소개

소개
급성 및 만성
통증의 유형

통증은 작열감, 압박감 또는 둔한 통증 등으로 나타날 수 있는 불쾌한 감각이며 신체의 다양한 부위에 영향을 줄 수 있습니다. 통증은 조직 손상이나 기능적 장애를 나타낼 수 있으며 시기적절한 평가와 필요한 경우 즉각적인 치료가 필요합니다. 환자들은 치료 팀으로부터 효과적이고 포괄적인 통증 완화를 우선적으로 기대하는 경우가 많습니다. 이는 반드시 약물만으로 달성될 필요는 없으며, 지지, 관심, 대화 또한 도움이 될 수 있습니다. 올바른 진단을 내리는 것은 의학적 활동의 핵심 과제이지만, 환자의 관점에서는 통증 완화가 종종 우선시됩니다. 통증 완화는 치료 만족도에 크게 기여합니다. 철저한 통증 병력에는 다음이 포함됩니다:

부위: 통증은 어디에 발생하나요?
발병 및 경과: 통증은 얼마나 오래 지속되었고 어떻게 진행되었나요?
방사: 통증이 다른 신체 부위로 퍼지나요?
통증의 양상: 통증이 예를 들어 작열감, 압박감, 찌르는 듯한 통증 또는 둔통 중 어느 것에 해당하나요?
통증 강도: 예를 들어 0에서 10까지의 척도로 통증이 얼마나 심한가요?
악화 및 완화 요인: 무엇이 통증을 악화시키거나 완화시키나요?
과거 발생: 유사한 통증이 이전에 있었나요?
이전 치료: 어떤 치료를 시도했으며 그 효과는 어땠나요?
가능한 유발 요인: 특정 사건이나 상황과 식별 가능한 연관성이 있나요?
동반 증상: 어떤 다른 불편감이나 증상이 있나요?

통증은 다른 의학적 문제에도 영향을 줄 수 있습니다. 예를 들어, 통증은 심혈관계에 부담을 주고 섬망을 유발할 소인이 되며 불안을 증가시키고 수면장애를 초래할 수 있습니다. 따라서 효과적인 통증 치료는 다른 불편감들도 완화하거나 개선할 수 있습니다. 반대로, 기저 질환의 치료가 통증 완화에 기여할 수 있습니다. 예를 들어 세균성 인두염의 경우 적응증이 있으면 표적 항생치료가 통증을 감소시킬 수 있습니다. 다만 이 효과는 치료 시작 후 다소 시간이 지나야 나타납니다. 통증 치료는 통증의 유형, 강도 및 기저 원인에 따라 결정됩니다. 필요에 따라 용량을 조절하거나 다른 약물군을 선택하거나 여러 성분을 적절히 병용할 수 있습니다. 보조적 비약물적 방법도 사용되며 예로 물리치료, 개인 맞춤형 운동, 온열 또는 냉찜질, 이완 기법 및 심리적 지지와 상담 등이 있습니다. 선택은 통증 원인과 개인의 필요에 따라 달라집니다.

급성 통증은 현재의 손상이나 질환과 관련하여 발생하며 보통 시간이 한정되어 있습니다. 일반적으로 통증이 3개월 이상 지속되거나 재발하면 만성으로 간주됩니다. 급성 통증은 예를 들어 요통에서처럼 만성으로 진행할 수 있습니다. 반대로 만성 통증은 만성 염증성 장질환과 같이 급성 악화를 보일 수 있습니다.

내장성
체성
신경병성
심리적 요인이 있는 통증

내장성 통증은 내부 장기에서 유래합니다. 대개 국소화가 어렵고 둔하거나 압박감 혹은 산통성으로 느껴질 수 있습니다. 다른 신체 부위로의 방사가 가능할 수 있습니다. 예로는 심근경색, 신장결석 또는 증상성 담낭결석으로 인한 통증이 있습니다. 심한 통증의 경우 원인과 상황에 따라 아편유사 진통제를 사용할 수 있습니다.

체성 통증은 예를 들어 피부, 근육, 뼈 또는 관절에서 발생합니다. 일반적으로 국소화가 더 잘 되며 운동이나 압력에 따라 악화될 수 있습니다. 예로는 골절로 인한 통증, 인후염 또는 골관절염이 있습니다. 통증의 강도와 원인에 따라 비오피오이드성 진통제 및 필요한 경우 오피오이드성 진통제를 사용합니다.

신경병성 통증은 체감각 신경계의 손상이나 질환에서 기인합니다. 전형적인 증상은 작열감, 전기적이거나 찌르는 듯한 통증으로, 종종 따끔거림, 무감각 또는 촉각에 대한 과민성을 동반합니다. 예로는 대상포진 후 신경통, 통증성 당뇨병성 신경병증 및 예를 들어 좌골신경통과 같은 방사통이 있습니다. 치료 옵션으로는 가바펜티노이드 및 일부 항우울제(예: 삼환계 항우울제)가 포함됩니다.

통증은 심리적 스트레스 요인이나 장애와 관련하여 발생하거나 이에 의해 증폭될 수 있습니다. 검사에서 불편감을 충분히 설명할 만한 신체적 소견이 없는 경우도 때때로 있지만, 통증은 실제로 경험됩니다. 통증의 강도와 양상은 변동할 수 있습니다. 심리적 요인은 모든 유형의 통증에 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 설명 가능한 유기적 소견이 없다고 해서 통증이 전적으로 심리적 기원이라고 단정할 수는 없습니다.

진통 치료는 통증의 강도, 통증 원인 및 개인적 위험에 따라 이루어집니다. 경증에서 중등도의 통증에는 예를 들어 이부프로펜이나 파라세타몰과 같은 적절한 비오피오이드 진통제를 초기에 사용할 수 있습니다. 예상되는 효과 발현 후 통증 완화가 충분한지 확인합니다. 효과가 불충분하면 치료를 조정하거나 보완합니다. “약한”에서 “중간”을 거쳐 “강한”으로의 경직된 접근은 항상 합리적이지 않습니다. 예를 들어 큰 외상 후와 같이 급성 중증 통증에서는 처음부터 강한 오피오이드가 필요할 수 있습니다. 급성 관상동맥증후군에서는 지속적이고 심한 흉통에 대해 호흡, 산소포화도 및 순환을 모니터링하면서 모르핀을 사용할 수 있지만 모든 심질환에서 일상적으로 사용하지는 않습니다. 원인 치료는 동시에 이루어져야 하며 진통 효과를 기다리느라 지연되어서는 안 됩니다.

