درخواست مشاوره
شما به‌عنوان روانپزشک برای ارزیابی روانپزشکی بیمار و پشتیبانی از برنامه‌ریزی درمانی بعدی توسط یک نورولوژیست مورد مشاوره قرار گرفته‌اید.
تاریخچه فعلی
این گزارش مربوط به بیمار 26 ساله‌ای است که از سن 18 سالگی به‌دلیل سردردهای اپیزودیک افزایشی و کوتاه شدن فواصل بدون علامت تحت درمان نورولوژیک قرار دارد.
سردردها به‌صورت یک‌طرفه و ضربان‌دار توصیف شده‌اند. به‌دلیل علائم همراهی مانند تهوع و حساسیت به نور و مدت‌زمان حمله از نیم روز تا دو تا سه روز، تشخیص میگرن بدون اورا گذاشته شد.
درمان‌های قبلی
ابتدا بیمار برای درمان حاد در صورت نیاز سوماتریپتان 10 mg به‌صورت اسپری بینی دریافت کرد. به‌دلیل بسامد حمله حدود دو حمله میگرن در هفته، سپس پروفیلاکسی با آمی‌تریپتیلین در دوز 150 mg روزانه آغاز شد.
تحت این درمان بهبود قابل‌توجهی در سردردها حاصل شد، به‌طوری‌که به‌گفته بیمار او توانست به مدت حدود شش ماه زندگی روزمره عادی خود را دوباره مدیریت کند.
شروع علائم اضطرابی
با این حال به‌تدریج حملات پانیک رخ داد. در این مدت او دچار اختلال خواب و تحریک‌پذیری شد و وقوع اپیزودهای ناگهانی اضطراب بدون محرک قابل‌تشخیص را گزارش داد که بسامد مشابهی با حملات میگرن داشت.
در ادامه آمی‌تریپتیلین با پروپرانولول 60 mg روزانه برای پیشگیری میگرن جایگزین شد. تحت این درمان حملات پانیک کاهش یافت و بیمار بهبودی نسبی تا چند ماه را گزارش کرد.
تشدید مکرر
پس از چند ماه ثبات نسبی، به‌گفته بیمار او «یکی از بدترین سردردهای زندگی‌اش» را تجربه کرد که حدود یک ساعت طول کشید. در همان روز یک حمله پانیک شدید و وخامت روانی قابل‌توجه رخ داد. در بخش اورژانس معاینه جسمی و سی‌تی اسکن مغز انجام شد که هر دو بدون یافته پاتولوژیک بودند.
ادامه روند
در ادامه پروفیلاکسی با توکسین بوتولینوم آغاز شد. در دو سال بعد حملات میگرن تنها حدود دو بار در هر فصل رخ داد. حملات پانیک گهگاهی ادامه یافت.
در این دوره بیمار همچنین یک اپیزود افسردگی حدود دو ماهه را تجربه کرد که با اضطراب شدید، بی‌قراری درونی، بی‌خوابی، فعالیت افزایشی و تحریک‌پذیری یا رفتار پرخاشگرانه همراه بود. به‌گفته خودش این ارتباط با فصل پاییز داشته است.
سوابق خانوادگی
سابقه خانوادگی: بیمار گزارش می‌دهد مادرش دچار افسردگی پس از زایمان بوده و یکی از خاله‌هایش بارها اقدام به خودکشی کرده است.
سوال فعلی
اخیراً نورولوژیست معالج آزمایشی با ونلافاکسین را آغاز کرد که تحت آن هم سردردها و هم علائم اضطرابی تشدید شدند.
در حال حاضر درخواست مشاوره روانپزشکی و پشتیبانی برای درمان مناسب بعدی شده است.
بحث پرونده در کنفرانس آنلاین
پرونده در کنفرانس هفتگی آنلاین برای بحث در مورد موارد مشاوره‌ای ارائه خواهد شد.
اندیکاسیون پروفیلاکسی میگرن
دکتر دیاز توضیح می‌دهد که در این مورد اندیکاسیون برای پروفیلاکسی دارویی میگرن به‌وضوح وجود دارد، زیرا بیمار از نوجوانی دچار حملات مکرر میگرن بوده که عملکرد روزمره او را به‌طور قابل‌توجهی مختل می‌کند.
