Запрос на консультирование

К вам, как к психиатру, обратился невролог с просьбой провести психиатрическую оценку пациента и поддержать дальнейшее планирование лечения.

Текущая жалоба/анамнез

Речь идёт о 26‑летнем пациенте, который с 18 лет наблюдается у невролога в связи с нарастающими эпизодическими головными болями и укорачиванием бессимптомных интервалов.

Головные боли описывались как односторонние и пульсирующие. В связи с сопутствующими симптомами, такими как тошнота и светобоязнь, и продолжительностью приступа от получаса до двух‑трёх дней был диагностирован мигрень без ауры.

Предшествующая терапия

Изначально пациенту по мере необходимости назначали суматриптан 10 мг в виде назального спрея для купирования приступа. Ввиду частоты приступов примерно два раза в неделю была начата профилактика амитриптилином в дозе 150 мг в сутки.

При этой терапии отмечалось выраженное улучшение головных болей, в результате чего, по словам пациентки, она смогла примерно шесть месяцев вести обычную повседневную жизнь.

Начало тревожных симптомов

Впоследствии появились панические атаки. В этот период у неё были нарушения сна и раздражительность, она сообщала о внезапных эпизодах тревоги без выявляемого триггера с частотой, сопоставимой с частотой мигренозных приступов.

В дальнейшем амитриптилин был заменён на пропранолол 60 мг в сутки для профилактики мигрени. На этом фоне панические атаки уменьшились, пациентка отмечала частичное улучшение, длившееся несколько месяцев.

Рецидив ухудшения

Через несколько месяцев относительной стабилизации, по её словам, произошла «одна из худших головных болей в жизни», продолжавшаяся около часа. В тот же день возникла выраженная паническая атака и значительное психологическое ухудшение. В приёмном отделении были проведены физикальное обследование и краниальная компьютерная томография — без патологических находок.

Дальнейшее течение

В дальнейшем была начата профилактика ботулотоксином. В последующие два года мигренозные приступы возникали примерно дважды за сезон. Сохранялись эпизодические панические атаки.

В этот период у пациентки также развился депрессивный эпизод длительностью около двух месяцев, сопровождавшийся выраженной тревогой, внутренним беспокойством, бессонницей, повышенной активностью и раздражительностью или агрессивным поведением. По её собственной оценке, было связано с осенним сезоном.

Анамнез в семье

Семейный анамнез: пациентка сообщает, что у её матери была послеродовая депрессия, а одна из тёть неоднократно пыталась покончить с собой.

Текущий вопрос

В последнее время лечащий невролог начал пробную терапию венлафаксином, при которой и головные боли, и тревожные симптомы ухудшились.

Сейчас запрошена психиатрическая консультация и поддержка в выборе дальнейшего адекватного лечения.

Обсуждение случая на онлайн‑конференции

Случай будет представлен на еженедельной онлайн‑конференции для обсуждения консультативных случаев.

Показание к профилактике мигрени

Dr. Diaz объясняет, что показание к фармакологической профилактике мигрени в данном случае явно имеется, поскольку пациентка с подросткового возраста страдает повторяющимися мигренозными приступами, существенно ухудшающими её повседневное функционирование.

Психиатрическая классификация

Особенно значимыми являются одновременные депрессивные и тревожные симптомы. Ввиду течения депрессивных эпизодов, раннего начала болезни, сообщаемой раздражительности и гиперактивности, а также положительного семейного анамнеза следует рассматривать аффективное расстройство, вероятнее всего в пределах биполярного спектра.

Панические атаки рассматриваются скорее как сопутствующий симптом, который временно усиливается в контексте рецидива аффективного расстройства или мигрени. Однако доказательств в пользу диагноза самостоятельного тревожного расстройства как основной патологии недостаточно.

Таким образом, вероятно имеет место сочетание мигрени и аффективного расстройства — наиболее вероятно биполярное расстройство II типа. В контексте рецидивов обеих нозологий наблюдается нарастание тревожных симптомов, тогда как панические атаки возникают лишь эпизодически в бессимптомные интервалы и существенно не нарушают повседневную жизнь.

Оценка предыдущей терапии

Пациентка получила пользу от амитриптилина лишь временно. Рецидив симптомов мог указывать на начало нового аффективного эпизода, при этом трициклический антидепрессант мог способствовать нестабильности настроения у лица с соответствующей уязвимостью.

Хотя амитриптилин относится к предпочитаемым препаратам первой линии для профилактики мигрени, был выбран другой препарат первой линии и начата терапия вальпроатом.

Терапия вальпроатом

Вальпроат в дозе от 750 до 2000 мг в сутки эффективен не только для профилактики мигрени, но и одобрен в качестве поддерживающей терапии при биполярных расстройствах.

Особенно при сопутствующих тревожных симптомах или коморбидном паническом расстройстве он считается подходящим вариантом лечения и, следовательно, представляет собой разумный выбор для данной пациентки.

