Məsləhətləşmə tələbı

Siz nevroloq tərəfindən pasienti psixiatrik qiymətləndirmək və gələcək müalicə planlamasına dəstək vermək üçün məsləhətə çağırılmış psixiatrısınız.

Cari anamnez

Bu, 18 yaşından etibarən epizodik baş ağrıları artan və simptom-free intervalı qısalan 26 yaşlı pasientlə bağlıdır.

Baş ağrıları bir tərəfli və vurğulu (pulsatil) kimi təsvir olunmuşdur. Qusma və işığa həssaslıq kimi müşayiət edən simptomlar və hücum müddətinin yarım gündən iki-üç günə qədər olması səbəbindən aura olmadan migren diaqnozu qoyulmuşdur.

Əvvəlki terapiya

İlkin olaraq pasientə ehtiyac olduqda qısa təsirli terapiya üçün 10 mq sumatriptan burun spreyi verildi. Təxminən həftədə iki migren hücumu tezliyi səbəbindən profilaktika məqsədilə gündə 150 mq amitriptilin başlanıldı.

Bu müalicə altında baş ağrılarında nəzərəçarpacaq yaxşılaşma müşahidə olundu, belə ki pasientin sözlərinə görə təxminən altı ay boyunca adi gündəlik fəaliyyətini yenidən idarə edə bilmişdi.

Qorxu simptomlarının başlanması

Sonradan panik hücumlar meydana çıxdı. Bu dövrdə o, yuxu pozğunluqları və əsəbilikdən əziyyət çəkirdi və müəyyən edilə bilən tetikleyici olmadan qəfil qorxu epizodları olduğunu, tezliyinin migren hücumlarına oxşar olduğunu bildirdi.

Davamında amitriptilin yerinə migren profilaktikası üçün gündəlik 60 mq propranolol verildi. Bu müalicə altında panik hücumları azaldı və pasient bir neçə ay davam edən qismən yaxşılaşma bildirdi.

Təkrar pisləşmə

Bir neçə aylıq nisbi stabillikdən sonra pasient öz hesabatına görə təxminən bir saat davam edən “həyatının ən pis baş ağrılarından biri”ni yaşadı. Həmin gün güclü panik hücumu və nəzərəçarpacaq psixi düşüş baş verdi. Təcili yardım şöbəsində fiziki müayinə və kranial kompüter tomoqrafiyası aparıldı, hər ikisi patoloji tapıntısız idi.

Davamı

Daha sonra profilaktika məqsədilə botulinum toksini başlanıldı. Növbəti iki il ərzində migren hücumları mövsümdə təxminən iki dəfə baş verdi. Təsadüfi panik hücumları davam etdi.

Bu dövrdə pasientdə həmçinin təxminən iki aylıq müddətə depressiv epizod inkişaf etdi; bu, nəzərəçarpacaq qorxu, daxili həyəcan, yuxusuzluq, fəaliyyətdə artım və əsəbilik və ya aqressiv davranışla müşayiət olunurdu. Öz qiymətləndirməsinə görə bunun payız mövsümü ilə əlaqəsi vardı.

Ailə anamnezi

Ailə anamnezində: pasient bildirir ki, onun anası doğum sonrası depressiyadan əziyyət çəkib və bibələrindən biri təkrarlanan dəfə intihara cəhd etmişdir.

Cari sual

Son olaraq müalicə edən nevroloq venlafaksin sınağına başlamışdır və bu müalicə altında həm baş ağrıları, həm də qorxu simptomları pisləşmişdir.

İndi psixiatrik məsləhət və uyğun davam edən müalicə ilə bağlı dəstək tələb olunur.

Vaka müzakirəsi onlayn konfransda

Vaka məsləhət hallarının müzakirəsi üçün həftəlik onlayn konfransda təqdim ediləcək.

Migren profilaktikası göstəricisi

Dr. Diaz izah edir ki, bu halda farmakoloji migren profilaktikasının göstəricisi aydındır, çünki pasient yeniyetməlikdən bəri təkrarlanan migren hücumlarından əziyyət çəkir və bu, onun gündəlik fəaliyyətinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir edir.