사례 예

내장성
체성
신경병증성
심리적 요인이 기여하는 경우

우측 신장(요로) 산통
담석성 산통
원발성 월경통

43세 남성, 82 kg이 90분 동안 지속된 우측 옆구리 통증으로 응급실에 내원했습니다. 통증은 산통성으로 우측 서혜부까지 방사하며 통증 강도는 9/10입니다. 그는 안절부절하며 한 차례 구토했습니다. 3년 전 요로 결석 병력이 있습니다. 대형 주방에서 근무하기 때문에 수분 섭취가 적은 편입니다. 신체검사: 혈압 146/88 mmHg, 맥박 96/min, 체온 36,8 °C. 우측 늑골척추각 압통; 복부는 유연하고 방어근육 수축(guarding) 없음. 임상적으로 유의한 탈수는 없습니다. 검사: 크레아티닌 0,95 mg/dl, CRP 2 mg/l, 백혈구 8,9 G/l. 소변에서 혈뇨가 검출되었지만 요로감염의 증거는 없습니다. 추가 검사: 비조영 저선량 CT에서 우측 요관 원위부에 직경 4-mm 결석과 경미한 요폐색이 보입니다.

초기치료: 구토 때문에 환자에게 케토롤락 30 mg i.m. 또는 i.v.를 투여합니다. 첫 통증 완화는 약 30분 후에 기대됩니다. 통증이 충분히 가라앉지 않자 담당 의사는 호흡, 산소포화도 및 순환을 모니터링하면서 먼저 모르핀 2,5 mg을 천천히 i.v.로 투여합니다. 추가 투여는 개별 반응에 따라 결정됩니다.

주의사항: 신기능 및 체액 균형을 확인했습니다. 소화성 궤양, 유의한 심혈관 질환 또는 항응고제 복용력이 없습니다. 추가적인 NSAID는 투여하지 않습니다.

52세 여성, 91 kg이 저녁 식사 후 우상복부에 심한 통증을 호소합니다. 증상은 1시간 전부터 시작되었고 우측 견갑하부로 방사하며 통증 강도는 7/10입니다. 구토를 두 차례 했습니다. 6주 전에 유사한 발작이 있었습니다. BMI는 33 kg/m²이며 어머니는 담석으로 수술을 받았습니다. 신체검사: 혈압 138/82 mmHg, 맥박 88/min, 체온 36,7 °C. 우상복부 압통은 있으나 방어근육 수축(guarding)은 없고 명확한 Murphy’s sign 및 황달은 관찰되지 않습니다. 검사: 백혈구 7,8 G/l, CRP 3 mg/l, 빌리루빈 0,7 mg/dl. ALP, GGT, 트랜스아미나제, 리파아제 및 크레아티닌은 기준 범위 내에 있습니다. 추가 검사: 초음파에서 담낭에 다발성 담석이 보이나 담벽 비후나 담도 확장은 없습니다. 초기치료: 구토가 있어 환자에게 디클로페낙 50 mg을 직장 투여로 1회 투여합니다. 효과는 약 30–60분 후에 나타나며 수시간 지속됩니다. 이후 통증 및 복부 소견을 재평가합니다. 주의사항: 알려진 소화성 궤양 병력, NSAID 과민증 또는 유의한 심혈관 질환은 없습니다. 다른 NSAID는 동시 투여하지 않습니다. 이후 의사가 지시하는 투여의 경우 일일 최대 용량은 150 mg입니다. 재발성 증상 에피소드이므로 산통이 가라앉은 후 복강경 담낭절제술 계획을 위해 외과 상담을 진행합니다.

23세 학생, 61 kg이 월경 시작 이후 경련성 하복부 통증을 호소하며 내원하였다. 통증 강도는 6/10이다. 16세 이후 월경 첫 이틀에 유사한 증상이 있었다. 월경 간에는 증상이 없다. 여동생도 심한 월경통이 있다. 진찰: 체온 36,6 °C, 맥박 76/분. 중앙 하복부에 경미한 압통, 방어근위축 없음. 검사: 임신 가능성을 위해 시행한 소변 임신검사는 음성이다. 출혈이 정상이고 감염 소견이 없으므로 추가 검사 없이 경과 관찰한다. 추가 검사: 같은 증상으로 3개월 전에 시행한 부인과 검진 및 초음파는 특이 소견 없었다. 새로운 또는 비정형 증상은 없다. 초기 치료: 환자는 ibuprofen 400 mg을 p.o.로 복용한다. 통증이 재발하면 최소 6시간 간격으로 용량을 반복할 수 있으며, 하루 최대 3회 또는 24시간 내 최대 1.200 mg까지, 월경 첫 이틀 동안 복용할 수 있다. 완화는 약 30–60분 후에 기대되며 약 4–6시간 지속된다. 주의사항: 신장 질환, 궤양 병력 또는 NSAID 불내증은 없다. 다른 NSAID와 동시 복용하지 않는다.

무릎 골관절증으로 인한 우측 무릎 통증
비전위 원위 요골 골절
급성 바이러스성 인두염

68세 여성, 84 kg이 6개월 전부터 우측 무릎 통증이 점차 증가한다고 호소한다. 계단을 오를 때 통증이 5/10에 이르며 안정 시 불편감은 거의 없다. 장시간 앉아 있다가 첫 걸음에서 통증이 있다. 아침 강직은 10분 지속된다. 15년 전에 우측 반월상연골 수술 병력이 있다. 진찰: 내측 관절간격 압통, 마찰음(크레피투스) 및 굴곡 제한이 110°까지이다. 발적, 현저한 발열감 또는 유의한 관절삼출액은 없다. 검사: 염증성 또는 감염성 관절 질환의 징후가 없으므로 혈액검사는 시행하지 않는다. 추가 검사: 기존 엑스레이에서 내측 관절간격 협착 및 골극(osteophyte)이 보인다. 초기 치료: 환자는 6주간 주 2회, 회당 30분의 물리치료를 포함한 목표 지향적 운동치료를 시작한다. 추가로 배운 운동을 매일 약 10분씩 시행한다. 대퇴사두근 강화와 무릎 가동성 개선에 중점을 둔다. 기능적 호전은 수주에 걸쳐 기대되며 이후 운동을 규칙적으로 지속한다. 약물치료로는 국소 NSAID(예: diclofenac 겔)를 사용할 수 있다. 효과가 불충분하거나 증상이 더 심한 경우 위장관, 신장 및 심혈관 위험을 평가한 후 경구 NSAID를 고려할 수 있다. 주의사항: 이전 비활동성으로 인해 부하를 낮게 시작하고 점진적으로 증가시킨다. 새로운 현저한 부종이나 열감이 발생하면 무릎을 재검진한다.

