مقدمه
-
مقدمه
-
حاد و مزمن
-
انواع درد
درد یک احساس ناخوشایند است که می‌تواند، به‌عنوان مثال، به‌صورت سوزشی، فشاری یا مبهم ظاهر شود و نواحی مختلف بدن را درگیر کند. درد می‌تواند نشان‌دهنده آسیب بافتی یا اختلال عملکردی باشد و نیازمند ارزیابی به‌موقع و در صورت لزوم درمان فوری است.
بیماران اغلب انتظار دارند تیم درمانی در اولویت اول تسکین درد مؤثر و جامع را فراهم کند. این نتیجه لازم نیست صرفاً با دارو حاصل شود: حمایت، توجه و گفتگوها نیز می‌توانند مؤثر باشند. اگرچه تشخیص صحیح یکی از وظایف محوری عمل پزشکی است، از دیدگاه بیماران غالباً تسکین درد در اولویت قرار دارد. این امر به‌طور قابل‌توجهی در رضایت از درمان نقش دارد.
یک شرح حال جامع درد شامل موارد زیر است:
- محل: دردها در کجا رخ می‌دهند؟
- شروع و سیر: دردها از چه مدتی وجود دارند و چگونه پیشرفت کرده‌اند؟
- انتشار: آیا دردها به نواحی دیگر بدن انتشار دارند؟
- کیفیت درد: آیا دردها، برای مثال، سوزشی، فشاری، خنجری یا مبهم هستند؟
- شدت درد: شدت درد چقدر است، برای مثال بر روی مقیاس صفر تا 10؟
- عوامل تشدیدکننده و تسکین‌دهنده: چه چیزهایی درد را بدتر یا بهتر می‌کنند؟
- اپیزودهای قبلی: آیا دردهای مشابه قبلاً رخ داده‌اند؟
- اقدامات قبلی: چه درمان‌هایی امتحان شده و تا چه حد مؤثر بوده‌اند؟
- محرک‌های ممکن: آیا ارتباط مشخصی با رویدادها یا موقعیت‌های خاص وجود دارد؟
- علائم همراه: چه شکایات دیگری بروز می‌کند؟
درد حاد در ارتباط با یک آسیب یا بیماری جاری رخ می‌دهد و معمولاً زمان‌محدود است. درد عموماً زمانی مزمن در نظر گرفته می‌شود که بیش از سه ماه ادامه داشته باشد یا عود کند.
درد حاد می‌تواند تبدیل به درد مزمن شود، برای مثال در درد کمر. برعکس، درد مزمن می‌تواند تشدیدهای حاد نشان دهد، مانند بیماری التهابی روده مزمن.
-
احشایی
-
سوماتیک
-
نوروپاتیک
-
درد با عوامل روان‌شناختی
درد احشایی از اندام‌های داخلی ناشی می‌شود. اغلب محل‌یابی ضعیفی دارد و می‌تواند به‌صورت مبهم، فشاری یا کولیکی احساس شود. انتشار به نواحی دیگر بدن ممکن است.
به‌عنوان مثال درد ناشی از انفارکتوس میوکارد، سنگ کلیه یا کولسیستولیتیازیس علامت‌دار نمونه‌هایی هستند.
در درد شدید، بسته به علت و موقعیت، ممکن است از مسکن‌های اپیوئیدی استفاده شود.
درد سوماتیک در پوست، عضلات، استخوان‌ها یا مفاصل ایجاد می‌شود. اغلب محل‌یابی بهتری دارد و با حرکت یا فشار بدتر می‌شود.
نمونه‌ها شامل درد ناشی از شکستگی‌ها، فارنژیت یا استئوآرتریت هستند.
بسته به شدت درد و علت، از مسکن‌های غیر اپیوئیدی و در صورت لزوم از مسکن‌های اپیوئیدی استفاده می‌شود.
درد نوروپاتیک ناشی از آسیب یا بیماری سیستم عصبی سوماتوسنسوری است. علائم معمول شامل دردهای سوزشی، الکتریکی یا تیرکشنده است که اغلب با سوزن‌سوزن شدن، بی‌حسی یا حساسیت افزوده به لمس همراه است.
نمونه‌ها شامل نوورالژی پس از زونا، نوروپاتی دردناک دیابتی و درد رادیکولار مانند سیاتیک است.
گزینه‌های درمان شامل گاباپنتینوئیدها و برخی ضدافسردگی‌ها، مثلاً ضدافسردگی‌های سه‌حلقه‌ای، می‌شود.
درد می‌تواند در ارتباط با تنش‌ها یا اختلالات روانی رخ دهد یا توسط آن‌ها تشدید شود. در معاینات گاهی هیچ یافته جسمی وجود ندارد که به‌طور کافی شکایات را توضیح دهد. با این وجود درد واقعاً تجربه می‌شود. شدت و نحوه ارائه آن می‌تواند نوسان داشته باشد.
عوامل روانی می‌توانند در همه انواع درد نقش داشته باشند. بنابراین فقدان یک یافته اندام‌شناختی توضیح‌دهنده به‌طور خودکار به این معنی نیست که درد صرفاً منشأ روانی دارد.
نمونه‌های بالینی
-
احشایی
-
سوماتیک
-
نوروپاتیک
-
با عوامل روانی دخیل
-
درد سنگ کلیه سمت راست
-
کولیک صفراوی
-
دیسمنوره اولیه
مورد: مردی 43 ساله، وزن 82 kg، با درد پهلوی راست که از 90 دقیقه قبل ادامه داشته به اورژانس مراجعه می‌کند. درد کولیکی است، به سمت ناحیه کشاله ران راست تابش دارد و شدت آن تا 9/10 می‌رسد. بیمار در حالت قدم‌زدن بی‌قراری می‌کند و یک بار استفراغ داشته است. سه سال پیش سنگ ادراری داشته است. در شغل خود در یک آشپزخانه بزرگ اغلب مایعات کمی می‌نوشد.
معاینه فیزیکی: فشار خون 146/88 mmHg، نبض 96/min، دما 36,8 °C. حساسیت در زاویه مهره‌ای-دنده‌ای راست؛ شکم نرم، بدون دفاع. از نظر بالینی کم‌آبی قابل‌توجهی مشاهده نمی‌شود.
آزمایشگاه: Creatinine 0,95 mg/dl، CRP 2 mg/l، لکوسیت‌ها 8,9 G/l. خون در ادرار دیده می‌شود، اما شواهدی از عفونت مجاری ادراری وجود ندارد.
تشخیص تکمیلی: CT با دوز کم بدون کنتراست نشان‌دهنده سنگ 4-mm در مجرای ادراری تحتانی راست با انسداد خفیف ادراری است.
احتیاطات: عملکرد کلیوی و تعادل مایعات بررسی شدند. سابقه زخم پپتیک، بیماری قلبی عروقی قابل‌توجه یا درمان ضدانعقادی وجود ندارد. NSAIDهای اضافی تجویز نمی‌شوند.
درمان اولیه: به‌علت استفراغ، بیمار ketorolac 30 mg i.m. یا i.v. دریافت می‌کند. انتظار می‌رود اولین تسکین درد پس از حدود 30 دقیقه رخ دهد. از آنجا که درد به‌طور کافی فروکش نمی‌کند، درمانگر ابتدا morphine 2,5 mg را به‌آرامی به‌صورت i.v. تزریق می‌کند تحت پایش تنفس، اشباع اکسیژن و گردش خون. دوزهای بعدی بسته به پاسخ فردی تعیین می‌شود.
زن 52 ساله‌ای با وزن 91 kg پس از شام دچار درد شدید در ناحیه بالای شکم سمت راست می‌شود. شکایات از یک ساعت قبل وجود دارد، به زیر لبهٔ راست کتف تابش دارد و شدت آن تا 7/10 می‌رسد. او دو بار استفراغ کرده است. اپیزود مشابهی شش هفته قبل رخ داده بود. BMI او 33 kg/m² است؛ مادرش عمل جراحی برای سنگ کیسه صفرا داشته است.
