Demande de consultation

Un neurologue vous consulte en tant que psychiatre pour évaluer le patient sur le plan psychiatrique et soutenir la planification thérapeutique ultérieure.

Histoire actuelle

Il s’agit d’un patient de 26 ans suivi en neurologie depuis l’âge de 18 ans pour des céphalées épisodiques croissantes et un raccourcissement des intervalles asymptomatiques.

Les céphalées étaient décrites comme unilatérales et pulsatiles. En raison de symptômes associés tels que nausées et photophobie et d’une durée d’attaque d’une demi-journée à deux ou trois jours, un diagnostic de migraine sans aura a été posé.

Thérapie antérieure

Initialement, le patient recevait du sumatriptan 10 mg en spray nasal en traitement aigu au besoin. En raison d’une fréquence d’environ deux attaques migraineuses par semaine, une prophylaxie par amitriptyline à la dose de 150 mg par jour a ensuite été initiée.

Sous ce traitement il y a eu une amélioration marquée des céphalées, de sorte que selon le patient il a pu retrouver une vie quotidienne normale pendant environ six mois.

Début des symptômes anxieux

Par la suite, cependant, des attaques de panique sont survenues. Pendant cette période il souffrait d’insomnie et d’irritabilité et rapportait des épisodes soudains d’anxiété sans déclencheur identifiable, avec une fréquence similaire à celle des crises de migraine.

Au cours de l’évolution, l’amitriptyline a été remplacée par du propranolol 60 mg par jour pour la prophylaxie migrainique. Sous ce traitement, les attaques de panique ont diminué et le patient a signalé une amélioration partielle durant plusieurs mois.

Récidive et aggravation

Après plusieurs mois de stabilisation relative, le patient a présenté, selon ses dires, “une des pires céphalées de sa vie” durant environ une heure. Le même jour, une attaque de panique prononcée et une détérioration psychologique marquée sont survenues. Aux urgences, un examen physique et un scanner cérébral ont été réalisés, tous deux sans anomalie.

Évolution ultérieure

Par la suite, une prophylaxie par toxine botulique a été initiée. Pendant les deux années suivantes, les crises migraineuses n’apparaissaient qu’environ deux fois par saison. Des attaques de panique occasionnelles persistaient.

Pendant cette période, le patient a également présenté un épisode dépressif d’environ deux mois, accompagné d’anxiété marquée, d’agitation intérieure, d’insomnie, d’activité accrue et d’irritabilité ou de comportement agressif. Selon son appréciation, il y avait une association avec la saison automnale.

Antécédents familiaux

Antécédents familiaux : le patient rapporte que sa mère a souffert d’une dépression post-partum et qu’une de ses tantes a tenté à plusieurs reprises de se suicider.

Question actuelle

Plus récemment, le neurologue traitant a initié un essai de venlafaxine, sous lequel tant les céphalées que les symptômes anxieux se sont aggravés.

Une consultation psychiatrique et un soutien pour une prise en charge thérapeutique appropriée sont désormais demandés.

Discussion du cas en conférence en ligne

Le cas sera présenté lors de la conférence en ligne hebdomadaire pour la discussion des cas de consultation.

Indication pour prophylaxie migrainique

Le Dr Diaz explique que l’indication d’une prophylaxie médicamenteuse de la migraine est clairement présente dans ce cas, puisque le patient souffre de crises migraineuses répétées depuis l’adolescence qui altèrent significativement son fonctionnement quotidien.

Classification psychiatrique

Particulièrement pertinente est cependant la symptomatologie dépressive et anxieuse concomitante. En raison du cours des épisodes dépressifs, du début précoce de la maladie, de l’irritabilité et de l’hyperactivité rapportées et des antécédents familiaux positifs, un trouble affectif doit être envisagé, très probablement dans le spectre bipolaire.

Les attaques de panique sont plutôt considérées comme un symptôme concomitant qui s’intensifie temporairement dans le contexte d’une rechute du trouble affectif ou de la migraine. Il n’existe toutefois pas suffisamment d’éléments pour le diagnostic d’un trouble anxieux indépendant comme maladie primaire.

Ainsi, une combinaison de migraine et d’un trouble affectif — très probablement un trouble bipolaire de type II — est probablement présente. Dans le contexte des rechutes des deux affections, il y a une augmentation des symptômes anxieux, tandis que les attaques de panique n’apparaissent que ponctuellement pendant l’intervalle asymptomatique et n’altèrent pas significativement la vie quotidienne.

Évaluation des thérapies antérieures

Le patient a bénéficié de l’amitriptyline seulement temporairement. La réapparition des symptômes pourrait indiquer le début d’un nouvel épisode affectif, l’antidépresseur tricyclique pouvant avoir contribué à l’instabilité de l’humeur chez une personne présentant une vulnérabilité correspondante.

Bien que l’amitriptyline fasse partie des médicaments de première intention préférés pour la prophylaxie migrainique, un autre médicament de première ligne a donc été choisi et une thérapie par valproate a été initiée.

Thérapie par valproate

Le valproate à une dose de 750 à 2000 mg par jour est non seulement efficace pour la prophylaxie de la migraine mais est également approuvé comme traitement d’entretien des troubles bipolaires.