58세 여성, 64 kg이 손을 짚고 넘어졌다. 내원 시 통증은 5/10이다. 골다공증 병력이 있다. 진찰: 원위 요골 부위의 종창 및 압통, 개방창상 없음. 부목 적용 전후로 손가락 운동, 감각 및 관류는 유지되어 있다. 검사: 단순 보존적 치료로 합병증이 없으면 긴급 혈액검사는 필요 없다. 추가 검사: 엑스레이에서 관절외(extra-articular) 비전위 원위 요골 골절이 확인된다. 초기 치료: 요골 골절을 고정(고정용 부목 등)한다. 통증이 여전히 심하면 초기 진통으로 morphine 2 mg을 천천히 i.v.로 투여한다. 진통은 몇 분 내에 시작된다. 호흡수, 산소포화도, 혈압 및 의식 수준을 모니터링한다. 적절한 통증 조절 후 추가 진통이 필요하면 경구 비오피오이드계 진통제로 전환한다. 주의사항: 간질환은 없다. 파라세타몰 함유 제제를 추가로 복용하지 않는다. 부목 사용 중 통증 증가, 저림 또는 손가락 냉감이 발생하면 즉시 재진료하도록 한다. 정형외과 외상 추적 관리를 예약한다.

28세 교사, 74 kg이 2일 전부터 인후통을 호소하며 내원하였다. 연하 통증 강도는 5/10이다. 또한 콧물과 마른 기침을 호소한다. 반의 여러 학생들이 감기에 걸려 있다. 수분 섭취는 잘 되고 있다. 진찰: 체온 37,6 °C, 맥박 80/분. 인두 점막이 발적되어 있고 편도는 현저히 비대하지 않으며 농(삼출물)은 없다. 촉진 시 압통 있는 경부 전방 림프절 없음. 구개수는 정중선에 위치하며 개구장애, 울림 목소리 또는 호흡곤란은 없다. 검사: 경미한 경과 및 전신 감염의 징후가 없으므로 혈구수와 CRP는 측정하지 않습니다. 추가 진단: 콧물과 기침 및 검사 소견은 바이러스성 원인을 시사합니다. 이 경우 신속 연쇄구균 검사나 인두 도말 검사는 시행하지 않습니다. 초기 치료: 통증 완화를 위해 환자는 ibuprofen 400 mg p.o.를 복용합니다. 필요 시 최소 6시간 간격으로 용량을 반복할 수 있으며, 하루 최대 세 번 또는 1.200 mg(24시간 내)까지로 우선 처음 2일간 사용합니다. 초기 완화는 약 30–60분 후에 기대되며 효과는 약 4–6시간 지속됩니다. 이 경우 항생제 치료는 적응증이 아닙니다. 주의사항: 환자는 궤양, 신장 질환 또는 NSAID 불내증의 병력이 없고 항응고제를 복용하고 있지 않습니다. 다른 NSAID를 동시에 복용하지 않습니다. 호흡곤란, 물 섭취 불능, 일측성 증상의 증가 또는 현저한 악화가 발생하면 재진을 시행합니다.

통증성 당뇨병성 다발신경병증
국소 대상포진 후 신경통

62세 남성, 체중 86 kg, 제2형 당뇨병을 16년간 앓고 있습니다. 4개월 전부터 양측 발의 작열성 통증이 있으며 야간에는 최대 7/10입니다. 이불이 닿는 것조차 통증으로 느껴집니다. 동시에 발가락이 무감각하게 느껴집니다. 신체 진찰: 스타킹형으로 촉각 및 진동 감각이 감소되어 있고 아킬레스건 반사가 저하되어 있습니다. 상처는 없으며 족맥박은 촉지됩니다. 검사: HbA₁c 8,6 %, eGFR 78 ml/min/1,73 m². Vitamin B₁₂, TSH 및 간 검사 결과 특이소견 없음. 추가 진단: 대칭적인 소견은 당뇨병성 다발신경병증과 일치합니다. 전형적인 경과이고 운동 결손이 없으므로 초기에는 electroneurography를 시행하지 않습니다. 초기 치료: 환자는 duloxetine 60 mg p.o.를 1일 1회 복용하기 시작합니다. 혈압은 128/78 mmHg입니다. 관련 있는 간질환이나 세로토닌계 병용약물은 없습니다. 초기 효과는 첫 주에도 나타날 수 있습니다. 내약성과 혈압은 2주 후에 확인하고 통증 경과는 4주 후에 평가합니다. Duloxetine은 필요 시 복용하는 것이 아니라 규칙적으로 복용합니다. 주의사항: 구역, 현기증 및 혈압 상승 가능성에 대해 설명합니다. 이후 약물 중단 시 점진적으로 감량합니다. 병행하여 당뇨병 관리와 매일 발 점검을 최적화합니다.

73세 여성, 67 kg이 좌측 대상포진 후 4개월째 측면 흉벽의 작열통을 호소합니다. 옷이 닿으면 통증 강도는 6/10입니다. 침범 부위는 대략 한 손바닥 크기입니다. 이전 낙상 이력이 있어 가능하면 추가적인 진정 작용이 있는 약물은 피하고 싶어 합니다. 신체검사: 피부는 완전히 치유된 상태이며 이전에 침범된 피부분절(dermatome)에서 국소적 알로디니아와 약간의 감각저하가 있습니다. 새로운 수포는 없습니다. 검사: 임상적으로 명확한 진단이므로 추가 혈액검사는 요구되지 않습니다. 추가 검사: 전형적인 시간적 및 국소적 상관관계가 있으므로 영상검사는 필요하지 않습니다. 초기치료: 환자에게 통증 부위에 리도카인 패치 5 %를 국소적으로 적용합니다. 저녁에 붙이고 최대 12시간 후에 제거합니다. 이후 최소 12시간은 패치를 부착하지 않습니다. 사용 중에 완화가 있을 수 있습니다. 효과는 2–4주 후에 평가합니다. 효과가 없으면 치료를 재검토합니다.

