Prośba o konsultację

Neurolog zwraca się do Pani jako psychiatry z prośbą o psychiatryczną ocenę pacjentki i wsparcie w dalszym planowaniu leczenia.

Aktualny wywiad

Chodzi o 26-letnią pacjentkę, która od 18. roku życia była leczona neurologicznie z powodu narastających epizodów bólów głowy i skracających się bezobjawowych przerw.

Bóle głowy opisywano jako jednostronne i pulsujące. Ze względu na towarzyszące objawy, takie jak nudności i nadwrażliwość na światło, oraz czas trwania napadu od pół dnia do dwóch–trzech dni rozpoznano migrenę bez aury.

Dotychczasowa terapia

Początkowo pacjentka otrzymywała sumatryptan 10 mg w postaci aerozolu donosowego w razie potrzeby jako leczenie doraźne. Z powodu częstości napadów około dwóch migren tygodniowo włączono następnie profilaktykę amitryptyliną w dawce 150 mg na dobę.

Pod tym leczeniem nastąpiła wyraźna poprawa bólów głowy, tak że według pacjentki przez około sześć miesięcy mogła ponownie funkcjonować normalnie w codziennym życiu.

Nasilenie objawów lękowych

Następnie jednak wystąpiły napady paniki. W tym czasie cierpiała na zaburzenia snu i drażliwość oraz zgłaszała nagłe epizody lęku bez rozpoznawalnego czynnika wywołującego, o częstości podobnej do napadów migreny.

W dalszym przebiegu amitryptylinę zastąpiono propranololem 60 mg na dobę w profilaktyce migreny. Pod tym lekiem napady paniki zmniejszyły się, a pacjentka zgłaszała częściową poprawę utrzymującą się przez kilka miesięcy.

Nawrót pogorszenia

Po kilku miesiącach względnej stabilizacji pacjentka doświadczyła, według jej relacji, „jednego z najgorszych bólów głowy w życiu”, który trwał około godziny. Tego samego dnia wystąpił silny napad paniki i wyraźne pogorszenie stanu psychicznego. W izbie przyjęć wykonano badanie fizykalne i tomografię komputerową głowy, oba bez odchyleń patologicznych.

Dalszy przebieg

W dalszym przebiegu wprowadzono profilaktykę toksyną botulinową. W ciągu następnych dwóch lat napady migreny występowały jedynie około dwa razy na sezon. Utrzymywały się sporadyczne napady paniki.

W tym okresie u pacjentki rozwinął się także epizod depresyjny trwający około dwóch miesięcy, któremu towarzyszyły wyraźny lęk, wewnętrzne rozdrażnienie, bezsenność, zwiększona aktywność oraz drażliwość lub zachowania agresywne. Według własnej oceny pacjentki wystąpiła korelacja z porą jesienną.

Wywiad rodzinny

Wywiad rodzinny: pacjentka podaje, że jej matka cierpiała na depresję poporodową, a jedna z cioć wielokrotnie podejmowała próby samobójcze.

Aktualne pytanie

Ostatnio prowadzący neurolog rozpoczął próbę leczenia wenlafaksyną, pod którą zarówno bóle głowy, jak i objawy lękowe się nasiliły.

Złożono prośbę o konsultację psychiatryczną i wsparcie w doborze dalszego odpowiedniego leczenia.

Omówienie przypadku na konferencji online

Przypadek zostanie przedstawiony na cotygodniowej konferencji online do omówienia konsultowanych przypadków.

Wskazanie do profilaktyki migreny

Dr Diaz wyjaśnia, że wskazanie do farmakologicznej profilaktyki migreny w tym przypadku jest wyraźne, ponieważ pacjentka od wieku dojrzewania ma powtarzające się napady migreny znacząco upośledzające jej codzienne funkcjonowanie.