Psixiatrik təsnifat

Xüsusilə aktuallığı isə eyni vaxtda olan depressiv və anksiyete simptomatologiyasıdır. Depressiv epizodların gedişi, xəstəliyin erkən başlanması, bildirilen əsəbilik və hiperaktivlik və müsbət ailə anamnezi səbəbindən affektiv pozğunluq düşünülməlidir; çox güman ki bipolar spektr daxilindədir.

Panik hücumlar daha çox concomitant (yoldaş) simptom kimi qiymətləndirilir ki, onlar affektiv pozğunluğun və ya migrenin relapsı kontekstində müvəqqəti şəkildə şiddətlənir. Bununla belə, əsas xəstəlik kimi müstəqil anksiyete pozğunluğunun diaqnozu üçün kifayət qədər dəlil yoxdur.

Beləliklə migren və affektiv pozğunluğun—ən çox ehtimal edilən bipolar II pozğunluğun—kombinasiyası mövcud ola bilər. Hər iki vəziyyətin relapsları kontekstində anksiyete simptomlarında artım baş verir, panik hücumlar isə simptom-siz intervalda yalnız nadir hallarda olur və gündəlik həyatı əhəmiyyətli dərəcədə məhdudlaşdırmır.

Əvvəlki müalicənin qiymətləndirilməsi

Pasient amitriptilindən yalnız müvəqqəti fayda görmüşdür. Simptomların təkrarlanması yeni affektiv epizodun başlanmasını göstərə bilər və triçiklik antidepresant uyğun həssaslığa malik fərddə əhval deyişkənliyinə töhfə vermiş ola bilər.

Amitriptilin migren profilaktikası üçün üstün ilk sıra dərmanlardan biri olmasına baxmayaraq, buna görə fərqli bir ilk sıra dərman seçilmiş və valproatla terapiya başlanmışdır.

Valproatla terapiya

Valproat gündə 750–2000 mg dozada yalnız migren profilaktikası üçün effektiv deyil, həm də bipolar pozğunluqlar üçün saxlayıcı terapiya kimi təsdiq olunmuşdur.

Xüsusilə müşayiət edən anksiyete simptomları və ya komorbid panik pozğunluğu olduqda bu müalicə uyğun hesab edilir və bu səbəbdən bu pasient üçün məntiqli seçim təşkil edir.

Digər müalicə variantları

Beta-blokerlər, venlafaksin və topiramat də migren profilaktikası üçün istifadə oluna bilən dərmanlardandır.

Lakin propranolol əksər anksiyete pozğunluqlarına qarşı məhdud təsir göstərir və bəzi pasientlərdə depressiv simptomları pisləşdirə bilər.

Venlafaksin isə güclü serotoninergik təsirə malikdir və bu pasientdə manik epizodun tetiklenməsi və ya anksiyete simptomlarının pisləşməsi riski daşıyır.

Xüsusi vəziyyət: əlavə epilepsiya

Konfransın davamında müzakirə edildi ki, epilepsiya da mövcud olsaydı terapevtik yanaşma necə dəyişərdi.

Belə halda valproat yazmaq üçün əlavə səbəb olardı. Növbəti tutma tipindən asılı olaraq, valproat fokuslu tutmalar və ümumiləşmiş və ya absence tutmaları üçün effektiv terapiya seçimidir.

Doza və terapevtik serum səviyyəsi

Epilepsiya və affektiv pozğunluqların müalicəsi üçün terapevtik serum səviyyəsi təxminən 45–125 µg/ml kimi oxşar diapazondadır.

Bu, ümumiyyətlə xəstədən asılı olaraq gündə 750 mq ilə 2 g arasında dozalarda əldə edilir.

Sabit aktiv səviyyə təxminən beş gündən sonra əldə olunduğundan, müalicəyə 250 mq ilə başlamaq və beş gündən sonra gündə 750 mq-a artırmaq olar. Yenidən klinik qiymətləndirmə aparılmalıdır.

Hamiləlik və laktasiya

Uşaq sahibi olmaq arzusu və ya planlaşdırılan hamiləlik vəziyyətində mümkün olduqda valproatdan çəkinmək məsləhətdir.

Belə halda lamotrijin alternativ ola bilər, çünki hamiləlikdə nisbi olaraq təhlükəsiz hesab edilir.

