Permintaan konsultasi

Anda dimintai konsultasi oleh seorang neurolog sebagai psikiater untuk menilai pasien secara psikiatrik dan mendukung perencanaan pengobatan lebih lanjut.

Riwayat sekarang

Ini mengenai seorang pasien berusia 26 tahun yang sejak usia 18 tahun ditangani secara neurologis untuk sakit kepala episodik yang meningkat dan interval bebas gejala yang memendek.

Sakit kepala digambarkan unilateral dan berdenyut. Karena gejala penyerta seperti mual dan kepekaan terhadap cahaya serta durasi serangan setengah hari hingga dua sampai tiga hari, didiagnosis migrain tanpa aura.

Terapi sebelumnya

Awalnya pasien menerima sumatriptan 10 mg sebagai semprot hidung untuk terapi akut bila perlu. Karena frekuensi serangan sekitar dua serangan migrain per minggu, kemudian dilakukan profilaksis dengan amitriptyline dosis 150 mg setiap hari.

Di bawah terapi ini terjadi perbaikan yang nyata pada sakit kepala, sehingga menurut pasien dia dapat menjalani kehidupan sehari-harinya secara normal kembali selama sekitar enam bulan.

Awal gejala kecemasan

Namun kemudian terjadi serangan panik. Selama waktu ini dia mengalami gangguan tidur dan mudah marah serta melaporkan episode kecemasan mendadak tanpa pemicu yang dapat diidentifikasi, dengan frekuensi mirip dengan serangan migrain.

Dalam perjalanan selanjutnya amitriptyline diganti dengan propranolol 60 mg setiap hari untuk profilaksis migrain. Di bawah ini serangan panik berkurang, dan pasien melaporkan perbaikan sebagian yang berlangsung beberapa bulan.

Perburukan berulang

Setelah beberapa bulan stabilisasi relatif pasien mengalami, menurut laporannya, “salah satu sakit kepala terburuk dalam hidupnya” yang berlangsung sekitar satu jam. Pada hari yang sama terjadi serangan panik yang hebat dan perburukan psikologis yang nyata. Di unit gawat darurat dilakukan pemeriksaan fisik dan tomografi komputer kepala, keduanya tanpa temuan patologis.

Perjalanan selanjutnya

Dalam perjalanan berikutnya dimulai profilaksis dengan toksin botulinum. Dalam dua tahun berikutnya serangan migrain hanya terjadi sekitar dua kali per musim. Serangan panik kadang-kadang tetap muncul.

Selama periode ini pasien juga mengembangkan episode depresi sekitar dua bulan, disertai kecemasan hebat, kegelisahan batin, insomnia, peningkatan aktivitas serta mudah marah atau perilaku agresif. Menurut penilaiannya sendiri terdapat kaitan dengan musim gugur.

Riwayat keluarga

Riwayat keluarga: pasien melaporkan bahwa ibunya menderita depresi postpartum dan salah satu bibinya beberapa kali mencoba bunuh diri.

Pertanyaan saat ini

Baru-baru ini neurolog yang merawat memulai uji coba venlafaxine, di bawahnya baik sakit kepala maupun gejala kecemasan memburuk.

Kini diminta konsultasi psikiatrik dan dukungan dengan pengobatan lebih lanjut yang sesuai.

Pembahasan kasus dalam konferensi online

Kasus akan dipresentasikan dalam konferensi online mingguan untuk pembahasan kasus konsultasi.

Indikasi untuk profilaksis migrain

Dr. Diaz menjelaskan bahwa indikasi untuk profilaksis farmakologis migrain dalam kasus ini jelas ada, karena pasien telah mengalami serangan migrain berulang sejak masa remaja yang sangat mengganggu fungsi sehari-harinya.

Klasifikasi psikiatrik

Yang sangat relevan, bagaimanapun, adalah simptomatologi depresif dan cemas yang bersamaan. Karena perjalanan episode depresif, timbulnya penyakit pada usia dini, laporan mudah marah dan hiperaktivitas serta riwayat keluarga yang positif, gangguan afektif harus dipertimbangkan, kemungkinan besar dalam spektrum bipolar.

Serangan panik lebih dianggap sebagai gejala penyerta yang sementara meningkat dalam konteks kekambuhan gangguan afektif atau migrain. Namun, bukti untuk diagnosis gangguan kecemasan independen sebagai penyakit primer tidak cukup.

Dengan demikian kombinasi migrain dan gangguan afektif—kemungkinan besar gangguan bipolar II—mungkin ada. Dalam konteks kekambuhan kedua kondisi terdapat peningkatan gejala kecemasan, sementara serangan panik hanya sesekali terjadi selama interval bebas gejala dan tidak secara signifikan mengganggu kehidupan sehari-hari.

Penilaian terapi sebelumnya

Pasien mendapat manfaat dari amitriptyline hanya sementara. Kekambuhan gejala dapat menunjukkan timbulnya episode afektif baru, dengan antidepresan trisiklik mungkin berkontribusi pada ketidakstabilan suasana hati pada individu dengan kerentanan yang sesuai.

Meskipun amitriptyline termasuk di antara obat lini pertama yang disukai untuk profilaksis migrain, maka dipilih obat lini pertama yang berbeda dan terapi dengan valproate dimulai.

Terapi dengan valproate

Valproate pada dosis 750 hingga 2000 mg per hari tidak hanya efektif untuk profilaksis migrain tetapi juga disetujui sebagai terapi pemeliharaan untuk gangguan bipolar.