معاینه فیزیکی: فشار خون 138/82 mmHg، نبض 88/min، دما 36,7 °C. حساسیت به فشار در ناحیه بالای شکم راست، بدون دفاع، بدون نشانهٔ قطعی مورفی و بدون یرقان.
آزمایشگاه: لکوسیت‌ها 7,8 G/l، CRP 3 mg/l، بیلی‌روبین 0,7 mg/dl. ALP، GGT، ترانس‌آمینازها، لیپاز و کراتینین در محدوده مرجع هستند.
تشخیص تکمیلی: سونوگرافی نشان‌دهنده چندین سنگ کیسه صفرا بدون ضخیم‌شدن دیواره یا اتساع مجاری صفراوی است.
درمان اولیه: به‌علت استفراغ، بیمار diclofenac 50 mg به‌صورت رکتال یک‌بار دریافت می‌کند. اثر آن پس از تقریباً 30–60 دقیقه انتظار می‌رود و برای چند ساعت باقی می‌ماند. سپس مجدداً درد و یافته‌های شکمی ارزیابی می‌شوند.
احتیاطات: سابقهٔ شناخته‌شده‌ای از زخم پپتیک، عدم تحمل NSAID یا بیماری قلبی عروقی قابل‌توجه وجود ندارد. NSAIDهای دیگر به‌طور همزمان داده نمی‌شوند. برای تجویزهای بعدی توسط پزشک، حداکثر دوز روزانه 150 mg است.
به‌خاطر عود اپیزود علامت‌دار، پس از فروکش کولیک، مشاوره جراحی ترتیب داده می‌شود تا برنامه‌ریزی برای کوله‌سیستکتومی لاپاروسکوپی صورت گیرد.
دانشجوی 23 ساله‌ای، 61 kg، از درد کرامپی ناحیه تحتانی شکم از ابتدای قاعدگی این صبح شکایت دارد. شدت درد 6/10 است. از سن 16 سالگی در دو روز اول خونریزی شکایات مشابهی داشته است. بین قاعدگی‌ها بدون علامت است. خواهرش نیز درد قاعدگی قابل‌توجهی دارد.
معاینه بالینی: درجه حرارت 36,6 °C، نبض 76/min. حساسیت خفیف مرکزی ناحیه تحتانی شکم، بدون دفاع.
آزمایشگاه: تست بارداری ادراری که برای احتمال بارداری انجام شد منفی است. با خونریزی طبیعی و بدون نشانه‌ای از عفونت آزمایشگاه بیشتری درخواست نمی‌شود.
تشخیص بیشتر: معاینه زنانگی شامل سونوگرافی که سه ماه پیش به‌دلیل همان شکایات انجام شده بود بدون یافته بود. علائم جدید یا غیرمعمولی وجود ندارد.
درمان اولیه: بیمار ibuprofen 400 mg p.o. مصرف می‌کند. در صورت عود درد می‌تواند دوز را حداقل با فاصله شش ساعت تکرار کند، تا سه بار در روز یا 1.200 mg در 24 ساعت، برای دو روز اول خونریزی.
تسکین پس از حدود 30–60 دقیقه انتظار می‌رود و تقریباً 4–6 ساعت طول می‌کشد.
ملاحظات: بیماری کلیوی، سابقه زخم یا عدم تحمل NSAID وجود ندارد. NSAIDهای دیگر به‌طور همزمان مصرف نمی‌شوند.
-
زانو درد دردناک راست در گون‌آرتروز
-
شکستگی دیستال رادیوس بدون جابجایی
-
فارنژیت ویروسی حاد
زن 68 ساله، 84 kg، از افزایش درد در زانوی راست به مدت شش ماه شکایت دارد. هنگام بالا رفتن از پله‌ها شدت آن به 5/10 می‌رسد؛ در حال استراحت ناراحتی اندکی دارد. پس از نشستن طولانی اولین قدم‌ها دردناک است. خشکی صبحگاهی ده دقیقه طول می‌کشد. پانزده سال پیش روی منیسک راست جراحی انجام داده است.
معاینه بالینی: حساسیت در فضای مفصلی مدیال، کریپیتوس و فلکشن محدود تا 110°. قرمزی، گرمای محسوس یا افیوژن قابل توجه وجود ندارد.
آزمایشگاه: در غیاب شواهدی دال بر بیماری مفصلی التهابی یا عفونی، آزمایشگاهی درخواست نمی‌شود.
تشخیص بیشتر: رادیوگرافی موجود تنگی فضای مفصلی مدیال و استئوفیت‌ها را نشان می‌دهد.
درمان اولیه: بیمار برنامه تمرینی هدفمند با فیزیوتراپی دو بار در هفته به مدت 30 دقیقه در طول شش هفته را آغاز می‌کند. علاوه بر این او تمرینات آموخته‌شده را هر روز حدود ده دقیقه انجام می‌دهد. تمرکز بر تقویت عضلات چهارسر و بهبود تحرک زانو است.
بهبودی عملکردی طی چند هفته انتظار می‌رود. سپس تمرینات به‌طور منظم ادامه می‌یابند.
به‌عنوان درمان دارویی می‌توان از NSAID موضعی، برای مثال ژل diclofenac، استفاده کرد. اگر اثر کافی نبود یا علائم بارزتر بود، پس از ارزیابی ریسک‌های دستگاه گوارش، کلیوی و قلبی‌عروقی می‌توان NSAID خوراکی را مدنظر قرار داد.
ملاحظات: به دلیل بی‌تحرکی قبلی بار تمرینی کم و به‌تدریج افزایش می‌یابد. در صورت بروز تورم قابل توجه جدید یا افزایش گرما، زانو مجدداً معاینه می‌شود.
زن 58 ساله، 64 kg، روی دست چپ کشیده شده‌اش افتاده است. در زمان مراجعه درد 5/10 است. او پوکی استخوان شناخته‌شده دارد.
معاینه بالینی: ورم و حساسیت بر روی رادیوس دیستال، بدون زخم باز. حرکت انگشتان، حس و پرفیوژن قبل و بعد از آتل‌گذاری حفظ می‌شوند.
آزمایشگاه: در مدیریت محافظه‌کارانه بدون درگیری پیچیده آزمایشگاه حاد ضروری نیست.
تشخیص بیشتر: رادیوگرافی نشان‌دهنده یک شکستگی دیستال رادیوس خارج مفصلی و بدون جابجایی است.
درمان اولیه: شکستگی رادیوس بی‌حرکت می‌شود. اگر درد همچنان شدید باشد، بیمار در ابتدا morphine 2 mg به‌آرامی i.v. دریافت می‌کند. تسکین درد ظرف چند دقیقه آغاز می‌شود. نرخ تنفس، اشباع اکسیژن، فشار خون و سطح هوشیاری مانیتور می‌شوند. پس از کنترل کافی درد، در صورت نیاز به ادامه تسکین، به مسکن غیر اپیوئیدی خوراکی تبدیل می‌شود.
ملاحظات: بیماری کبدی وجود ندارد. داروهای حاوی پاراستامول اضافی مصرف نمی‌شود. افزایش درد، بی‌حسی یا سرد شدن انگشتان تحت آتل نیاز به بازمعاینه فوری دارد.
پیگیری ارتوپدی تروما تنظیم می‌شود.
معلم 28 ساله‌ای، 74 kg، از گلودرد به مدت دو روز شکایت دارد. درد هنگام بلع تا 5/10 می‌رسد. او همچنین از آبریزش بینی و سرفه خشک گزارش می‌دهد. چند کودک در کلاس او سرماخورده‌اند. او می‌تواند مایعات را به‌خوبی بنوشد.
