Запит на консультацію

Неуролог звертається до вас як до психіатра для психіатричної оцінки пацієнтки та підтримки подальнього планування лікування.

Поточний анамнез

Йдеться про 26‑річну пацієнтку, яка з 18 років перебуває на невропатологічному спостереженні через наростаючі епізодичні головні болі та скорочення безсимптомних інтервалів.

Головні болі описувалися як односторонні та пульсуючі. Через супутні симптоми, такі як нудота та світлочутливість, а також тривалість нападів від півдня до двох‑трьох днів, було встановлено діагноз мігрені без аури.

Попередня терапія

Спочатку пацієнтці за потреби призначали суматриптан 10 мг у вигляді назального спрею для лікування нападу. Через частоту нападів близько двох мігрен на тиждень згодом розпочали профілактику амітриптиліном у дозі 150 мг на добу.

Під цією терапією спостерігалося помітне поліпшення головних болів, тож, за словами пацієнтки, протягом приблизно шести місяців вона змогла знову справлятися з нормальним повсякденним життям.

Початок симптомів тривоги

Надалі, однак, виникли панічні атаки. У цей період вона страждала на порушення сну та дратівливість і повідомляла про раптові епізоди тривоги без ідентифікованого тригера, з частотою, подібною до частоти мігренних нападів.

У подальшому амітриптилін замінили на пропранолол 60 мг на добу для профілактики мігрені. Під цією терапією панічні атаки зменшилися, і пацієнтка повідомляла про часткове поліпшення, що тривало кілька місяців.

Рецидивне погіршення

Після кількох місяців відносної стабілізації, за її повідомленням, пацієнтка пережила «один із найгірших головних болів у житті», який тривав близько години. Того ж дня стався виражений епізод паніки та помітне психологічне погіршення. У відділенні невідкладної допомоги було проведено фізикальний огляд та комп’ютерну томографію голови — без патологічних знахідок.

Подальший перебіг

У подальшому розпочато профілактику ботулінічним токсином. В наступні два роки мігрень виникала лише близько двох разів за сезон. Неперіодичні панічні атаки зберігалися.

Протягом цього періоду у пацієнтки також розвинувся депресивний епізод тривалістю близько двох місяців, супроводжуваний вираженою тривогою, внутрішнім неспокоєм, безсонням, підвищеною активністю та дратівливістю або агресивною поведінкою. За її оцінкою, існувала асоціація з осіннім сезоном.

Сімейний анамнез

Сімейний анамнез: пацієнтка повідомляє, що її мати страждала на післяпологову депресію, а одна з її тіток неодноразово намагалася покінчити життя самогубством.

Поточне питання

Останнім часом лікувальний неуролог розпочав спробу венлафаксину, під яким і головний біль, і симптоми тривоги погіршилися.

Наразі запитують психіатричну консультацію та підтримку щодо подальшого адекватного лікування.

Обговорення випадку на онлайн‑конференції

Випадок буде представлено на щотижневій онлайн‑конференції для обговорення консультувальних випадків.

Показання до профілактики мігрені

Д-р Діас пояснює, що показання до фармакологічної профілактики мігрені в цьому випадку є беззаперечними, оскільки пацієнтка з підліткового віку страждає на повторні мігренні напади, що суттєво порушують її щоденну функціональність.

Психіатрична класифікація

Особливо релевантними є одночасні депресивні та тривожні симптоми. Через перебіг депресивних епізодів, ранній початок захворювання, повідомлену дратівливість та гіперактивність і позитивний сімейний анамнез слід розглянути афективний розлад, найбільш ймовірно в межах біполярного спектра.

Панічні атаки розглядаються радше як супутній симптом, що тимчасово посилюється в контексті рецидиву афективного розладу або мігрені. Однак достатніх підстав для діагнозу незалежного тривожного розладу як первинного захворювання немає.

Отже, ймовірно наявна комбінація мігрені та афективного розладу — найімовірніше біполярного II типу. У контексті рецидивів обох станів спостерігається посилення тривожних симптомів, тоді як панічні атаки виникають лише інколи в безсимптомний період і не істотно порушують повсякденне життя.

Оцінка попередньої терапії

Пацієнтка тимчасово отримала користь від амітриптиліну. Відновлення симптоматики може вказувати на початок нового афективного епізоду, причому трициклічний антидепресант міг сприяти нестабільності настрою у людини з відповідною вразливістю.

Хоча амітриптилін належить до препаратів першої лінії для профілактики мігрені, було обрано інший препарат першої лінії і розпочато терапію вальпроатом.

Терапія вальпроатом

Вальпроат у дозі 750–2000 мг на добу ефективний не лише для профілактики мігрені, але й затверджений як підтримувальна терапія при біполярних розладах.

Особливо при супутніх тривожних симптомах або коморбідному панічному розладі його вважають придатним варіантом лікування, тому це розумний вибір для цієї пацієнтки.