Klasyfikacja psychiatryczna

Szczególnie istotne jest jednak równoczesne występowanie objawów depresyjnych i lękowych. Ze względu na przebieg epizodów depresyjnych, wczesny początek choroby, zgłaszaną drażliwość i nadaktywność oraz dodatni wywiad rodzinny należy rozważyć zaburzenie afektywne, najprawdopodobniej mieszczące się w spektrum bipolarności.

Napady paniki są raczej postrzegane jako objaw towarzyszący, który czasowo nasila się w kontekście nawrotu zaburzenia afektywnego lub migreny. Nie ma jednak wystarczających dowodów na rozpoznanie odrębnego zaburzenia lękowego jako choroby podstawowej.

Tak więc prawdopodobnie występuje połączenie migreny i zaburzenia afektywnego — najpewniej zaburzenia dwubiegunowego II. W kontekście zaostrzeń obu schorzeń zwiększają się objawy lękowe, podczas gdy napady paniki zdarzają się tylko okazjonalnie w okresie bezobjawowym i nie upośledzają istotnie funkcjonowania dnia codziennego.

Ocena dotychczasowej terapii

Pacjentka korzystała z amitryptyliny tylko tymczasowo. Nawrót objawów mógł wskazywać na początek nowego epizodu afektywnego, a trójpierścieniowy antydepresant mógł przyczynić się do niestabilności nastroju u osoby z odpowiednią podatnością.

Chociaż amitryptylina należy do preferowanych leków pierwszego wyboru w profilaktyce migreny, zdecydowano się na inny lek pierwszego wyboru i rozpoczęto terapię walproinianem.

Leczenie walproinianem

Walproinian w dawce 750–2000 mg na dobę jest nie tylko skuteczny w profilaktyce migreny, lecz jest też zatwierdzony jako terapia podtrzymująca w zaburzeniach afektywnych.

Szczególnie przy współistniejących objawach lękowych lub współwystępującym zaburzeniu panicznym jest uważany za odpowiednią opcję terapeutyczną i dlatego stanowi rozsądny wybór dla tej pacjentki.

Inne opcje leczenia

Beta-adrenolityki, wenlafaksyna i topiramat również należą do leków stosowanych w profilaktyce migreny.

Jednak propranolol wykazuje jedynie ograniczony wpływ na większość zaburzeń lękowych i u niektórych pacjentów może pogarszać objawy depresyjne.

Wenlafaksyna z kolei ma wyraźny efekt serotoninergiczny i u tej pacjentki niesie ryzyko wywołania epizodu maniakalnego lub pogorszenia objawów lękowych.

Sytuacja szczególna: dodatkowa padaczka

W dalszej części konferencji dyskutowano, jak zmieniłby się sposób postępowania terapeutycznego, gdyby współistniała także padaczka.

W takim przypadku dodatkowym powodem do przepisania walproinianu byłby fakt, że w zależności od typu napadów walproinian jest skuteczną opcją terapeutyczną zarówno przy napadach ogniskowych, jak i uogólnionych czy nieświadomościowych (absence).

Dawka i terapeutyczne stężenie w surowicy

Terapeutyczne stężenie w surowicy w leczeniu padaczki i zaburzeń afektywnych znajduje się w podobnym zakresie około 45–125 µg/ml.

Zwykle osiąga się je przy dawkach między 750 mg a 2 g na dobę, w zależności od pacjenta.

Ponieważ stabilny aktywny poziom osiąga się po około pięciu dniach, leczenie można rozpocząć od 250 mg i po pięciu dniach zwiększyć do 750 mg na dobę. Następnie powinna nastąpić ponowna ocena kliniczna.

Ciąża i karmienie piersią

Przy planowaniu ciąży lub przy chęci posiadania dzieci walproinian należy, jeśli to możliwe, unikać.

W takim przypadku alternatywą może być lamotrygina, która jest uważana za stosunkowo bezpieczną w ciąży.