معاینه بالینی: درجه حرارت 37,6 °C، نبض 80/min. مخاط حلق قرمز شده است، لوزه‌ها برجسته به‌نظر نمی‌رسند و ترشحات مشخصی ندارند. غدد لنفاوی قدامی گردنی حساس نیستند. اوولا در خط وسط است؛ بدون تریسموس، صدای خفه یا تنگی نفس.
آزمایشگاه: با سیر ملایم و بدون شواهد عفونت سیستمیک، شمارش خون یا CRP تعیین نمی‌شود.
تشخیص بیشتر: رینوریا و سرفه همراه با یافته‌های معاینه نشان‌دهنده علت ویروسی است. تست سریع استرپتوکوک یا کشت حلق در این مورد انجام نمی‌شود.
درمان اولیه: برای تسکین درد بیمار ibuprofen 400 mg p.o. می‌گیرد. در صورت نیاز می‌تواند دوز را با فاصله حداقل شش ساعت تکرار کند، تا سه بار در روز یا 1.200 mg در 24 ساعت، در ابتدا برای دو روز. انتظار می‌رود تسکین اولیه پس از تقریباً 30–60 دقیقه رخ دهد؛ اثر حدود 4–6 ساعت طول می‌کشد. درمان آنتی‌بیوتیکی در این مورد نشان‌داده شده نیست.
ملاحظات: بیمار سابقه زخم، بیماری کلیوی یا عدم تحمل NSAID ندارد و ضدانعقاد مصرف نمی‌کند. NSAIDهای دیگر همزمان مصرف نمی‌شوند. در صورت بروز تنگی نفس، ناتوانی در نوشیدن، افزایش یک‌جانبه علائم یا وخامت قابل توجه مجدداً معاینه صورت می‌گیرد.
-
پلی‌نوروپاتی دردناک دیابتی
-
نورالژی پس از زونا موضعی
مرد 62 ساله‌ای، 86 kg، از 16 سال پیش دیابت نوع 2 دارد. به مدت چهار ماه درد سوزشی دوطرفه در پاها دارد که در شب تا 7/10 می‌رسد. روی ملحفه احساس درد می‌کند. همزمان انگشتان پایش بی‌حس به‌نظر می‌رسند.
معاینه بالینی: کاهش حس به‌صورت جورابی نسبت به لمس و حس ارتعاش و کاهش رفلکس آشیل. زخمی وجود ندارد؛ پالس‌های پا قابل لمس هستند.
آزمایشگاه: HbA₁c 8,6 %، eGFR 78 ml/min/1,73 m². ویتامین B₁₂، TSH و مقادیر کبدی بدون یافته غیرطبیعی.
تشخیص بیشتر: یافته‌های متقارن با پلی‌نوروپاتی دیابتی سازگار است. با سیر نمونه و بدون ضعف حرکتی، در ابتدا الکترونوروگرافی انجام نمی‌شود.
درمان اولیه: بیمار duloxetine 60 mg p.o. یک بار در روز را شروع می‌کند. فشار خون او 128/78 mmHg است. بیماری کبدی قابل‌توجه یا داروهای همزمان سروتونرژیک وجود ندارد.
اثر اولیه ممکن است از هفته اول ظاهر شود. تحمل‌پذیری و فشار خون بعد از دو هفته کنترل می‌شوند و سیر درد پس از چهار هفته ارزیابی می‌شود. duloxetine به‌صورت منظم و نه بر حسب نیاز مصرف می‌شود.
ملاحظات: تهوع، سرگیجه و امکان افزایش فشار خون مطرح می‌شوند. هنگام قطع دارو در آینده، دارو تدریجی کاهش داده می‌شود.
به‌موازات آن مدیریت دیابت و بازرسی روزانه پا بهینه می‌شود.
زن 73 ساله‌ای، وزن 67 kg، چهار ماه پس از زونا سمت چپ همچنان از درد سوزشی در دیواره جانبی قفسه سینه رنج می‌برد. هنگام تماس با لباس شدت درد تا 6/10 می‌رسد. ناحیه مبتلا تقریباً به اندازهٔ یک کف دست است. به‌خاطر سقوط‌های قبلی ترجیح می‌دهد در صورت امکان از داروهای اضافی که خواب‌آور هستند پرهیز کند.
معاینه فیزیکی: پوست کاملاً بهبود یافته، آلودینیا موضعی در درماتوم قبلاً مبتلا و هیپوستزی خفیف. وزیکول جدیدی مشاهده نمی‌شود.
آزمایشگاه: برای تشخیص بالینی واضح، آزمایشگاه اضافی درخواست نمی‌شود.
تشخیص تکمیلی: به‌علت همبستگی زمانی و موضعی تیپیک، تصویربرداری لازم نیست.
درمان اولیه: بیمار از پچ lidocaine 5 % به‌صورت موضعی روی ناحیه دردناک استفاده می‌کند. آن را شب‌ها می‌گذارد و حداکثر پس از دوازده ساعت برمی‌دارد. پس از آن حداقل دوازده ساعت بدون پچ دنبال می‌شود.
ممکن است در حین استفاده تسکین رخ دهد. سودمندی پس از دو تا چهار هفته ارزیابی می‌شود. در صورت بی‌اثر بودن، درمان بازنگری می‌شود.
اگر تسکین درد ناکافی باشد، gabapentin به‌صورت تکمیلی تجویز می‌شود. با عملکرد کلیوی طبیعی بیمار روز اول 300 mg را عصر شروع می‌کند، روز دوم 300 mg صبح و عصر می‌گیرد و از روز سوم 300 mg سه‌بار در روز مصرف می‌کند. افزایش دوزهای بعدی بستگی به اثر و تحمل‌پذیری دارد. در افراد مسن یا ضعیف، تیتراسیون آهسته‌تر است؛ در نقص عملکرد کلیه دوز تعدیل می‌شود.
احتیاطات: پچ فقط روی پوست سالم و بهبود یافته اعمال می‌شود. در صورت تحریک پوستی شدید برداشته می‌شود. حساسیت به lidocaine گزارش نشده است.-
سندروم فیبرومیالژیا
-
درد مزمن گردن تشدیدشده توسط استرس
زن 44 ساله‌ای از درد در کمربند شانه، پشت و در دست‌ها و پاها به مدت 14 ماه گزارش می‌دهد. او همچنین خستگی و خواب غیرترمیمی دارد. پس از روزهای کاری پراسترس شکایات افزایش می‌یابند. او به‌تدریج فعالیت‌های بدنی را متوقف کرده است.
معاینه بالینی: حساسیت منتشر، بدون ورم مفصلی، بدون ضعف عضلانی عینی و بدون نقص عصبی موضعی.
آزمایشگاه: شمارش خون، CRP، TSH و CK بدون یافته غیرطبیعی.
تشخیص بیشتر: ارزیابی بالینی توزیع درد، مدت و علائم همراه نشان‌دهنده سندروم فیبرومیالژیا است. شواهد مشخصی دال بر بیماری التهابی یا نوروموسکولار اضافی وجود ندارد.
درمان اولیه: بیمار برنامه ورزشی فردی‌شده و تحت‌نظارتی را آغاز می‌کند. در دو هفته اول سه بار در هفته به‌مدت ده دقیقه پیاده‌روی با سرعت قابل‌تحمل انجام می‌دهد. در صورت تحمل خوب حجم فعالیت به‌تدریج تنظیم می‌شود.
سیر پس از شش هفته ارزیابی می‌شود. اهداف شامل بهبود استقامت و عملکرد روزانه است. انتظار رفع فوری درد وجود ندارد.
ملاحظات: وخامت چشمگیر و پایدار منجر به تنظیم برنامه می‌شود. فیبرومیالژیا به‌عنوان بیماری صرفاً با منشأ روانی طبقه‌بندی نمی‌شود.