통증 완화가 불충분한 경우 가바펜틴을 추가로 처방합니다. 신기능이 정상이면 1일차 저녁에 300 mg으로 시작하고, 2일차에는 아침과 저녁에 각각 300 mg을 복용하며 3일차부터는 1일 3회 각 300 mg을 복용합니다. 추가 증량은 효과와 내약성에 따라 결정합니다. 고령자나 허약한 환자에서는 속도를 늦춰 증량하며, 신기능 저하가 있는 경우 용량을 조정합니다.

주의사항: 패치는 온전하게 치유된 피부에만 붙입니다. 심한 피부 자극이 발생하면 제거합니다. 리도카인에 대한 알레르기는 알려져 있지 않습니다.

섬유근육통 증후군
스트레스 증폭을 동반한 만성 목 통증

44세 여성은 14개월 동안 어깨 주변, 등, 팔 및 다리의 통증을 호소합니다. 또한 피로감과 회복되지 않는 수면을 겪고 있습니다. 스트레스가 많은 근무일 후에 증상이 악화됩니다. 점차 신체 활동을 중단하게 되었습니다. 신체 진찰: 광범위한 압통이 있으나 관절 부종은 없고 객관적 근력 저하나 국소 신경학적 결손은 관찰되지 않습니다. 검사: 혈구수, CRP, TSH 및 CK는 특이소견이 없습니다. 추가 진단: 통증 분포, 지속 기간 및 동반 증상에 대한 임상적 평가가 섬유근육통 증후군을 시사합니다. 추가적인 염증성 또는 신근육 질환의 명확한 징후는 없습니다. 초기 치료: 환자는 개별화된 감독 하의 운동 프로그램을 시작합니다. 처음 2주간은 주 3회, 회당 10분씩 무리가 없는 속도로 걷습니다. 내약성이 좋으면 운동량은 함께 점진적으로 조정합니다. 경과는 6주 후에 평가합니다. 목표는 지구력 및 일상 기능의 개선입니다. 즉각적인 통증 완화는 기대하지 않습니다. 주의사항: 현저하고 지속적인 악화가 있으면 프로그램을 조정합니다. 섬유근육통은 전적으로 심리적 원인으로만 분류되지 않습니다. 심한 통증과 수면장애가 있는 경우 운동 및 기타 비약물적 조치에 추가하여 amitriptyline을 사용할 수 있습니다. 예를 들어 야간에 10 mg p.o.로 시작합니다. 내약성이 좋고 효과가 불충분하면 1~2주 후 야간 25 mg으로 증량할 수 있습니다. 섬유근육통에서의 사용은 일반적으로 off-label이므로 적절한 상담이 필요합니다.

36세 교사는 7개월간 목과 어깨 부위의 통증을 호소합니다. 수업일에는 통증이 5/10에 이르나 주말에는 종종 2/10에 불과합니다. 늦은 저녁까지 컴퓨터 앞에 앉아 있고 수면도 불량하며 긴장할 때 어깨를 올리는 것을 자각합니다. 신체 진찰: 어깨거들 근육의 압통과 경추 회전의 약간의 제한이 있습니다. 팔 통증, 마비, 감각 이상 또는 반사 이상은 없습니다. 검사: 전신 질환의 징후가 없으므로 실험실 검사는 시행하지 않습니다. 추가 진단: 적색 신호(레드 플래그)가 없고 신경학적 검사에서 특이소견이 없으므로 초기에는 영상검사를 시행하지 않습니다. 초기 치료: 환자는 감독하의 운동 및 근력 강화 프로그램을 주 2회, 회당 30분씩 6주 동안 시작합니다. 배운 어깨거들 및 목 운동을 추가로 매일 5~10분 수행합니다. 수업 준비 중에는 짧은 스트레칭/운동 휴식을 갖습니다. 효과는 통증, 가동성 및 지구력을 기준으로 6주 후에 평가합니다. 주의사항: 증상이 현저히 증가하면 훈련을 조정합니다. 팔에 새로운 약화나 무감각이 발생하면 재검진을 시행합니다.

특수 통증 치료

편두통 발작
삼차신경통
급성 통풍 발작

전형적 사례: 32세 여성은 아침부터 우측의 박동성(펄싱) 두통과 메스꺼움, 광선공포증을 호소합니다. 신체 움직임이 증상을 악화시킵니다. 수년에 걸쳐 유사한 발작이 있어왔습니다. 이번에는 이부프로펜이 충분한 효과를 보이지 못했습니다. 신경학적 검사와 혈압에는 특이소견이 없습니다. 치료 옵션: 수마트립탄은 정제, 비강 스프레이 또는 피하주사로 사용할 수 있습니다. 제형은 특히 구토 여부와 원하는 발현 속도에 따라 선택합니다. 아래 용량은 성인에 해당합니다. 경구 치료: 환자가 구토를 하지 않으므로 먼저 수마트립탄 50 mg p.o.를 복용합니다(예: Imigran 50 mg). 초기 효과는 약 30분 후에 나타날 수 있습니다. 증상이 초기에는 가라앉았다가 이후 재발하면 최소 2시간 후에 추가로 50 mg을 복용할 수 있습니다. 언급한 처방 제품의 경우 24시간 내 최대 용량은 300 mg입니다. 효과가 전혀 없는 경우 동일한 발작에 대해 두 번째 용량을 복용하지 않습니다. 비강 스프레이: 심한 구역감 또는 구토가 있는 경우 수마트립탄 20 mg 비강 투여(예: Imigran Nasal 20 mg)를 고려할 수 있습니다. 1회 용량을 한쪽 콧구멍에 분무합니다. 초기 효과는 약 15분 후에 나타날 수 있습니다. 치료가 처음에 성공적이고 증상이 재발하면 추가 투여는 최소 2시간 이후에 가능하며, 24시간 내에는 20 mg 단회 투여를 최대 두 번까지 허용합니다. 효과가 전혀 없는 경우 동일한 발작에 대해 두 번째 용량을 사용하지 않습니다. 피하주사: 특히 심한 발작, 반복적 구토 또는 빠른 효과가 필요한 경우 sumatriptan 6 mg s.c., 예: Imigran-Inject를 사용할 수 있다. 초기 효과는 대략 10–15분 후에 나타날 수 있다. 통증이 처음에 가라앉았다가 다시 발생하면 추가로 6 mg을 주사할 수 있으나 최소 1시간 이후에 가능하다. 24시간 내 최대 12 mg. 효과가 전혀 없을 경우 동일 발작에 대해 두 번째 주사는 시행하지 않는다. 정맥주사로 투여하지 말 것. 부작용: 현기증, 피로, 따끔거림, 열감 및 일시적인 압박감 또는 답답함 등이 나타날 수 있다. 심하거나 지속적인 흉통은 즉각적인 평가가 필요하다. 금기 및 주의사항: Sumatriptan은 관상동맥질환, 이전 뇌졸중 또는 TIA, 말초동맥폐색성질환, 조절되지 않는 고혈압 및 중증 간기능장애 등 환자에게서 사용해서는 안 된다. 다른 트립탄이나 에르고타민과의 병용은 금지되며 처방된 투여 간격을 준수해야 한다. MAO 억제제로의 치료도 사용을 배제할 수 있다.

