入门
疼痛是一种不愉快的感觉，例如表现为灼痛、压痛或钝痛，可影响不同的身体部位。疼痛可能提示组织损伤或功能障碍，需要及时评估并在必要时立即治疗。
患者通常期望治疗团队首先能有效且全面地缓解疼痛。这不必仅通过药物实现：支持、关怀和谈话也能有所帮助。尽管正确诊断是医生工作中的核心任务，但从患者角度往往以缓解疼痛为优先，这对治疗满意度有重要影响。
细致的疼痛病史包括：
- 定位：疼痛发生在哪儿？
- 起始与过程：疼痛存在多久，它是如何发展的？
- 放射：疼痛是否向其他部位放射？
- 疼痛性质：疼痛例如是灼热、压迫性、刺痛还是钝痛？
- 疼痛强度：疼痛有多强，例如在0到10的量表上？
- 加重与缓解因素：是什么加重或缓解疼痛？
- 既往发作：是否曾出现过类似疼痛？
- 既往处理：已尝试过哪些治疗，效果如何？
- 可能诱因：是否与特定事件或情境有明显关联？
- 伴随症状：还有哪些其他不适？
疼痛也可能影响其他医学问题。例如它可以对心血管系统施加负担、促成谵妄、加重焦虑并引起睡眠障碍。有效的止痛也因此能缓解或改善其他症状。
反过来，针对原发疾病的治疗也可缓解疼痛。例如在细菌性咽炎中，若有指征的抗生素治疗也可减轻疼痛，但该效果通常在治疗开始后会有一定延迟才出现。
镇痛治疗以疼痛类型、疼痛强度和病因为导向。根据需要可调整剂量、选择其他药物类别或合理联合多种药物。
补充采用非药物措施，例如物理治疗、适当活动、热敷或冷敷、放松训练以及心理支持和会谈。选择取决于疼痛原因和个人需求。
急性疼痛与当前损伤或疾病相关，通常有时间限制。若疼痛持续超过三个月或反复出现，通常被视为慢性疼痛。
急性疼痛可能转为慢性，例如腰痛。反之，慢性疼痛也可出现急性加重，如慢性炎症性肠病的急性发作。
内脏性疼痛起源于内脏器官，常难以定位，可被感受为钝痛、压迫感或绞痛样。疼痛可向其他身体部位放射。
例如心肌梗死、肾结石或有症状的胆囊结石时的疼痛。
在严重疼痛情况下，可根据病因和情况使用阿片类镇痛药。
体表性疼痛例如发生在皮肤、肌肉、骨骼或关节，通常更易定位，运动或压迫时可加重。
例如骨折、咽炎或骨关节炎时的疼痛。
根据疼痛强度和病因，可使用非阿片类镇痛药，必要时加用阿片类镇痛药。
神经病理性疼痛由躯体感觉神经系统的损伤或疾病引起。典型表现为灼痛、电击样或放射性刺痛，常伴有针刺感、麻木或触觉过敏。
例如带状疱疹后神经痛、疼痛性糖尿病性神经病变和放射性疼痛，如坐骨神经痛。
治疗可考虑加巴喷丁类药物和某些抗抑郁药，例如三环类抗抑郁药等。
疼痛可在心理负担或精神疾病的背景下出现或被这些因素加重。检查时有时找不到足以解释症状的躯体异常，但疼痛确实被患者感受到，其强度和表现可能波动。
心理因素可在所有疼痛类型中发挥作用。缺乏可解释的器质性发现并不自动意味着疼痛完全由心理原因引起。
疼痛治疗根据疼痛强度、病因和个体风险制定。对于轻至中度疼痛，可先使用适当的非阿片类镇痛药，例如布洛芬或对乙酰氨基酚。在预期起效后评估镇痛是否充分。如效果不足，则调整或补充治疗。
然而，按“弱—中—强”僵化步骤并不总是合理。对于急性剧烈疼痛，例如严重创伤后，开始时即可需要强阿片类药物。在急性冠脉综合征伴持续剧烈胸痛时，在监测下可使用吗啡——但并非对所有心脏病患者普遍适用。对病因的治疗应同时进行，不应因等待止痛药效果而延误。
病例示例
一名43岁男性，体重82 kg，因为持续90分钟的右侧腰 flank 疼痛来到急诊。疼痛呈阵发性波动，向右侧腹股沟放射，疼痛评分为9/10。他徘徊不安，曾呕吐一次。三年前曾有尿路结石史。他在大型厨房工作，经常饮水较少。
体检：血压146/88 mmHg，脉搏96次/分，体温36.8 °C。右侧肾区叩击痛；腹部柔软，无反跳痛。临床上无明显脱水。
化验：肌酐0.95 mg/dl，CRP 2 mg/l，白细胞8.9 G/l。尿检提示隐血，但无尿路感染证据。
进一步影像学：无对比低剂量CT显示右侧远端输尿管有一枚4 mm结石，伴轻度尿潴留。
初步处理：因有呕吐，患者给予酮咯酸30 mg肌注或静注。预计约30分钟出现初步镇痛。因疼痛未充分缓解，主治医在监测呼吸、氧饱和度和循环的情况下先给予缓慢静注吗啡2.5 mg。后续剂量依据个体反应调整。
注意事项：已检查肾功能与液体平衡。既往无溃疡病史、无相关心血管疾病且无抗凝治疗。不追加给予其他NSAID。
一名52岁女性，体重91 kg，晚餐后出现右上腹剧痛。病程1小时，疼痛放射至右肩胛下，评分7/10。曾呕吐两次。六周前曾出现类似发作。其BMI为33 kg/m²；母亲因胆结石行手术。
