Solicitare de consult

Sunteți consultat de un neurolog ca psihiatru pentru a evalua pacientul din punct de vedere psihiatric și a sprijini planificarea tratamentului ulterior.

Istoricul actual

Este vorba despre un pacient în vârstă de 26 de ani, tratat neurologic din adolescență, de la vârsta de 18 ani, pentru cefalee epizodică în creștere și scurtarea intervalelor fără simptome.

Cefaleele au fost descrise ca unilaterale și pulsatile. Datorită simptomelor însoțitoare precum greața și fotofobia și unei durate a crizei de o jumătate de zi până la două-trei zile, s-a pus diagnosticul de migrenă fără aură.

Terapie anterioară

Inițial pacientul a primit sumatriptan 10 mg ca spray nazal pentru tratamentul acut, la nevoie. Din cauza unei frecvențe a crizelor de aproximativ două migrene pe săptămână, s-a inițiat ulterior profilaxia cu amitriptilină în doza de 150 mg zilnic.

Sub acest tratament s-a observat o îmbunătățire marcantă a cefaleelor, astfel încât, conform pacientului, și-a putut relua viața cotidiană normală timp de aproximativ șase luni.

Apariția simptomelor anxioase

Ulterior însă au apărut atacuri de panică. În această perioadă a prezentat tulburări de somn și iritabilitate și a raportat episoade bruște de anxietate fără un declanșator identificabil, cu o frecvență similară cu cea a crizelor de migrenă.

În evoluție amitriptilina a fost înlocuită de propranolol 60 mg zilnic pentru profilaxia migrenei. Sub acesta atacurile de panică au scăzut, iar pacientul a raportat o ameliorare parțială pe durata mai multor luni.

Recidivă/înrăutățire recurentă

După câteva luni de stabilizare relativă pacientul a experimentat, conform spuselor sale, „una dintre cele mai grave dureri de cap din viața lui” care a durat aproximativ o oră. În aceeași zi a avut un atac de panică pronunțat și o deteriorare psihologică marcată. În urgență s-au efectuat examen fizic și tomografie computerizată craniană, ambele fără constatări patologice.

Evoluția ulterioară

Ulterior s-a inițiat profilaxia cu toxină botulinică. În următorii doi ani crizele migrenoase au apărut doar de aproximativ două ori pe sezon. Atacurile de panică ocazionale au persistat.

În această perioadă pacientul a dezvoltat și un episod depresiv de aproximativ două luni, însoțit de anxietate marcată, neliniște interioară, insomnie, activitate crescută și iritabilitate sau comportament agresiv. În autoevaluarea sa a existat o asociere cu sezonul de toamnă.

Antecedente familiale

Antecedente familiale: pacientul raportează că mama sa a suferit de depresie postpartum și una dintre mătuși a încercat repetat suicidul.

Întrebare actuală

Cel mai recent neurologul curant a inițiat un tratament de probă cu venlafaxină, sub care atât cefaleea, cât și simptomele de anxietate s-au agravat.

Se solicită acum o consultare psihiatrică și sprijin pentru un tratament adecvat ulterior.

Discuția cazului în conferința online

Cazul va fi prezentat în conferința online săptămânală pentru discutarea cazurilor de consultanță.

Indicație pentru profilaxia migrenei

Dr. Diaz explică că indicația pentru profilaxia farmacologică a migrenei în acest caz este clară, deoarece pacientul a suferit crize migrenoase repetate din adolescență care îi afectează semnificativ funcționarea zilnică.

Clasificare psihiatrică

Deosebit de relevante sunt, totuși, simptomatologia depresivă și anxioasă simultană. Datorită evoluției episoadelor depresive, debutului precoce al bolii, iritabilității și hiperactivității raportate și a antecedentelor familiale pozitive, trebuie luată în considerare o tulburare afectivă, probabil în spectrul bipolar.

Atacurile de panică sunt privite mai degrabă ca un simptom concomitent care se intensifică temporar în contextul unei recăderi a tulburării afective sau a migrenei. Nu există însă probe suficiente pentru diagnosticul unei tulburări anxioase independente ca boală primară.

Astfel, probabil este prezentă o combinație de migrenă și o tulburare afectivă — cel mai probabil tulburare bipolară II. În contextul recăderilor ambelor afecțiuni apare o creștere a simptomelor anxioase, în timp ce atacurile de panică apar doar ocazional în intervalul fără simptome și nu afectează semnificativ viața cotidiană.

Evaluarea terapiei anterioare

Pacientul a beneficiat de amitriptilină doar temporar. Recidiva simptomelor ar putea indica debutul unui nou episod afectiv, tricyclicul putând contribui posibil la instabilitatea dispoziției la o persoană cu vulnerabilitate corespunzătoare.

Deși amitriptilina se numără printre medicamentele preferate de linia I pentru profilaxia migrenei, s-a ales totuși un alt medicament de primă linie și s-a inițiat terapia cu valproat.

Terapia cu valproat

Valproatul în doze de 750 până la 2000 mg zilnic nu este doar eficient pentru profilaxia migrenei, dar este și aprobat ca terapie de întreținere pentru tulburările bipolare.

Mai ales în prezența simptomelor de anxietate însoțitoare sau a unei tulburări de panică comorbide este considerat o opțiune terapeutică potrivită și, prin urmare, reprezintă o alegere rezonabilă pentru acest pacient.