전형적 증례: 61세 여성이 오른쪽 볼 및 하악에 수초 길이의 전기충격 같은 통증을 호소한다. 양치질과 저작이 발작을 유발한다. 발작 사이에는 대부분 증상이 없다. 치과 검사에서 원인은 발견되지 않았다. MRI를 포함한 신경학적 검사가 시행되었다. 치료: 환자는 carbamazepine을 시작한다(예: Tegretal 200 mg 정제). 투여량 및 반복: 처음에는 오전 100 mg p.o. 및 저녁 100 mg p.o.(분할 가능한 200 mg 정제의 절반에 해당)를 복용한다. 발작이 지속되면 용량을 의료 감독하에 서서히 증량하며, 종종 하루 총 400–800 mg을 여러 회로 나누어 투여한다. Carbamazepine은 규칙적으로 복용해야 하며 발작 시 단회 필요투여(on-demand)로는 적합하지 않다. 부작용: 피로, 어지러움, 복시, 보행 불안정 및 저나트륨혈증 등이 나타날 수 있다. 드물게 심한 피부반응, 혈액학적 변화 또는 간손상이 발생할 수 있다. 금기 및 주의사항: 금기에는 AV block, 이전 골수억제, 특정 포르피리아 및 MAO 억제제와의 동시 또는 최근 종료된 치료 등이 포함된다. 치료 전 및 치료 중에는 혈구수, 간기능 검사 및 나트륨을 모니터링한다. 피임약과 항응고제 등을 포함한 수많은 약물상호작용을 고려해야 한다. 발진, 발열 또는 점막 변화가 나타나면 즉시 의사의 평가를 받아야 한다.

전형적 증례: 52세 남성이 야간에 오른쪽 제1중족지지절 관절에 심한 통증을 경험한다. 해당 관절은 붉고 따뜻하며 부어 있다. 유사한 발작 병력이 있으며 이전 관절천자에서 요산(urate) 결정이 확인되었다. 발열은 없다. 신기능, 간검사 및 혈구수는 특이 소견이 없다. 치료: 한 가지 가능한 치료는 콜히친(colchicine)이며, 예: Colchicin-ratiopharm 0,5 mg 정제. 투여량 및 반복: 환자는 아침에 0,5 mg p.o. 및 저녁에 0,5 mg p.o.을 처음 2일간 복용한다. 증상이 지속되고 내약성이 양호하면 3일째에도 치료를 계속한다. 발작이 가라앉으면 중단한다. 2–3일 후에도 개선이 없으면 치료를 재평가해야 한다. 명시된 제형의 경우 1회 치료 주기당 최대 용량은 6 mg이다. 새로운 주기는 이전 주기 종료 후 최소 72시간 이후에 시작할 수 있다. 부작용: 설사, 메스꺼움, 구토 및 복통은 진행성 독성의 징후일 수 있다. 이 경우 콜히친을 즉시 중단하고 의학적 평가를 받는다. 드물게 심한 혈액학적 변화나 근손상이 발생할 수 있다. 금기 및 주의사항: 중증 신부전 또는 간부전이나 기존 혈액학적 이상이 있는 경우 사용하지 말 것. 특히 clarithromycin, 특정 아졸계 항진균제, ciclosporin 및 기타 CYP3A4 또는 P-glycoprotein 억제제와의 위험한 상호작용이 존재한다. 경증에서 중등도 신·간장애에서는 이 제형의 용량을 감량해야 한다.

치료

유효성분	상품명	제형	일반적 함량	단회 투여 및 투여 방법	일일 용량 / 최대	주요 부작용	금기 및 주의사항	적응증	통증 유형
파라세타몰	ben-u-ron; Paracetamol-ratiopharm; Perfalgan	정제, 좌약, 시럽, 주입용 용액	정제: 500/1,000 mg; 주입액: 10 mg/ml	경구(p.o.): 500–1,000 mg, 보통 최소 6시간 간격. 정맥주사(i.v.): 체중 >50 kg 환자에서 15분에 걸쳐 1,000 mg 투여; 최소 4시간 간격	제품에 따라 다르나 일반적으로 3–4 g/일; 위험요인 있는 경우 더 적음. 모든 투여 경로를 합산	과다복용 시 특히 심각한 간 손상; 드물게 심한 피부 또는 알레르기 반응	심한 간기능 장애; 간 위험요인, 영양실조 또는 저체중 시 용량조절. 중증 신부전 시 투여 간격 연장	경증에서 중등도의 급성 통증; 수술 후 또는 외상 후 보조적 진통	통각 수용성, 주로 체성
메타미졸	Novalgin; Novaminsulfon-ratiopharm; Metamizol HEXAL	정제, 방울, 좌약, 주사용액	정제: 500 mg; 방울 및 주사용액은 종종 500 mg/ml	경구(p.o.): 성인 >53 kg에서 500–1,000 mg을 6–8시간마다. 주사용량은 별도; 정맥주사(i.v.)는 천천히, 모니터링 하에	경구 최대 4,000 mg/일. 주사용 최대치는 제품에 따름	무과립구증, 아나필락시스, 혈압 저하; 드물게 간손상	이전에 메타미졸로 유발된 무과립구증, 중요한 조혈계 질환, 특정 진통제 불내성; 임신 마지막 삼분기. 발열, 인후통 또는 점막 병변 발생 시 즉시 중단하고 혈액검사 시행	중증 수술 후·외상 후 및 암성 통증; 산통; 대체제가 적절치 않을 때의 기타 중증 통증	통각 수용성, 체성 및 내장성