体检：血压138/82 mmHg，脉搏88次/分，体温36.7 °C。右上腹压痛，无反跳痛，无明确Murphy征，无黄疸。
化验：白细胞7.8 G/l，CRP 3 mg/l，总胆红素0.7 mg/dl。碱性磷酸酶、GGT、转氨酶、脂肪酶及肌酐均在参考范围。
进一步检查：超声显示胆囊多发结石，无胆囊壁增厚或胆道扩张。
初步处理：因有呕吐，患者一次性给予双氯芬酸50 mg 直肠给药。预计约30–60分钟起效并持续数小时。随后将再次评估疼痛与腹部体征。
注意事项：无溃疡病史、无NSAID不耐受或相关心血管疾病。未同时给予其他NSAID。若按医嘱给予其他剂量，总日剂量上限为150 mg。
由于反复的症状性发作，绞痛缓解后将安排外科会诊，计划腹腔镜胆囊切除术。
一名23岁女大学生，体重61 kg，报告自晨起月经开始以来出现痉挛性下腹痛。疼痛评分为6/10。自16岁起在月经的前两天出现类似症状，月经间无不适。她的妹妹也有明显的痛经。
体检：体温36.6 °C，脉搏76次/分。轻度中线下腹压痛，无反跳痛。
化验：为排除妊娠行的尿妊娠试验为阴性。因出血量正常且无感染征象，未安排进一步化验。
进一步诊断：三个月前因相同症状行的妇科检查及超声未见异常。无新的或非典型症状。
初始治疗：患者口服布洛芬400 mg。若再次出现疼痛，可至少间隔六小时重复服用，每日最多三次或24小时内最多1200 mg，适用于前两天经期出血。
大约30–60分钟可见缓解，持续约4–6小时。
注意事项：无肾脏疾病、溃疡病史或对NSAID不耐受。未同时服用其他NSAID。
一名68岁女性，体重84 kg，右膝疼痛逐月加重已6个月。上楼时疼痛达5/10；静息时几乎无不适。久坐后起步前几步疼痛。晨僵持续约十分钟。15年前曾行右侧半月板手术。
体格检查：内侧关节间隙压痛，关节摩擦音，屈曲受限至110°。无红肿、明显发热或大范围积液。
实验室：无炎症或感染性关节病迹象时不要求化验检查。
进一步诊断：已有的X线显示内侧关节间隙狭窄及骨赘形成。
初始治疗：患者开始有针对性的运动疗法，进行为期六周、每周两次每次30分钟的物理治疗。另在家每天进行约十分钟所学练习。重点为股四头肌强化和改善膝关节活动度。
功能改善需数周，之后继续定期进行这些练习。
药物治疗方面可使用局部NSAID，例如双氯芬酸凝胶。如疗效不足或症状较重，经评估胃肠、肾脏和心血管风险后也可考虑口服NSAID。
注意事项：因既往活动量低，开始负荷低并逐步调整。如出现新发明显肿胀或发热将复查膝关节。
一名58岁女性，体重64 kg，摔伤时左手伸直着地。就诊时疼痛为5/10。既往有骨质疏松病史。
体格检查：桡骨远端肿胀及压痛，无开放性伤口。指的活动、感觉及血供在夹板固定前后均完好可触及。
实验室：对无并发症的保守治疗不需急诊化验。
进一步诊断：X线示关节外、未移位的桡骨远端骨折。
初始治疗：桡骨骨折予以固定。若仍剧痛，先给予吗啡2 mg缓慢静注。镇痛在几分钟内起效，同时监测呼吸频率、血氧饱和度、血压及意识状态。镇痛充分后如仍需用药改为口服非阿片类镇痛药。
注意事项：无肝病史。未同时服用含对乙酰氨基酚的其他制剂。如夹板下疼痛加重、麻木或手指变冷，应立即复诊检查。
安排创伤外科随访观察。
一名28岁男教师，体重74 kg，因咽痛两天来就诊。吞咽时疼痛达5/10。并有流涕和干咳。班上多名儿童感冒。能充分饮水。
体格检查：体温37.6 °C，脉搏80次/分。咽黏膜充血，扁桃体无明显肿大及无分泌物。无压痛的前颈淋巴结。小舌居中；无张口受限、发音含糊或呼吸困难。
实验室：病情轻且无全身性感染迹象时不行血常规或CRP检测。
进一步诊断：流涕和咳嗽结合检查表现提示病毒性病因。本例不行链球菌快验或咽拭子检查。
初始治疗：为镇痛患者口服布洛芬400 mg。如需可至少间隔六小时重复服用，每日最多三次或24小时内最多1200 mg，初始为两天。约30–60分钟出现初次缓解，效果持续约4–6小时。本例不需抗生素治疗。
注意事项：患者无溃疡病史、肾病或NSAID不耐受，且未使用抗凝药。未同时服用其他NSAID。如出现呼吸困难、不能喝水、单侧加重症状或明显恶化应复诊。
一名62岁男性，体重86 kg，患2型糖尿病已16年。双足烧灼样疼痛已4个月，夜间可达7/10。被褥触碰也感疼痛。同时感觉脚趾麻木。
体格检查：呈袜套样触觉和震动觉减退，跟腱反射减弱。无溃疡；足部动脉搏动可触及。
