Αίτημα συμβουλευτικής

Σας συμβουλεύει νευρολόγος ως ψυχίατρος για την ψυχιατρική αξιολόγηση του/της ασθενούς και την υποστήριξη του περαιτέρω σχεδιασμού της θεραπείας.

Τρέχουσα ιστορία

Πρόκειται για έναν/μία 26χρονο/η ασθενή που λαμβάνει νευρολογική θεραπεία από την ηλικία των 18 ετών λόγω αυξανόμενων επεισοδιακών κεφαλαλγιών και συντόμευσης των διαστημάτων χωρίς συμπτώματα.

Οι κεφαλαλγίες περιγράφηκαν ως μονόπλευρες και παλμικές. Λόγω συνοδών συμπτωμάτων όπως ναυτία και φωτοφοβία και διάρκειας της κρίσης μισή μέρα έως δύο έως τρεις ημέρες, διαγνώσθηκε ημικρανία χωρίς αύρα.

Προηγούμενη θεραπεία

Αρχικά η/ο ασθενής έλαβε σουματριπτάνη 10 mg ως ρινικό σπρέι για τη διαλείπουσα οξεία θεραπεία κατά ανάγκη. Εξαιτίας της συχνότητας περίπου δύο ημικρανικών επεισοδίων την εβδομάδα, ξεκίνησε στη συνέχεια προφύλαξη με αμιτρυπτιλίνη σε δόση 150 mg ημερησίως.

Υπό αυτή τη θεραπεία υπήρξε σαφής βελτίωση των κεφαλαλγιών, έτσι ώστε σύμφωνα με την/τον ασθενή να μπορεί να ανταπεξέλθει στην κανονική καθημερινότητά της/του για περίπου έξι μήνες.

Έναρξη αγχωδών συμπτωμάτων

Στη συνέχεια όμως εμφανίστηκαν κρίσεις πανικού. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου παρουσίασε διαταραχές ύπνου και ευερεθιστότητα και ανέφερε ξαφνικά επεισόδια άγχους χωρίς αναγνωρίσιμο έναυσμα, με συχνότητα παρόμοια με αυτή των ημικρανικών κρίσεων.

Στη συνέχεια η αμιτρυπτιλίνη αντικαταστάθηκε από προπρανολόλη 60 mg ημερησίως για προφύλαξη της ημικρανίας. Υπό αυτή μειώθηκαν οι κρίσεις πανικού και η/ο ασθενής ανέφερε μερική βελτίωση που διήρκεσε αρκετούς μήνες.

Επαναλαμβανόμενη επιδείνωση

Μετά από αρκετούς μήνες σχετικής σταθεροποίησης η/ο ασθενής βίωσε, σύμφωνα με την περιγραφή της/του, «μία από τις χειρότερες κεφαλαλγίες της ζωής της/του» που διήρκεσε περίπου μία ώρα. Την ίδια ημέρα σημειώθηκε έντονη κρίση πανικού και σημαντική ψυχολογική επιδείνωση. Στο τμήμα επειγόντων πραγματοποιήθηκαν φυσική εξέταση και αξονική τομογραφία εγκεφάλου, και οι δύο χωρίς παθολογικά ευρήματα.

Περαιτέρω πορεία

Στη συνέχεια ξεκίνησε προφύλαξη με βοτουλινική τοξίνη. Τον επόμενο διετία τα ημικρανικά επεισόδια εμφανίστηκαν μόνο περίπου δύο φορές ανά εποχή. Παρέμειναν περιστασιακές κρίσεις πανικού.

Κατά την περίοδο αυτή η/ο ασθενής ανέπτυξε επίσης μια καταθλιπτική επεισόδιο διάρκειας περίπου δύο μηνών, συνοδευόμενο από έντονο άγχος, εσωτερική ανησυχία, αϋπνία, αυξημένη δραστηριότητα και ευερεθιστότητα ή επιθετική συμπεριφορά. Κατά την ίδια εκτίμηση υπήρξε συσχέτιση με την εποχή του φθινοπώρου.