Інші варіанти лікування

Бета‑блокатори, венлафаксин і топірамат також належать до препаратів, що можуть використовуватися для профілактики мігрені.

Однак пропранолол чинить лише обмежений вплив на більшість тривожних розладів і може погіршувати депресивні симптоми в деяких пацієнтів.

Венлафаксин, своєю чергою, має виражений серотонергічний ефект і несе ризик у цієї пацієнтки спричинити маніакальний епізод або погіршення тривожних симптомів.

Особлива ситуація: додаткова епілепсія

У подальшому на конференції обговорюється питання, як зміниться терапевтичний підхід, якби також була присутня епілепсія.

У такому випадку існувала б додаткова підстава для призначення вальпроату. Залежно від типу пароксизмів вальпроат є ефективним варіантом терапії як при фокальних, так і при генералізованих або абсанс‑нападах.

Дозування та терапевтичний рівень у сироватці

Терапевтичний рівень у сироватці для лікування епілепсії та афективних розладів знаходиться в подібному діапазоні близько 45–125 µg/ml.

Цього зазвичай досягають при дозах від 750 мг до 2 г на добу, залежно від пацієнта.

Оскільки стабільний активний рівень досягається приблизно через п’ять днів, лікування можна розпочати з 250 мг і через п’ять днів підвищити до 750 мг на добу. Потім слід провести повторну клінічну оцінку.

Вагітність і грудне вигодовування

При бажанні зачаття або планованій вагітності вальпроат слід уникати за можливості.

У такому випадку ламотриджин міг би бути альтернативою, оскільки його вважають порівняно безпечним під час вагітності.

Вальпроат підвищує ризик неврологічних вроджених вад плода через свій вплив на розвиток нервової трубки приблизно на 4–5% і також пов’язаний із підвищеним ризиком когнітивних порушень розвитку та аутизму у дитини.

Тому у жінок репродуктивного віку зазвичай рекомендують додатково приймати 1 мг фолієвої кислоти на добу.

Під час грудного вигодовування вальпроат, однак, вважають безпечним і віддають перевагу його застосуванню.

Побічні ефекти та аспекти безпеки

Найбільш частий побічний ефект на початку лікування — нудота, яка зазвичай минає з часом.

Крім того, до 40% пацієнтів можуть мати транзиторне підвищення печінкових показників до менше ніж утричі від норми, що зазвичай не має наслідків за умови стабільного клінічного стану.

Фатальна печінкова недостатність дуже рідкісна і виникає приблизно в одного з 40 000 пацієнтів.

Чорна рамка FDA: У літніх пацієнтів підвищений ризик седатації та падінь, тому терапію слід розпочинати особливо обережно.

Резюме

Розділ	Ключові терміни
Демографія	Пацієнтка, 26 років
Анамнез мігрені	Мігрень без аури, від 18 років, наростаюча частота нападів, скорочення безсимптомних інтервалів
Характер головного болю	Односторонній, пульсуючий, тривалість ½ до 2–3 днів
Супутні симптоми мігрені	Нудота, світлочутливість (фотофобія)
Лікування нападу	Суматриптан 10 мг назальний спрей за потреби
Профілактика мігрені I	Амітриптилін 150 мг на добу
Перебіг під амітриптиліном	Помітне поліпшення головного болю, повернення до нормального повсякденного життя приблизно на 6 місяців
Симптоматика тривоги	Панічні атаки, раптові епізоди тривоги без ідентифікованого тригера, частота подібна до мігренних нападів
Інші симптоми	Порушення сну, дратівливість
Профілактика мігрені II	Пропранолол 60 мг на добу
Перебіг під пропранололом	Зменшення панічних атак, часткове покращення, що тривало місяці
Раптове погіршення	«Один із найгірших головних болів у її житті», тривалість близько 1 години
Супутні психологічні симптоми	Сильна панічна атака, виражене психологічне погіршення
Невідкладна діагностика	Фізикальний огляд без патології, КТ голови без патологічних знахідок
Профілактика мігрені III	Ботулінічний токсин
Подальший перебіг	Мігрень лише близько двічі за сезон, епізодичні панічні атаки
Депресивний епізод	Тривалість близько 2 місяців
Афективний епізод	Тривожність, внутрішнє занепокоєння, безсоння, підвищена активність, дратівливість, агресивна поведінка
Особливість	Зв’язок з осіннім сезоном
Сімейний анамнез	Мати з післяпологовою депресією, тітка з повторними спробами самогубства
Інші ліки	Venlafaxine
Перебіг під Venlafaxine	Погіршення головного болю та посилення симптомів тривожності
Психіатричні диференційні діагнози	Панічний розлад, біполярний розлад, біполярний розлад II типу, змішаний епізод, рецидивний депресивний розлад
Зауваження, важливі для іспиту	Позитивний сімейний анамнез, активація під антидепресантами, коморбідність мігрені та афективних розладів, консультативна психіатрія, планування терапії при коморбідній мігрені та афективному розладі