در موارد درد شدید و اختلال خواب، می‌توان علاوه بر ورزش و اقدامات غیر دارویی دیگر از amitriptyline استفاده کرد. درمان مثلاً با 10 mg p.o. شبانه شروع می‌شود. در صورت تحمل خوب و اثر ناکافی پس از یک تا دو هفته می‌توان به 25 mg شبانه افزایش داد. استفاده در فیبرومیالژیا عموماً خارج از برچسب است؛ مشاوره مناسب لازم است.
معلم 36 ساله‌ای از درد گردن و کمربند شانه به مدت هفت ماه گزارش می‌دهد. در روزهای تدریس شدت تا 5/10 می‌رسد و اغلب در تعطیلات آخر هفته تنها 2/10 است. او دیرهنگام شب پشت کامپیوتر می‌نشیند، خواب ضعیفی دارد و متوجه می‌شود هنگام تنش شانه‌هایش را بالا می‌برد.
معاینه بالینی: عضلات کمربند شانه حساس و چرخش ستون فقرات گردنی کمی محدود است. درد یا ضعف در بازو، پارزی یا اختلالات حسی یا تغییرات رفلکسی وجود ندارد.
آزمایشگاه: در غیاب شواهد بیماری سیستمیک آزمایشگاهی درخواست نمی‌شود.
تشخیص بیشتر: در غیاب پرچم‌های قرمز و با معاینه عصبی بدون یافته اولیه تصویربرداری در ابتدا انجام نمی‌شود.
درمان اولیه: بیمار برنامه حرکت و تقویت تحت نظر را دو بار در هفته به مدت 30 دقیقه طی شش هفته آغاز می‌کند. او تمرینات آموخته‌شده برای کمربند شانه و گردن را روزانه به‌مدت پنج تا ده دقیقه انجام می‌دهد. در هنگام آماده‌سازی درس بین کارها استراحت‌های حرکتی کوتاه دارد.
اثر پس از شش هفته براساس درد، تحرک و استقامت ارزیابی می‌شود.
ملاحظات: با افزایش چشمگیر شکایات، برنامه تمرینی تنظیم می‌شود. شروع ضعف یا بی‌حسی جدید در بازو منجر به بازمعاینه می‌شود.
درمان درد ویژه
-
حمله میگرن
-
نورالژی عصب سه‌قلو
-
حمله حاد نقرس
مورد تیپیک: زن 32 ساله‌ای از صبح سردردهای ضربان‌دار سمت راست داشته است همراه با تهوع و حساسیت به نور. حرکت بدنی علائم را تشدید می‌کند. اپیزودهای مشابهی طی چند سال گذشته شناخته شده‌اند. استفاده از ibuprofen این بار کافی نبوده است. معاینه عصبی و فشار خون بدون یافتهٔ غیرطبیعی است.
گزینه‌های درمانی: Sumatriptan می‌تواند به‌صورت قرص، اسپری بینی یا تزریق زیرجلدی استفاده شود. فرم دارویی خصوصاً باتوجه‌به استفراغ و سرعت موردنظر برای شروع اثر انتخاب می‌شود. دوزهای زیر برای بزرگسالان اعمال می‌گردد.
درمان خوراکی: از آنجا که بیمار استفراغ ندارد، در ابتدا sumatriptan 50 mg p.o. را مصرف می‌کند، برای مثال Imigran 50 mg. اثر اولیه ممکن است پس از تقریباً 30 دقیقه رخ دهد. اگر علائم ابتدا فروکش کنند و سپس بازگردند، می‌توان 50 mg دیگر را حداقل دو ساعت بعد مصرف کرد. برای فرآوردهٔ نسخه‌ای ذکرشده حداکثر دوز 300 mg در 24 ساعت است. در صورت عدم وجود اثر کامل، برای همان حمله دوز دوم مصرف نمی‌شود.
اسپری بینی: در صورت تهوع یا استفراغ شدید، می‌توان sumatriptan 20 mg داخل بینی، برای مثال Imigran Nasal 20 mg، را در نظر گرفت. یک دوز منفرد در یک سوراخ بینی اسپری می‌شود. اثر اولیه ممکن است پس از تقریباً 15 دقیقه رخ دهد. اگر درمان در ابتدا موفق باشد و علائم بازگردند، دوز بعدی حداقل دو ساعت بعد قابل‌تجویز است. حداکثر دو دوز منفرد 20 mg در عرض 24 ساعت. در صورت عدم وجود اثر کامل، برای همان حمله از دوز دوم استفاده نمی‌شود.
تزریق زیرجلدی: برای یک حملهٔ به‌ویژه شدید، استفراغ مکرر یا زمانی که اثر سریع لازم است، می‌توان از سوماتریپتان 6 mg s.c.، برای مثال Imigran-Inject، استفاده کرد. اثری اولیه ممکن است حدود 10–15 دقیقه بعد رخ دهد. اگر درد ابتدا فروکش کند و سپس بازگردد، تزریق مجدد 6 mg تنها پس از حداقل یک ساعت ممکن است. حداکثر 12 mg طی 24 ساعت. در صورت فقدان کامل اثر، برای همان حمله تزریق دوم صورت نمی‌گیرد. به‌صورت وریدی تزریق نشود.
عوارض جانبی: ممکن است سرگیجه، خستگی، سوزن‌سوزن شدن، احساس گرما و احساس گذرای فشار یا تنگی رخ دهد. درد قفسهٔ سینهٔ شدید یا پایدار نیازمند ارزیابی فوری است.
ممنوعیت‌ها و احتیاط‌ها: سوماتریپتان نباید در بیمارانی با بیماری عروق کرونر، سکتهٔ مغزی یا TIA قبلی، بیماری انسدادی شریان‌های محیطی، فشارخون کنترل‌نشده و نارسایی شدید کبدی و موارد دیگر به‌کار رود. هم‌زمانی با سایر تریپتان‌ها یا ارگوتامین‌ها ممنوع است؛ فواصل دوز تجویزی را رعایت کنید. درمان با مهارکننده‌های MAO نیز ممکن است مصرف را منع نماید.
نمونهٔ تیپیک: زن 61 ساله‌ای دردهایی به‌مدت چند ثانیه، شبیه شوک الکتریکی، در گونهٔ راست و فک پایین توصیف می‌کند. مسواک زدن و جویدن حملات را تحریک می‌کنند. بین حملات او عمدتاً بدون علامت است. معاینهٔ دندانی علتی نشان نداد. اقدامات نورولوژیک از جمله MRI انجام شده است.
درمان: بیمار کاربامازپین را شروع می‌کند، برای مثال Tegretal قرص 200 mg.
دوز و تکرار: در ابتدا او 100 mg p.o. صبح و 100 mg p.o. شب را مصرف می‌کند، که معادل نصف یک قرص قابل تقسیم 200-mg است. اگر حملات ادامه یابند، دوز تحت نظارت پزشکی به‌تدریج افزایش می‌یابد، غالباً به مجموع روزانهٔ 400–800 mg تقسیم‌شده در چند نوبت. کاربامازپین به‌صورت منظم مصرف می‌شود و برای مصرف تک‌دوز بر حسب نیاز در هنگام حمله مناسب نیست.
عوارض جانبی: ممکن است خستگی، سرگیجه، دوبینی، ناپایداری هنگام راه رفتن و هیپوناترمی رخ دهد. بندرت واکنش‌های شدید پوستی، تغییرات هماتولوژیک یا آسیب کبدی اتفاق می‌افتد.
