상담 의뢰

신경과 의사가 정신과의에게 환자를 정신과적으로 평가하고 이후 치료 계획을 지원해 달라고 의뢰하고 있습니다.

현재 병력

이 환자는 18세 때부터 간헐적으로 악화되는 두통과 무증상 기간의 단축으로 신경과적 치료를 받아온 26세 환자입니다.

두통은 편측성이며 박동성으로 기술되었습니다. 메스꺼움과 광과민성 등의 동반 증상과 한 번의 발작 지속시간이 반나절에서 2~3일에 이르는 점으로 미루어 무수반편두통(migraine without aura)으로 진단되었습니다.

이전 치료

초기에는 급성 치료로 필요 시 수마트립탄 10 mg 비강 스프레이를 투여받았습니다. 발작 빈도가 주당 약 두 번으로 증가하여 이후 예방요법으로 아미트리프틸린 150 mg을 하루 1회 투여하기 시작했습니다.

이 치료하에서 두통이 현저히 호전되어 환자에 따르면 약 6개월 동안 일상생활을 다시 유지할 수 있었습니다.

불안 증상 발생

그 후 공황발작이 발생했습니다. 이 기간 동안 수면 장애와 과민성, 식별 가능한 유발요인 없이 갑작스러운 불안 에피소드가 편두통 발작과 유사한 빈도로 보고되었습니다.

추후 경과에서 아미트리프틸린은 편두통 예방을 위해 프로프라놀롤 일일 60 mg으로 대체되었습니다. 이 약물로 공황발작이 감소했고 환자는 수개월간 부분적 호전을 보고했습니다.

재발성 악화

수개월간의 상대적 안정 후 환자는 본인 진술로 “인생에서 가장 심한 두통 중 하나”를 약 1시간 동안 경험했습니다. 같은 날 심한 공황발작과 뚜렷한 심리적 악화가 발생했습니다. 응급실에서 신체검사와 두부 컴퓨터단층촬영(CT)이 시행되었으나 모두 이상 소견은 없었습니다.

추가 경과

추후 예방요법으로 보툴리눔 독소 투여가 시작되었습니다. 이후 2년 동안 편두통 발작은 계절당 약 두 차례만 발생했고 간헐적 공황발작은 지속되었습니다.

이 기간 동안 환자는 약 2개월 동안 지속된 우울 삽화를 경험했으며 뚜렷한 불안, 내적 초조, 불면, 활동 증가 및 과민성 또는 공격적 행동을 동반했습니다. 본인 평에 따르면 가을철과 연관이 있었습니다.

가족력

가족력: 환자는 어머니가 산후우울증을 앓았고 이모 한 분은 반복적으로 자살을 시도했다고 보고합니다.

현 질문

최근 주치 신경과의는 벤라팍신 시도를 시작했으며 이 약물 하에서 두통과 불안 증상이 악화되었습니다.

현재 정신과적 상담과 추가적인 적절한 치료 지원이 요청되었습니다.

온라인 회의에서의 사례 토론

해당 사례는 주간 온라인 상담 사례 토론 회의에서 발표될 예정입니다.

편두통 예방 적응증

Dr. Diaz는 이 경우 약리학적 편두통 예방의 적응증이 명확하다고 설명합니다. 환자는 청소년기 이후 반복적인 편두통 발작으로 일상 기능에 상당한 장애를 겪어왔기 때문입니다.

정신과적 분류

그러나 특히 동반된 우울 및 불안 증상이 중요합니다. 우울 삽화의 경과, 조기 발병, 보고된 과민성 및 과다활동성, 그리고 양성 가족력을 고려할 때 기분장애—가장 가능성 있게는 양극성 영역 내의 장애—를 고려해야 합니다.

공황발작은 오히려 기분장애의 재발 또는 편두통의 재발 시 일시적으로 악화되는 수반 증상으로 간주됩니다. 그러나 독립적인 불안장애가 1차 질환이라고 진단하기에 증거는 불충분합니다.

따라서 편두통과 기분장애—가장 가능성 있게는 양극성 II형 장애—의 병합이 존재할 가능성이 높습니다. 두 상태의 재발 상황에서 불안 증상이 증가하며, 공황발작은 무증상 기간 동안에는 드물게 발생하고 일상생활을 크게 저해하지 않습니다.

이전 치료 평가

환자는 아미트리프틸린으로 단기간만 혜택을 보았습니다. 증상 재발은 새로운 기분 삽화의 시작을 시사할 수 있으며, 삼환계 항우울제가 관련 취약성을 가진 개인에서 기분 불안정을 촉진했을 가능성이 있습니다.

아미트리프틸린은 편두통 예방을 위한 선호되는 1차 약물 중 하나이지만, 따라서 다른 1차 약물이 선택되어 발프로산 요법이 시작되었습니다.

발프로산 치료

발프로산은 하루 750에서 2000 mg 용량에서 편두통 예방에 효과적일 뿐만 아니라 양극성 장애의 유지요법으로도 승인되어 있습니다.