Οικογενειακό ιστορικό

Οικογενειακό ιστορικό: η/ο ασθενής αναφέρει ότι η μητέρα της υπέφερε από επιλόχειο κατάθλιψη και μία από τις θείες της προσπάθησε επανειλημμένα να αυτοκτονήσει.

Τρέχον ερώτημα

Πιο πρόσφατα ο θεράπων νευρολόγος ξεκίνησε δοκιμή με βενλαφαξίνη, υπό την οποία τόσο οι κεφαλαλγίες όσο και τα αγχωδώς συμπτώματα επιδεινώθηκαν.

Ζητείται τώρα ψυχιατρική συμβουλή και υποστήριξη για περαιτέρω κατάλληλη θεραπεία.

Συζήτηση της υπόθεσης στην διαδικτυακή συνεδρία

Η υπόθεση θα παρουσιαστεί στην εβδομαδιαία διαδικτυακή συνεδρία για τη συζήτηση περιστατικών συμβουλευτικής.

Ένδειξη για προφύλαξη ημικρανίας

Ο/Η Dr. Diaz εξηγεί ότι η ένδειξη για φαρμακευτική προφύλαξη της ημικρανίας στην παρούσα περίπτωση είναι σαφώς παρούσα, δεδομένου ότι η/ο ασθενής πάσχει από επαναλαμβανόμενα επεισόδια ημικρανίας από την εφηβεία που μειώνουν σημαντικά τη λειτουργικότητα στην καθημερινή ζωή.

Ψυχιατρική κατάταξη

Ιδιαίτερα σημαντική, όμως, είναι η ταυτόχρονη καταθλιπτική και αγχώδης συμπτωματολογία. Λόγω της πορείας των καταθλιπτικών επεισοδίων, της πρώιμης έναρξης της νόσου, της αναφερθείσας ευερεθιστότητας και υπερδραστηριότητας και του θετικού οικογενειακού ιστορικού, πρέπει να εξεταστεί μια συναισθηματική διαταραχή, πιθανότατα εντός του φάσματος του διπολικού.

Οι κρίσεις πανικού θεωρούνται μάλλον ως συνοδικό σύμπτωμα που προσωρινά εντείνεται στο πλαίσιο ενός υποτροπιάζοντος συναισθηματικού επεισοδίου ή της ημικρανίας. Ωστόσο δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τη διάγνωση ανεξάρτητης αγχώδους διαταραχής ως πρωτογενούς νόσου.

Έτσι, πιθανόν υπάρχει ένας συνδυασμός ημικρανίας και συναισθηματικής διαταραχής—πιθανότατα διπολική διαταραχή II. Στο πλαίσιο των υποτροπών και των δύο καταστάσεων υπάρχει αύξηση των αγχωδών συμπτωμάτων, ενώ οι κρίσεις πανικού εμφανίζονται μόνο περιστασιακά κατά το διάστημα χωρίς συμπτώματα και δεν επηρεάζουν σημαντικά την καθημερινή ζωή.

Αξιολόγηση προηγούμενης θεραπείας

Η/Ο ασθενής ωφελήθηκε από την αμιτρυπτιλίνη μόνο προσωρινά. Η επανεμφάνιση των συμπτωμάτων θα μπορούσε να υποδηλώνει την έναρξη νέου συναισθηματικού επεισοδίου, με το τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό ίσως να συμβάλλει σε αστάθεια της διάθεσης σε ένα άτομο με αντίστοιχη ευπάθεια.

Αν και η αμιτρυπτιλίνη ανήκει στα προτιμώμενα πρώτης γραμμής φάρμακα για την προφύλαξη της ημικρανίας, επιλέχθηκε επομένως διαφορετικό φάρμακο πρώτης γραμμής και ξεκίνησε θεραπεία με βαλπροϊκό.

Θεραπεία με βαλπροϊκό

Το βαλπροϊκό σε δόση 750 έως 2000 mg ημερησίως δεν είναι μόνο αποτελεσματικό για την προφύλαξη της ημικρανίας αλλά είναι επίσης εγκεκριμένο ως θεραπεία συντήρησης για διπολικές διαταραχές.