Terutama jika disertai gejala kecemasan atau gangguan panik komorbid, ini dianggap opsi pengobatan yang sesuai dan oleh karena itu merupakan pilihan yang masuk akal untuk pasien ini.

Opsi pengobatan lain

Beta blocker, venlafaxine dan topiramate juga termasuk obat yang dapat digunakan untuk profilaksis migrain.

Namun, propranolol menunjukkan efek terbatas pada sebagian besar gangguan kecemasan dan dapat memperburuk gejala depresif pada beberapa pasien.

Venlafaxine, pada gilirannya, memiliki efek serotoninergik yang jelas dan membawa risiko pada pasien ini memicu episode mania atau memperburuk gejala kecemasan.

Situasi khusus: epilepsi tambahan

Dalam kelanjutan konferensi dibahas bagaimana pendekatan terapeutik akan berubah jika epilepsi juga hadir.

Dalam kasus itu akan ada alasan tambahan untuk meresepkan valproate. Tergantung pada tipe kejang, valproate adalah opsi terapi yang efektif baik untuk kejang fokal maupun kejang generalisasi atau absens.

Dosis dan kadar serum terapeutik

Kadar serum terapeutik untuk pengobatan epilepsi dan gangguan afektif berada pada rentang serupa sekitar 45 hingga 125 µg/ml.

Ini umumnya tercapai dengan dosis antara 750 mg dan 2 g per hari, tergantung pada pasien.

Karena kadar aktif yang stabil tercapai setelah kira-kira lima hari, pengobatan dapat dimulai dengan 250 mg dan ditingkatkan setelah lima hari menjadi 750 mg per hari. Penilaian klinis ulang kemudian harus dilakukan.

Kehamilan dan menyusui

Dengan keinginan memiliki anak atau rencana kehamilan valproate sebaiknya dihindari jika memungkinkan.

Dalam kasus seperti itu lamotrigine dapat menjadi alternatif, karena dianggap relatif aman selama kehamilan.

Valproate meningkatkan risiko malformasi neurologis janin karena pengaruhnya pada perkembangan tabung saraf sekitar 4–5% dan juga dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan perkembangan kognitif dan autisme pada anak.

Oleh karena itu, pada wanita usia subur umumnya direkomendasikan pemberian tambahan asam folat 1 mg setiap hari.

Namun selama menyusui valproate dianggap aman dan dipakai dengan preferensi.

Efek samping dan aspek keselamatan

Efek samping yang paling umum pada awal pengobatan adalah mual, yang biasanya mereda seiring waktu.

Selain itu, hingga 40% pasien dapat mengalami peningkatan sementara nilai hati hingga kurang dari tiga kali nilai normal, yang biasanya tidak berakibat jika kondisi klinis stabil.

Gagal hati fatal sangat jarang terjadi dan terjadi pada sekitar satu dari 40.000 pasien.

Peringatan black box FDA: Pada pasien lanjut usia terdapat peningkatan risiko sedasi dan jatuh, sehingga terapi harus dimulai dengan sangat hati-hati.

Ringkasan

Area	Istilah kunci
Demografi	Pasien 26 tahun
Riwayat migrain	Migrain tanpa aura, sejak usia 18, frekuensi serangan meningkat, interval bebas gejala memendek
Karakter sakit kepala	Unilateral, berdenyut, durasi ½ hingga 2–3 hari
Gejala migrain penyerta	Mual, kepekaan terhadap cahaya (fotofobia)
Terapi akut	Sumatriptan 10 mg semprot hidung bila perlu
Profilaksis migrain I	Amitriptyline 150 mg setiap hari
Perjalanan di bawah amitriptyline	Perbaikan signifikan pada sakit kepala, kembali ke kehidupan sehari-hari normal selama sekitar 6 bulan
Simptomatologi kecemasan	Serangan panik, episode kecemasan mendadak tanpa pemicu yang dapat diidentifikasi, frekuensi mirip dengan serangan migrain
Gejala lain	Gangguan tidur, mudah marah
Profilaksis migrain II	Propranolol 60 mg setiap hari
Perjalanan di bawah propranolol	Pengurangan serangan panik, perbaikan sebagian yang berlangsung berbulan-bulan
Perburukan akut	“Salah satu sakit kepala terburuk dalam hidupnya,” durasi sekitar 1 jam
Gejala psikologis penyerta	Serangan panik hebat, perburukan psikologis yang nyata
Diagnostik gawat darurat	Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan kelainan, CT kepala tanpa temuan patologis
Profilaksis migrain III	Toksin botulinum
Perjalanan selanjutnya	Serangan migrain hanya sekitar dua kali per musim, serangan panik sesekali
Episode depresif	Durasi sekitar 2 bulan
Episode afektif	Kecemasan, gelisah batin, insomnia, peningkatan aktivitas, mudah marah, perilaku agresif
Ciri khas	Kaitan dengan musim gugur
Riwayat keluarga	Ibu dengan depresi pascapersalinan, seorang bibi dengan beberapa upaya bunuh diri
Obat lain	Venlafaxine
Perjalanan di bawah venlafaxine	Perburukan sakit kepala dan peningkatan gejala kecemasan
Diagnosis banding psikiatrik	Gangguan panik, gangguan bipolar, gangguan bipolar II, episode campuran, gangguan depresi berulang
Catatan relevan ujian	Riwayat keluarga positif, aktivasi akibat antidepresan, komorbiditas migrain dan gangguan afektif, konsultasi psikiatri, perencanaan terapi pada komorbid migrain dan gangguan afektif