Valproat neyroboru inkişafına təsiri səbəbindən dölün nevroloji malformasiyalar riskini təxminən 4–5% artırır və uşaqda kognitiv inkişaf pozğunluqları və autizm riskinin artması ilə də əlaqələndirilir.

Buna görə reproduktiv potensiala malik qadınlarda əlavə olaraq gündə 1 mg fol turşusunun verilməsi ümumiyyətlə tövsiyə olunur.

Laktasiya dövründə isə valproat təhlükəsiz hesab edilir və üstünlük verilərək istifadə olunur.

Yan təsirlər və təhlükəsizlik aspektləri

Müalicənin başlanmasında ən çox rastlanan yan təsir ürəkbulanmadır, adətən zamanla azalır.

Bundan əlavə, xəstələrin təxminən 40%-ə qədərində müvəqqəti olaraq normal dəyərin üçdə birindən az olmayan səviyyəyə qədər qaraciyər göstəricilərinin artması ola bilər; klinik vəziyyət stabil olarsa bu adətən nəticəyə səbəb olmur.

Fatal qaraciyər çatışmazlığı çox nadirdir və təxminən hər 40,000 xəstədən birində baş verir.

FDA qara qutu xəbərdarlığı: Yaşlı xəstələrdə sedasiya və yıxılma riski artır, buna görə terapiya xüsusilə ehtiyatla başlanmalıdır.

Xülasə

Sahə	Açar terminlər
Demoqrafiya	26 yaşlı pasient
Migren anamnezi	Aura olmadan migren, 18 yaşdan etibarən, hücum tezliyinin artması, simptom-siz intervalların qısalması
Baş ağrısının xarakteri	Bir tərəfli, pulsatil, müddət ½-dən 2–3 günə qədər
Migrenə bağlı əlavə simptomlar	Qusma, işığa həssaslıq (fotofobiya)
Akut terapiya	Sumatriptan 10 mq burun spreyi, ehtiyac olduqda
Migren profilaktikası I	Amitriptilin 150 mq gündəlik
Amitriptilin altında gediş	Baş ağrılarında nəzərəçarpacaq yaxşılaşma, təxminən 6 ay normal gündəlik həyata dönüş
Anksiyete simptomatologiyası	Panik hücumları, müəyyən trigger olmadan qəfil qorxu epizodları, tezlik migren hücumlarına bənzər
Digər simptomlar	Yuxu pozğunluqları, əsəbilik
Migren profilaktikası II	Propranolol 60 mq gündəlik
Propranolol altında gediş	Panik hücumlarının azalması, bir neçə ay davam edən qismən yaxşılaşma
Akut pisləşmə	“Həyatının ən pis baş ağrılarından biri”, müddət təxminən 1 saat
Yan psixoloji simptomlar	Güclü panik hücumu, nəzərəçarpacaq psixi pisləşmə
Təcili diaqnostika	Fiziki müayinə normaya uyğun, kranial KT patoloji tapıntı göstərmədi
Migren profilaktikası III	Botulinum toksini
Davamı	Migren hücumları mövsümdə yalnız təxminən iki dəfə, nadir panik hücumları
Depressiv epizod	Müddət təxminən 2 ay
Affektiv epizod	Anksiyete, daxili narahatlıq, yuxusuzluq, aktivlikdə artım, əsəbilik, aqressiv davranış
Xüsusi xüsusiyyət	Payız mövsümü ilə əlaqə
Ailə anamnezi	Anası postpartal depressiya keçirib, xalasının təkrar intihar cəhdləri olub
Digər dərman müalicəsi	Venlafaxine
Venlafaxine ilə gediş	Baş ağrılarında pisləşmə və anksiyete simptomlarının artması
Psixiatrik differensial diaqnozlar	Panik pozuqluğu, bipolyar pozuntu, bipolyar II tip pozuntusu, qarışıq epizod, təkrarlanan depressiv pozuntu
İmtahana aid qeydlər	Müsbət ailə anamnezi, antidepressantlar altında aktivləşmə, miqren və affektiv pozuntuların komorbidliyi, konsultasiya psixiatriyası, komorbid miqren və affektiv pozuntu üçün terapiya planlaması