Verzoek om consultatie

U wordt door een neuroloog geraadpleegd als psychiater om de patiënt psychiatrisch te beoordelen en te ondersteunen bij verdere behandelingsplanning.

Huidige voorgeschiedenis

Het betreft een 26-jarige patiënt die sinds haar 18e neurologisch behandeld wordt vanwege toenemende episodische hoofdpijnen en verkortende symptoomvrije intervallen.

De hoofdpijnen werden beschreven als unilateraal en pulsatoir. Vanwege bijbehorende symptomen zoals misselijkheid en lichtgevoeligheid en een aanvalsduur van een halve dag tot twee à drie dagen werd migraine zonder aura gediagnosticeerd.

Eerdere therapie

Aanvankelijk ontving de patiënte zo nodig sumatriptan 10 mg als neusspray voor de acute therapie. Vanwege een aanvalfrequentie van ongeveer twee migraineaanvallen per week werd vervolgens profylaxe met amitriptyline in een dosis van 150 mg per dag gestart.

Onder deze behandeling trad een duidelijke verbetering van de hoofdpijn op, zodat zij volgens eigen opgave ongeveer zes maanden haar normale dagelijks leven weer kon oppakken.

Begin van angstsymptomen

Vervolgens traden echter paniekaanvallen op. In deze periode had zij last van slaapstoornissen en prikkelbaarheid en rapporteerde zij plotselinge episodes van angst zonder identificeerbare trigger, met een frequentie vergelijkbaar met die van de migraineaanvallen.

In het verdere beloop werd amitriptyline vervangen door propranolol 60 mg per dag voor migraineprofylaxe. Onder deze medicatie namen de paniekaanvallen af en rapporteerde de patiënte een gedeeltelijke verbetering die enkele maanden aanhield.

Recidiverende verslechtering

Na enkele maanden van relatieve stabilisatie ervoer de patiënte, volgens eigen opgave, “een van de ergste hoofdpijnen van haar leven” die ongeveer een uur duurde. Op dezelfde dag trad een sterke paniekaanval en een duidelijke psychologische verslechtering op. Op de eerstehulpafdeling werden een lichamelijk onderzoek en een craniale CT-scan verricht, beide zonder pathologische bevindingen.

Vervolgbeloop

In het verdere beloop werd profylaxe met botulinumtoxine gestart. In de daaropvolgende twee jaar traden migraineaanvallen slechts ongeveer twee keer per seizoen op. Incidentele paniekaanvallen bleven bestaan.

In deze periode ontwikkelde de patiënte ook een depressieve episode van ongeveer twee maanden, vergezeld van sterke angst, innerlijke onrust, slapeloosheid, toegenomen activiteit en prikkelbaarheid of agressief gedrag. Volgens haar eigen inschatting was er een samenhang met het herfstseizoen.

Familieanamnese

Familieanamnese: de patiënte rapporteert dat haar moeder postpartumdepressie had en dat een van haar tantes herhaaldelijk zelfmoordpogingen deed.

Huidige vraagstelling

Recentelijk is door de behandelende neuroloog een proefbehandeling met venlafaxine gestart, waaronder zowel de hoofdpijnen als de angstsymptomen verslechterden.

Er wordt nu een psychiatrisch consult gevraagd en ondersteuning bij verdere passende behandeling.

Bespreking van de casus in de online conferentie

De casus zal worden gepresenteerd in de wekelijkse online conferentie voor de bespreking van consultatiecasussen.

Indicatie voor migraineprofylaxe

Dr. Diaz licht toe dat de indicatie voor farmacologische migraineprofylaxe in deze casus duidelijk is gegeven, aangezien de patiënte sinds de adolescentie herhaalde migraineaanvallen heeft die haar dagelijkse functioneren significant aantasten.

Psychiatrische classificatie

Bijzonder relevant is echter de gelijktijdige depressieve en angstige symptomatologie. Vanwege het beloop van de depressieve episodes, het vroege begin van de ziekte, de gerapporteerde prikkelbaarheid en overactiviteit en de positieve familieanamnese moet een affectieve stoornis worden overwogen, zeer waarschijnlijk binnen het bipolaire spectrum.

De paniekaanvallen worden eerder gezien als een begeleidend symptoom dat tijdelijk intensiever wordt in het kader van een relapse van de affectieve stoornis of de migraine. Er is echter onvoldoende bewijs voor de diagnose van een onafhankelijke angststoornis als primaire aandoening.

Zo is waarschijnlijk sprake van een combinatie van migraine en een affectieve stoornis—hoogstwaarschijnlijk een bipolaire II-stoornis. In het kader van relapses van beide aandoeningen is er een toename van angstsymptomen, terwijl de paniekaanvallen slechts incidenteel tijdens het symptoomvrije interval voorkomen en het dagelijks leven niet significant belemmeren.

Beoordeling van eerdere therapie

De patiënte had slechts tijdelijk profijt van amitriptyline. Het terugkeren van symptomen zou kunnen wijzen op het begin van een nieuwe affectieve episode, waarbij de tricyclische antidepressivum mogelijk heeft bijgedragen aan stemmingsinstabiliteit bij een persoon met bijbehorende kwetsbaarheid.

Hoewel amitriptyline tot de voorkeursmiddelen voor migraineprofylaxe behoort, is daarom gekozen voor een ander eerstekeuzemiddel en is therapie met valproaat gestart.

Therapie met valproaat

Valproaat in een dosis van 750 tot 2000 mg per dag is niet alleen effectief voor migraineprofylaxe, maar is ook geregistreerd als onderhoudstherapie voor bipolaire stoornissen.

Met name bij begeleidende angstsymptomen of comorbide paniekstoornis wordt het beschouwd als een geschikte behandeloptie en vertegenwoordigt het daarom een redelijke keuze voor deze patiënte.

