परामर्श अनुरोध

आपको एक न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा मनोचिकित्सक के रूप में परामर्श के लिए बुलाया गया है ताकि रोगी का मनोवैज्ञानिक मूल्यांकन किया जा सके और आगे के उपचार की योजना में सहायता की जा सके।

वर्तमान इतिहास

यह 26 वर्षीय रोगी से संबंधित है जिसे 18 वर्ष की आयु से बढ़ती आवर्ती सिरदर्द और लघु होते बिना-लक्षण अंतराल के लिए न्यूरोलॉजिक रूप से उपचारित किया जा रहा है।

सिरदर्द को एक-पक्षीय और धड़कन जैसा बताया गया था। उल्टी और प्रकाश-संवेदनशीलता जैसी सहायक लक्षणों और आधा दिन से लेकर दो-तीन दिनों तक के अटैक अवधि के कारण माइग्रेन बिना ऑरा का निदान किया गया।

पूर्व उपचार

प्रारम्भ में रोगी को आवश्यकता के अनुसार तीव्र उपचार के लिए सुमात्रिप्टन 10 mg नासल स्प्रे के रूप में दिया गया। लगभग दो माइग्रेन अटैक प्रति सप्ताह की आवृत्ति के कारण बाद में रोजाना 150 mg अमित्रिप्टिलाइन से रोकथाम उपचार शुरू किया गया।

इस उपचार के अंतर्गत सिरदर्दों में उल्लेखनीय सुधार हुआ, जिससे रोगी के अनुसार वह लगभग छह महीनों तक सामान्य दैनिक जीवन संभालने में सक्षम रही।

चिंता के लक्षणों की शुरुआत

तदुपरांत, हालांकि, पैनिक अटैक हुए। इस दौरान उसे निद्रा विकार और चिड़चिड़ापन हुआ और उसने अचानक बिना पहचाने जा सकने वाले ट्रिगर के चिंता के एपिसोड रिपोर्ट किए, जिनकी आवृत्ति माइग्रेन अटैक्स के समान थी।

आगे के पाठ्यक्रम में अमित्रिप्टिलाइन को माइग्रेन रोकथाम के लिए रोजाना 60 mg प्रोपानो्लोल से प्रतिस्थापित किया गया। इसके अंतर्गत पैनिक अटैक्स कम हुए, और रोगी ने कई महीनों तक आंशिक सुधार की रिपोर्ट की।

पुनरावर्ती बिगड़ना

कुछ महीनों के सापेक्ष स्थिरीकरण के बाद रोगी ने, अपने कथनानुसार, “अपने जीवन के सबसे खराब सिरदर्दों में से एक” का अनुभव किया जो लगभग एक घंटे तक चला। उसी दिन एक प्रबल पैनिक अटैक और स्पष्ट मनोवैज्ञानिक बिगड़ाव हुआ। आपातकालीन विभाग में शारीरिक परीक्षा और क्रैनियल कंप्यूटेड टोमोग्राफी की गई, दोनों में कोई पैथोलॉजिकल निष्कर्ष नहीं मिले।

आगे का पाठ्यक्रम

आगे के पाठ्यक्रम में बोटुलिनम टॉक्सिन के साथ रोकथाम शुरू की गई। अगले दो वर्षों में माइग्रेन अटैक केवल प्रत्येक सीज़न में लगभग दो बार हुए। कभी-कभी पैनिक अटैक बने रहे।

इस अवधि के दौरान रोगी में लगभग दो महीनों की अवधि का एक अवसादकाल भी विकसित हुआ, जिसके साथ प्रबल चिंता, अंदरूनी बेचैनी, अनिद्रा, गतिविधि में वृद्धि और चिड़चिड़ापन या आक्रामक व्यवहार था। अपनी स्वयं की आकलन में इसका संबंध शरद ऋतु के मौसम से था।