实验室：HbA₁c 8.6%，eGFR 78 ml/min/1.73 m²。维生素B12、TSH及肝功能无异常。
进一步诊断：对称性表现符合糖尿病性周围神经病。病程典型且无运动功能缺失时暂不要求神经电生理检查。
初始治疗：患者开始服用度洛西汀60 mg口服每日一次。其血压为128/78 mmHg。无相关肝病及未同时使用血清素能伴随用药。
首周即可可能出现初步疗效。服药耐受性及血压在两周后复查，疼痛情况在四周后评估。度洛西汀需规律服用，不按需服用。
注意事项：讨论了恶心、眩晕及可能的血压升高。停药时应逐渐减量。
同时应改善糖尿病治疗并加强每日足部检查。
一名73岁女性，体重67 kg，左侧带状疱疹发作四个月后仍在侧胸壁有灼痛。接触衣物时疼痛达6/10。受累面积约手掌大。因既往跌倒，她尽量避免服用额外镇静药物。
体格检查：皮肤完全愈合，受累皮节有局限性触痛增敏（异痛）及轻度感觉减退。无新水疱。
实验室：临床诊断明确不需额外化验。
进一步诊断：基于典型的时间和部位关系不需要影像学检查。
初始治疗：患者在疼痛部位贴用5%利多卡因贴剂。晚间贴敷，最长十二小时后取下。之后至少十二小时不再贴敷。
使用期间可能出现缓解。两到四周后评估疗效。如无效将重新审视治疗方案。
若镇痛不足，另加加巴喷丁。肾功能正常者首日晚间300 mg，第二日早晚各300 mg，从第三日起每日三次各300 mg。随后根据疗效和耐受性逐步增量。老年或体弱者起始增量更慢；肾功能受限时调整剂量。
注意事项：贴剂仅贴敷在完整愈合的皮肤上。如有明显皮肤刺激应取下。无已知利多卡因过敏史。
一名44岁女性报告肩带、背部及四肢疼痛持续14个月。此外伴有疲劳和睡眠不恢复。工作压力大时症状加重，已逐渐减少体力活动。
体格检查：广泛压痛，无关节肿胀，无客观肌无力及无局灶性神经学缺损。
实验室：血常规、CRP、TSH及CK均正常。
进一步诊断：根据疼痛分布、病程及伴随症状临床评价为纤维肌痛综合征。无明确提示其他炎性或神经肌肉疾病。
初始治疗：患者开始个体化指导的运动计划。前两周每周三次、每次十分钟，以可耐受的速度进行。如耐受良好，将与患者共同逐步增加运动量。
在六周后评估疗效。目标为提高负荷能力和日常功能，不期望立即完全无痛。
注意事项：若出现明显且持续的恶化，将调整方案。纤维肌痛症不被归类为单纯由心理引起的疾病。
在严重疼痛和睡眠障碍时，除运动及其他非药物措施外可补充使用阿米替林。治疗例如从晚上口服10 mg开始。在耐受良好且疗效不足的情况下，可在一至两周后增至每晚25 mg。纤维肌痛的应用通常为院外适应症；需进行相应告知。
一名36岁女教师报告颈部及肩带疼痛已持续七个月。上课日疼痛达5/10，周末常仅2/10。她晚上长时间坐在电脑前，睡眠差，注意到自己在紧张时耸肩。
体格检查：肩带肌肉触痛，颈椎旋转略受限。无上肢疼痛、无瘫痪、感觉障碍或反射异常。
实验室：无提示系统性疾病时不要求化验。
进一步诊断：在无警示信号且神经学检查正常的情况下，初步不进行影像学检查。
初始治疗：患者开始接受指导的运动与力量训练计划，每周两次各30分钟，持续六周。她每天额外进行5–10分钟的肩带与颈部练习。在备课时安排短暂活动间歇。
疗效将在六周后根据疼痛、活动范围和负荷能力进行评估。
注意事项：若症状明显加重，将调整训练。新出现的上肢无力或麻木需复查。
特殊止痛治疗
典型病例：一名32岁妇女自晨起出现右侧搏动性头痛，伴恶心及畏光。体动加重症状。类似发作已持续多年。此次布洛芬效果不足。神经学检查及血压正常。
治疗选项：苏马曲坦可作为片剂、鼻喷剂或皮下注射使用。给药途径取决于呕吐情况和所需起效速度。以下剂量适用于成人。
口服治疗：由于患者无呕吐，先口服苏马曲坦50 mg，例如Imigran 50 mg。约30分钟可出现初效。如症状先缓解后复发，可在至少两小时后再次服用50 mg。该处方药24小时内最高剂量为300 mg。若完全无效，则同一发作不再服用第二剂。
鼻喷剂：在重度恶心或呕吐时可用苏马曲坦20 mg鼻内给药，例如Imigran Nasal 20 mg。单次将药喷入一侧鼻孔。约15分钟可见初效。若初次治疗成功后症状复发，最早可在两小时后再次给药。24小时内最多两次每次20 mg的单剂量。同一发作完全无效时不再使用第二剂。
皮下注射：在特别严重的发作、反复呕吐或需要快速起效时可使用苏马曲坦6 mg皮下注射，例如Imigran-Inject。约10–15分钟可出现初效。如疼痛先缓解后复发，至少一小时后可再次注射6 mg。24小时内最多12 mg。同一发作完全无效时不再给予第二次注射。禁用于静脉注射。