특히 동반된 불안 증상이나 공황장애가 있는 경우 적절한 치료 옵션으로 간주되어 본 환자에게 합리적인 선택입니다.

기타 치료 옵션

베타차단제, 벤라팍신 및 토피라메이트도 편두통 예방에 사용할 수 있는 약물에 속합니다.

그러나 프로프라놀롤은 대부분의 불안장애에 대해 제한적인 효과만 보이며 일부 환자에서는 우울 증상을 악화시킬 수 있습니다.

벤라팍신은 강한 세로토닌 작용을 가지고 있어 이 환자에서 조증 삽화 유발 또는 불안 증상 악화의 위험을 수반합니다.

특수 상황: 추가적 간질

회의의 추가 논의에서 간질이 동반될 경우 치료적 접근이 어떻게 달라질지에 대한 질문이 제기되었습니다.

그 경우 발작이 동반된 이유로 발프로산을 처방할 추가적 근거가 됩니다. 발작 유형에 따라 발프로산은 부분발작과 전신발작 또는 결신발작 모두에 효과적인 치료 옵션입니다.

용량 및 치료 혈중농도

간질 및 기분장애 치료를 위한 치료 혈중농도는 약 45에서 125 µg/ml의 유사한 범위에 있습니다.

이는 환자에 따라 일반적으로 하루 750 mg에서 2 g 사이의 용량으로 달성됩니다.

안정적인 활성 농도는 약 5일 후에 도달하므로 치료는 250 mg으로 시작하여 5일 후에 하루 750 mg으로 증량할 수 있습니다. 이후 임상적 재평가가 이루어져야 합니다.

임신 및 수유

임신을 원하거나 임신이 계획되어 있는 경우 가능하면 발프로산은 회피해야 합니다.

그러한 경우 라모트리진은 비교적 임신 중 안전하다고 여겨져 대안이 될 수 있습니다.

발프로산은 신경관 형성에 미치는 영향으로 태아 신경학적 기형의 위험을 약 4–5% 정도 증가시키며, 아동의 인지 발달장애 및 자폐증 위험 증가와도 관련이 있습니다.

따라서 가임기 여성에게는 일반적으로 엽산 1 mg을 추가로 하루에 복용하도록 권장됩니다.

그러나 수유 중에는 발프로산은 안전한 것으로 간주되며 선호되어 사용됩니다.

부작용 및 안전성 측면

치료 시작 시 가장 흔한 부작용은 메스꺼움이며 이는 일반적으로 시간이 지나면서 호전됩니다.

또한 최대 40%의 환자에서 일시적으로 정상값의 3배 미만으로 간 수치 상승이 발생할 수 있으며 임상 상태가 안정적이면 대개 별다른 결과를 초래하지 않습니다.

치명적 간부전은 매우 드물며 약 40,000명 중 1명에서 발생합니다.

FDA 블랙박스 경고: 고령 환자에서는 진정 및 낙상 위험이 증가하므로 특히 주의하여 치료를 시작해야 합니다.

요약

영역	핵심 용어
인구학적 정보	26세 환자
편두통 병력	무수반편두통, 18세 이후, 발작 빈도 증가, 무증상 기간 단축
두통 특성	편측성, 박동성, 지속시간 ½일에서 2–3일
편두통 관련 증상	메스꺼움, 광과민성(광공포증)
급성 치료	수마트립탄 10 mg 비강 스프레이 필요 시
편두통 예방 I	아미트리프틸린 150 mg 일일
아미트리프틸린하 경과	두통 현저히 호전, 약 6개월간 일상생활 복귀
불안 증상	공황발작, 식별 가능한 유발인자 없는 갑작스러운 불안 에피소드, 편두통 발작과 유사한 빈도
기타 증상	수면 장애, 과민성
편두통 예방 II	프로프라놀롤 60 mg 일일
프로프라놀롤하 경과	공황발작 감소, 수개월간 지속된 부분적 호전
급성 악화	“인생에서 가장 심한 두통 중 하나,” 지속 약 1시간
동반 심리 증상	심한 공황발작, 뚜렷한 심리적 악화
응급 진단	신체검사 이상 없음, 두부 CT에서 병적 소견 없음
편두통 예방 III	보툴리눔 독소
추후 경과	편두통 발작은 계절당 약 두 차례만 발생, 간헐적 공황발작
우울 삽화	지속 기간 약 2개월
기분 삽화	불안, 내적 초조, 불면증, 활동성 증가, 과민성, 공격적 행동
특이사항	가을과의 연관성
가족력	어머니는 산후우울증, 이모는 반복적인 자살 시도
기타 약물	Venlafaxine
Venlafaxine 투여 중 경과	두통 악화 및 불안 증상 증가
정신과 감별진단	공황장애, 양극성장애, 양극성장애 II형, 혼합 에피소드, 재발성 우울장애
시험 관련 노트	양성 가족력, 항우울제에 의한 활성화, 편두통과 기분장애의 병발, 컨설테이션 정신의학, 편두통과 기분장애 병발 시 치료 계획