ممنوعیت‌ها و احتیاط‌ها: ممنوعیت‌ها شامل، از جمله، بلوک AV، سرکوب مغز استخوان قبلی، برخی پورفیریاها و درمان همزمان یا اخیراً تکمیل‌شده با مهارکننده‌های MAO است. قبل و در طول درمان، شمارش خون، آزمایش‌های کبدی و سدیم کنترل می‌شوند. تداخلات دارویی متعدد باید مدنظر قرار گیرند، از جمله با روش‌های ضدبارداری هورمونی و ضدانعقادها. بثورات، تب یا تغییرات مخاطی باید فوراً توسط پزشک بررسی شوند.
نمونهٔ تیپیک: مرد 52 ساله‌ای طی شب دچار درد شدید در مفصل متاتارسوفالنژیال اول پای راست می‌شود. مفصل قرمز، گرم و متورم است. حملات مشابه قبلاً شناخته شده‌اند؛ آسپیراسیون مفصل قبلی کریستال‌های اورات را نشان داد. او تب ندارد. عملکرد کلیه، آزمایش‌های کبدی و شمارش خون بدون یافتهٔ غیرطبیعی است.
درمان: یکی از درمان‌های ممکن کولشیسین است، برای مثال Colchicin-ratiopharm قرص 0,5 mg.
دوز و تکرار: بیمار 0,5 mg p.o. صبح و 0,5 mg p.o. شب را ابتدا به‌مدت دو روز مصرف می‌کند. اگر علائم ادامه داشت و تحمل‌پذیری خوب بود، درمان در روز سوم ادامه می‌یابد. پس از فروکش کردن حمله، درمان متوقف می‌شود. در صورت عدم بهبود پس از دو تا سه روز، درمان باید بازبینی شود. برای فراوردهٔ نام‌برده حداکثر دوز 6 mg در هر دورهٔ درمانی است. دورهٔ جدید نمی‌تواند زودتر از 72 ساعت پس از پایان دورهٔ قبلی آغاز شود.
عوارض جانبی: اسهال، تهوع، استفراغ و درد شکم می‌توانند نشانه‌های گسترش سمّیت باشند. در این صورت کولشیسین بلافاصله قطع شده و ارزیابی پزشکی انجام می‌شود. بندرت تغییرات شدید هماتولوژیک یا آسیب عضلانی رخ می‌دهد.
ممنوعیت‌ها و احتیاط‌ها: در نارسایی شدید کلیوی یا کبدی یا در اختلالات هماتولوژیک موجود از مصرف خودداری کنید. تداخلات خطرناک به‌ویژه با کلاریترومایسین، برخی ضدقارچ‌های آزول، سیکلوسپورین و سایر مهارکننده‌های CYP3A4 یا P‑گلیکوپروتئین وجود دارد. در نارسایی خفیف تا متوسط کلیوی یا کبدی، دوز این فراورده باید کاهش یابد.
درمان
-
مسکن‌های غیر اوپیوئیدی
-
NSAIDها
-
NSAIDهای موضعی
-
مسکن‌های اوپیوئیدی
-
گاباپنتینوئیدها
-
ضدافسردگی‌ها
-
بی‌حس‌کننده‌های موضعی
-
مهارکننده‌های انتخابی COX-2
| ماده موثره | نام‌های تجاری | شکل دارویی | غلظت‌های معمول | دوز تک‌بار و نحوه تجویز | دوز روزانه / حداکثر | عوارض جانبی مهم | موارد منع مصرف و احتیاطات | موارد مصرف | نوع درد |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| پاراستامول | ben-u-ron; Paracetamol-ratiopharm; Perfalgan | قرص، شیاف، شربت، محلول تزریقی | قرص‌ها: 500/1,000 mg؛ محلول تزریقی: 10 mg/ml | خوراکی (p.o.): 500–1,000 mg، معمولاً با فاصله حداقل 6 ساعت. وریدی (i.v.): 1,000 mg طی 15 دقیقه در بیماران >50 kg؛ حداقل فاصله 4 ساعت | حداکثر وابسته به محصول معمولاً 3–4 g/روز؛ کمتر در حضور عوامل خطر. کلیه راه‌های تجویز را جمع بزنید | به‌ویژه آسیب شدید کبدی در مصرف بیش از حد؛ واکنش‌های پوستی یا آلرژیک شدید نادر | نارسایی شدید کبد؛ تنظیم دوز در صورت خطرات کبدی، سوءتغذیه یا وزن کم. در نارسایی شدید کلیه فواصل طولانی‌تر | درد حاد خفیف تا متوسط؛ مسکن کمکی پس از عمل یا تروما | نوسیسپتیو، عمدتاً سوماتیک |
| متامیزول | Novalgin; Novaminsulfon-ratiopharm; Metamizol HEXAL | قرص، قطره، شیاف، محلول تزریقی | قرص‌ها: 500 mg؛ قطره‌ها و محلول تزریقی اغلب 500 mg/ml | خوراکی (p.o.): 500–1,000 mg هر 6–8 ساعت در بالغین >53 kg. دوز پارنترال جدا تعیین می‌شود؛ وریدی (i.v.) به‌صورت آهسته و تحت پایش | حداکثر خوراکی 4,000 mg/روز. حداکثرهای پارنترال به محصول خاص بستگی دارد | آگرانولوسیتوز، آنافیلاکسی، افت فشار خون؛ آسیب کبدی نادر | آگرانولوسیتوز القا شده قبلی توسط متامیزول، اختلالات مهم خونسازی، برخی عدم تحمل‌های مسکن؛ سه‌ماهه آخر بارداری. در صورت بروز تب، گلودرد یا ضایعات مخاطی فورا قطع و شمارش خون کنترل شود | درد شدید پس از عمل، پس از تروما و درد سرطانی؛ کولیک؛ سایر دردهای شدید وقتی جایگزین‌ها نامناسب‌اند | نوسیسپتیو، سوماتیک و احشایی |
| ماده موثره | سه نام تجاری | شکل دارویی | غلظت‌های معمول | دوز تک‌بار و نحوه تجویز | دوز روزانه / حداکثر | عوارض جانبی مهم | موارد منع مصرف و احتیاطات | موارد مصرف | نوع درد |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ایبوپروفن | Nurofen; Dolgit; Ibu-ratiopharm | قرص‌ها، کپسول، سوسپانسیون، شیاف | 200/400/600/800 mg | برای تسکین کوتاه‌مدت معمولاً 200–400 mg خوراکی؛ در صورت 400 mg حداقل فاصله 6 ساعت. دوزهای تک‌بالاتر در صورت نیاز ممکن است توسط پزشک تجویز شود | حداکثر بدون نسخه 1,200 mg/روز؛ در صورت اندیکاسیون مناسب توسط پزشک تا 2,400 mg/روز | مشکلات معده، زخم‌ها، خونریزی، آسیب کلیوی، ادم، افزایش فشار خون | زخم فعال یا عودکننده، خونریزی مهم، نارسایی شدید اعضا، حساسیت به NSAIDها؛ سه‌ماهه آخر بارداری. احتیاط در کم‌آبی و درمان ضدانعقادی | دیسمنوره، درد عضلانی و مفصلی، درد ناشی از آسیب، فارنژیت دردناک | نوسیسپتیو، سوماتیک و تا حدودی احشایی |
| دیکلوفناک | Voltaren; Diclac; Diclofenac-ratiopharm | قرص‌ها، فرم‌های آهسته‌رهش، شیاف؛ تزریقی بسته به محصول | آزادساز فوری: 25/50 mg؛ آهسته‌رهش: مثلاً 75/100 mg؛ شیاف‌ها: 50/100 mg | برای مثال 25–50 mg خوراکی یا 50 mg رکتال. فرکانس متناسب با محصول و دوره است | حداکثر سیستمیک معمولاً 150 mg/روز | خونریزی دستگاه گوارش، اختلال عملکرد کلیه، افزایش آنزیم‌های کبدی، ادم؛ افزایش خطر ترومبوز شریانی | از جمله زخم‌ها، نارسایی شدید اعضا، بیماری شریان کرونری شناخته‌شده، بیماری شریان محیطی، بیماری عروقی مغزی یا نارسایی قلب NYHA II–IV؛ سه‌ماهه آخر بارداری | کولیک کلیوی و صفراوی؛ شکایات التهابی و دژنراتیو مفاصل | نوسیسپتیو، سوماتیک و احشایی |