पारिवारिक इतिहास

पारिवारिक इतिहास: रोगी बताती हैं कि उनकी माता को प्रसवोत्तर अवसाद हुआ और उनकी एक चाची ने कई बार आत्महत्या का प्रयास किया।

वर्तमान प्रश्न

हाल ही में उपचार कर रहे न्यूरोलॉजिस्ट ने वेनलाफ़ैक्सीन का परीक्षण शुरू किया, जिसके तहत सिरदर्द और चिंता के लक्षण दोनों बिगड़ गए।

अब एक मनोचिकित्सकीय परामर्श और आगे उपयुक्त उपचार के साथ समर्थन का अनुरोध किया गया है।

ऑनलाइन सम्मेलन में मामले पर चर्चा

यह मामला परामर्श मामलों की साप्ताहिक ऑनलाइन सम्मेलन में प्रस्तुति के लिए रखा जाएगा।

माइग्रेन रोकथाम के संकेत

डॉ। डियाज़ बताते हैं कि इस मामले में दवा-आधारित माइग्रेन रोकथाम का संकेत स्पष्ट रूप से दिया गया है, क्योंकि किशोरावस्था से रोगी को आवर्ती माइग्रेन अटैक्स हुए हैं जो उसके दैनिक क्रियाकलाप में स्पष्ट रूप से बाधा डालते हैं।

मनोचिकित्सकीय वर्गीकरण

विशेष रूप से प्रासंगिक है एक साथ दिखाई देने वाली अवसादग्रस्त और चिंतासंबंधी लक्षणावली। अवसादकाल के पाठ्यक्रम, बीमारी की प्रारंभिक शुरुआत, रिपोर्ट की गई चिड़चिड़ापन और अतिरंजित सक्रियता तथा सकारात्मक पारिवारिक इतिहास के कारण एक मूड विकार पर विचार किया जाना चाहिए, सबसे संभावित रूप से बाइपोलर स्पेक्ट्रम के अंतर्गत।

पैनिक अटैक्स को अधिकतर सहचर लक्षण माना जाता है जो मूड विकार या माइग्रेन के रिलेप्स के संदर्भ में अस्थायी रूप से तीव्र हो जाते हैं। हालांकि, स्वतंत्र चिंता विकार के निदान के लिए पर्याप्त प्रमाण नहीं हैं कि वह प्राथमिक बीमारी है।

इस प्रकार माइग्रेन और एक मूड विकार—सबसे संभावित रूप से बाइपोलर II विकार—का संयोजन संभवतः मौजूद है। दोनों स्थितियों के रिलेप्स के संदर्भ में चिंता के लक्षणों में वृद्धि होती है, जबकि पैनिक अटैक्स केवल कभी-कभार बिना-लक्षण अंतराल के दौरान होते हैं और दैनिक जीवन को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करते।

पूर्व उपचार का आकलन

रोगी को अमित्रिप्टिलाइन से केवल अस्थायी लाभ हुआ। लक्षणों का पुनरावर्तन एक नए अवसादकाल की शुरुआत का संकेत दे सकता है, जिसमें ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट संभवतः ऐसे संवेदनशील व्यक्ति में मूड अस्थिरता में योगदान कर सकता है।

हालाँकि अमित्रिप्टिलाइन माइग्रेन रोकथाम की प्राथमिक पसंद दवाओं में से है, इसलिए एक अलग प्रथम-लाइन दवा चुनी गई और वेलप्रोएट के साथ उपचार शुरू किया गया।

वेलप्रोएट के साथ उपचार

वेलप्रोएट 750 से 2000 mg प्रतिदिन की खुराक में न केवल माइग्रेन रोकथाम के लिए प्रभावी है बल्कि बाइपोलर विकारों के लिए रखरखाव उपचार के रूप में स्वीकृत भी है।

विशेषकर साथ में चिंता के लक्षण या सह-रुग्ण पैनिक डिसऑर्डर होने पर इसे एक उपयुक्त उपचार विकल्प माना जाता है और इसलिए यह इस रोगी के लिए एक तर्कसंगत चयन प्रस्तुत करता है।

