Konsültasyon talebi

Bir nörolog tarafından hastanın psikyatrik olarak değerlendirilmesi ve ileri tedavi planlamasının desteklenmesi için psikyatr olarak konsülte ediliyorsunuz.

Mevcut öykü

Bu, 18 yaşından beri artan episodik baş ağrıları ve semptomsuz aralıkların kısalması nedeniyle nörolojik olarak takip edilen 26 yaşındaki bir hastayı ilgilendirir.

Baş ağrıları tek taraflı ve zonklayıcı olarak tanımlanmıştı. Bulantı ve ışığa hassasiyet gibi eşlik eden semptomlar ile atak süresinin yarım günden iki-üç güne kadar olması nedeniyle aura olmadan migren tanısı kondu.

Önceki tedavi

İlk olarak akut tedavi için gerektiğinde sumatriptan 10 mg nazal sprey verildi. Yaklaşık haftada iki migren atağı sıklığı nedeniyle daha sonra profilaksi olarak günde 150 mg amitriptilin başlandı.

Bu tedavi altında baş ağrılarında belirgin bir düzelme oldu, hastaya göre yaklaşık altı ay boyunca normal günlük yaşamını tekrar sürdürebildi.

Anksiyete semptomlarının başlangıcı

Bununla birlikte sonrasında panik ataklar ortaya çıktı. Bu dönemde uyku bozuklukları ve irritabilite yaşadı ve tanımlanabilir bir tetikleyici olmaksızın ani anksiyete epizodları bildirdi; sıklıkları migren ataklarına benzerdi.

İlerleyen süreçte amitriptilin migren profilaksisi için propranolol 60 mg günlük ile değiştirildi. Bu ilaç altında panik ataklar azaldı ve hasta birkaç ay süren kısmi bir düzelme bildirdi.

Yineleyen kötüleşme

Birkaç aylık göreli stabilizasyondan sonra hasta, kendi bildirimine göre yaklaşık bir saat süren “hayatının en kötü baş ağrılarından biri”ni yaşadı. Aynı gün belirgin bir panik atak ve belirgin psikolojik kötüleşme meydana geldi. Acil serviste fizik muayene ve kraniyal bilgisayarlı tomografi yapıldı, her ikisi de patolojik bulgu göstermedi.

İlerleyen seyir

İlerleyen süreçte profilaksi olarak botulinum toksin başlandı. Takip eden iki yıl boyunca migren atakları sezonda yalnızca yaklaşık iki kez meydana geldi. Ara sıra panik ataklar devam etti.

Bu dönemde hasta ayrıca yaklaşık iki ay süren bir majör depresif epizot geliştirdi; buna belirgin anksiyete, iç huzursuzluğu, uykusuzluk, artmış aktivite ve irritabilite ya da agresif davranış eşlik etti. Hastanın kendi değerlendirmesine göre bunun sonbahar mevsimi ile ilişkili olduğu belirtildi.

Aile öyküsü

Aile öyküsü: hasta annesinin doğum sonrası depresyon geçirdiğini ve teyzelerinden birinin tekrar tekrar intihara teşebbüs ettiğini bildirmektedir.

Güncel soru

En son tedavi eden nörolog venlafaksin denemesine başladı; bu ilaç altında hem baş ağrıları hem de anksiyete semptomları kötüleşti.

Şimdi psikyatrik bir konsültasyon ve uygun ileri tedavi konusunda destek istenmektedir.

Olgunun çevrimiçi konferansta tartışılması

Olgu, konsültasyon olgularının tartışılması için haftalık çevrimiçi konferansta sunulacaktır.

Migren profilaksisi endikasyonu

Dr. Diaz, bu olguda farmakolojik migren profilaksisi endikasyonunun açık olduğunu, çünkü hastanın ergenlikten beri günlük fonksiyonunu önemli ölçüde bozan tekrarlayan migren atakları geçirdiğini açıklıyor.