Walproinian zwiększa ryzyko wad neurologicznych płodu poprzez wpływ na rozwój cewy nerwowej o około 4–5% i wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń rozwoju poznawczego i autyzmu u dziecka.

Dlatego u kobiet w wieku rozrodczym zwykle zaleca się dodatkowo podawanie 1 mg kwasu foliowego dziennie.

Podczas karmienia piersią jednak walproinian jest uważany za bezpieczny i preferencyjnie stosowany.

Działania niepożądane i aspekty bezpieczeństwa

Najczęstszym działaniem niepożądanym na początku leczenia są nudności, które zwykle ustępują z czasem.

Ponadto u do 40% pacjentów może wystąpić przejściowy wzrost prób wątrobowych do mniej niż trzykrotności normy, co zwykle nie ma konsekwencji przy stabilnym stanie klinicznym.

Śmiertelna niewydolność wątroby jest bardzo rzadka i występuje u około jednego na 40 000 pacjentów.

Ostrzeżenie FDA w ramce (black box): U starszych pacjentów istnieje zwiększone ryzyko sedacji i upadków, dlatego terapię należy rozpoczynać szczególnie ostrożnie.

Podsumowanie

Obszar	Kluczowe terminy
Demografia	Pacjentka, 26 lat
Historia migreny	Migrena bez aury, od 18. roku życia, narastająca częstość napadów, skracające się przerwy bezobjawowe
Charakter bólu głowy	Jednostronny, pulsujący, czas trwania ½ do 2–3 dni
Towarzyszące objawy migrenowe	Nudności, nadwrażliwość na światło (fotofobia)
Leczenie doraźne	Sumatryptan 10 mg aerozol donosowy w razie potrzeby
Profilaktyka migreny I	Amitryptylina 150 mg na dobę
Przebieg pod amitryptyliną	Wyraźna poprawa bólów głowy, powrót do normalnego życia codziennego przez około 6 miesięcy
Objawy lękowe	Napady paniki, nagłe epizody lęku bez rozpoznawalnego czynnika wywołującego, częstość podobna do napadów migreny
Inne objawy	Zaburzenia snu, drażliwość
Profilaktyka migreny II	Propranolol 60 mg na dobę
Przebieg pod propranololem	Zmniejszenie napadów paniki, częściowa poprawa utrzymująca się miesiące
Nagłe pogorszenie	„Jeden z najgorszych bólów głowy w jej życiu”, czas trwania około 1 godziny
Towarzyszące objawy psychiczne	Silny napad paniki, wyraźne pogorszenie stanu psychicznego
Diagnostyka w trybie pilnym	Badanie fizykalne bez odchyleń, TK głowy bez zmian patologicznych
Profilaktyka migreny III	Toksyna botulinowa
Dalszy przebieg	Napady migreny jedynie około dwa razy na sezon, sporadyczne napady paniki
Epizod depresyjny	Czas trwania około 2 miesięcy
Epizod afektywny	Lęk, wewnętrzny niepokój, bezsenność, nasilona aktywność, drażliwość, agresywne zachowanie
Cechy szczególne	Powiązanie z porą jesienną
Wywiad rodzinny	Matka z depresją poporodową, ciotka z powtarzającymi się próbami samobójczymi
Inne leki	Wenlafaksyna
Przebieg podczas przyjmowania wenlafaksyny	Pogorszenie bólów głowy i nasilenie objawów lękowych
Psychiatryczne rozpoznania różnicowe	Zaburzenie paniczne, zaburzenie afektywne dwubiegunowe, zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II, epizod mieszany, nawracające zaburzenie depresyjne
Notatki istotne do egzaminu	Dodatni wywiad rodzinny, aktywacja pod wpływem leków przeciwdepresyjnych, współwystępowanie migreny i zaburzeń afektywnych, konsultacja psychiatryczna, planowanie terapii w przebiegu współistniejącej migreny i zaburzenia afektywnego