अन्य उपचार विकल्प

बीटा ब्लॉकर, वेनलाफ़ैक्सीन और टोपिरामेट भी वे दवाएँ हैं जिनका उपयोग माइग्रेन रोकथाम के लिए किया जा सकता है।

हालाँकि, प्रोपानो्लोल का अधिकांश चिंता विकारों पर केवल सीमित प्रभाव दिखता है और यह कुछ रोगियों में अवसादात्मक लक्षणों को खराब कर सकता है।

वेनलाफ़ैक्सीन, अपनी प्रबल सेरोटोनर्जिक क्रिया के कारण, इस रोगी में मैनिक एपिसोड को ट्रिगर करने या चिंता के लक्षणों को बिगाड़ने का जोखिम रखता है।

विशेष स्थिति: अतिरिक्त मिर्गी

सम्मेलन के आगे के पाठ्यक्रम में यह प्रश्न चर्चा किया गया कि यदि मिर्गी भी मौजूद हो तो उपचारात्मक दृष्टिकोण कैसे बदलेगा।

उस स्थिति में वेलप्रोएट प्रिस्क्राइब करने का अतिरिक्त कारण होगा। आघात के प्रकार पर निर्भर करते हुए, वेलप्रोएट फोकल आघातों और जनरलाइज़्ड या एब्सेंस आघातों दोनों के लिए एक प्रभावी उपचार विकल्प है।

खुराक और चिकित्सीय सीरम स्तर

मिर्गी और मूड विकारों के उपचार के लिए चिकित्सीय सीरम स्तर लगभग 45 से 125 µg/ml के समान श्रेणी में होता है।

यह सामान्यतः रोगी पर निर्भर करते हुए प्रतिदिन 750 mg से 2 g के बीच की खुराक से प्राप्त होता है।

चूंकि लगभग पाँच दिनों के बाद एक स्थिर सक्रिय स्तर प्राप्त हो जाता है, उपचार 250 mg से शुरू किया जा सकता है और पाँच दिनों के बाद 750 mg प्रतिदिन तक बढ़ाया जा सकता है। फिर एक नया क्लिनिकल आकलन होना चाहिए।

गर्भावस्था और स्तनपान

गर्भधारण की इच्छा या नियोजित गर्भावस्था होने पर वेलप्रोएट से संभव हो तो बचना चाहिए।

ऐसी स्थिति में लामोट्रिजीन एक विकल्प हो सकता है, क्योंकि इसे गर्भावस्था में तुलनात्मक रूप से सुरक्षित माना जाता है।

वेलप्रोएट का तंत्रिका नलिका विकास पर प्रभाव के कारण भ्रूण में निहित तंत्रिका संबंधी गड़बड़ियों का जोखिम लगभग 4–5% तक बढ़ जाता है और यह बच्चे में संज्ञानात्मक विकास विकारों और ऑटिज्म के बढ़े हुए जोखिम से भी जुड़ा है।

इसलिए, प्रजनन-योग्य महिलाओं में आमतौर पर 1 mg फोलिक एसिड प्रतिदिन के अतिरिक्त सेवन की सलाह दी जाती है।

हालाँकि स्तनपान के दौरान वेलप्रोएट को सुरक्षित माना जाता है और इसे प्राथमिकता से उपयोग किया जाता है।

साइड इफेक्ट्स और सुरक्षा पहलू

उपचार की शुरुआत में सबसे सामान्य दुष्प्रभाव मतली है, जो आमतौर पर समय के साथ कम हो जाती है।

इसके अतिरिक्त, लगभग 40% तक रोगियों में अस्थायी रूप से लिवर वैल्यूज़ में वृद्धि हो सकती है जो सामान्य मूल्य के तीन गुना से कम होती है, और सामान्यतः यदि क्लिनिकल स्थिति स्थिर है तो इसका कोई परिणाम नहीं होता।

