony lub narządów jamy brzusznej
- Nieprawidłowe położenie, zagięcie lub zatkanie drenu
- Zakażenie
- utrzymujący się przeciek powietrza
- Ból
- rzadko obrzęk reekspansyjny płuca