Richiesta di consulenza

Viene richiesto il suo consulto come psichiatra da parte di un neurologo per valutare il paziente dal punto di vista psichiatrico e supportare la pianificazione terapeutica successiva.

Storia attuale

Si tratta di una paziente di 26 anni trattata neurologicamente dall’età di 18 anni per cefalee episodiche in aumento e riduzione degli intervalli liberi da sintomi.

Le cefalee sono state descritte come unilaterali e pulsanti. A causa di sintomi associati come nausea e fotofobia e di una durata degli attacchi da mezza giornata fino a due-tre giorni, è stata diagnosticata emicrania senza aura.

Terapia precedente

Inizialmente la paziente ha ricevuto sumatriptan 10 mg come spray nasale per la terapia acuta al bisogno. A causa di una frequenza di circa due attacchi di emicrania a settimana è stata successivamente iniziata una profilassi con amitriptilina alla dose di 150 mg al giorno.

Sotto questo trattamento si è osservato un miglioramento marcato delle cefalee, tanto che secondo la paziente è riuscita a gestire la vita quotidiana normalmente per circa sei mesi.

Esordio dei sintomi ansiosi

Successivamente però sono comparsi attacchi di panico. In questo periodo lamentava disturbi del sonno e irritabilità e riferiva episodi improvvisi di ansia senza un trigger identificabile, con una frequenza simile a quella degli attacchi di emicrania.

Nel corso successivo l’amitriptilina è stata sostituita con propranololo 60 mg al giorno per la profilassi dell’emicrania. Sotto questo i panico attacchi sono diminuiti e la paziente ha riportato un miglioramento parziale durato diversi mesi.

Recidiva con peggioramento

Dopo diversi mesi di relativa stabilizzazione la paziente ha avuto, secondo il suo racconto, “uno dei peggiori mal di testa della sua vita” che è durato circa un’ora. Nello stesso giorno si è verificato un attacco di panico pronunciato e un marcato peggioramento psicologico. In pronto soccorso sono stati eseguiti un esame fisico e una TC cranica, entrambi senza reperti patologici.

Evoluzione successiva

Nel corso successivo è stata iniziata la profilassi con tossina botulinica. Nei due anni successivi gli attacchi di emicrania si sono verificati solo circa due volte per stagione. Persistono attacchi di panico occasionali.

Durante questo periodo la paziente ha inoltre sviluppato un episodio depressivo della durata di circa due mesi, accompagnato da marcata ansia, irrequietezza interna, insonnia, aumento dell’attività e irritabilità o comportamento aggressivo. Secondo la sua valutazione vi era un’associazione con la stagione autunnale.

Anamnesi familiare

Anamnesi familiare: la paziente riferisce che sua madre ha sofferto di depressione postparto e che una zia ha tentato ripetutamente il suicidio.

Domanda attuale

Più recentemente il neurologo curante ha iniziato una prova con venlafaxina, sotto la quale sia le cefalee sia i sintomi ansiosi sono peggiorati.

Ora si richiede una consulenza psichiatrica e il supporto per un ulteriore trattamento adeguato.

Discussione del caso nella conferenza online

Il caso sarà presentato nella conferenza online settimanale per la discussione dei casi in consulenza.

Indicazione per la profilassi dell’emicrania

Il Dr. Diaz spiega che l’indicazione per una profilassi farmacologica dell’emicrania in questo caso è chiaramente presente, poiché la paziente soffre di attacchi di emicrania ripetuti dall’adolescenza che compromettono significativamente il suo funzionamento quotidiano.

Classificazione psichiatrica

Particolarmente rilevante è tuttavia la sintomatologia depressiva e ansiosa concomitante. A causa del decorso degli episodi depressivi, dell’esordio precoce della malattia, dell’irritabilità e dell’iperattività riportate e dell’anamnesi familiare positiva, va considerato un disturbo affettivo, molto probabilmente nell’ambito dello spettro bipolare.

Gli attacchi di panico sono considerati piuttosto come un sintomo concomitante che si intensifica temporaneamente nel contesto di una ricaduta del disturbo affettivo o dell’emicrania. Non ci sono però evidenze sufficienti per la diagnosi di un disturbo d’ansia indipendente come malattia primaria.

Quindi è probabile la presenza di una combinazione di emicrania e un disturbo affettivo—molto probabilmente un disturbo bipolare II. Nel contesto delle ricadute di entrambe le condizioni si osserva un aumento dei sintomi ansiosi, mentre gli attacchi di panico si verificano solo occasionalmente nell’intervallo libero da sintomi e non compromettono in modo significativo la vita quotidiana.

Valutazione della terapia precedente

La paziente ha beneficiato dell’amitriptilina solo temporaneamente. La ricomparsa dei sintomi potrebbe indicare l’insorgenza di un nuovo episodio affettivo, con l’antidepressivo triciclico che potrebbe aver contribuito alla instabilità dell’umore in un individuo con vulnerabilità corrispondente.

Sebbene l’amitriptilina rientri tra i farmaci di prima scelta preferenziali per la profilassi dell’emicrania, è stata quindi scelta un’altra terapia di prima linea ed è stata iniziata la terapia con valproato.

Terapia con valproato

Il valproato alla dose di 750–2000 mg al giorno non è efficace solo per la profilassi dell’emicrania, ma è anche approvato come terapia di mantenimento per i disturbi bipolari.

Soprattutto in presenza di sintomi ansiosi associati o di disturbo da panico comorbido è considerato un’opzione terapeutica adatta e rappresenta pertanto una scelta ragionevole per questa paziente.