유효성분	세 가지 상품명	제형	일반적 함량	단회 투여 및 투여 방법	일일 용량 / 최대	주요 부작용	금기 및 주의사항	적응증	통증 유형
이부프로펜	Nurofen; Dolgit; Ibu-ratiopharm	정제, 캡슐, 현탁액, 좌약	200/400/600/800 mg	단기간 진통으로 일반적으로 경구 200–400 mg; 400 mg 투여 시 최소 6시간 간격. 필요 시 의사가 더 높은 단회 용량을 처방할 수 있음	일반의약품(OTC) 최대 1,200 mg/일; 의사의 적절한 적응증이 있을 경우 최대 2,400 mg/일	위 불편감, 궤양, 출혈, 신손상, 부종, 혈압 상승	활동성 또는 재발성 궤양, 관련 출혈, 심한 장기 부전, NSAID 알레르기; 임신 마지막 삼분기. 탈수 및 항응고제 사용 시 주의	월경통, 근육 및 관절 통증, 외상성 통증, 통증을 동반한 인후염	통각 수용성, 체성 및 일부 내장성
디클로페낙	Voltaren; Diclac; Diclofenac-ratiopharm	정제, 서방형 제제, 좌약; 주사제는 제품에 따라 다름	속효성: 25/50 mg; 서방형: 예 75/100 mg; 좌약: 50/100 mg	예: 경구 25–50 mg 또는 직장 투여 50 mg. 투여 빈도는 제품과 경과에 따름	전신적 최대는 일반적으로 150 mg/일	위장관 출혈, 신기능 저하, 간효소 상승, 부종; 동맥 혈전증 위험 증가	예: 궤양, 중증 장기 부전, 알려진 관상동맥질환, 말초동맥질환, 뇌혈관질환 또는 심부전 NYHA II–IV; 임신 마지막 삼분기	신·담도 산통; 염증성 및 퇴행성 관절 질환	통각 수용성, 체성 및 내장성
나프록센	Dolormin für Frauen; Dolormin GS; Naproxen-CT	정제	250/500 mg	종종 경구 250–500 mg, 예: 하루 두 번. 급성 및 OTC 용법은 제품에 따름	일부 제품의 OTC 최대 750 mg/일; 의사 처방 시 종종 500–1,000 mg/일. 특정 급성 요법은 단기간 최대 1,250 mg/일 허용	궤양 및 출혈, 신기능 저하, 부종, 혈압 상승	NSAID 금기; 위장관 위험, 신부전 및 항응고제 사용 시 특히 주의	월경통, 관절염, 골관절염 증상, 제품 허가에 따른 급성 통풍 발작	통각 수용성, 체성 및 일부 내장성
덱스케토프로펜	Sympal; Keral; Enantyum — partly international names	정제, 과립 또는 경구용 용액; 주사/주입용 용액	경구: 25 mg; 주사용: 50 mg/2 ml	경구(p.o.): 25 mg을 8시간마다 또는 12.5 mg을 4–6시간마다. 주사: 필요한 경우 8–12시간마다 50 mg	경구 최대 75 mg/일; 주사 최대 150 mg/일, 보통 최대 2일. 고령자 또는 장기 기능장애 시 낮은 한도	구역, 복통, 궤양, 출혈, 신손상	NSAID 금기; 신장 또는 간 기능 저하 시 제품별 제한. 무분별한 장기 사용 금지	단기간의 급성 근육통, 치통, 월경통 및 수술 후 통증	통각 수용성, 체성 및 내장성
케토롤락	Toradol; Droal; Tonum — international products	주사액; 국제적으로는 정제도 있음	주사액은 종종 30 mg/ml; 정제: 10 mg	영국 Toradol 제품정보에 따르면 초기 10 mg i.v./i.m., 이후 필요 시 4–6시간마다 10–30 mg	이 요법에서 최대 90 mg/일; 고령자, 신기능 저하 또는 체중 <50 kg의 경우 최대 60 mg/일. 주사 사용은 최대 2일	특히 위장관 출혈 위험, 신손상, 출혈 경향	궤양 또는 위장관 출혈 병력, 관련 신부전, 체액저하 및 출혈 경향 증가; 다른 NSAID 없음. 국가 허가사항 준수	단기간의 급성 통증, 특히 지역 허가에 따른 수술 후 통증	통각 수용성, 체성 및 내장성

유효성분	세 가지 상품명	제형	일반적 함량	단회 투여 및 투여 방법	일일 용량 / 최대	주요 부작용	금기 및 주의사항	적응증	통증 유형
디클로페낙	Voltaren Schmerzgel; Diclac Schmerzgel; Diclo-ratiopharm Schmerzgel	겔	예: 1% 디클로페낙 소듐 또는 1.16% 디클로페낙 디에틸아민; 더 높은 농도의 겔도 있음	저농도 겔은 보통 국소적으로 2–4 g을 하루 3–4회; 고농도 제품은 보통 하루 2회	제품에 따름; 일부 저농도 겔은 하루 최대 16 g 겔	피부 발적, 가려움, 접촉 피부염; 넓은 부위에 적용 시 전신 영향 가능	개방성 상처나 염증이 있는 피부에는 적용 금지; NSAID 알레르기 고려. 밀폐 드레싱 사용 금지; 임신 마지막 삼분기	국소적 근육, 힘줄 및 관절 통증; 제품 허가에 따른 골관절염 증상	체성 통각