घातक यकृत विफलता बहुत दुर्लभ है और लगभग 1 में 40,000 रोगियों में होती है।

FDA ब्लैक बॉक्स वॉर्निंग: बुजुर्ग रोगियों में sedation और फॉल्स का बढ़ा हुआ जोखिम होता है, इसलिए उपचार विशेष रूप से सावधानीपूर्वक शुरू किया जाना चाहिए।

सारांश

क्षेत्र	मुख्य शब्द
जनसांख्यिकी	26 वर्षीय रोगी
माइग्रेन इतिहास	ऑरा के बिना माइग्रेन, 18 वर्ष की आयु से, बढ़ती अटैक आवृत्ति, बिना-लक्षण अंतराल का छोटा होना
सिरदर्द का स्वरूप	एक-पक्षीय, धड़कन जैसा, अवधि ½ से 2–3 दिन
सहायक माइग्रेन लक्षण	मतली, प्रकाश-संवेदनशीलता (फोटोफोबिया)
तीव्र उपचार	सुमात्रिप्टन 10 mg नासल स्प्रे आवश्यकता अनुसार
माइग्रेन रोकथाम I	अमित्रिप्टिलाइन 150 mg दैनिक
अमित्रिप्टिलाइन के तहत पाठ्यक्रम	सिरदर्दों में स्पष्ट सुधार, लगभग 6 महीनों के लिए सामान्य दैनिक जीवन की वापसी
चिंता लक्षणावली	पैनिक अटैक्स, बिना पहचाने ट्रिगर के अचानक चिंता के एपिसोड, आवृत्ति माइग्रेन अटैक्स के समान
अन्य लक्षण	निद्रा विकार, चिड़चिड़ापन
माइग्रेन रोकथाम II	प्रोपानो्लोल 60 mg दैनिक
प्रोपानो्लोल के तहत पाठ्यक्रम	पैनिक अटैक्स में कमी, महीनों तक चलने वाला आंशिक सुधार
तीव्र बिगड़ाव	“अपने जीवन का सबसे खराब सिरदर्द,” अवधि लगभग 1 घंटा
सहायक मनोवैज्ञानिक लक्षण	प्रबल पैनिक अटैक, स्पष्ट मनोवैज्ञानिक बिगड़ाव
आपातकालीन डायग्नोस्टिक्स	शारीरिक परीक्षा सामान्य, क्रैनियल CT में कोई पैथोलॉजिकल निष्कर्ष नहीं
माइग्रेन रोकथाम III	बोटुलिनम टॉक्सिन
आगे का पाठ्यक्रम	प्रति सीज़न केवल लगभग दो बार माइग्रेन अटैक, कभी-कभी पैनिक अटैक्स
अवसादकाल	अवधि लगभग 2 महीने
मूड एपिसोड	चिंता, आंतरिक बेचैनी, अनिद्रा, गतिविधि में वृद्धि, चिड़चिड़ापन, आक्रामक व्यवहार
विशेषता	शरद ऋतु के मौसम के साथ संबंध
पारिवारिक इतिहास	माँ को प्रसवोत्तर अवसाद, एक चाची द्वारा बार-बार आत्महत्या के प्रयास
अन्य दवा	Venlafaxine
Venlafaxine के तहत course	सिरदर्द में बढ़ोतरी और चिंता के लक्षणों में वृद्धि
मनोचिकित्सीय अंतर-निदान	पैनिक विकार, बाइपोलर विकार, बाइपोलर II विकार, मिश्रित एपिसोड, आवर्ती अवसादात्मक विकार
परीक्षा-प्रासंगिक नोट्स	सकारात्मक पारिवारिक इतिहास, एंटीडिप्रेसेंट्स के प्रभाव से सक्रियण, माइग्रेन और भावात्मक विकारों की सह-रुग्णता, परामर्श-मनोरोग, सह-रुग्ण माइग्रेन और भावात्मक विकार में चिकित्सा योजना