Psikyatrik sınıflama

Bununla birlikte özellikle önemli olan eşzamanlı depresif ve anksiyöz semptomatolojidir. Depresif epizotların seyrine, hastalığın erken başlangıcına, bildirilen irritabilite ve aşırı etkinliğe ve pozitif aile öyküsüne bağlı olarak, büyük olasılıkla bipolar spektrum içinde bir duygudurum bozukluğu düşünülmelidir.

Panik ataklar daha ziyade, duygudurum bozukluğunun veya migrenin nüksü bağlamında geçici olarak şiddetlenen eşlik eden bir semptom olarak değerlendirilir. Ancak birincil hastalık olarak bağımsız bir anksiyete bozukluğu tanısı için yeterli kanıt yoktur.

Böylece muhtemelen migren ile birlikte bir duygudurum bozukluğunun—en olası bipolar II bozukluğunun—varlığı söz konusudur. Her iki durumun nüksleri bağlamında anksiyete semptomlarında artış olurken, panik ataklar semptomsuz aralıkta nadiren meydana gelir ve günlük yaşamı belirgin şekilde bozmaz.

Önceki tedavinin değerlendirilmesi

Hasta amitriptilinden yalnızca geçici olarak fayda gördü. Semptomların tekrar ortaya çıkması yeni bir duygudurum epizodunun başlangıcını gösterebilir; trisiklik antidepresanın ilgili yatkınlığı olan bir bireyde ruh durumunda dengesizliğe katkıda bulunmuş olma olasılığı vardır.

Amitriptilin migren profilaksisi için tercih edilen birinci basamak ilaçlar arasında olmasına rağmen, bu nedenle farklı bir birinci basamak ilaç seçilmiş ve valproat ile tedavi başlatılmıştır.

Valproat tedavisi

Günde 750 ila 2000 mg dozunda valproat, yalnızca migren profilaksisinde etkili olmakla kalmaz, aynı zamanda bipolar bozukluklarda idame tedavisi olarak onaylıdır.

Özellikle eşlik eden anksiyete semptomları veya komorbid panik bozukluk varlığında uygun bir tedavi seçeneği olarak kabul edilir ve bu nedenle bu hasta için makul bir tercih oluşturur.

Diğer tedavi seçenekleri

Beta blokerler, venlafaksin ve topiramat de migren profilaksisinde kullanılabilecek ilaçlardandır.

Bununla birlikte propranolol çoğu anksiyete bozukluğu üzerinde sınırlı etki gösterir ve bazı hastalarda depresif semptomları kötüleştirebilir.

Venlafaksin ise güçlü bir serotoninergic etkiye sahiptir ve bu hastada manik epizot tetikleme veya anksiyete semptomlarını kötüleştirme riski taşır.

Özel durum: eşlik eden epilepsi

Konferansın ilerleyen bölümünde epilepsinin de mevcut olması durumunda tedavi yaklaşımının nasıl değişeceği tartışıldı.

Böyle bir durumda valproat reçete etmek için ek bir neden olurdu. Nöbet tipine bağlı olarak valproat, odak nöbetler ve genelize veya absence nöbetleri için etkili bir tedavi seçeneğidir.

Dozaj ve terapötik serum düzeyi

Epilepsi ve duygudurum bozukluklarının tedavisinde terapötik serum düzeyi yaklaşık 45 ila 125 µg/ml gibi benzer bir aralıktadır.

Bu genellikle hastaya bağlı olarak günde 750 mg ile 2 g arasındaki dozlarla sağlanır.

Yaklaşık beş gün sonra stabil bir etkin düzeye ulaşıldığı için tedavi 250 mg ile başlanabilir ve beş gün sonra günlük 750 mg’a yükseltilebilir. Yeniden klinik değerlendirme yapılmalıdır.

Gebelik ve emzirme

Çocuk isteği veya planlı gebelik durumunda valproat mümkünse kaçınılmalıdır.

