Pedido de consulta

Está a ser consultado por um neurologista como psiquiatra para avaliar o paciente psiquiatricamente e apoiar o planeamento do tratamento posterior.

História atual

Trata-se de uma paciente de 26 anos que tem sido tratada neurologicamente desde os 18 anos por cefaleias episódicas crescentes e encurtamento dos intervalos sem sintomas.

As cefaleias foram descritas como unilaterais e pulsáteis. Devido a sintomas acompanhantes como náusea e sensibilidade à luz e a uma duração de ataque de meia a até duas a três dias, foi diagnosticada enxaqueca sem aura.

Terapia prévia

Inicialmente a paciente recebeu sumatriptano 10 mg em spray nasal para terapia aguda conforme necessário. Devido à frequência de cerca de dois ataques de enxaqueca por semana, foi subsequentemente iniciada profilaxia com amitriptilina na dose de 150 mg diários.

Sob esse tratamento houve uma melhora marcante das cefaleias, de modo que, segundo a paciente, ela conseguiu gerir a sua vida diária normal novamente por cerca de seis meses.

Início de sintomas ansiosos

Subsequentemente, ocorreram ataques de pânico. Durante esse tempo sofreu perturbações do sono e irritabilidade e relatou episódios súbitos de ansiedade sem gatilho identificável, com frequência semelhante à das crises de enxaqueca.

No decorrer, a amitriptilina foi substituída por propranolol 60 mg diários para profilaxia da enxaqueca. Sob este, os ataques de pânico diminuíram e a paciente relatou uma melhoria parcial que durou vários meses.

Piora recorrente

Após vários meses de estabilização relativa, a paciente experienciou, segundo seu relato, “uma das piores dores de cabeça da sua vida” que durou cerca de uma hora. No mesmo dia ocorreu um ataque de pânico pronunciado e uma marcada deterioração psicológica. No serviço de urgência realizou-se exame físico e uma tomografia computadorizada craniana, ambos sem achados patológicos.

Curso posterior

No seguimento foi iniciada profilaxia com toxina botulínica. Nos dois anos seguintes os ataques de enxaqueca ocorreram apenas cerca de duas vezes por estação. Persistiam ataques de pânico ocasionais.

Durante esse período a paciente também desenvolveu um episódio depressivo com duração de cerca de dois meses, acompanhado de ansiedade marcada, inquietação interna, insónia, aumento da atividade e irritabilidade ou comportamento agressivo. Na sua avaliação houve associação com a estação de outono.

História familiar

História familiar: a paciente relata que a mãe sofreu de depressão pós-parto e que uma das suas tias tentou suicídio repetidamente.

Questão atual

Mais recentemente o neurologista assistente iniciou uma tentativa com venlafaxina, sob a qual tanto as cefaleias como os sintomas de ansiedade se agravaram.

Solicita-se agora uma consulta psiquiátrica e apoio com tratamento posterior apropriado.

Discussão do caso na conferência online

O caso será apresentado na conferência online semanal para discussão de casos de consulta.

Indicação para profilaxia da enxaqueca

O Dr. Diaz explica que a indicação para profilaxia farmacológica da enxaqueca neste caso está claramente dada, uma vez que a paciente tem sofrido ataques de enxaqueca repetidos desde a adolescência que prejudicam significativamente o seu funcionamento diário.

Classificação psiquiátrica

Particularmente relevante, no entanto, é a sintomatologia depressiva e ansiosa simultânea. Devido ao curso dos episódios depressivos, ao início precoce da doença, à irritabilidade e hiperatividade relatadas e à história familiar positiva, deve considerar‑se um transtorno afetivo, muito provavelmente dentro do espectro bipolar.

Os ataques de pânico são considerados antes como um sintoma concomitante que se intensifica temporariamente no contexto de uma recaída do transtorno afetivo ou da enxaqueca. No entanto, não há evidências suficientes para o diagnóstico de um transtorno de ansiedade independente como doença primária.

Assim, provavelmente está presente uma combinação de enxaqueca e um transtorno afetivo—muito provavelmente um transtorno bipolar II. No contexto de recaídas de ambas as condições há um aumento dos sintomas de ansiedade, enquanto os ataques de pânico ocorrem apenas ocasionalmente durante o intervalo sem sintomas e não prejudicam significativamente a vida diária.

Avaliação da terapia prévia

A paciente beneficiou da amitriptilina apenas temporariamente. A recorrência dos sintomas poderia indicar o início de um novo episódio afetivo, com o antidepressivo tricíclico possivelmente contribuindo para a instabilidade do humor numa pessoa com vulnerabilidade correspondente.

Embora a amitriptilina esteja entre os medicamentos de primeira linha preferidos para profilaxia da enxaqueca, por isso foi escolhido outro fármaco de primeira linha e iniciada terapia com valproato.

Terapia com valproato

Valproato na dose de 750 a 2000 mg diários não é apenas eficaz para profilaxia da enxaqueca, mas também é aprovado como terapia de manutenção para transtornos bipolares.

Especialmente com sintomas ansiosos acompanhantes ou transtorno de pânico comórbido é considerado uma opção terapêutica adequada e, portanto, representa uma escolha razoável para esta paciente.