不良反应：可能出现头晕、嗜睡、刺痛、发热感及短暂的压迫或胸闷感。明显或持续的胸痛需立即评估。
禁忌与注意事项：苏马曲坦不得用于冠心病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、周围动脉闭塞性疾病、无法控制的高血压及严重肝功能障碍等情况。不得与其他曲坦类或麦角胺类同时使用；应遵守规定的服用间隔。与MAO抑制剂合用也可能禁用。
典型病例：一名61岁妇女描述右侧面颊及下颌秒级的电击样疼痛。刷牙和咀嚼可诱发发作。发作间期她大体无症状。牙科未发现病因。已完成包括MRI在内的神经学评估。
治疗：患者开始使用卡马西平，例如Tegretal 200 mg片剂。
剂量与重复：起始为每天早晚各口服100 mg，即各半片200 mg可分割片。若发作持续，剂量由医师逐步增至通常每日总量400–800 mg，分多次服用。卡马西平需规律服用，不适合作为发作时的一次性按需剂。
不良反应：可能出现嗜睡、头晕、复视、步态不稳及低钠血症。罕见可见严重皮肤反应、血液学改变或肝损害。
禁忌与注意事项：禁用于房室传导阻滞、既往骨髓损害、某些卟啉病及正在或近期使用MAO抑制剂等情况。治疗开始前及过程中需监测血常规、肝功能及钠。需注意众多药物相互作用，包括激素避孕药与抗凝药。出现皮疹、发热或黏膜改变必须立即就医评估。
典型病例：一名52岁男性在一夜间出现右足大趾近端关节剧痛。关节红、发热并肿胀。既往有类似发作；先前关节穿刺检出尿酸针状晶体。他无发热。肾功能、肝功能及血常规正常。
治疗：一种可能的治疗为秋水仙碱，例如Colchicin-ratiopharm 0.5 mg片剂。
剂量与重复：患者口服0.5 mg，每日早晚各一次，初期两天。若症状持续且耐受良好，第3天继续治疗。一旦发作缓解即停止治疗。若两至三天后无好转，应重新评估治疗。该制剂每治疗周期最高剂量为6 mg。新治疗周期最早应在上一个周期结束后72小时开始。
不良反应：腹泻、恶心、呕吐及腹痛可能为中毒早期迹象，此时应立即停用秋水仙碱并进行医学评估。罕见可出现严重的血液学改变或肌肉损伤。
禁忌与注意事项：严重肾或肝功能不全及既有血液学异常时禁用。与克拉霉素、某些唑类抗真菌药、环孢素及其他CYP3A4或P-糖蛋白抑制剂存在危险相互作用。轻度至中度肾或肝功能受损时需为该制剂降低剂量。
治疗
| 活性成分 | 商品名 | 剂型 | 典型规格 | 单次剂量及用法 | 日剂量 / 最高限度 | 主要不良反应 | 禁忌与注意事项 | 适应症 | 疼痛类型 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 对乙酰氨基酚 | ben-u-ron; Paracetamol-ratiopharm; Perfalgan | 片剂、栓剂、糖浆、注射液 | 片剂：500/1,000 mg；注射液：10 mg/ml | 口服：500–1,000 mg，通常至少间隔6小时。静脉：体重>50 kg时1000 mg在15分钟内静推；至少间隔4小时。 | 依制剂不同每日最多3–4 g；有危险因素者更少。合并计算所有给药途径。 | 过量时尤其可致严重肝损害；罕见严重皮肤或过敏反应。 | 严重肝功能不全禁用；肝风险、营养不良或体重偏低需调整剂量。重度肾功能不全时延长给药间隔。 | 轻至中度急性疼痛；术后或外伤后补充镇痛。 | 伤害性感受性，主要为体表性疼痛 |
| 甲硫异唑啉酮（Metamizol） | Novalgin; Novaminsulfon-ratiopharm; Metamizol HEXAL | 片剂、滴剂、栓剂、注射液 | 片剂：500 mg；滴剂与注射液常为500 mg/ml | 口服：成人>53 kg每6–8小时500–1,000 mg。肠外给药另行规定；静脉需缓慢并监测下给予。 | 口服每日最多4,000 mg。肠外给药最高限度视具体制剂而定。 | 粒细胞缺乏症、过敏性休克、血压下降；罕见肝损害。 | 既往因甲硫咪唑（metamizol）导致的粒细胞缺乏症、重要的造血功能障碍、特定镇痛药不耐受；妊娠最后三个月。在发热、咽痛或黏膜损害时应立即停药并检查血常规 | 严重术后、外伤后及肿瘤性疼痛；绞痛；当替代方案不适用时的其他重度疼痛 | 伤害觉、体表性及脏器性疼痛 |