Ειδικά όταν συνοδεύονται αγχώδη συμπτώματα ή συμφορητική διαταραχή πανικού θεωρείται κατάλληλη θεραπευτική επιλογή και επομένως αποτελεί λογική επιλογή για αυτήν/αυτόν τον ασθενή.

Άλλες θεραπευτικές επιλογές

Οι β-αποκλειστές, η βενλαφαξίνη και η τοπιραμάτη ανήκουν επίσης στα φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την προφύλαξη της ημικρανίας.

Ωστόσο, η προπρανολόλη εμφανίζει μόνο περιορισμένη δράση στις περισσότερες αγχώδεις διαταραχές και μπορεί σε ορισμένους ασθενείς να επιδεινώσει καταθλιπτικά συμπτώματα.

Η βενλαφαξίνη, με τη σειρά της, έχει έντονη σεροτονεργική δράση και ενέχει τον κίνδυνο γι’ αυτή την/τον ασθενή να πυροδοτήσει μανιακό επεισόδιο ή να επιδεινώσει τα αγχωδώς συμπτώματα.

Ειδική κατάσταση: επιπλέον επιληψία

Στη συνέχεια της συνεδρίας συζητείται πώς θα άλλαζε η θεραπευτική προσέγγιση εάν υπήρχε και επιληψία.

Στην περίπτωση αυτή θα υπήρχε επιπλέον λόγος για συνταγογράφηση βαλπροϊκού. Ανάλογα με τον τύπο των κρίσεων, το βαλπροϊκό αποτελεί αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή τόσο για εστιακές κρίσεις όσο και για γενικευμένες ή κρίσεις από πανελλήνη (absence).

Δοσολογία και θεραπευτικό επίπεδο ορού

Το θεραπευτικό επίπεδο ορού για τη θεραπεία της επιληψίας και των συναισθηματικών διαταραχών βρίσκεται σε παρόμοιο εύρος περίπου 45 έως 125 µg/ml.

Αυτό επιτυγχάνεται γενικά με δόσεις μεταξύ 750 mg και 2 g ημερησίως, ανάλογα με την/τον ασθενή.

Καθώς επιτυγχάνεται σταθερό ενεργό επίπεδο περίπου μετά από πέντε ημέρες, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με 250 mg και να αυξηθεί μετά από πέντε ημέρες σε 750 mg ημερησίως. Στη συνέχεια πρέπει να γίνει επαναξιολόγηση κλινικά.

Εγκυμοσύνη και θηλασμός

Σε επιθυμία τεκνοποίησης ή προγραμματισμένη εγκυμοσύνη το βαλπροϊκό πρέπει να αποφεύγεται αν είναι δυνατόν.

Σε μια τέτοια περίπτωση η λαμοτριγίνη θα μπορούσε να είναι μια εναλλακτική, καθώς θεωρείται συγκριτικά ασφαλής στην εγκυμοσύνη.

Το βαλπροϊκό αυξάνει τον κίνδυνο εμβρυϊκών νευρολογικών ανωμαλιών λόγω της επίδρασής του στην ανάπτυξη του νευρικού σωλήνα κατά περίπου 4–5% και συνδέεται επίσης με αυξημένο κίνδυνο διαταραχών της γνωστικής ανάπτυξης και αυτισμού στο παιδί.

Επομένως, σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας συνιστάται γενικά η επιπλέον χορήγηση 1 mg φυλλικού οξέος ημερησίως.

Κατά το θηλασμό, όμως, το βαλπροϊκό θεωρείται ασφαλές και προτιμάται να χρησιμοποιείται.

Ανεπιθύμητες ενέργειες και ζητήματα ασφάλειας

Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια στην αρχή της θεραπείας είναι η ναυτία, η οποία συνήθως υποχωρεί με τον χρόνο.

Επιπλέον, έως και το 40% των ασθενών μπορεί να εμφανίσει παροδική αύξηση των ηπατικών τιμών σε λιγότερο από τρεις φορές το φυσιολογικό, που συνήθως δεν έχει συνέπειες αν η κλινική κατάσταση είναι σταθερή.