Particulièrement en présence de symptômes anxieux concomitants ou d’un trouble panique comorbide, il est considéré comme une option thérapeutique adaptée et représente donc un choix raisonnable pour ce patient.

Autres options thérapeutiques

Les bêta-bloquants, la venlafaxine et le topiramate font également partie des médicaments utilisables pour la prophylaxie migrainique.

Cependant, le propranolol montre seulement un effet limité sur la plupart des troubles anxieux et peut aggraver les symptômes dépressifs chez certains patients.

La venlafaxine, quant à elle, a un effet sérotoninergique marqué et comporte chez ce patient un risque de déclencher un épisode maniaque ou d’aggraver les symptômes anxieux.

Situation particulière : épilepsie associée

Au cours de la conférence, la question est discutée de savoir comment l’approche thérapeutique changerait si une épilepsie était également présente.

Dans ce cas, il y aurait une raison supplémentaire de prescrire du valproate. Selon le type de crise, le valproate est une option thérapeutique efficace tant pour les crises focales que pour les crises généralisées ou d’absence.

Posologie et taux sérique thérapeutique

Le taux sérique thérapeutique pour le traitement de l’épilepsie et des troubles affectifs se situe dans une fourchette similaire d’environ 45 à 125 µg/ml.

Ceci est généralement atteint avec des doses entre 750 mg et 2 g par jour, selon le patient.

Comme un niveau actif stable est atteint après environ cinq jours, le traitement peut être démarré à 250 mg et augmenté après cinq jours à 750 mg par jour. Une nouvelle évaluation clinique devrait ensuite avoir lieu.

Grossesse et allaitement

En cas de désir d’enfant ou de grossesse prévue, le valproate devrait être évité si possible.

Dans ce cas, la lamotrigine pourrait être une alternative, car elle est considérée comme relativement sûre pendant la grossesse.

Le valproate augmente d’environ 4–5 % le risque de malformations neurologiques fœtales en raison de son effet sur le développement du tube neural et est également associé à un risque accru de troubles du développement cognitif et d’autisme chez l’enfant.

Par conséquent, chez les femmes en âge de procréer, une supplémentation additionnelle de 1 mg d’acide folique par jour est généralement recommandée.

Pendant l’allaitement, cependant, le valproate est considéré comme sûr et est de préférence utilisé.

Effets indésirables et aspects de sécurité

L’effet indésirable le plus fréquent au début du traitement est la nausée, qui disparaît généralement avec le temps.

De plus, jusqu’à 40 % des patients peuvent présenter une élévation transitoire des valeurs hépatiques à moins de trois fois la normale, ce qui n’a généralement pas de conséquence si l’état clinique est stable.

Une insuffisance hépatique fatale est très rare et survient chez environ un patient sur 40 000.

Avertissement encadré de la FDA : Chez les patients âgés, il existe un risque accru de sédation et de chutes, d’où la nécessité d’initier la thérapie avec une prudence particulière.

Résumé

Domaine	Termes clés
Données démographiques	Patient de 26 ans
Antécédents migraineux	Migraine sans aura, depuis 18 ans, augmentation de la fréquence des crises, raccourcissement des intervalles asymptomatiques
Caractère des céphalées	Unilatérales, pulsatiles, durée ½ à 2–3 jours
Symptômes associés à la migraine	Nausées, photophobie
Traitement aigu	Sumatriptan 10 mg spray nasal au besoin
Prophylaxie migrainique I	Amitriptyline 150 mg par jour
Évolution sous amitriptyline	Amélioration marquée des céphalées, retour à une vie quotidienne normale pendant environ 6 mois
Symptomatologie anxieuse	Attaques de panique, épisodes soudains d’anxiété sans déclencheur identifiable, fréquence similaire aux crises migraineuses
Autres symptômes	Troubles du sommeil, irritabilité
Prophylaxie migrainique II	Propranolol 60 mg par jour
Évolution sous propranolol	Réduction des attaques de panique, amélioration partielle durant plusieurs mois
Aggravation aiguë	“Une des pires céphalées de sa vie”, durée environ 1 heure
Symptômes psychologiques associés	Attaque de panique sévère, détérioration psychologique marquée
Diagnostics d’urgence	Examen physique sans particularité, scanner crânien sans anomalie
Prophylaxie migrainique III	Toxine botulique
Évolution	Crises migraineuses environ deux fois par saison, attaques de panique occasionnelles
Épisode dépressif	Durée environ 2 mois
Épisode affectif	Anxiété, agitation intérieure, insomnie, augmentation de l’activité, irritabilité, comportement agressif
Particularité	Association avec la saison automnale
Antécédents familiaux	Mère avec dépression post-partum, une tante avec des tentatives de suicide répétées
Autre médication	Venlafaxine
Évolution sous venlafaxine	Aggravation des céphalées et augmentation des symptômes anxieux
Diagnostics différentiels psychiatriques	Trouble panique, trouble bipolaire, trouble bipolaire de type II, épisode mixte, trouble dépressif récurrent
Remarques pertinentes pour l’examen	Antécédents familiaux positifs, activation sous antidépresseurs, comorbidité migraine et troubles affectifs, psychiatrie de consultation, planification thérapeutique en cas de comorbidité migraine et trouble affectif