| 有效成分 | 三种商品名 | 剂型 | 典型剂量规格 | 单次剂量与用法 | 日剂量 / 最高限量 | 重要不良反应 | 禁忌与注意事项 | 适应证 | 疼痛类型 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 布洛芬（Ibuprofen） | Nurofen；Dolgit；Ibu-ratiopharm | 片剂、胶囊、混悬液、栓剂 | 200/400/600/800 mg | 短期镇痛通常为200–400 mg 口服；服用400 mg 时至少间隔6小时。医生处方可给予更高单次剂量 | 自我用药最多1,200 mg/日；在合适指征下医生可至2,400 mg/日 | 胃肠不适、溃疡、出血、肾损害、水肿、血压升高 | 活动性或反复发作性溃疡、重要出血、严重器官功能不全、NSAID（非甾体抗炎药）过敏；妊娠最后三个月。脱水和抗凝治疗时谨慎 | 痛经、肌肉及关节痛、外伤疼痛、疼痛性咽炎 | 伤害觉性、体表性并部分为脏器性 |
| 双氯芬酸（Diclofenac） | Voltaren；Diclac；Diclofenac-ratiopharm | 片剂、缓释制剂、栓剂；视制剂可注射 | 即释：25/50 mg；缓释：例如75/100 mg；栓剂：50/100 mg | 例如25–50 mg 口服或50 mg 直肠给药。给药间隔视制剂与病程而定 | 系统用药最多150 mg/日 | 胃肠道出血、肾功能障碍、肝功能升高、水肿；动脉血栓风险增加 | 包括溃疡、严重器官功能不全、已知冠心病、周围动脉疾病、脑血管疾病或NYHA II–IV 心衰；妊娠最后三个月 | 肾、胆结石性绞痛；炎性与退行性关节疾患 | 伤害觉性、体表性与脏器性 |
| 萘普生（Naproxen） | Dolormin für Frauen；Dolormin GS；Naproxen-CT | 片剂 | 250/500 mg | 常为250–500 mg 口服，例如每日两次。急性与自我用药方案依制剂而异 | 自我用药（适用制剂时）最多750 mg/日；医生常用500–1,000 mg/日。某些急性方案短期可达1,250 mg/日 | 溃疡与出血、肾功能障碍、水肿、血压升高 | NSAID禁忌证；在胃肠风险、肾功能不全及抗凝治疗时特别谨慎 | 痛经、关节炎、骨关节炎症状、依制剂说明书用于急性痛风发作 | 伤害觉性、体表性并部分为脏器性 |
| 右旋酮洛芬（Dexketoprofen） | Sympal；Keral；Enantyum — 部分为国际品名 | 片剂、颗粒或口服溶液；注射/输液液剂 | 口服：25 mg；经皮注射：50 mg/2 ml | 口服：25 mg 每8小时或12.5 mg 每4–6小时。肠外：50 mg 每8–12小时，如有需要 | 口服最多75 mg/日；肠外最多150 mg/日，通常不超2天。老年或器官功能障碍时限值更低 | 恶心、腹痛、溃疡、出血、肾损害 | NSAID禁忌证；肾或肝功能受限时视制剂有不同限制。不适合无批判性的长期使用 | 短期急性肌肉、牙痛、经痛及术后疼痛 | 伤害觉性、体表性与脏器性 |
| 酮咯酸（Ketorolac） | Toradol；Droal；Tonum — 国际制剂 | 注射液；国际上亦有片剂 | 注射常见30 mg/ml；片剂：10 mg | 根据英国Toradol说明书先给10 mg 静/肌注，随后按需每4–6小时10–30 mg | 该方案下最多90 mg/日；老年人、肾功能受损或体重<50 kg 时最多60 mg/日。肠外用药最多2天 | 特别的胃肠道出血风险、肾损害、出血倾向 | 既往溃疡或胃肠出血史、重要肾功能不全、血容量不足及出血倾向；不可与其他NSAID同用。注意国家批准指征 | 短期急性疼痛，尤其术后，依当地批准范围 | 伤害觉性、体表性与脏器性 |
| 有效成分 | 三种商品名 | 剂型 | 典型剂量规格 | 单次剂量与用法 | 日剂量 / 最高限量 | 重要不良反应 | 禁忌与注意事项 | 适应证 | 疼痛类型 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 双氯芬酸（Diclofenac） | Voltaren Schmerzgel；Diclac Schmerzgel；Diclo-ratiopharm Schmerzgel | 凝胶 | 例如1% 二氯芬酸钠或1.16% 二氯芬酸二乙醇胺；亦有更高浓度凝胶 | 低浓度凝胶常为每次外用2–4 g，每日3–4次；高浓度制剂通常每日2次 | 视制剂而定；某些低浓度凝胶每日最多16 g | 皮肤潮红、瘙痒、接触性皮炎；大面积用药可能出现系统性影响 | 不可用于开放或发炎的皮肤；注意NSAID过敏。不可加封闭敷料；妊娠最后三个月禁用 | 局限的肌腱、肌肉与关节疼痛；依制剂说明用于骨关节炎症状 | 体表性伤害觉痛 |