طبقه‌بندی روانپزشکی
با این حال علائم افسردگی و اضطرابی همزمان بخصوص حائز اهمیت است. به‌دلیل سیر اپیزودهای افسردگی، شروع زودرس بیماری، تحریک‌پذیری و فعالیت بیش از حد گزارش‌شده و سابقه خانوادگی مثبت، باید اختلال عاطفی در نظر گرفته شود که محتمل‌ترین آن در طیف دوقطبی است.
حملات پانیک بیشتر به‌عنوان علامت همراه در نظر گرفته می‌شوند که به‌طور موقتی در زمینه عود اختلال عاطفی یا میگرن تشدید می‌یابد. با این حال شواهد کافی برای تشخیص یک اختلال اضطرابی مستقل به‌عنوان بیماری اولیه وجود ندارد.
بدین‌ترتیب ترکیبی از میگرن و یک اختلال عاطفی—به‌احتمال زیاد اختلال دوقطبی II—احتمالاً وجود دارد. در زمینه عود هر دو وضعیت، علائم اضطرابی افزایش می‌یابند، در حالی که حملات پانیک تنها گاه‌به‌گاه در دورهٔ بدون علامت رخ می‌دهند و به‌طور قابل‌توجهی زندگی روزمره را مختل نمی‌کنند.
ارزیابی درمان قبلی
بیمار تنها به‌طور موقت از آمی‌تریپتیلین سود برد. عود علائم می‌تواند نشان‌دهنده آغاز یک اپیزود عاطفی جدید باشد، که آنتی‌دپرسان سه‌حلقه‌ای ممکن است در فردی با آسیب‌پذیری مرتبط به ناپایداری خلق کمک کرده باشد.
اگرچه آمی‌تریپتیلین جزو داروهای خط اول منتخب برای پروفیلاکسی میگرن است، به‌همین‌دلیل یک داروی خط اول متفاوت انتخاب و درمان با والپروات آغاز شد.
درمان با والپروات
والپروات در دوز 750 تا 2000 mg روزانه نه‌تنها برای پروفیلاکسی میگرن مؤثر است، بلکه به‌عنوان درمان نگهدارنده برای اختلالات دوقطبی نیز تأیید شده است.
به‌خصوص در همراهی با علائم اضطرابی یا اختلال پانیک همرَوند، به‌عنوان گزینه درمانی مناسب در نظر گرفته می‌شود و بنابراین انتخاب منطقی برای این بیمار است.
سایر گزینه‌های درمانی
بتابلوکرها، ونلافاکسین و توپیرامات نیز از جمله داروهایی هستند که می‌توان برای پروفیلاکسی میگرن استفاده کرد.
با این حال پروپرانولول تأثیر محدودی بر اکثر اختلالات اضطرابی دارد و می‌تواند در برخی بیماران علائم افسردگی را تشدید کند.
ونلافاکسین به‌نوبه خود اثر سروتونرژیک قابل‌توجهی دارد و در این بیمار خطر القای اپیزود مانیا یا تشدید علائم اضطرابی را به همراه دارد.
وضعیت ویژه: اپی‌لپسی اضافه
در ادامه کنفرانس پرسیده می‌شود که اگر اپی‌لپسی نیز وجود داشته باشد، رویکرد درمانی چگونه تغییر خواهد کرد.
در آن صورت یک دلیل اضافی برای تجویز والپروات وجود خواهد داشت. بسته به نوع تشنج، والپروات گزینه درمانی موثری هم برای تشنج‌های فوکال و هم برای تشنج‌های عمومی‌شده یا غیبت است.
دوز و سطح سرمی درمانی
سطح سرمی درمانی برای درمان اپی‌لپسی و اختلالات عاطفی در بازه‌ای مشابه حدود 45 تا 125 µg/ml قرار دارد.
این معمولاً با دوزهای بین 750 mg و 2 g روزانه، بسته به بیمار، حاصل می‌شود.
از آنجایی که سطح فعال پایدار پس از حدود پنج روز حاصل می‌شود، می‌توان درمان را با 250 mg آغاز کرد و پس از پنج روز به 750 mg روزانه افزایش داد. سپس باید ارزیابی بالینی مجدد انجام شود.
بارداری و شیردهی
در صورت تمایل به بارداری یا برنامه‌ریزی حاملگی، در صورت امکان باید از والپروات اجتناب شود.
در چنین حالتی لاموتریژین می‌تواند جایگزین باشد، زیرا مقایسه‌ای در بارداری تا حدودی ایمن‌تر در نظر گرفته می‌شود.
