会诊请求

作为精神科医师，神经科医师要求您对患者进行精神科评估并协助进一步治疗计划的制定。

现病史

患者，26岁，自18岁起因反复发作性头痛及无症状间期缩短接受神经科治疗。

头痛被描述为单侧搏动性。由于伴有恶心及畏光等症状，且发作持续半天至两到三天，诊断为无先兆偏头痛。

既往治疗

起初患者按需给予舒马曲坦10 mg鼻喷剂作为急性治疗。由于每周约两次的发作频率，随后开始阿米替林每日150 mg的预防治疗。

在该治疗下头痛明显改善，据患者报告约六个月内能够恢复正常日常生活。

焦虑症状的出现

随后出现惊恐发作。期间患者曾出现睡眠障碍和易激惹，并报告无明确诱因的突发性焦虑发作，其发生频率与偏头痛发作相当。

在后续过程中，阿米替林被替换为普萘洛尔每日60 mg用于偏头痛预防。在此治疗下惊恐发作减少，患者报告部分改善持续数月。

反复恶化

在数月的相对稳定后，患者自述经历“一次她一生中最严重的头痛之一”，持续约一小时。同日出现一次明显的惊恐发作及显著的心理恶化。急诊行体格检查及颅脑CT，均未见异常。

后续经过

后续开始应用肉毒毒素进行预防。在接下来的两年中，偏头痛发作每季仅约发生两次。偶有惊恐发作仍然存在。

在此期间，患者也出现约两个月持续的抑郁发作，伴明显焦虑、内心不安、失眠、活动增加以及易激惹或攻击性行为。患者自评与秋季有相关性。

家族史

家族史：患者报告其母亲患产后抑郁，其一位姑姨曾多次自杀未遂。

当前问题

最近，主治神经科医师开始试用文拉法辛，在该药物下头痛和焦虑症状均加重。

现请求精神科会诊并协助进一步的适当治疗。

在线会诊病例讨论

该病例将在每周的在线会诊中呈报，以讨论会诊病例。

偏头痛预防的适应证

Dr. Diaz 解释说，本例药物性偏头痛预防适应证明确，因为患者自青春期以来反复发生偏头痛，严重影响其日常功能。

精神科分类

尤其需要注意的是同时存在的抑郁和焦虑症状。鉴于抑郁发作的病程、病程起病较早、报道的易激惹及活动过度以及阳性的家族史，应考虑情感障碍，最可能属于双相谱系。

惊恐发作更多被视为伴发症状，在情感障碍或偏头痛复发的背景下暂时加重。然而，尚无足够证据支持将独立的焦虑障碍作为主要疾病的诊断。

因此可能存在偏头痛与情感障碍——最可能为双相II型障碍——的共存。在两种疾病复发时焦虑症状加重，而惊恐发作仅在无症状间期偶发，且对日常生活影响不大。

对既往治疗的评估

患者仅从阿米替林中获益一段时间。症状复发可能提示新一轮情感发作的开始，三环类抗抑郁药在具有相应易感性的个体中可能促成情绪不稳定。

尽管阿米替林是偏头痛预防的一线首选药物之一，但因此选择了不同的一线药物并开始丙戊酸治疗。

丙戊酸治疗

丙戊酸每日750至2000 mg的剂量不仅对偏头痛有预防作用，而且被批准用于双相障碍的维持治疗。

特别是在伴有焦虑症状或合并惊恐障碍的情况下，它被认为是合适的治疗选择，因此对该患者而言是合理的选择。

其他治疗选择

β受体阻滞剂、文拉法辛和托吡酯也属于可用于偏头痛预防的药物。

然而，普萘洛尔对大多数焦虑障碍的疗效有限，并且在部分患者可能加重抑郁症状。

文拉法辛则具有显著的5-羟色胺能作用，在该患者中存在诱发躁狂发作或加重焦虑症状的风险。

特殊情况：合并癫痫

在会诊进一步讨论中探讨若同时存在癫痫时治疗方案如何改变。

在那种情况下，处方丙戊酸将有额外的理由。根据发作类型，丙戊酸对局灶性发作及全身性或失神发作均为有效治疗选择。

剂量与治疗血药浓度

用于癫痫和情感障碍治疗的治疗血药浓度范围相似，大约为45至125 µg/ml。

这通常通过每日750 mg至2 g之间的剂量达到，视患者而定。

由于约在五天后可达到稳定的有效血药水平，治疗可以从250 mg开始，五天后增加至每日750 mg。随后应进行再次临床评估。

妊娠与哺乳

有生育意愿或计划怀孕时应尽可能避免使用丙戊酸。

在此情况下，拉莫三嗪可作为替代方案，因为其在妊娠期间被认为相对安全。

丙戊酸通过影响神经管发育使胎儿神经系统畸形风险增加约4–5%，且与子代认知发育障碍及自闭症风险增加有关。

因此，对于育龄妇女通常建议额外每日补充叶酸1 mg。

然而在哺乳期，丙戊酸被认为是安全的且优先使用。

不良反应及安全性要点

治疗初期最常见的不良反应为恶心，通常随时间减轻。

此外，多达40%的患者可能出现肝功能指标短暂升高至正常值的三倍以下，若临床情况稳定通常无后果。

致命性肝衰竭极为罕见，发生率约为4万分之一。

美国食品药品监督管理局（FDA）黑匣子警告： 在年长患者中镇静及跌倒风险增加，因此应尤其谨慎起始治疗。

总结

领域	关键词
人口学资料	26岁患者
偏头痛病史	无先兆偏头痛，自18岁起，发作频率增加，无症状间期缩短
头痛特征	单侧，搏动性，持续½至2–3天
相关偏头痛症状	恶心，畏光（惧光）
急性治疗	舒马曲坦10 mg鼻喷剂按需使用
偏头痛预防I	阿米替林每日150 mg
阿米替林下的病程	头痛明显改善，约6个月恢复正常日常生活
焦虑症状	惊恐发作，无明确诱因的突发性焦虑，发生频率类似偏头痛发作
其他症状	睡眠障碍，易激惹
偏头痛预防II	普萘洛尔每日60 mg
普萘洛尔下的病程	惊恐发作减少，部分改善持续数月
急性恶化	“她一生中最严重的头痛之一”，持续约1小时
伴随的心理症状	严重惊恐发作，明显的心理恶化
急诊诊断	体格检查无异常，颅脑CT无病理发现
偏头痛预防III	肉毒毒素
后续经过	偏头痛每季仅约两次，偶有惊恐发作
抑郁发作	持续约2个月
情感发作	焦虑、内心烦躁、失眠、活动增加、易怒、攻击性行为
特殊特征	与秋季相关
家族史	母亲患产后抑郁，姑妈多次自杀未遂
其他药物	Venlafaxine
服用Venlafaxine期间的病程	头痛加剧和焦虑症状加重
精神科鉴别诊断	惊恐障碍、双相情感障碍、双相Ⅱ型障碍、混合发作、复发性抑郁障碍
考试相关要点	家族史阳性、抗抑郁药激活反应、偏头痛与情感障碍的共病、会诊精神科、共病偏头痛与情感障碍的治疗规划