| ناپروکسن | Dolormin für Frauen; Dolormin GS; Naproxen-CT | قرص | 250/500 mg | اغلب 250–500 mg خوراکی، مثلاً دو بار در روز. رژیم‌های حاد و بدون نسخه بسته به محصول متفاوت است | بدون نسخه برای برخی محصولات حداکثر 750 mg/روز؛ با نسخه پزشک اغلب 500–1,000 mg/روز. برخی رژیم‌های حاد کوتاه‌مدت تا 1,250 mg/روز مجازند | زخم‌ها و خونریزی، اختلال عملکرد کلیه، ادم، افزایش فشار خون | موارد منع NSAIDها؛ احتیاط ویژه در خطر گوارشی، نارسایی کلیه و درمان ضدانعقادی | دیسمنوره، آرتریت، علائم استئوآرتریت، حمله حاد نقرس براساس مجوز محصول | نوسیسپتیو، سوماتیک و تا حدودی احشایی |
| دکسکتوپروفن | Sympal; Keral; Enantyum — partly international names | قرص، گرانول یا محلول خوراکی؛ محلول تزریق/تزریقی | خوراکی: 25 mg؛ پارنترال: 50 mg/2 ml | خوراکی: 25 mg هر 8 ساعت یا 12.5 mg هر 4–6 ساعت. پارنترال: 50 mg هر 8–12 ساعت در صورت نیاز | حداکثر خوراکی 75 mg/روز؛ حداکثر پارنترال 150 mg/روز، معمولاً برای حداکثر 2 روز. حداقل‌های کمتر در سالمندان یا اختلال عضو | تهوع، درد شکم، زخم‌ها، خونریزی، آسیب کلیوی | موارد منع NSAIDها؛ در اختلال عملکرد کلیه یا کبد محدودیت وابسته به محصول. برای استفاده طولانی‌مدت بی‌محابا مناسب نیست | درد حاد کوتاه‌مدت عضلانی، دندان، قاعدگی و پس از عمل | نوسیسپتیو، سوماتیک و احشایی |
| کتورولاک | Toradol; Droal; Tonum — international products | محلول تزریقی؛ در سطح بین‌المللی همچنین قرص | تزریقی اغلب 30 mg/ml؛ قرص‌ها: 10 mg | طبق اطلاعات محصول Toradol در بریتانیا ابتدا 10 mg i.v./i.m.، سپس 10–30 mg هر 4–6 ساعت در صورت نیاز | در این رژیم حداکثر 90 mg/روز؛ در بیماران مسن‌تر، اختلال عملکرد کلیه یا وزن <50 kg حداکثر 60 mg/روز. استفاده پارنترال حداکثر 2 روز | به‌ویژه خطر خونریزی دستگاه گوارش، آسیب کلیوی، گرایش به خونریزی | سابقه زخم یا خونریزی گوارشی، نارسایی کلیه مهم، کاهش حجم و افزایش گرایش به خونریزی؛ استفاده همزمان با NSAIDهای دیگر ممنوع. تابع مجوز ملی باشید | درد حاد کوتاه‌مدت، به‌ویژه پس از عمل طبق مجوز محلی | نوسیسپتیو، سوماتیک و احشایی |
| ماده موثره | سه نام تجاری | شکل دارویی | غلظت‌های معمول | دوز تک‌بار و نحوه تجویز | دوز روزانه / حداکثر | عوارض جانبی مهم | موارد منع مصرف و احتیاطات | موارد مصرف | نوع درد |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| دیکلوفناک | Voltaren Schmerzgel; Diclac Schmerzgel; Diclo-ratiopharm Schmerzgel | ژل | برای مثال 1% سدیم دیکلوفناک یا 1.16% دی‌اتیل‌آمین دیکلوفناک؛ ژل‌های با غلظت بالاتر نیز موجودند | با ژل‌های با غلظت پایین اغلب 2–4 g به‌صورت موضعی سه تا چهار بار در روز؛ محصولات با غلظت بالاتر معمولاً دو بار در روز | وابسته به محصول؛ برخی ژل‌های با غلظت پایین حداکثر 16 g ژل/روز | قرمزی پوست، خارش، درماتیت تماسی؛ اثرات سیستمیک در صورت مصرف بر نواحی وسیع ممکن است | روی پوست باز یا ملتهب استفاده نشود؛ حساسیت به NSAID را در نظر بگیرید. از پانسمان‌های انسدادی استفاده نشود؛ سه‌ماهه آخر بارداری | دردهای موضعی محدود عضله، تاندون و مفصل؛ شکایات استئوآرتریت مطابق مجوز محصول | سوماتیک-نوسیسپتیو |
| ماده موثره | سه نام تجاری | شکل دارویی | غلظت‌های معمول | دوز تک‌بار و نحوه تجویز | دوز روزانه / حداکثر | عوارض جانبی مهم | موارد منع مصرف و احتیاطات | موارد مصرف | نوع درد |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ترامادول | Tramal; Tramagit; Tramadol-ratiopharm | کپسول، قطره، فرم‌های آهسته‌رهش، شیاف، محلول تزریقی | آزادساز فوری: 50 mg؛ آهسته‌رهش اغلب 100/150/200 mg؛ قطره‌ها اغلب 100 mg/ml | آزادساز فوری 50–100 mg خوراکی هر 4–6 ساعت. فرم‌های آهسته‌رهش معمولاً دو بار در روز، وابسته به محصول | معمولاً حداکثر 400 mg/روز؛ در سالمندان یا اختلال عملکرد اعضا ممکن است کمتر یا فواصل طولانی‌تر لازم باشد | تهوع، سرگیجه، خواب‌آلودگی، یبوست؛ تشنج، سندرم سروتونین، افسرده‌سازی تنفسی | صرع کنترل‌نشده، مهارکننده‌های MAO یا مصرف در 14 روز گذشته، مسمومیت حاد با مواد متمرکز‌کننده سیستم عصبی مرکزی. احتیاط با داروهای سروتونرژیک | درد متوسط تا شدید در صورت وجود اندیکاسیون | عمدتاً نوسیسپتیو؛ خط اول برای درد نوراپاتیک نیست |
| تیلیدین/نالوکسون | Valoron N; Tilidin-ratiopharm plus; Tilidin AL comp. | قطره، قرص‌های آهسته‌رهش | آهسته‌رهش مثلاً 50/4، 100/8، 150/12 یا 200/16 mg | در بالغین اوپیوئیدنایو مثلاً 50/4 mg آهسته‌رهش خوراکی هر 12 ساعت؛ به‌صورت انفرادی تیتراسیون شود | با توجه به تیلیدین معمولاً 100–600 mg/روز، در فرم‌های آهسته‌رهش در دو دوز؛ حداکثر 600 mg تیلیدین/روز | تهوع، سرگیجه، خستگی، تعریق؛ وابستگی و افسرده‌سازی تنفسی به‌ویژه در زمینه‌های پرخطر | احتیاط ویژه در نارسایی شدید کبد و مصرف همزمان سرکوب‌کننده‌های مرکزی. نالوکسون همه خطرات اپیوئیدی را در استفاده صحیح ممانعت نمی‌کند | درد شدیدتر وقتی درمان با اپیوئید موجه است | عمدتاً نوسیسپتیو |
