طلب استشارة

تم استشارتك من قبل طبيب أعصاب كطبيب نفسي لتقييم المريضة نفسياً ودعم تخطيط العلاج اللاحق.

التاريخ الحالي

تتعلق الحالة بمريضة تبلغ من العمر 26 سنة تعالج أعصابياً منذ سن 18 لصداعات دورية متزايدة وتقصر فترات الخلو من الأعراض.

وُصفت الصداعات بأنها أحادية الجانب ونابضة. وبسبب الأعراض المصاحبة مثل الغثيان والحساسية للضوء ومدة النوبة من نصف يوم حتى يومين إلى ثلاثة أيام، تم تشخيصها بالشقيقة بدون هالة.

العلاج السابق

في البداية تلقت المريضة سوماتريبتان 10 mg كبخاخ أنفي للعلاج الحاد عند الحاجة. ونظراً لتكرار النوبات بحوالي نوبتين من الشقيقة أسبوعياً، تم لاحقاً بدء الوقاية بأميتريبتيلين بجرعة 150 mg يومياً.

تحت هذا العلاج كان هناك تحسن ملحوظ في الصداعات، بحيث أفادت المريضة أنها استطاعت استئناف حياتها اليومية الطبيعية لمدة حوالي ستة أشهر.

بداية أعراض القلق

لاحقاً، ظهرت نوبات هلع. وخلال هذه الفترة عانت من اضطرابات في النوم وانفعال وأبلغت عن نوبات مفاجئة من القلق بدون محفز يمكن تحديده، بتواتر مشابه لتواتر نوبات الشقيقة.

في المسار اللاحق تم استبدال الأميتريبتيلين ببروبرانولول 60 mg يومياً لوقاية الشقيقة. وتحت هذا انخفضت نوبات الهلع، وأبلغت المريضة عن تحسن جزئي استمر عدة أشهر.

تدهور متكرر

بعد عدة أشهر من الاستقرار النسبي شعرت المريضة، بحسب تقريرها، “بأحد أسوأ الصداعات في حياتها” التي استمرت حوالي ساعة. وفي نفس اليوم حدثت نوبة هلع شديدة وتدهور نفسي واضح. في قسم الطوارئ أُجري فحص سريري وتصوير مقطعي محوري للجمجمة، وكلاهما دون نتائج مرضية.

المسار اللاحق

في المسار اللاحق تم بدء الوقاية ببوتولينوم توكسين. وفي العامين التاليين حدثت نوبات الشقيقة فقط حوالي مرتين في الموسم. كما استمرت نوبات الهلع أحياناً.

خلال هذه الفترة طورت المريضة أيضاً نوبة اكتئابية دامت حوالي شهرين، مصحوبة بقلق شديد، توتر داخلي، أرق، زيادة في النشاط وسلوك متهيج أو عدواني. وبحسب تقييمها الشخصي كان هناك ارتباط مع فصل الخريف.

التاريخ العائلي

التاريخ العائلي: تفيد المريضة أن والدتها عانت اكتئاباً ما بعد الولادة وأن إحدى عماتها حاولت الانتحار مراراً.

السؤال الحالي

مؤخراً بدأ طبيب الأعصاب المعالج تجربة فينلافاكسين، وتحتها ساءت كل من الصداعات وأعراض القلق.

يُطلب الآن استشارة نفسية ودعم في الخطة العلاجية المناسبة اللاحقة.

مناقشة الحالة في المؤتمر الإلكتروني

ستُعرض الحالة في المؤتمر الإلكتروني الأسبوعي لمناقشة حالات الاستشارة.

دليل لوقاية الشقيقة

يوضح د. دياز أن الدليل على الحاجة للعلاج الدوائي لوقاية الشقيقة في هذه الحالة واضح، حيث أن المريضة تعاني نوبات شقيقة متكررة منذ المراهقة تؤثر بشكل كبير على أدائها اليومي.