| 有效成分 | 三种商品名 | 剂型 | 典型剂量规格 | 单次剂量与用法 | 日剂量 / 最高限量 | 重要不良反应 | 禁忌与注意事项 | 适应证 | 疼痛类型 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 曲马多（Tramadol） | Tramal；Tramagit；Tramadol-ratiopharm | 胶囊、滴剂、缓释制剂、栓剂、注射液 | 非缓释：50 mg；缓释制剂常见 100/150/200 mg；滴剂常见 100 mg/ml | 非缓释 50–100 mg 口服，每 4–6 小时一次。缓释制剂多为每日两次，视制剂而定 | 通常每日最多 400 mg；老年患者或器官功能受损者可能需更少或延长给药间隔 | 恶心、眩晕、嗜睡、便秘；癫痫发作、血清素综合征、呼吸抑制 | 失控的癫痫、MAO 抑制剂或近 14 天内服用史、与中枢抑制剂的急性中毒。与促血清素药物并用需谨慎 | 适应证明确时的中度至重度疼痛 | 以伤害感受（躯体性）疼痛为主；对神经性疼痛通常不是常规首选 |
| Tilidin/Naloxon | Valoron N; Tilidin-ratiopharm plus; Tilidin AL comp. | 滴剂，缓释片剂 | 缓释例如 50/4、100/8、150/12 或 200/16 mg | 对阿片类未使用者成人例如 50/4 mg 缓释口服，每 12 小时一次；个体化滴定 | 以 Tilidin 计通常 100–600 mg/日，缓释制剂分两次给药；Tilidin 每日最多 600 mg | 恶心、眩晕、疲倦、出汗；成瘾及呼吸抑制，尤其在风险情形下 | 重度肝功能不全及合用中枢抑制剂时需特别谨慎。正确服用时纳洛酮并不能完全防止所有阿片类风险 | 较重的疼痛，且有阿片治疗指征时 | 以伤害感受疼痛为主 |
| Morphin | MSI Mundipharma; MST Mundipharma; Oramorph | 注射液、口服溶液、非缓释及缓释制剂 | 例如注射剂 10 mg/ml；缓释片 10/30/60/100/200 mg；还有其他剂量 | 急性时例如缓慢静脉注射 1–2 mg，观察下根据效果滴定。非缓释口服对阿片类未使用者成人常为 5–10 mg，需个体调整 | 无通用固定日最高剂量；由疗效、副作用和器官功能决定限制 | 呼吸抑制、嗜睡、恶心、便秘、尿潴留、低血压 | 明显的呼吸抑制、麻痹性肠梗阻；肾功能不全时代谢物蓄积风险。缓释制剂不用于快速急性滴定 | 严重的骨折、术后及肿瘤性疼痛 | 主要为严重的伤害感受性疼痛 |
| Oxycodon | Oxygesic; Oxycodon-ratiopharm; Oxycodon HEXAL | 非缓释胶囊/片剂、缓释片剂；其他剂型视制剂而定 | 非缓释例如 5/10/20 mg；缓释例如 5–80 mg | 对阿片类未使用者成人非缓释常为 5 mg 口服，每 6 小时一次；缓释常为每 12 小时 5–10 mg，视风险状况而定 | 无通用固定日最高剂量；个体化滴定 | 呼吸抑制、嗜睡、恶心、便秘、瘙痒 | 明显的呼吸抑制、麻痹性肠梗阻；器官功能障碍时需调整剂量。注意 CYP3A4 相互作用；缓释片不得咀嚼 | 严重的术后、肿瘤及其他适应的重度疼痛 | 主要为伤害感受性疼痛 |
| Hydromorphon | Palladon; Hydromorphon-ratiopharm; Hydromorphon-dura | 非缓释胶囊、缓释制剂、注射液 | 非缓释：1.3/2.6 mg；缓释例如 4/8/16/24 mg | 非缓释常先给 1.3 mg 口服，每 4 小时一次；选定患者可用 2.6 mg。缓释剂量另行确定 | 无通用固定日最高剂量；个体化滴定 | 呼吸抑制、嗜睡、便秘、恶心 | 明显的呼吸抑制、麻痹性肠梗阻；肾、肝功能不全时需谨慎。由其他阿片类换算时仅在合适的等效计算下进行 | 严重疼痛，尤其肿瘤及姑息情形；其他适应证 | 主要为伤害感受性疼痛 |