| مورفین | MSI Mundipharma; MST Mundipharma; Oramorph | محلول تزریقی، محلول خوراکی، فرم‌های آزاد و آهسته‌رهش | مثلاً 10 mg/ml به‌عنوان تزریق؛ قرص‌های آهسته‌رهش 10/30/60/100/200 mg؛ سایر غلظت‌ها موجود | برای درد حاد مثلاً 1–2 mg به‌صورت آهسته i.v.، تیتراسیون براساس اثر تحت پایش. آزادساز فوری خوراکی در بالغین اوپیوئیدنایو اغلب 5–10 mg، به‌صورت فردی تنظیم شود | حداکثر روزانه کلی وجود ندارد؛ محدودیت براساس اثر، عوارض جانبی و عملکرد اعضا تعیین می‌شود | افسرده‌سازی تنفسی، خواب‌آلودگی، تهوع، یبوست، احتباس ادراری، هیپوتانسیون | افسرده‌سازی تنفسی مهم، ایلئوس پارالیتیک؛ در نارسایی کلیوی خطر تجمع متابولیت‌ها. فرم‌های آهسته‌رهش برای تیتراسیون سریع حاد مناسب نیستند | شکستگی شدید، درد پس از عمل و درد سرطان | عمدتاً درد نوسیسپتیو شدید |
| اکسی‌کودون | Oxygesic; Oxycodon-ratiopharm; Oxycodon HEXAL | کپسول/قرص آزادساز فوری، قرص‌های آهسته‌رهش؛ سایر شکل‌ها بسته به محصول | آزادساز فوری مثلاً 5/10/20 mg؛ آهسته‌رهش مثلاً 5–80 mg | آزادساز فوری در بالغین اوپیوئیدنایو اغلب 5 mg خوراکی هر 6 ساعت؛ آهسته‌رهش اغلب 5–10 mg هر 12 ساعت، بسته به پروفایل خطر | حداکثر روزانه کلی وجود ندارد؛ به‌صورت فردی تیتراسیون شود | افسرده‌سازی تنفسی، خواب‌آلودگی، تهوع، یبوست، خارش | افسرده‌سازی تنفسی مهم، ایلئوس پارالیتیک؛ تنظیم دوز در اختلال عملکرد اعضا. تداخلات CYP3A4 را در نظر بگیرید؛ قرص‌های آهسته‌رهش را نجوید | درد شدید پس از عمل، درد سرطان و سایر دردهای شدید موجه | عمدتاً نوسیسپتیو |
| هیدرومورفون | Palladon; Hydromorphon-ratiopharm; Hydromorphon-dura | کپسول آزادساز فوری، فرم‌های آهسته‌رهش، محلول تزریقی | آزادساز فوری: 1.3/2.6 mg؛ آهسته‌رهش مثلاً 4/8/16/24 mg | آزادساز فوری اغلب در ابتدا 1.3 mg خوراکی هر 4 ساعت؛ در بیماران منتخب 2.6 mg. دوزهای آهسته‌رهش جدا تعیین می‌شوند | حداکثر روزانه کلی وجود ندارد؛ به‌صورت فردی تیتراسیون شود | افسرده‌سازی تنفسی، خواب‌آلودگی، یبوست، تهوع | افسرده‌سازی تنفسی مهم، ایلئوس پارالیتیک؛ احتیاط در نارسایی کلیه و کبد. تبدیلات اپیوئیدی فقط با محاسبه معادل مناسب | درد شدید، به‌ویژه در سرطان و شرایط تسکینی؛ سایر اندیکاسیون‌های موجه | عمدتاً نوسیسپتیو |
| فنتانیل، ترانسدرمال | Durogesic SMAT; Fentanyl-ratiopharm; Matrifen — partly international products | پچ‌های ترانسدرمال | برای مثال 12/25/50/75/100 µg/h | قدرت پچ براساس درمان اپیوئیدی موجود و تبدیل مناسب انتخاب شود؛ معمولاً هر 72 ساعت تعویض می‌شود | حداکثر کلی وجود ندارد؛ تحویل مداوم بر حسب µg/h است، نه دوز تک معمول بر حسب mg | افسرده‌سازی تنفسی، خواب‌آلودگی، یبوست، تهوع؛ اوردوز با افزایش جذب | برای درد حاد یا شروع معمول در اوپیوئیدنایو مناسب نیست. از پدهای گرم‌کننده یا کیسه آب گرم روی پچ استفاده نکنید؛ تب و تداخلات CYP3A4 را در نظر بگیرید | درد مزمن شدید با نیاز مناسب و ترجیحاً پایدار به اپیوئید | عمدتاً مزمن-نوسیسپتیو |
| بوپرنورفین، ترانسدرمال | Norspan; Transtec PRO; Buprenorphin-ratiopharm | پچ‌های ترانسدرمال | سیستم‌های 7 روزه مثلاً 5/10/20/30/40 µg/h؛ سیستم‌های دیگر 35/52.5/70 µg/h | در بیماران اوپیوئیدنایو مناسب می‌توان پچ 7 روزه 5 µg/h را آغاز کرد. سیستم‌های دیگر به طرح‌های مربوطه نیاز دارند | با طرح Norspan تا 40 µg/h؛ سیستم‌های Transtec-PRO محدودیت‌های متفاوتی دارند. سیستم‌ها قابل تعویض نیستند | تهوع، یبوست، سرگیجه، خواب‌آلودگی، واکنش‌های پوستی؛ افسرده‌سازی تنفسی | برای درمان سریع درد حاد مناسب نیستند. از گرما اجتناب کنید؛ احتیاط با آرام‌بخش‌ها. پچ‌ها را قیچی نکنید | درد مزمن مناسب؛ بسته به سیستم برای درد متوسط تا شدید | عمدتاً مزمن-نوسیسپتیو |
| ماده موثره | سه نام تجاری | شکل دارویی | غلظت‌های معمول | دوز تک‌بار و نحوه تجویز | دوز روزانه / حداکثر | عوارض جانبی مهم | موارد منع مصرف و احتیاطات | موارد مصرف | نوع درد |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| پرگابالین | Lyrica; Pregabalin-ratiopharm; PregabaHEXAL | کپسول‌ها، بخشی به‌صورت قرص، محلول خوراکی | کپسول‌ها: 25–300 mg؛ محلول: 20 mg/ml | با عملکرد کلیه طبیعی مثلاً از 75 mg خوراکی دو بار در روز شروع شود؛ در بیماران ضعیف‌تر دوز کمتر به‌صورت فردی | 150–600 mg/روز در دو یا سه دوز؛ حداکثر 600 mg/روز با عملکرد کلیه طبیعی | سرگیجه، خستگی، ادم، افزایش وزن؛ افسرده‌سازی تنفسی، وابستگی و علائم ترک | حساسیت؛ تنظیم دوز در نارسایی کلیه. احتیاط در مصرف همزمان با اپیوئیدها و سایر آرام‌بخش‌ها؛ قطع دارو به‌صورت تدریجی | نورپاتی دردناک دیابتی، نورالژی پس از زونا، سایر دردهای نورپاتیک محیطی یا مرکزی | نورپاتیک |
| گاباپنتین | Neurontin; Gabapentin-ratiopharm; Gabapentin HEXAL | کپسول‌ها، قرص‌ها | کپسول‌ها: 100/300/400 mg؛ قرص‌ها: 600/800 mg | طرح ممکن: روز 1 یک دوز 300 mg، روز 2 دو بار 300 mg، روز 3 سه بار 300 mg خوراکی؛ در صورت ریسک بالاتر آهسته‌تر | اغلب 900–3,600 mg/روز در سه دوز؛ حداکثر 3,600 mg/روز با عملکرد کلیه طبیعی | خستگی، سرگیجه، آتاکسی، ادم؛ افسرده‌سازی تنفسی در زمینه‌های خطر، وابستگی و علائم ترک | حساسیت؛ دوزبندی وابسته به کلیه. احتیاط با اپیوئیدها و سایر آرام‌بخش‌ها؛ قطع ناگهانی ممنوع | نورپاتی دردناک دیابتی، نورالژی پس از زونا، سایر دردهای نورپاتیک محیطی | نورپاتیک |