유효성분	세 가지 상품명	제형	일반적 함량	단회 투여 및 투여 방법	일일 용량 / 최대	주요 부작용	금기 및 주의사항	적응증	통증 유형
트라마돌	Tramal; Tramagit; Tramadol-ratiopharm	캡슐, 방울, 서방형 제제, 좌약, 주사용액	속효성: 50 mg; 서방형은 흔히 100/150/200 mg; 방울은 종종 100 mg/ml	속효성 50–100 mg 경구를 4–6시간마다. 서방형 제제는 보통 하루 2회, 제품에 따름	보통 최대 400 mg/일; 고령자 또는 장기 기능장애 시 더 적게 또는 투여 간격 연장	구역, 어지러움, 진정, 변비; 발작, 세로토닌 증후군, 호흡억제	통제되지 않는 간질, MAO 억제제 복용 또는 최근 14일 이내 복용, 중추억제제 급성 중독. 세로토닌성 약물과 병용 시 주의	적응증이 있는 중등도에서 중증 통증	주로 통각 수용성 통증; 신경병성 통증에 대한 1차 약제 아님
틸리딘/날록손	Valoron N; Tilidin-ratiopharm plus; Tilidin AL comp.	방울제, 서방정	서방형 예: 50/4, 100/8, 150/12 또는 200/16 mg	오피오이드 미사용 성인에서 예: 서방형 50/4 mg 경구(p.o.) 12시간마다; 개별적으로 적정	틸리딘의 경우 일반적으로 100–600 mg/일, 서방형 제제는 2회 분할; 최대 틸리딘 600 mg/일	메스꺼움, 어지러움, 피로, 발한; 의존성과 특히 위험한 상황에서의 호흡억제	중증 간부전 및 동반 중추억제제 사용 시 특히 주의. 날록손은 올바르게 사용하더라도 모든 오피오이드 위험을 예방하지 못함	오피오이드 치료가 정당화되는 더 심한 통증	주로 통각성 통증
모르핀	MSI Mundipharma; MST Mundipharma; Oramorph	주사액, 경구액, 속효성 및 서방형 제제	예: 주사용 10 mg/ml; 서방정 10/30/60/100/200 mg; 다른 함량도 있음	급성 예: 천천히 i.v.로 1–2 mg, 모니터링 하에 효과에 따라 적정. 오피오이드 미사용 성인에서 경구 속효성은 흔히 5–10 mg, 개별 조정	일반적 고정 일일 최대량 없음; 효과, 부작용 및 장기 기능에 의해 제한	호흡억제, 진정, 메스꺼움, 변비, 요정체, 저혈압	중대한 호흡억제, 마비성 장폐색; 신부전 시 대사물 축적 위험. 서방형 제제는 급성에서의 빠른 적정에 사용하지 않음	중증 골절, 수술 후 통증 및 암성 통증	주로 중증 통각성 통증
옥시코돈	Oxygesic; Oxycodon-ratiopharm; Oxycodon HEXAL	속효성 캡슐/정제, 서방정; 기타 제형은 제품에 따라 다름	속효성 예: 5/10/20 mg; 서방형 예: 5–80 mg	오피오이드 미사용 성인에서 속효성은 보통 경구 5 mg을 6시간마다; 서방형은 위험도에 따라 보통 12시간마다 5–10 mg	일반적 고정 일일 최대치 없음; 개별적으로 적정	호흡억제, 진정, 메스꺼움, 변비, 가려움	중대한 호흡억제, 마비성 장폐색; 장기 기능장애 시 용량 조절. CYP3A4 상호작용 고려; 서방정은 씹지 말 것	중증 수술 후 통증, 암성 통증 및 기타 적응증에 해당하는 중증 통증	주로 통각성 통증
하이드로모르폰	Palladon; Hydromorphon-ratiopharm; Hydromorphon-dura	속효성 캡슐, 서방형 제제, 주사용액	속효성: 1.3/2.6 mg; 서방형 예: 4/8/16/24 mg	속효성은 보통 초기 경구 1.3 mg을 4시간마다; 선택된 환자에서는 2.6 mg. 서방형 용법은 별도 설정	일반적 고정 일일 최대치 없음; 개별적 적정	호흡억제, 진정, 변비, 메스꺼움	중대한 호흡억제, 마비성 장폐색; 신·간부전 시 주의. 오피오이드 전환은 적절한 등가 계산으로만	중증 통증, 특히 암 및 완화 상황; 기타 적응증	주로 통각성 통증
펜타닐, 경피용	Durogesic SMAT; Fentanyl-ratiopharm; Matrifen — partly international products	경피 패치	예: 12/25/50/75/100 µg/h	패치 강도는 기존 오피오이드 요법과 적절한 전환에 따라 선택; 보통 72시간마다 교체	일괄적 일일 최대치 없음; 지속적 투여 단위는 µg/h이며 일반적 단일 용량(mg)과 다름	호흡억제, 진정, 변비, 메스꺼움; 흡수 증가 시 과다복용 위험	급성 통증이나 오피오이드 미사용 환자의 일상적 시작용으로 사용하지 않음. 패치 위에 핫팩이나 찜질팩 사용 금지; 발열 및 CYP3A4 상호작용 고려	적절하고 가능하면 안정적인 오피오이드 필요가 있는 중증 만성 통증	주로 만성 통각성 통증
부프레노르핀, 경피용	Norspan; Transtec PRO; Buprenorphin-ratiopharm	경피 패치	7일 시스템 예: 5/10/20/30/40 µg/h; 기타 시스템 35/52.5/70 µg/h	적절한 오피오이드 미사용 환자에서는 7일 패치 5 µg/h로 시작할 수 있음. 다른 시스템은 자체 스킴 필요	Norspan 스킴에서는 최대 40 µg/h; Transtec-PRO 시스템은 다른 한계를 가짐. 시스템 간 교환 불가	메스꺼움, 변비, 어지러움, 진정, 피부 반응; 호흡억제	급성 통증의 빠른 치료용 아님. 열 피할 것; 진정제와 함께 주의. 패치 절단 금지	적절한 만성 통증; 시스템에 따라 중등도에서 중증 통증	주로 만성 통각성 통증

유효성분	대표 제품명 3개	제형	일반적 함량	단회 투여 및 투여법	일일 용량 / 최대	주요 부작용	금기 및 주의사항	적응증	통증 유형
프레가발린	Lyrica; Pregabalin-ratiopharm; PregabaHEXAL	캡슐, 일부 정제, 경구용 용액	캡슐: 25–300 mg; 용액: 20 mg/ml	정상 신기능에서는 예: 경구 75 mg을 1일 2회로 시작; 쇠약한 환자에서는 개별적으로 낮게	150–600 mg/일을 2~3회 분할; 정상 신기능에서는 최대 600 mg/일	어지러움, 피로, 부종, 체중 증가; 호흡억제, 의존 및 금단	과민증; 신부전 시 용량 조절. 오피오이드 및 기타 진정제와 함께 주의; 중단 시 서서히 감량	통증성 당뇨병성 다발신경병증, 대상포진 후 신경통, 기타 말초 또는 중추 신경병성 통증	신경병성
가바펜틴	Neurontin; Gabapentin-ratiopharm; Gabapentin HEXAL	캡슐, 정제	캡슐: 100/300/400 mg; 정제: 600/800 mg	가능한 스킴: 1일차 경구 300 mg 1회, 2일차 300 mg 2회, 3일차 300 mg 3회; 위험 증가 시 더 천천히	대개 900–3,600 mg/일을 3회로; 정상 신기능에서는 최대 3,600 mg/일	피로, 어지러움, 운동실조, 부종; 위험 상황에서 호흡억제, 의존 및 금단	과민증; 신기능에 따른 용량 조절. 오피오이드 및 기타 진정제와 함께 주의; 갑작스런 중단 금지	통증성 당뇨병성 다발신경병증, 대상포진 후 신경통, 기타 말초 신경병성 통증	신경병성