والپروات به‌دلیل اثر بر تکامل لوله عصبی خطر ناهنجاری‌های عصبی جنین را حدود 4–5% افزایش می‌دهد و همچنین با افزایش خطر اختلالات رشد شناختی و اوتیسم در کودک همراه است.
بنابراین، در زنان در سن باروری معمولاً توصیه می‌شود روزانه 1 mg اسید فولیک به‌طور اضافی مصرف شود.
با این حال در دوران شیردهی، والپروات ایمن تلقی می‌شود و ترجیحاً استفاده می‌شود.
عوارض جانبی و جنبه‌های ایمنی
شایع‌ترین عارضه در ابتدای درمان تهوع است که معمولاً با گذشت زمان فروکش می‌کند.
علاوه بر این تا 40% بیماران ممکن است افزایش گذرای مقادیر کبدی تا کمتر از سه برابر مقدار نرمال را تجربه کنند که در صورت پایدار بودن وضعیت بالینی معمولاً پیامدی ندارد.
نارسایی کبدی کشنده بسیار نادر است و در حدود یک در 40,000 بیمار رخ می‌دهد.
هشدار جعبه سیاه FDA: در بیماران مسن‌تر خطر افزایش خواب‌آلودگی و سقوط وجود دارد، بنابراین درمان باید به‌ویژه با احتیاط آغاز شود.
خلاصه
| حوزه | اصطلاحات کلیدی |
|---|---|
| جمعیت‌شناسی | بیمار 26 ساله |
| تاریخچه میگرن | میگرن بدون اورا، از 18 سالگی، افزایش بسامد حملات، کوتاه شدن فواصل بدون علامت |
| ویژگی سردرد | یک‌طرفه، ضربان‌دار، مدت ½ تا 2–3 روز |
| علائم همراه میگرن | تهوع، حساسیت به نور (فتوفوبیا) |
| درمان حاد | سوماتریپتان 10 mg اسپری بینی در صورت نیاز |
| پروفیلاکسی میگرن I | آمی‌تریپتیلین 150 mg روزانه |
| سیر تحت آمی‌تریپتیلین | بهبود قابل‌توجه سردردها، بازگشت به زندگی روزمره عادی برای حدود 6 ماه |
| علائم اضطرابی | حملات پانیک، اپیزودهای ناگهانی اضطراب بدون محرک قابل‌تشخیص، بسامد مشابه حملات میگرن |
| علائم دیگر | اختلالات خواب، تحریک‌پذیری |
| پروفیلاکسی میگرن II | پروپرانولول 60 mg روزانه |
| سیر تحت پروپرانولول | کاهش حملات پانیک، بهبودی نسبی چندماهه |
| تشدید حاد | «یکی از بدترین سردردهای زندگی‌اش»، مدت حدود 1 ساعت |
| علائم روانی همراه | حمله پانیک شدید، وخامت روانی قابل‌توجه |
| تشخیص‌های اورژانسی | معاینه جسمی بدون یافته غیرطبیعی، سی‌تی مغز بدون یافته پاتولوژیک |
| پروفیلاکسی میگرن III | توکسین بوتولینوم |
| ادامه روند | حملات میگرن تنها حدود دو بار در هر فصل، حملات پانیک گهگاهی |
| اپیزود افسردگی | مدت حدود 2 ماه |
|
اپیزود عاطفی |
اضطراب، بی‌قراری درونی، بی‌خوابی، فعالیت افزایشی، تحریک‌پذیری، رفتار پرخاشگرانه |
| ویژگی خاص | ارتباط با فصل پاییز |
| سابقه خانوادگی | مادر دارای افسردگی پس از زایمان، عمه‌ای با تلاش‌های مکرر برای خودکشی |
| داروی دیگر | Venlafaxine |
| روند درمانی تحت Venlafaxine | بدتر شدن سردردها و افزایش علائم اضطراب |
| تشخیص‌های افتراقی روانپزشکی | اختلال هراس، اختلال دوقطبی، اختلال دوقطبی نوع II، اپیزود مختلط، اختلال افسردگی مکرر |
| نکات مرتبط با آزمون | سابقه خانوادگی مثبت، فعال‌سازی تحت ضدافسردگی‌ها، هم‌ابتلایی میگرن و اختلالات خلقی، روانپزشکی مشورتی، برنامه‌ریزی درمانی در هم‌ابتلایی میگرن و اختلال خلقی |