| ماده موثره | سه نام تجاری | شکل دارویی | غلظت‌های معمول | دوز تک‌بار و نحوه تجویز | دوز روزانه / حداکثر | عوارض جانبی مهم | موارد منع مصرف و احتیاطات | موارد مصرف | نوع درد |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| دولوکستین — SNRI | Cymbalta; Duloxetin-ratiopharm; Duloxetin Viatris | کپسول‌های مقاوم در برابر اسید معده | 30/60 mg | برای نورپاتی دردناک دیابتی معمولاً 60 mg خوراکی یک بار در روز | معمولاً 60 mg/روز؛ در بیماران منتخب تا 120 mg/روز؛ دوزهای بالاتر به‌طور قابل‌اعتمادی فایده بیشتری نشان نمی‌دهند | تهوع، تعریق، خشکی دهان، سرگیجه، افزایش فشار خون؛ سندرم سروتونین، علائم قطع | بیماری کبدی مهم، کلیرانس کراتینین <30 ml/min، فشار خون کنترل‌نشده در شروع؛ برخی مهارکننده‌های MAO و مهارکننده‌های قوی CYP1A2 | نورپاتی دردناک دیابتی؛ فیبرومیالژی در آلمان ممکن است خارج از برچسب (off-label) باشد | نورپاتیک؛ در فیبرومیالژی نوثی‌پلاستیک |
| آمی‌تریپتیلین — ضدافسردگی سه‌حلقه‌ای | Amineurin; Saroten; Amitriptylin-neuraxpharm | قرص‌ها، بخشی آهسته‌رهش، محلول خوراکی | مثلاً 10/25/50 mg؛ نمک و نشان‌گذاری محصولات بین تولیدکنندگان متفاوت است | معمولاً با 10–25 mg خوراکی در شب شروع می‌شود و سپس به آهستگی افزایش می‌یابد | برای درد نورپاتیک معمولاً 25–75 mg/روز. دوزهای بالاتر فقط پس از ارزیابی ویژه؛ حداکثر کلی برای همه اندیکاسیون‌ها تعریف‌شده نیست | خستگی، خشکی دهان، یبوست، احتباس ادراری، افزایش وزن، افت فشار ارتواستاتیک، آریتمی‌ها | سکته قلبی اخیر، اختلالات هدایت/ریتم قابل‌توجه، برخی مهارکننده‌های MAO؛ احتیاط در گلوکوم زاویه بسته و احتباس ادراری | درد نورپاتیک؛ پیشگیری از سردرد تنشی مزمن و میگرن؛ فیبرومیالژی ممکن است خارج از برچسب باشد | نورپاتیک؛ برخی دردهای مزمن یا نوثی‌پلاستیک منتخب |
| ماده موثره | سه نام تجاری | شکل دارویی | غلظت‌های معمول | دوز تک‌بار و نحوه تجویز | دوز روزانه / حداکثر | عوارض جانبی مهم | موارد منع مصرف و احتیاطات | موارد مصرف | نوع درد |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| لیدوکائین | Versatis; Xylocain; Lidocain B. Braun — different forms | پچ‌های دارویی؛ سایر محصولات به‌صورت تزریق، ژل یا اسپری | Versatis: 5%, 700 mg/patch; تزریقات مثلاً 1% یا 2% | برای نورالژی پس از زونا 1–3 پچ به‌صورت موضعی، بسته به ناحیه | حداکثر 3 پچ همزمان، حداکثر 12 ساعت در 24 ساعت، سپس حداقل 12 ساعت فاصله. این محدودیت فقط برای پچ است | واکنش‌های پوستی موضعی؛ در صورت جذب سیستمیک زیاد سمیت عصبی و قلبی | آلرژی به بی‌حس‌کننده‌های آمید؛ پچ فقط روی پوست سالم و ترمیم‌شده. دوزهای تزریقی بسته به تکنیک، وزن بدن و محصول جدا تعیین می‌شوند | پچ‌ها: نورالژی موضعی پس از زونا؛ سایر اشکال: بی‌حسی موضعی یا منطقه‌ای | نورپاتیک موضعی؛ در بی‌حسی مسدودسازی هدایت درد |
| ماده موثره | سه نام تجاری | شکل دارویی | غلظت‌های معمول | دوز تک‌بار و نحوه تجویز | دوز روزانه / حداکثر | عوارض جانبی مهم | موارد منع مصرف و احتیاطات | موارد مصرف | نوع درد |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| سلکسی‌کسیب | Celebrex; Celecoxib-ratiopharm; Celecoxib TAD | کپسول‌های سخت | 100/200 mg | در استئوآرتریت اغلب 200 mg خوراکی یک بار در روز یا 100 mg دو بار در روز؛ در سایر اندیکاسیون‌های تأییدشده ممکن است بالاتر باشد | معمولاً 200–400 mg/روز، حداکثر 400 mg/روز | مشکلات شکمی، ادم، افزایش فشار خون، اختلال عملکرد کلیه؛ رویدادهای ترومبوتیک | بیماری شریان کرونری شناخته‌شده، بیماری شریان محیطی یا عروقی مغزی، نارسایی قلب NYHA II–IV، زخم‌های فعال، نارسایی شدید کلیه/کبد؛ حساسیت به سولفونامیدها؛ بارداری | استئوآرتریت، آرتریت روماتوئید، آنکیلوزان اسپوندیلیت | سوماتیک-نوسیسپتیو، به‌ویژه التهابی |
| اتوریکوکسیب | Arcoxia; Etoricoxib-ratiopharm; Etoriax | قرص‌های پوشش‌دار | 30/60/90/120 mg | خوراکی یک بار در روز: برای استئوآرتریت معمولاً 30 mg؛ برای روماتوئید آرتریت یا آنکیلوزان اسپوندیلیت معمولاً 60 mg؛ حمله حاد نقرس 120 mg | وابسته به اندیکاسیون: استئوآرتریت تا 60 mg/روز؛ RA/spondylitis تا 90 mg/روز؛ نقرس 120 mg/روز حداکثر 8 روز؛ درد دندانپزشکی پس از عمل 90 mg/روز حداکثر 3 روز | افزایش فشار خون، ادم، اختلال عملکرد کلیه، مشکلات گوارشی؛ رویدادهای ترومبوتیک | از جمله فشار خون غیرکنترل‌شده بالای 140/90 mmHg، بیماری عروقی شناخته‌شده، نارسایی قلب NYHA II–IV، زخم فعال، نارسایی شدید اعضا؛ بارداری | استئوآرتریت، آرتریت روماتوئید، آنکیلوزان اسپوندیلیت، حمله حاد نقرس، درد دندانپزشکی کوتاه‌مدت پس از عمل | سوماتیک-نوسیسپتیو، اغلب التهابی |
مسکن‌های ترکیبی
| مواد مؤثره | نام تجاری – مثال | شکل و قدرت | دوز تک‌نوبت | تکرار و حداکثر روزانه | عوارض جانبی مهم | ممنوعیت‌ها و احتیاط‌ها |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ASA + paracetamol + caffeine | Thomapyrin Intensiv | به ازای هر قرص 250 mg ASA + 250 mg paracetamol + 50 mg caffeine | برای میگرن معمولاً 2 قرص p.o. | در صورت نیاز پس از 4–8 ساعت؛ حداکثر 6 قرص در 24 ساعت | شکایات گوارشی، خونریزی، بی‌قراری، تپش قلب و اختلالات خواب | ممنوعیت‌های ASA و پاراستامول را رعایت کنید. از مصرف اضافی و کنترل‌نشدهٔ همان ماده‌های مؤثر خودداری شود. کافئین می‌تواند اضطراب، تپش قلب و اختلالات خواب را تشدید کند. |