التصنيف النفسي

ومع ذلك، فإن الأعراض الاكتئابية والقلقية المتزامنة ذات أهمية خاصة. وبسبب مسار النوبات الاكتئابية، وبداية المرض المبكرة، والتهيج والنشاط المفرط المذكورين والتاريخ العائلي الإيجابي، يجب أخذ اضطراب عاطفي بعين الاعتبار، على الأرجح ضمن طيف ثنائي القطب.

تُعتبر نوبات الهلع بالأحرى عَرَضاً مصاحباً يزداد مؤقتاً في سياق انتكاس الاضطراب العاطفي أو الشقيقة. ومع ذلك، لا توجد أدلة كافية لتشخيص اضطراب قلقي مستقل كمرض أساسي.

بهذا، من المرجح وجود مزيج من الشقيقة واضطراب عاطفي—على الأرجح اضطراب ثنائي القطب II. وفي سياق انتكاسات كلا الحالتين يزداد القلق، بينما تحدث نوبات الهلع أحياناً فقط خلال فترات الخلو من الأعراض ولا تعيق الحياة اليومية بشكل كبير.

تقييم العلاج السابق

استفادت المريضة من الأميتريبتيلين فقط مؤقتاً. قد يشير تكرار الأعراض إلى بدء نوبة عاطفية جديدة، مع احتمال أن يساهم مضاد الاكتئاب ثلاثي الحلقات في عدم استقرار المزاج لدى فرد لديه قابلية ذات صلة.

على الرغم من أن الأميتريبتيلين من بين الأدوية المفضلة كخيار أولي لوقاية الشقيقة، فقد تم اختيار دواء أولي مختلف لذلك وبدأ العلاج بالفالبروايت.

العلاج بالفالبروايت

الفالبروايت بجرعة 750 إلى 2000 mg يومياً ليس فعالاً فقط لوقاية الشقيقة بل وموافق عليه أيضاً كعلاج صيانة للاضطرابات ثنائية القطب.

وخاصة مع الأعراض القلقة المصاحبة أو اضطراب الهلع المرافق، يعتبر خيار علاج مناسب وبالتالي يمثل اختياراً معقولاً لهذه المريضة.

خيارات علاجية أخرى

تنتمي حصراً إلى الأدوية المستخدمة لوقاية الشقيقة حاصرات بيتا، فينلافاكسين وتوبيراميت.

ومع ذلك، يُظهر بروبرانولول تأثيراً محدوداً فقط على معظم اضطرابات القلق ويمكن أن يفاقم الأعراض الاكتئابية لدى بعض المرضى.

أما فينلافاكسين فلديه تأثير سيروتونيني بارز ويحمل خطر إثارة نوبة هوسية أو تفاقم أعراض القلق لدى هذه المريضة.

حالة خاصة: الصرع الإضافي

في مسار المؤتمر نوقش كيف سيتغير النهج العلاجي إذا وُجد أيضاً صرع.

في تلك الحالة سيكون هناك سبب إضافي لوصف الفالبروايت. واعتماداً على نوع النوبات، الفالبروايت خيار علاجي فعال لكل من النوبات الجزئية والنوبات المعممة أو نوبات الغياب.

الجرعة والمستوى العلاجي في المصل

المستوى العلاجي في المصل لعلاج الصرع والاضطرابات العاطفية يقع في نطاق مماثل حوالي 45 إلى 125 µg/ml.

يُتحقق ذلك عموماً بجرعات بين 750 mg و2 g يومياً، اعتماداً على المريضة.

وبما أن مستوى ثابت ونشط يصل بعد حوالي خمسة أيام، يمكن بدء العلاج بـ250 mg وزيادته بعد خمسة أيام إلى 750 mg يومياً. ثم يجب إجراء تقييم سريري متجدد.

الحمل والرضاعة

مع الرغبة في الإنجاب أو الحمل المخطط له يجب تجنب الفالبروايت إن أمكن.

في مثل هذه الحالة يمكن أن يكون اللوتريمين بديلاً، لأنه يعتبر بالمقارنة آمناً للحمل.

يزيد الفالبروايت من خطر العيوب العصبية الجنينية بسبب تأثيره على تطور الأنبوب العصبي بحوالي 4–5% ويرتبط أيضاً بزيادة خطر اضطرابات التطور الإدراكي والتوحد لدى الطفل.