Altre opzioni terapeutiche

I beta-bloccanti, la venlafaxina e il topiramato appartengono inoltre ai farmaci che possono essere utilizzati per la profilassi dell’emicrania.

Tuttavia il propranololo mostra solo un effetto limitato sulla maggior parte dei disturbi d’ansia e può peggiorare i sintomi depressivi in alcuni pazienti.

La venlafaxina, a sua volta, ha un pronunciato effetto serotoninergico e comporta il rischio in questa paziente di scatenare un episodio maniacale o di peggiorare i sintomi ansiosi.

Situazione speciale: epilessia aggiuntiva

Nel prosieguo della conferenza si discute come cambierebbe l’approccio terapeutico se fosse presente anche l’epilessia.

In tal caso vi sarebbe un motivo aggiuntivo per prescrivere il valproato. A seconda del tipo di crisi, il valproato è un’opzione terapeutica efficace sia per crisi focali sia per crisi generalizzate o di assenza.

Dosaggio e livello sierico terapeutico

Il livello sierico terapeutico per il trattamento dell’epilessia e dei disturbi affettivi si colloca in un intervallo simile di circa 45–125 µg/ml.

Questo si ottiene generalmente con dosi tra 750 mg e 2 g al giorno, a seconda del paziente.

Poiché un livello attivo stabile si raggiunge dopo circa cinque giorni, il trattamento può essere iniziato con 250 mg e aumentato dopo cinque giorni a 750 mg al giorno. Dovrebbe poi essere effettuata una nuova valutazione clinica.

Gravidanza e allattamento

In caso di desiderio di figli o gravidanza programmata il valproato dovrebbe essere evitato se possibile.

In tal caso il lamotrigine potrebbe essere un’alternativa, poiché è considerato relativamente sicuro in gravidanza.

Il valproato aumenta il rischio di malformazioni neurologiche fetali a causa del suo effetto sullo sviluppo del tubo neurale di circa il 4–5% ed è inoltre associato a un aumentato rischio di disturbi dello sviluppo cognitivo e di autismo nel bambino.

Pertanto, nelle donne in età fertile è generalmente raccomandata una somministrazione aggiuntiva di 1 mg di acido folico al giorno.

Durante l’allattamento, tuttavia, il valproato è considerato sicuro ed è preferibilmente utilizzato.

Effetti collaterali e aspetti di sicurezza

L’effetto collaterale più comune all’inizio del trattamento è la nausea, che di solito si risolve nel tempo.

Inoltre, fino al 40% dei pazienti può sperimentare un aumento transitorio dei valori epatici a meno di tre volte il valore normale, che di solito non ha conseguenze se la condizione clinica è stabile.

L’insufficienza epatica fatale è molto rara e si verifica in circa uno su 40.000 pazienti.

Avvertenza FDA in evidenza: Nei pazienti anziani vi è un aumentato rischio di sedazione e cadute, pertanto la terapia dovrebbe essere iniziata con particolare cautela.

Riepilogo

Area	Termini chiave
Dati demografici	Paziente di 26 anni
Storia dell’emicrania	Emicrania senza aura, dall’età di 18 anni, aumento della frequenza degli attacchi, riduzione degli intervalli liberi da sintomi
Carattere del mal di testa	Unilaterale, pulsante, durata ½ a 2–3 giorni
Sintomi associati all’emicrania	Nausea, fotofobia
Terapia acuta	Sumatriptan 10 mg spray nasale al bisogno
Profilassi dell’emicrania I	Amitriptilina 150 mg al giorno
Decorso sotto amitriptilina	Marcato miglioramento delle cefalee, ritorno alla vita quotidiana normale per circa 6 mesi
Sintomatologia ansiosa	Attacchi di panico, episodi improvvisi di ansia senza trigger identificabile, frequenza simile agli attacchi di emicrania
Altri sintomi	Disturbi del sonno, irritabilità
Profilassi dell’emicrania II	Propranololo 60 mg al giorno
Decorso sotto propranololo	Riduzione degli attacchi di panico, miglioramento parziale durato mesi
Peggioramento acuto	“Uno dei peggiori mal di testa della sua vita”, durata circa 1 ora
Sintomi psicologici associati	Attacco di panico grave, marcato deterioramento psicologico
Diagnostica in pronto soccorso	Esame fisico senza rilievi, TC cranica senza reperti patologici
Profilassi dell’emicrania III	Tossina botulinica
Decorso successivo	Attacchi di emicrania solo circa due volte per stagione, attacchi di panico occasionali
Episodio depressivo	Durata circa 2 mesi
Episodio affettivo	Ansia, irrequietezza interna, insonnia, aumento dell’attività, irritabilità, comportamento aggressivo
Caratteristica particolare	Associazione con la stagione autunnale
Anamnesi familiare	Madre con depressione post-partum, zia con ripetuti tentativi di suicidio
Altra terapia farmacologica	Venlafaxina
Evoluzione sotto venlafaxina	Peggioramento dei mal di testa e aumento dei sintomi ansiosi
Diagnosi psichiatriche differenziali	Disturbo di panico, disturbo bipolare, disturbo bipolare II, episodio misto, disturbo depressivo ricorrente
Note rilevanti per l’esame	Anamnesi familiare positiva, attivazione sotto antidepressivi, comorbilità di emicrania e disturbi affettivi, psichiatria di consultazione, pianificazione terapeutica nella comorbilità di emicrania e disturbo dell’umore