| Fentanyl，经皮 | Durogesic SMAT; Fentanyl-ratiopharm; Matrifen — 部分为国际制剂 | 经皮贴剂 | 例如 12/25/50/75/100 µg/h | 贴剂强度依据既有阿片治疗及适当换算选择；通常每 72 小时更换一次 | 无通用日最高剂量；为持续释药，以 µg/h 计，不以常用单次 mg 剂量计 | 呼吸抑制、嗜睡、便秘、恶心；摄入增加时发生过量风险 | 不用于急性疼痛或常规为阿片类未使用者的初始给药。贴剂处勿使用热水袋或电热毯；注意发热及 CYP3A4 相互作用 | 适用于有恰当且尽量稳定阿片需求的严重慢性疼痛 | 主要为慢性伤害感受性疼痛 |
| Buprenorphin，经皮 | Norspan; Transtec PRO; Buprenorphin-ratiopharm | 经皮贴剂 | 7 天系统例如 5/10/20/30/40 µg/h；其他系统如 35/52.5/70 µg/h | 对合适的阿片类未使用者患者可从 7 天贴剂 5 µg/h 开始。其他系统有各自方案 | Norspan 方案最多 40 µg/h；Transtec-PRO 系统有不同上限。各系统不可互换 | 恶心、便秘、眩晕、嗜睡、皮肤反应；呼吸抑制 | 不用于快速缓解急性疼痛。避免受热；与镇静药合用需谨慎。贴剂不得切割 | 适合的慢性疼痛；视系统可用于中度或重度疼痛 | 主要为慢性伤害感受性疼痛 |
| 活性成分 | 三个商品名 | 剂型 | 典型强度 | 单次剂量与用法 | 日剂量 / 最高限 | 重要不良反应 | 禁忌与注意事项 | 适用范围 | 疼痛类型 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pregabalin | Lyrica; Pregabalin-ratiopharm; PregabaHEXAL | 胶囊、部分片剂、口服溶液 | 胶囊：25–300 mg；溶液：20 mg/ml | 肾功能正常时例如以 75 mg 口服每日两次起始；体弱者需个体化更低剂量 | 150–600 mg/日，分两次或三次给药；肾功能正常者每日最多 600 mg | 眩晕、嗜睡、水肿、体重增加；呼吸抑制、依赖及停药症状 | 过敏；肾功能不全需调整剂量。与阿片类及其他镇静剂合用需谨慎；应渐减停药 | 疼痛性糖尿病性周围神经病变、带状疱疹后神经痛及其他周围或中枢神经性疼痛 | 神经性疼痛 |
| Gabapentin | Neurontin; Gabapentin-ratiopharm; Gabapentin HEXAL | 胶囊、片剂 | 胶囊：100/300/400 mg；片剂：600/800 mg | 可能方案：第 1 天 300 mg 一次，第 2 天 300 mg 两次，第 3 天 300 mg 三次口服；高风险者应更慢增量 | 常见 900–3,600 mg/日，分三次给药；肾功能正常者每日最多 3,600 mg | 乏力、眩晕、小脑失调、水肿；高风险时呼吸抑制、依赖及停药症状 | 过敏；需按肾功能调整剂量。与阿片类及其他镇静剂并用需谨慎；不得突然停药 | 疼痛性糖尿病性周围神经病变、带状疱疹后神经痛及其他周围神经性疼痛 | 神经病理性 |
| 活性成分 | 三个商品名 | 剂型 | 典型强度 | 单次剂量与用法 | 日剂量/上限 | 重要不良反应 | 禁忌与注意事项 | 适应症 | 疼痛类型 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 度洛西汀 — SNRI | Cymbalta；Duloxetin-ratiopharm；Duloxetin Viatris | 肠溶胶囊 | 30/60 mg | 用于疼痛性糖尿病性神经病变常规为口服60 mg每日一次 | 通常60 mg/天，个别患者可至120 mg/天；更高剂量未必可靠带来更多益处 | 恶心、出汗、口干、头晕、血压升高；血清素综合征、停药症状 | 严重肝病、肌酐清除率低于30 ml/min、起始时未控制的高血压；某些MAO抑制剂和强CYP1A2抑制剂 | 疼痛性糖尿病性多发性神经病变；纤维肌痛症在德国可能为非标签适应证（脱靶用药） | 神经病理性；在纤维肌痛中为痛觉发生性（noziplastic） |