Outras opções de tratamento

Betabloqueadores, venlafaxina e topiramato também pertencem aos fármacos que podem ser usados para profilaxia da enxaqueca.

No entanto, o propranolol mostra apenas efeito limitado na maioria dos transtornos de ansiedade e pode piorar sintomas depressivos em alguns pacientes.

A venlafaxina, por sua vez, tem um efeito serotoninérgico pronunciado e acarreta o risco, nesta paciente, de desencadear um episódio maníaco ou agravar os sintomas de ansiedade.

Situação especial: epilepsia adicional

No decorrer da conferência discute‑se como a abordagem terapêutica mudaria se também estivesse presente epilepsia.

Nesse caso haveria uma razão adicional para prescrever valproato. Dependendo do tipo de crise, o valproato é uma opção terapêutica eficaz tanto para crises focais como para crises generalizadas ou de ausência.

Dosagem e nível terapêutico sérico

O nível sérico terapêutico para o tratamento da epilepsia e dos transtornos afetivos situa‑se numa faixa semelhante de cerca de 45 a 125 µg/ml.

Isto é geralmente alcançado com doses entre 750 mg e 2 g diários, dependendo do paciente.

Uma vez que um nível ativo estável é atingido após aproximadamente cinco dias, o tratamento pode ser iniciado com 250 mg e aumentado após cinco dias para 750 mg diários. Deve então realizar‑se uma nova avaliação clínica.

Gravidez e amamentação

Com desejo de ter filhos ou gravidez planeada o valproato deve ser evitado, se possível.

Nesse caso, a lamotrigina poderia ser uma alternativa, pois é considerada comparativamente segura na gravidez.

O valproato aumenta o risco de malformações neurológicas fetais devido ao seu efeito no desenvolvimento do tubo neural em cerca de 4–5% e também está associado a um risco aumentado de distúrbios do desenvolvimento cognitivo e autismo na criança.

Portanto, em mulheres em idade fértil, recomenda‑se geralmente a administração adicional de 1 mg de ácido fólico por dia.

Durante a amamentação, no entanto, o valproato é considerado seguro e é preferencialmente utilizado.

Efeitos secundários e aspetos de segurança

O efeito secundário mais comum no início do tratamento é náusea, que habitualmente diminui ao longo do tempo.

Além disso, até 40% dos pacientes podem apresentar um aumento transitório dos valores hepáticos para menos de três vezes o valor normal, o que normalmente não tem consequências se o estado clínico for estável.

A insuficiência hepática fatal é muito rara e ocorre em cerca de um em 40.000 pacientes.

Aviso da FDA (black box): Em pacientes mais velhos há um risco aumentado de sedação e quedas, pelo que a terapia deve ser iniciada com especial cautela.

Resumo

Área	Termos-chave
Demografia	Paciente de 26 anos
História da enxaqueca	Enxaqueca sem aura, desde os 18 anos, aumento da frequência dos ataques, encurtamento dos intervalos sem sintomas
Caráter da cefaleia	Unilateral, pulsátil, duração ½ a 2–3 dias
Sintomas associados à enxaqueca	Náusea, sensibilidade à luz (fotofobia)
Terapia aguda	Sumatriptano 10 mg spray nasal conforme necessário
Profilaxia da enxaqueca I	Amitriptilina 150 mg diários
Curso sob amitriptilina	Melhora marcante das cefaleias, retorno à vida diária normal por cerca de 6 meses
Sintomatologia ansiosa	Ataques de pânico, episódios súbitos de ansiedade sem gatilho identificável, frequência semelhante às crises de enxaqueca
Outros sintomas	Perturbações do sono, irritabilidade
Profilaxia da enxaqueca II	Propranolol 60 mg diários
Curso sob propranolol	Redução dos ataques de pânico, melhoria parcial que durou meses
Deterioração aguda	“Uma das piores dores de cabeça da sua vida”, duração cerca de 1 hora
Sintomas psicológicos acompanhantes	Ataque de pânico grave, marcada deterioração psicológica
Diagnóstico de urgência	Exame físico sem alterações, TC craniana sem achados patológicos
Profilaxia da enxaqueca III	Toxina botulínica
Curso posterior	Ataques de enxaqueca apenas cerca de duas vezes por estação, ataques de pânico ocasionais
Episódio depressivo	Duração cerca de 2 meses
Episódio afetivo	Ansiedade, inquietação interior, insônia, aumento da atividade, irritabilidade, comportamento agressivo
Característica especial	Associação com a estação do outono
Histórico familiar	Mãe com depressão pós-parto, tia com tentativas de suicídio repetidas
Outra medicação	Venlafaxina
Evolução sob venlafaxina	Piora das cefaleias e aumento dos sintomas de ansiedade
Diagnósticos diferenciais psiquiátricos	Transtorno do pânico, transtorno bipolar, transtorno bipolar II, episódio misto, transtorno depressivo recorrente
Notas relevantes para exame	Histórico familiar positivo, ativação por antidepressivos, comorbidade de enxaqueca e transtornos afetivos, psiquiatria de consulta, planejamento terapêutico na comorbidade de enxaqueca e transtorno afetivo