Solicitud de consulta

Se le consulta un neurólogo como psiquiatra para evaluar al paciente psiquiátricamente y apoyar la planificación terapéutica posterior.

Historia actual

Se trata de una paciente de 26 años que ha sido tratada neurológicamente desde los 18 años por cefaleas episódicas en aumento y acortamiento de los intervalos sin síntomas.

Las cefaleas se describieron como unilaterales y pulsátiles. Debido a síntomas acompañantes como náuseas y fotofobia y una duración del ataque de media jornada hasta dos o tres días, se diagnosticó migraña sin aura.

Terapia previa

Inicialmente la paciente recibió sumatriptán 10 mg en spray nasal para la terapia aguda según necesidad. Debido a una frecuencia de ataques de alrededor de dos migrañas por semana, se inició posteriormente profilaxis con amitriptilina a una dosis de 150 mg diarios.

Bajo este tratamiento hubo una mejoría marcada de las cefaleas, de modo que según la paciente pudo manejar de nuevo su vida cotidiana normal durante unos seis meses.

Inicio de síntomas ansiosos

Sin embargo, posteriormente se produjeron ataques de pánico. Durante este tiempo sufrió trastornos del sueño e irritabilidad y refirió episodios súbitos de ansiedad sin un desencadenante identificable, con una frecuencia similar a la de los ataques de migraña.

En el curso posterior la amitriptilina fue reemplazada por propranolol 60 mg diarios para la profilaxis de la migraña. Con esto los ataques de pánico disminuyeron, y la paciente refirió una mejoría parcial que duró varios meses.

Empeoramiento recurrente

Tras varios meses de relativa estabilización la paciente experimentó, según su relato, “uno de los peores dolores de cabeza de su vida” que duró aproximadamente una hora. Ese mismo día ocurrió un ataque de pánico pronunciado y un marcado deterioro psicológico. En urgencias se realizaron exploración física y una tomografía craneal, ambas sin hallazgos patológicos.

Curso ulterior

En el curso posterior se inició profilaxis con toxina botulínica. En los dos años siguientes las crisis de migraña ocurrieron solo unas dos veces por estación. Persistieron ataques de pánico ocasionales.

Durante este periodo la paciente también desarrolló un episodio depresivo de aproximadamente dos meses de duración, acompañado de ansiedad marcada, inquietud interior, insomnio, aumento de la actividad e irritabilidad o conducta agresiva. Según su propia valoración hubo una asociación con la estación otoñal.

Antecedentes familiares

Antecedentes familiares: la paciente informa que su madre sufrió depresión posparto y que una de sus tías intentó suicidarse repetidamente.

Pregunta actual

Más recientemente la neuróloga tratante inició una prueba con venlafaxina, bajo la cual tanto las cefaleas como los síntomas ansiosos empeoraron.

Ahora se solicita una consulta psiquiátrica y apoyo para el tratamiento apropiado ulterior.

Discusión del caso en la conferencia en línea

El caso se presentará en la conferencia semanal en línea para la discusión de casos de consulta.

Indicación de profilaxis de la migraña

El Dr. Diaz explica que la indicación de profilaxis farmacológica de la migraña en este caso está claramente dada, ya que la paciente ha sufrido migrañas recurrentes desde la adolescencia que afectan significativamente su funcionamiento diario.

Clasificación psiquiátrica

Particularmente relevante, sin embargo, es la sintomatología depresiva y ansiosa simultánea. Debido al curso de los episodios depresivos, el inicio temprano de la enfermedad, la irritabilidad y la hiperactividad informadas y los antecedentes familiares positivos, debe considerarse un trastorno afectivo, probablemente dentro del espectro bipolar.

Los ataques de pánico se consideran más bien como un síntoma concomitante que se intensifica temporalmente en el contexto de una recaída del trastorno afectivo o de la migraña. No obstante, no existe evidencia suficiente para el diagnóstico de un trastorno de ansiedad independiente como enfermedad primaria.

Así, probablemente está presente una combinación de migraña y un trastorno afectivo —lo más probable un trastorno bipolar II—. En el contexto de las recaídas de ambas condiciones hay un aumento de los síntomas de ansiedad, mientras que los ataques de pánico solo ocurren ocasionalmente durante el intervalo sin síntomas y no perjudican significativamente la vida diaria.

Valoración de la terapia previa

La paciente se benefició de la amitriptilina solo temporalmente. La recurrencia de los síntomas podría indicar el inicio de un nuevo episodio afectivo, con el antidepresivo tricíclico posiblemente contribuyendo a la inestabilidad del estado de ánimo en una persona con vulnerabilidad correspondiente.

Aunque la amitriptilina está entre los medicamentos de primera línea preferidos para la profilaxis de la migraña, por ello se eligió un fármaco de primera línea diferente y se inició terapia con valproato.

Terapia con valproato

El valproato a dosis de 750 a 2000 mg diarios no solo es eficaz para la profilaxis de la migraña, sino que también está aprobado como terapia de mantenimiento para los trastornos bipolares.

Especialmente con síntomas ansiosos concomitantes o trastorno de pánico comórbido se considera una opción terapéutica adecuada y, por tanto, representa una elección razonable para esta paciente.