Другие варианты лечения

Бета‑блокаторы, венлафаксин и топирамат также относятся к препаратам, которые могут использоваться для профилактики мигрени.

Однако пропранолол оказывает лишь ограниченное влияние на большинство тревожных расстройств и у некоторых пациентов может усугублять депрессивные симптомы.

Венлафаксин, в свою очередь, имеет выраженный серотонергический эффект и у этой пациентки несёт риск спровоцировать маниакальный эпизод или усилить тревожные симптомы.

Особая ситуация: сопутствующая эпилепсия

В дальнейшем на конференции обсуждается, как изменится терапевтический подход, если будет также выявлена эпилепсия.

В таком случае появится дополнительное основание для назначения вальпроата. В зависимости от типа приступов вальпроат является эффективным вариантом терапии как при фокальных, так и при генерализованных или абсансных приступах.

Дозировка и терапевтический уровень в сыворотке

Терапевтический уровень в сыворотке для лечения эпилепсии и аффективных расстройств лежит в схожем диапазоне примерно 45–125 µg/ml.

Это обычно достигается при дозах от 750 мг до 2 г в сутки в зависимости от пациента.

Поскольку стабильный активный уровень достигается примерно через пять дней, лечение можно начинать с 250 мг и через пять дней увеличить до 750 мг в сутки. Затем следует повторная клиническая оценка.

Беременность и грудное вскармливание

При желании иметь детей или планируемой беременности по возможности следует избегать вальпроата.

В таком случае лямотриджин может быть альтернативой, поскольку считается относительно безопасным при беременности.

Вальпроат повышает риск неврологических пороков развития плода из‑за своего воздействия на формирование нервной трубки примерно на 4–5% и также ассоциируется с повышенным риском нарушений когнитивного развития и аутизма у ребёнка.

Поэтому женщинам детородного возраста обычно дополнительно рекомендуют прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг в сутки.

При грудном вскармливании вальпроат, однако, считается безопасным и предпочтительно используется.

Побочные эффекты и аспекты безопасности

Самый частый побочный эффект в начале лечения — тошнота, которая обычно проходит со временем.

Кроме того, до 40% пациентов могут иметь транзиторное повышение печёночных показателей до менее чем трёхкратного увеличения от нормы, что при стабильном клиническом состоянии обычно не влечёт последствий.

Фатальная печёночная недостаточность встречается очень редко и составляет примерно один случай на 40 000 пациентов.

FDA black box warning: У пожилых пациентов повышен риск седатации и падений, поэтому терапию следует начинать особенно осторожно.

Резюме

Область	Ключевые положения
Демография	Пациентка, 26 лет
История мигрени	Мигрень без ауры, с 18 лет, нарастающая частота приступов, укорачивание бессимптомных интервалов
Характер головной боли	Односторонняя, пульсирующая, длительность ½ до 2–3 дней
Сопутствующие симптомы мигрени	Тошнота, светобоязнь (фотофобия)
Острый режим терапии	Sumatriptan 10 mg назальный спрей по необходимости
Профилактика мигрени I	Amitriptyline 150 mg в сутки
Ход на амитриптилине	Выраженное улучшение головных болей, возвращение к нормальной повседневной жизни примерно на 6 месяцев
Тревожная симптоматика	Панические атаки, внезапные эпизоды тревоги без выявляемого триггера, частота сопоставима с мигренозными приступами
Другие симптомы	Нарушения сна, раздражительность
Профилактика мигрени II	Propranolol 60 mg в сутки
Ход на пропранололе	Снижение панических атак, частичное улучшение, длившееся месяцы
Острое ухудшение	«Одна из худших головных болей в её жизни», длительность около 1 часа
Сопутствующие психологические симптомы	Тяжёлая паническая атака, выраженное психологическое ухудшение
Экстренная диагностика	Физикальное обследование без особенностей, краниальная КТ без патологических находок
Профилактика мигрени III	Botulinum toxin
Дальнейшее течение	Мигренозные приступы примерно по два раза за сезон, эпизодические панические атаки
Депрессивный эпизод	Длительность около 2 месяцев
Аффективный эпизод	Тревога, внутреннее беспокойство, бессонница, повышенная активность, раздражительность, агрессивное поведение
Особенность	Связь с осенним сезоном
Семейный анамнез	Мать с послеродовой депрессией, тётя с повторными попытками суицида
Другое лекарственное лечение	Venlafaxine
Течение при приеме Venlafaxine	Ухудшение головных болей и усиление симптомов тревоги
Психиатрические дифференциальные диагнозы	Паническое расстройство, биполярное расстройство, биполярное расстройство II типа, смешанный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство
Примечания, важные для экзамена	Положительный семейный анамнез, активация под антидепрессантами, коморбидность мигрени и аффективных расстройств, консилиум психиатрии, планирование терапии при сочетании мигрени и аффективного расстройства