유효성분	대표 제품명 3개	제형	일반적 함량	단회 투여 및 투여법	일일 용량 / 최대	주요 부작용	금기 및 주의사항	적응증	통증 유형
둘록세틴 — SNRI	Cymbalta; Duloxetin-ratiopharm; Duloxetin Viatris	장용 캡슐	30/60 mg	통증성 당뇨병성 신경병증에는 보통 경구 60 mg 1일 1회	대개 60 mg/일; 선택된 환자에서는 최대 120 mg/일; 더 높은 용량은 확실한 추가 이점을 주지 않음	메스꺼움, 발한, 구강건조, 어지러움, 혈압 상승; 세로토닌 증후군, 중단 증상	중대한 간질환, 크레아티닌 청소율 <30 ml/min, 시작 시 조절되지 않는 고혈압; 특정 MAO 억제제 및 강력한 CYP1A2 억제제	통증성 당뇨병성 다발신경병증; 독일에서는 섬유근통이 경우에 따라 허가외 사용일 수 있음	신경병성; 섬유근통에서는 노시플라스틱
아미트립틸린 — 삼환계 항우울제	Amineurin; Saroten; Amitriptylin-neuraxpharm	정제, 일부 서방형, 경구용 용액	예: 10/25/50 mg; 염형 및 유효성분 표시는 제품마다 다름	보통 야간에 경구 10–25 mg으로 시작하고 서서히 증가	신경병성 통증에는 보통 25–75 mg/일. 높은 용량은 특별 평가 후에만; 모든 적응증에 대한 일괄적 최대치는 없음	피로, 구강건조, 변비, 요정체, 체중증가, 기립성 저혈압, 부정맥	최근 심근경색, 중요한 리듬/전도 장애, 특정 MAO 억제제; 협우각 녹내장 및 요정체에서는 주의	신경병성 통증; 만성 긴장형 두통 및 편두통 예방; 섬유근통은 경우에 따라 허가외 사용일 수 있음	신경병성; 선택된 만성 또는 노시플라스틱성 통증

유효성분	대표 제품명 3개	제형	일반적 함량	단회 투여 및 투여법	일일 용량 / 최대	주요 부작용	금기 및 주의사항	적응증	통증 유형
리도카인	Versatis; Xylocain; Lidocain B. Braun — different forms	유효성분 패치; 기타 제품은 주사제, 젤 또는 스프레이 형태	Versatis: 5%, 패치당 700 mg; 주사예: 1% 또는 2%	대상포진 후 신경통에는 부위에 따라 피부에 패치 1–3매 적용	동시에 최대 3장, 24시간 중 최대 12시간 사용, 이후 최소 12시간 휴식. 이 제한은 패치에만 해당	국소 피부 반응; 과도한 전신 흡수 시 신경학적 및 심장독성	아마이드계 국소마취제 알레르기; 패치는 손상되지 않고 치유된 피부에만 적용. 주사 용량은 기술, 체중 및 제품에 따라 별도 결정	패치: 국소 대상포진 후 신경통; 기타 제형: 국소 또는 영역 마취	국소 신경병성 통증; 마취에서는 통증전달 차단

유효성분	브랜드명 3개	제형	일반적 함량	1회 투여 및 투여 방법	일일 투여량 / 최대	주요 부작용	금기 및 주의사항	적응증	통증 유형
Celecoxib	Celebrex; Celecoxib-ratiopharm; Celecoxib TAD	경질 캡슐	100/200 mg	골관절염에서는 경구로 보통 200 mg을 1일 1회 또는 100 mg을 1일 2회; 다른 승인된 적응증에서는 더 높은 용량일 수 있음	보통 200–400 mg/일, 최대 400 mg/일	복부 불편감, 부종, 혈압 상승, 신기능 장애; 혈전성 사건	확인된 관상동맥질환, 말초동맥질환 또는 뇌혈관질환, 심부전 NYHA II–IV, 활동성 궤양, 중증 신·간부전; 설폰아미드 과민증; 임신	골관절염, 류마티스 관절염, 강직성 척추염	체성-통각성, 특히 염증성(통증)
Etoricoxib	Arcoxia; Etoricoxib-ratiopharm; Etoriax	필름코팅 정제	30/60/90/120 mg	경구로 1일 1회: 골관절염은 보통 30 mg; 류마티스 관절염 또는 강직성 척추염은 보통 60 mg; 급성 통풍 발작은 120 mg	적응증에 따라: 골관절염은 최대 60 mg/일; 류마티스 관절염/척추염은 최대 90 mg/일; 통풍은 120 mg/일, 최대 8일; 치과 수술 후 단기간 통증은 90 mg/일, 최대 3일	혈압 상승, 부종, 신기능 장애, 위장관 증상; 혈전성 사건	그 밖에 140/90 mmHg 초과로 충분히 조절되지 않는 혈압, 확인된 혈관질환, 심부전 NYHA II–IV, 활동성 궤양, 중증 장기부전; 임신	골관절염, 류마티스 관절염, 강직성 척추염, 급성 통풍 발작, 단기간 치과 수술 후 통증	체성-통각성, 종종 염증성(통증)

복합 진통제

유효성분	상품명 – 예	제형 및 함량	1회 투여량	반복 및 1일 최대	중요한 부작용	금기 및 주의사항
ASA + paracetamol + 카페인	Thomapyrin Intensiv	1정당 250 mg ASA + 250 mg paracetamol + 50 mg caffeine	편두통의 경우 보통 2정 p.o.	필요 시 4–8시간 후 반복; 24시간 내 최대 6정	위장 불편, 출혈, 불안, 심계항진 및 수면장애	ASA와 paracetamol의 금기사항을 준수한다. 동일 유효성분의 추가적인 무분별한 복용을 피한다. 카페인은 불안, 심계항진 및 수면장애를 악화시킬 수 있다.

소개

사례 예

특수 통증 치료

치료

복합 진통제

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