| 阿米替林 — 三环类抗抑郁药 | Amineurin；Saroten；Amitriptylin-neuraxpharm | 片剂，部分为缓释制剂，口服溶液 | 例如10/25/50 mg；不同制剂的盐类与活性成分记载不同 | 起始通常为晚上口服10–25 mg，随后缓慢递增 | 用于神经病理性疼痛常为25–75 mg/日。更高剂量需另行评估；不同适应证无统一最高限度 | 疲劳、口干、便秘、尿潴留、体重增加、直立性低血压、心律失常 | 新近心肌梗死、显著心律/传导障碍、某些MAO抑制剂；窄角型青光眼和尿潴留需谨慎 | 神经病理性疼痛；慢性紧张性头痛与偏头痛预防；纤维肌痛症在某些情况下为非标签适应证 | 神经病理性；特定慢性或痛觉发生性疼痛 |
| 活性成分 | 三个商品名 | 剂型 | 典型强度 | 单次剂量与用法 | 日剂量/上限 | 重要不良反应 | 禁忌与注意事项 | 适应症 | 疼痛类型 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 利多卡因 | Versatis；Xylocain；Lidocain B. Braun — 不同制剂 | 药贴；其他制剂为注射、凝胶或喷雾 | Versatis：5%，700 mg/贴；注射剂例如1%或2% | 带状疱疹后神经痛按部位可贴1–3贴皮肤，视面积而定 | 最多同时3贴，最多12小时/24小时，之后至少12小时停用。此限仅适用于贴剂 | 局部皮肤反应；过高系统吸收可致神经系统和心脏毒性 | 对酰胺类局麻药过敏；贴剂仅用于完整、已愈合的皮肤。注射剂量按技术、体重与制剂另行确定 | 贴剂：局限性带状疱疹后神经痛；其他适应证：局部或区域麻醉 | 局部神经病理性；在麻醉中阻断传痛 |
| 活性成分 | 三个商品名 | 剂型 | 典型强度 | 单次剂量与用法 | 日剂量/上限 | 重要不良反应 | 禁忌与注意事项 | 适应症 | 疼痛类型 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 塞来昔布 | Celebrex；Celecoxib-ratiopharm；Celecoxib TAD | 硬胶囊 | 100/200 mg | 用于骨关节炎常为口服200 mg每日一次或100 mg每日两次；其他获批适应证剂量可能更高 | 通常200–400 mg/日，最高400 mg/日 | 腹部不适、浮肿、血压升高、肾功能损害；血栓事件 | 已知冠状动脉粥样硬化性心脏病、周围动脉疾病或脑血管疾病、NYHA II–IV级心力衰竭、活动性溃疡、严重肾/肝功能不全；对磺胺类过敏；妊娠期禁用 | 骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎 | 体表-伤害性感觉（躯体性-伤害性），特别是炎症性 |
| 依托考昔 | Arcoxia；Etoricoxib-ratiopharm；Etoriax | 薄膜衣片 | 30/60/90/120 mg | 每日报服一次：骨关节炎常为30 mg；类风湿性关节炎或强直性脊柱炎常为60 mg；急性痛风发作120 mg | 视适应证：骨关节炎最多60 mg/日；RA/脊柱炎最多90 mg/日；痛风120 mg/日最多8天；术后牙痛90 mg/日最多3天 | 血压升高、浮肿、肾功能受损、胃肠道不适；血栓事件 | 包括未充分控制的血压超过140/90 mmHg、已知血管性疾病、NYHA II–IV级心力衰竭、活动性溃疡、严重器官功能不全；妊娠期禁用 | 骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、急性痛风发作、短期术后牙痛 | 体表-伤害性感觉（躯体性-伤害性），常伴炎症 |
复方镇痛药
| 活性成分 | 商品名 – 示例 | 剂型与含量 | 单次剂量 | 重复与日最高剂量 | 重要不良反应 | 禁忌与注意事项 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 阿司匹林 + 对乙酰氨基酚 + 咖啡因 | Thomapyrin Intensiv | 每片含250 mg阿司匹林 + 250 mg对乙酰氨基酚 + 50 mg咖啡因 | 用于偏头痛通常口服2片 | 需要时4–8小时后可重复；最多6片/24小时 | 胃部不适、出血、兴奋、心悸与睡眠障碍 | 请遵循阿司匹林与对乙酰氨基酚的禁忌。避免额外不受控地同时摄入相同活性成分。咖啡因可加重焦虑、心悸与失眠。 |