لذلك، يوصى عموماً في النساء في سن الإنجاب بإعطاء حمض الفوليك 1 mg يومياً إضافياً.

أثناء الرضاعة، مع ذلك، يعتبر الفالبروايت آمناً ويفضل استخدامه.

الآثار الجانبية وجوانب السلامة

أكثر الآثار الجانبية شيوعاً في بداية العلاج هو الغثيان، والذي يزول عادة مع الوقت.

بالإضافة إلى ذلك، قد يعاني ما يصل إلى 40% من المرضى من ارتفاع عابر في قيم الكبد إلى أقل من ثلاثة أضعاف القيمة الطبيعية، والذي عادةً لا تكون له تبعات إذا كانت الحالة السريرية مستقرة.

فشل كبدي قاتل نادر جداً ويحدث في حوالي مريض واحد من بين 40,000.

تحذير صندوق أسود من FDA: في المرضى الأكبر سناً هناك زيادة في خطر النعاس والسقوط، لذا يجب بدء العلاج بحذر خاص.

ملخص

مجال	مصطلحات رئيسية
السكانية	مريضة تبلغ من العمر 26 سنة
تاريخ الشقيقة	شقيقة بدون هالة، منذ عمر 18، تزايد تكرار النوبات، تقصير فترات الخلو من الأعراض
طبيعة الصداع	أحادي الجانب، نابض، المدة ½ إلى 2–3 أيام
أعراض مرتبطة بالشقيقة	غثيان، حساسية للضوء (رهاب الضوء)
العلاج الحاد	سوماتريبتان 10 mg بخاخ أنفي عند الحاجة
الوقاية من الشقيقة I	أميتريبتيلين 150 mg يومياً
المسار تحت الأميتريبتيلين	تحسن ملحوظ في الصداعات، عودة للحياة اليومية الطبيعية لمدة حوالي 6 أشهر
أعراض القلق	نوبات هلع، نوبات مفاجئة من القلق بدون محفز محدد، بتواتر مشابه لنوبات الشقيقة
أعراض أخرى	اضطرابات النوم، انفعال
الوقاية من الشقيقة II	بروبرانولول 60 mg يومياً
المسار تحت بروبرانولول	انخفاض نوبات الهلع، تحسن جزئي استمر شهور
تدهور حاد	“أحد أسوأ الصداعات في حياتها”، المدة حوالي 1 ساعة
أعراض نفسية مصاحبة	نوبة هلع شديدة، تدهور نفسي واضح
تشخيصات الطوارئ	الفحص البدني دون ملاحظات مرضية، التصوير المقطعي للجمجمة دون نتائج مرضية
الوقاية من الشقيقة III	توكسين البوتولينوم
المسار اللاحق	نوبات الشقيقة فقط حوالي مرتين في الموسم، نوبات هلع عرضية
نوبة اكتئابية	المدة حوالي شهرين
نوبة عاطفية	قلق، اضطراب داخلي، أرق، زيادة في النشاط، تهيّج، سلوك عدواني
ميزة خاصة	ارتباط بموسم الخريف
التاريخ العائلي	الأم مصابة باكتئاب ما بعد الولادة، وعمّة لديها محاولات انتحار متكررة
أدوية أخرى	Venlafaxine
المسار تحت علاج Venlafaxine	تفاقم الصداع وزيادة أعراض القلق
التشخيصات التفاضلية النفسية	اضطراب الهلع، اضطراب ثنائي القطب، اضطراب ثنائي القطب من النمط الثاني، نوبة مختلطة، اضطراب اكتئابي متكرر
ملاحظات ذات صلة بالامتحان	تاريخ عائلي إيجابي، تنشيط الأعراض تحت مضادات الاكتئاب، التعايش المرضي للصداع النصفي والاضطرابات العاطفية، استشارة في الطب النفسي، تخطيط العلاج في حالة التعايش المرضي بين الصداع النصفي والاضطراب العاطفي