Böyle bir durumda lamotrijin alternatif olabilir; gebelikte göreceli olarak daha güvenli kabul edilir.

Valproat, nöral tüp gelişimi üzerine etkisi nedeniyle fetal nörolojik malformasyon riskini yaklaşık %4–5 oranında artırır ve çocukta bilişsel gelişim bozuklukları ve otizm ile ilişkilendirilmiştir.

Bu nedenle doğurganlık potansiyeli olan kadınlarda ek olarak günde 1 mg folik asit verilmesi genel olarak önerilir.

Emzirme sırasında ise valproat güvenli kabul edilir ve tercihli olarak kullanılır.

Yan etkiler ve güvenlik yönleri

Tedavi başlangıcında en sık görülen yan etki bulantıdır; genellikle zamanla azalır.

Ayrıca, hastaların %40’a kadarında karaciğer değerlerinde normal değerin üç katından daha az geçici bir artış görülebilir; klinik durum stabil ise genellikle bir sonucu olmaz.

Fatal karaciğer yetmezliği çok nadirdir ve yaklaşık her 40.000 hastada bir görülür.

FDA siyah kutu uyarısı: İleri yaştaki hastalarda sedasyon ve düşme riski artmıştır; bu nedenle tedavi özellikle dikkatli başlanmalıdır.

Özet

Alan	Anahtar terimler
Demografi	26 yaşında hasta
Migren öyküsü	Aura olmadan migren, 18 yaşından beri, artan atak sıklığı, semptomsuz aralıkların kısalması
Baş ağrısı karakteri	Tek taraflı, zonklayıcı, süresi ½ ila 2–3 gün
İlişkili migren semptomları	Bulantı, ışığa hassasiyet (fotofobi)
Akut tedavi	Gerektiğinde sumatriptan 10 mg nazal sprey
Migren profilaksisi I	Amitriptilin 150 mg günlük
Amitriptilin altındaki seyre	Baş ağrılarında belirgin düzelme, yaklaşık 6 ay boyunca normal günlük yaşama dönüş
Anksiyete semptomatolojisi	Panik ataklar, tanımlanabilir tetikleyicisi olmayan ani anksiyete epizodları, sıklık migren ataklarına benzer
Diğer semptomlar	Uyku bozuklukları, irritabilite
Migren profilaksisi II	Propranolol 60 mg günlük
Propranolol altındaki seyre	Panik ataklarda azalma, aylar süren kısmi iyileşme
Akut kötüleşme	“Hayatının en kötü baş ağrılarından biri,” süresi yaklaşık 1 saat
Eşlik eden psikolojik semptomlar	Şiddetli panik atak, belirgin psikolojik kötüleşme
Acil tanı	Fizik muayene normal, kraniyal BT patolojik bulgu yok
Migren profilaksisi III	Botulinum toksin
İlerleyen seyir	Migren atakları sezonda yalnızca yaklaşık iki kez, ara sıra panik ataklar
Depresif epizot	Süre yaklaşık 2 ay
Duygudurum epizodu	Anksiyete, iç huzursuzluğu, uykusuzluk, artmış aktivite, sinirlilik, saldırgan davranış
Özel özellik	Sonbahar mevsimi ile ilişki
Aile öyküsü	Annesinde doğum sonrası depresyon, teyzede tekrarlayan intihar girişimleri
Diğer ilaçlar	Venlafaxine
Venlafaxine altında seyir	Baş ağrılarında kötüleşme ve anksiyete belirtilerinde artış
Psikiyatrik ayırıcı tanılar	Panik bozukluk, bipolar bozukluk, bipolar II bozukluğu, karışık epizod, tekrarlayan depresif bozukluk
Sınavla ilgili notlar	Pozitif aile öyküsü, antidepresanlara bağlı aktivasyon, migren ve afektif bozuklukların komorbiditesi, konsültasyon psikiyatrisi, komorbid migren ve afektif bozuklukta tedavi planlaması