Alte opțiuni terapeutice

Beta-blocantele, venlafaxina și topiramatul fac de asemenea parte din medicamentele care pot fi folosite pentru profilaxia migrenei.

Totuși, propranololul are un efect limitat asupra majorității tulburărilor anxioase și poate agrava simptomele depresive la unii pacienți.

Venlafaxina, la rândul ei, are un efect serotoninergic pronunțat și prezintă riscul, la acest pacient, de a declanșa un episod maniacal sau de a agrava simptomele de anxietate.

Situație specială: epilepsie adăugată

În cursul conferinței se discută cum s-ar modifica abordarea terapeutică dacă ar fi prezentă și epilepsia.

În acest caz ar exista un motiv suplimentar pentru a prescrie valproat. În funcție de tipul crizelor, valproatul este o opțiune terapeutică eficientă atât pentru crizele focale, cât și pentru cele generalizate sau de tip absență.

Dozaj și nivel terapeutic seric

Nivelul seric terapeutic pentru tratamentul epilepsiei și al tulburărilor afective se situează într-un interval similar de aproximativ 45 până la 125 µg/ml.

Acest nivel se atinge în general cu doze între 750 mg și 2 g zilnic, în funcție de pacient.

Deoarece se atinge un nivel activ stabil după aproximativ cinci zile, tratamentul poate fi început cu 250 mg și crescut după cinci zile la 750 mg zilnic. Ulterior ar trebui realizată o reevaluare clinică.

Sarcină și alăptare

În cazul dorinței de a avea copii sau a unei sarcini planificate, valproatul trebuie evitat pe cât posibil.

Într-un astfel de caz lamotrigina ar putea fi o alternativă, deoarece este considerată comparativ sigură în sarcină.

Valproatul crește riscul de malformații neurologice fetale prin efectul său asupra dezvoltării tubului neural cu aproximativ 4–5% și este asociat, de asemenea, cu un risc crescut de tulburări ale dezvoltării cognitive și autism la copil.

Prin urmare, la femeile aflate în vârstă reproductivă se recomandă în general administrarea suplimentară a 1 mg acid folic zilnic.

În timpul alăptării, însă, valproatul este considerat sigur și este preferat pentru utilizare.

Efecte secundare și aspecte de siguranță

Cel mai frecvent efect secundar la începutul tratamentului este greața, care de obicei cedează în timp.

În plus, până la 40% dintre pacienți pot prezenta o creștere tranzitorie a valorilor hepatice la mai puțin de de trei ori valoarea normală, ceea ce de obicei nu are consecințe dacă starea clinică este stabilă.

Insuficiența hepatică fatală este foarte rară și apare la aproximativ unul din 40.000 de pacienți.

FDA black box warning: La pacienții vârstnici există un risc crescut de sedare și căderi, astfel încât terapia ar trebui inițiată cu prudență deosebită.

Rezumat

Domeniu	Termeni cheie
Date demografice	Pacient de 26 de ani
Istoric de migrenă	Migrenă fără aură, din anul 18, frecvență crescută a crizelor, scurtarea intervalelor fără simptome
Caracterul cefaleei	Unilaterală, pulsatilă, durată ½ până la 2–3 zile
Simptome asociate migrenei	Greață, sensibilitate la lumină (fotofobie)
Terapie acută	Sumatriptan 10 mg spray nazal la nevoie
Profilaxia migrenei I	Amitriptilină 150 mg zilnic
Evoluție sub amitriptilină	Îmbunătățire marcantă a cefaleelor, revenire la viața cotidiană normală timp de aproximativ 6 luni
Sintomatologie anxioasă	Atacuri de panică, episoade bruște de anxietate fără declanșator identificabil, frecvență similară cu crizele migrenoase
Alte simptome	Tulburări de somn, iritabilitate
Profilaxia migrenei II	Propranolol 60 mg zilnic
Evoluție sub propranolol	Reducerea atacurilor de panică, ameliorare parțială pe durata mai multor luni
Înrăutățire acută	„Una dintre cele mai grave dureri de cap din viața ei,” durată aproximativ 1 oră
Simptome psihologice însoțitoare	Atac de panică sever, deteriorare psihologică marcată
Diagnostice de urgență	Examen fizic fără particularități, CT cranian fără constatări patologice
Profilaxia migrenei III	Toxină botulinică
Evoluție ulterioară	Crize migrenoase doar de aproximativ două ori pe sezon, atacuri de panică ocazionale
Episod depresiv	Durată aproximativ 2 luni
Episod afectiv	Anxietate, neliniște interioară, insomnie, activitate crescută, iritabilitate, comportament agresiv
Caracteristică specială	Asociere cu sezonul de toamnă
Istoric familial	Mama cu depresie postnatală, o mătușă cu tentative de suicid repetate
Alte medicații	Venlafaxine
Evoluție sub Venlafaxine	Înrăutățirea durerilor de cap și creșterea simptomelor de anxietate
Diagnostice diferențiale psihiatrice	Tulburare de panică, tulburare bipolară, tulburare bipolară de tip II, episod mixt, tulburare depresivă recurentă
Note relevante pentru examen	Istoric familial pozitiv, activare sub antidepresive, comorbiditate între migrenă și tulburări afective, psihiatrie de consult, planificarea terapiei în comorbiditatea migrenei cu tulburare afectivă