Θανατηφόρος ηπατική ανεπάρκεια είναι πολύ σπάνια και εμφανίζεται σε περίπου 1 στα 40.000 ασθενείς.

Ειδοποίηση «black box» FDA: Σε ηλικιωμένους ασθενείς υπάρχει αυξημένος κίνδυνος υπνηλίας και πτώσεων, οπότε η θεραπεία πρέπει να ξεκινά ιδιαίτερα με προσοχή.

Περίληψη

Περιοχή	Κύριοι όροι
Δημογραφικά	26χρονος/η ασθενής
Ιστορικό ημικρανίας	Ημικρανία χωρίς αύρα, από 18 ετών, αυξανόμενη συχνότητα κρίσεων, συντόμευση διαστημάτων χωρίς συμπτώματα
Χαρακτήρας κεφαλαλγίας	Μονόπλευρη, παλμική, διάρκεια ½ έως 2–3 ημέρες
Συνοδά συμπτώματα ημικρανίας	Ναυτία, φωτοφοβία
Οξεία θεραπεία	Σουματριπτάνη 10 mg ρινικό σπρέι κατά ανάγκη
Προφύλαξη ημικρανίας I	Αμιτρυπτιλίνη 150 mg ημερησίως
Πορεία υπό αμιτρυπτιλίνη	Σημαντική βελτίωση των κεφαλαλγιών, επάνοδος στην κανονική καθημερινότητα για περίπου 6 μήνες
Αγχώδη συμπτωματολογία	Κρίσεις πανικού, ξαφνικά επεισόδια άγχους χωρίς αναγνωρίσιμο έναυσμα, συχνότητα παρόμοια με τις ημικρανίες
Άλλα συμπτώματα	Διαταραχές ύπνου, ευερεθιστότητα
Προφύλαξη ημικρανίας II	Προπρανολόλη 60 mg ημερησίως
Πορεία υπό προπρανολόλη	Μείωση των κρίσεων πανικού, μερική βελτίωση που διήρκεσε μήνες
Οξεία επιδείνωση	«Μία από τις χειρότερες κεφαλαλγίες της ζωής της/του», διάρκεια περίπου 1 ώρα
Συνοδά ψυχολογικά συμπτώματα	Έντονη κρίση πανικού, σημαντική ψυχολογική επιδείνωση
Διαγνωστικά επειγόντων	Φυσική εξέταση χωρίς ευρήματα, αξονική εγκεφάλου χωρίς παθολογικά ευρήματα
Προφύλαξη ημικρανίας III	Βοτουλινική τοξίνη
Περαιτέρω πορεία	Ημικρανικά επεισόδια μόνο περίπου δύο φορές ανά εποχή, περιστασιακές κρίσεις πανικού
Καταθλιπτικό επεισόδιο	Διάρκεια περίπου 2 μηνών
Συναισθηματικό επεισόδιο	Άγχος, εσωτερική ανησυχία, αϋπνία, αυξημένη δραστηριότητα, ευερεθιστότητα, επιθετική συμπεριφορά
Ειδικό χαρακτηριστικό	Συσχέτιση με την εποχή του φθινοπώρου
Οικογενειακό ιστορικό	Μητέρα με επιλόχειο κατάθλιψη, θεία με επανειλημμένες απόπειρες αυτοκτονίας
Άλλα φάρμακα	Βενλαφαξίνη
Πορεία υπό βενλαφαξίνη	Επιδείνωση πονοκεφάλων και αύξηση των συμπτωμάτων άγχους
Ψυχιατρικές διαφορικές διαγνώσεις	Διαταραχή πανικού, διπολική διαταραχή, διπολική διαταραχή τύπου II, μικτό επεισόδιο, επαναλαμβανόμενη καταθλιπτική διαταραχή
Σημειώσεις σχετικές με τις εξετάσεις	Θετικό οικογενειακό ιστορικό, ενεργοποίηση υπό αντικαταθλιπτικά, συνοσηρότητα ημικρανίας και συναισθηματικών διαταραχών, συμβουλευτική ψυχιατρική, σχεδιασμός θεραπείας σε συνοσηρότητα ημικρανίας και συναισθηματικής διαταραχής