Andere behandelingsopties

Bètablokkers, venlafaxine en topiramaat behoren ook tot de geneesmiddelen die voor migraineprofylaxe kunnen worden gebruikt.

Echter, propranolol heeft slechts een beperkte werking bij de meeste angststoornissen en kan bij sommige patiënten depressieve symptomen verergeren.

Venlafaxine heeft daarentegen een uitgesproken serotonerge werking en brengt bij deze patiënte het risico met zich mee een manische episode uit te lokken of de angstsymptomen te verergeren.

Speciale situatie: bijkomende epilepsie

In het verdere verloop van de conferentie wordt besproken hoe de therapeutische aanpak zou veranderen als er ook epilepsie aanwezig was.

In dat geval zou er een extra reden zijn om valproaat voor te schrijven. Afhankelijk van het type aanvallen is valproaat een effectieve behandeloptie voor zowel focale aanvallen als gegeneraliseerde of absence-aanvallen.

Dosering en therapeutische serumniveaus

Het therapeutische serumniveau voor de behandeling van epilepsie en affectieve stoornissen ligt in een vergelijkbaar bereik van ongeveer 45 tot 125 µg/ml.

Dit wordt over het algemeen bereikt met doses tussen 750 mg en 2 g per dag, afhankelijk van de patiënt.

Aangezien een stabiel actief niveau na ongeveer vijf dagen wordt bereikt, kan de behandeling worden gestart met 250 mg en na vijf dagen worden verhoogd naar 750 mg per dag. Daarna dient een hernieuwde klinische beoordeling plaats te vinden.

Zwangerschap en borstvoeding

Bij kinderwens of geplande zwangerschap dient valproaat zo veel mogelijk vermeden te worden.

In een dergelijk geval kan lamotrigine een alternatief zijn, omdat het als relatief veilig tijdens de zwangerschap wordt beschouwd.

Valproaat verhoogt het risico op neurologische aangeboren afwijkingen van de foetus door zijn effect op de neurale buisontwikkeling met ongeveer 4–5% en wordt ook geassocieerd met een verhoogd risico op cognitieve ontwikkelingsstoornissen en autisme bij het kind.

Daarom wordt bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd meestal aanvullend dagelijks 1 mg folinezuur aanbevolen.

Tijdens de borstvoedingsperiode wordt valproaat echter als veilig beschouwd en heeft het de voorkeur.

Bijwerkingen en veiligheidsaspecten

De meest voorkomende bijwerking bij aanvang van de behandeling is misselijkheid, die meestal in de loop van de tijd afneemt.

Daarnaast kan bij tot 40% van de patiënten een tijdelijke verhoging van de leverwaarden tot minder dan drie keer de normale waarde optreden, wat doorgaans geen consequenties heeft als de klinische toestand stabiel is.

Fatale leverinsufficiëntie is zeer zeldzaam en komt voor bij ongeveer één op 40.000 patiënten.

FDA black box warning: Bij oudere patiënten is er een verhoogd risico op sedatie en vallen, daarom dient de therapie met name voorzichtig te worden gestart.

Samenvatting

Gebied	Belangrijke termen
Demografie	26-jarige patiënt
Migraineanamnese	Migraine zonder aura, sinds 18 jaar, toenemende aanvalfrequentie, verkortende symptoomvrije intervallen
Karakter van de hoofdpijn	Unilateraal, pulsatoir, duur ½ tot 2–3 dagen
Bijbehorende migrainesymptomen	Misselijkheid, lichtgevoeligheid (fotofobie)
Acute therapie	Sumatriptan 10 mg neusspray naar behoefte
Migraineprofylaxe I	Amitriptyline 150 mg per dag
Verloop onder amitriptyline	Duidelijke verbetering van de hoofdpijn, terugkeer naar normaal dagelijks leven gedurende ongeveer 6 maanden
Angstsymptomatologie	Paniekaanvallen, plotselinge episodes van angst zonder identificeerbare trigger, frequentie vergelijkbaar met migraineaanvallen
Andere symptomen	Slaapproblemen, prikkelbaarheid
Migraineprofylaxe II	Propranolol 60 mg per dag
Verloop onder propranolol	Afname van paniekaanvallen, gedeeltelijke verbetering die maanden aanhield
Acute verslechtering	“Een van de ergste hoofdpijnen van haar leven,” duur ongeveer 1 uur
Bijbehorende psychologische symptomen	Ernstige paniekaanval, duidelijke psychologische verslechtering
Spoeddiagnostiek	Lichamelijk onderzoek zonder bijzonderheden, craniale CT zonder pathologische bevindingen
Migraineprofylaxe III	Botulinumtoxine
Vervolgbeloop	Migraineaanvallen slechts ongeveer twee keer per seizoen, incidentele paniekaanvallen
Depressieve episode	Duur ongeveer 2 maanden
Affectieve episode	Angst, innerlijke onrust, slapeloosheid, toegenomen activiteit, prikkelbaarheid, agressief gedrag
Bijzonderheid	Associatie met het herfstseizoen
Familiegeschiedenis	Moeder met postnatale depressie, een tante met herhaalde zelfmoordpogingen
Overige medicatie	Venlafaxine
Beloop onder venlafaxine	Verslechtering van hoofdpijn en toename van angstsymptomen
Psychiatrische differentiaaldiagnoses	Paniekstoornis, bipolaire stoornis, bipolaire II-stoornis, gemengde episode, terugkerende depressieve stoornis
Examenrelevante opmerkingen	Positieve familieanamnese, activatie door antidepressiva, comorbiditeit van migraine en affectieve stoornissen, consultatiepsychiatrie, therapieplanning bij comorbide migraine en affectieve stoornis