Otras opciones de tratamiento

Los betabloqueantes, la venlafaxina y el topiramato también pertenecen a los fármacos que pueden usarse para la profilaxis de la migraña.

Sin embargo, el propranolol muestra efecto limitado sobre la mayoría de los trastornos de ansiedad y puede empeorar los síntomas depresivos en algunos pacientes.

La venlafaxina, a su vez, tiene un efecto serotoninérgico pronunciado y conlleva el riesgo en esta paciente de desencadenar un episodio maníaco o empeorar los síntomas ansiosos.

Situación especial: epilepsia adicional

En el curso posterior de la conferencia se discute cómo cambiaría el enfoque terapéutico si también estuviera presente epilepsia.

En ese caso habría una razón adicional para prescribir valproato. Dependiendo del tipo de crisis, el valproato es una opción terapéutica eficaz tanto para crisis focales como para crisis generalizadas o ausencias.

Dosis y nivel sérico terapéutico

El nivel sérico terapéutico para el tratamiento de la epilepsia y los trastornos afectivos se sitúa en un rango similar de alrededor de 45 a 125 µg/ml.

Esto generalmente se logra con dosis entre 750 mg y 2 g diarios, dependiendo del paciente.

Dado que se alcanza un nivel activo estable después de aproximadamente cinco días, el tratamiento puede iniciarse con 250 mg y aumentarse tras cinco días a 750 mg diarios. A continuación debe realizarse una nueva valoración clínica.

Embarazo y lactancia

Con deseo de tener hijos o embarazo planificado debe evitarse el valproato si es posible.

En tal caso lamotrigina podría ser una alternativa, ya que se considera comparativamente segura en el embarazo.

El valproato aumenta el riesgo de malformaciones neurológicas fetales debido a su efecto sobre el desarrollo del tubo neural en aproximadamente un 4–5% y también se asocia con un mayor riesgo de trastornos del desarrollo cognitivo y autismo en el niño.

Por lo tanto, en mujeres en edad fértil generalmente se recomienda la administración adicional de 1 mg de ácido fólico diario.

Durante la lactancia, sin embargo, el valproato se considera seguro y se prefiere su uso.

Efectos secundarios y aspectos de seguridad

El efecto secundario más común al inicio del tratamiento es náuseas, que por lo general remiten con el tiempo.

Además, hasta el 40% de los pacientes pueden experimentar un aumento transitorio de las transaminasas hasta menos de tres veces el valor normal, lo que por lo general no tiene consecuencias si el estado clínico es estable.

La insuficiencia hepática fatal es muy rara y ocurre en aproximadamente uno de cada 40.000 pacientes.

Advertencia de caja negra de la FDA: En pacientes de edad avanzada existe un mayor riesgo de sedación y caídas, por lo que la terapia debe iniciarse con especial precaución.

Resumen

Área	Términos clave
Demografía	Paciente de 26 años
Historia de migraña	Migraña sin aura, desde los 18 años, aumento de la frecuencia de ataques, acortamiento de los intervalos sin síntomas
Característica del dolor de cabeza	Unilateral, pulsátil, duración ½ a 2–3 días
Síntomas asociados a la migraña	Náuseas, fotofobia
Terapia aguda	Sumatriptán 10 mg en spray nasal según necesidad
Profilaxis de la migraña I	Amitriptilina 150 mg diarios
Curso bajo amitriptilina	Mejoría marcada de las cefaleas, regreso a la vida diaria normal durante unos 6 meses
Sintomatología ansiosa	Ataques de pánico, episodios súbitos de ansiedad sin desencadenante identificable, frecuencia similar a los ataques de migraña
Otros síntomas	Trastornos del sueño, irritabilidad
Profilaxis de la migraña II	Propranolol 60 mg diarios
Curso bajo propranolol	Reducción de los ataques de pánico, mejoría parcial durante meses
Empeoramiento agudo	“Uno de los peores dolores de cabeza de su vida”, duración aproximadamente 1 hora
Síntomas psicológicos acompañantes	Ataque de pánico grave, marcado deterioro psicológico
Diagnósticos en urgencias	Exploración física sin hallazgos, TC craneal sin hallazgos patológicos
Profilaxis de la migraña III	Toxina botulínica
Curso posterior	Crisis de migraña solo unas dos por estación, ataques de pánico ocasionales
Episodio depresivo	Duración aproximadamente 2 meses
Episodio afectivo	Ansiedad, inquietud interna, insomnio, aumento de la actividad, irritabilidad, comportamiento agresivo
Característica especial	Asociación con la estación de otoño
Antecedentes familiares	Madre con depresión posparto, una tía con intentos de suicidio repetidos
Otra medicación	Venlafaxine
Evolución bajo Venlafaxine	Empeoramiento de las cefaleas y aumento de los síntomas de ansiedad
Diagnósticos psiquiátricos diferenciales	Trastorno de pánico, trastorno bipolar, trastorno bipolar II, episodio mixto, trastorno depresivo recurrente
Notas relevantes para el examen	Antecedentes familiares positivos, activación por antidepresivos, comorbilidad de migraña y trastornos afectivos, psiquiatría de enlace, planificación terapéutica en migraña comórbida y trastorno afectivo