Wprowadzenie
Ból to nieprzyjemne odczucie, które może się objawiać na przykład pieczeniem, uciskiem lub tępych bólem i dotyczyć różnych obszarów ciała. Ból może wskazywać na uszkodzenie tkanki lub zaburzenie funkcji i wymaga szybkiej oceny oraz ewentualnie natychmiastowego leczenia.
Osoby dotknięte często oczekują od zespołu leczniczego przede wszystkim skutecznego i kompleksowego złagodzenia bólu. Nie musi się to odbywać wyłącznie za pomocą leków: pomoc, okazywanie uwagi i rozmowy również mogą do tego przyczynić się. Chociaż właściwe rozpoznanie jest centralnym zadaniem działania lekarza, z perspektywy pacjentów często na pierwszym miejscu stoi ulga w bólu. Ma ona istotny wpływ na satysfakcję z leczenia.
Szczegółowy wywiad dotyczący bólu obejmuje:
- Lokalizacja: Gdzie występuje ból?
- Początek i przebieg: Od kiedy ból występuje i jak się rozwijał?
- Promieniowanie: Czy ból promieniuje do innych obszarów ciała?
- Jakość bólu: Czy ból jest na przykład piekący, uciskowy, przeszywający czy tępy?
- Intensywność bólu: Jak silny jest ból, na przykład w skali od 0 do 10?
- Czynniki nasilające i łagodzące: Co pogarsza lub poprawia ból?
- Wcześniejsze epizody: Czy występowały już podobne bóle?
- Dotychczasowe działania: Jakie leczenie próbowano i jak skuteczne było?
- Możliwe wyzwalacze: Czy istnieje zauważalny związek z określonymi wydarzeniami lub sytuacjami?
- Objawy towarzyszące: Jakie inne dolegliwości występują?
Ból może wpływać także na inne problemy medyczne. Może na przykład obciążać układ sercowo-naczyniowy, sprzyjać delirium, nasilać lęk i powodować zaburzenia snu. Skuteczne leczenie bólu może zatem także złagodzić lub poprawić inne dolegliwości.
Z kolei leczenie choroby podstawowej może przyczynić się do zmniejszenia bólu. Na przykład w bakteryjnym zapaleniu gardła celowana terapia antybiotykowa, jeśli jest wskazana, może również zmniejszyć ból. Efekt ten występuje jednak dopiero z pewnym opóźnieniem po rozpoczęciu leczenia.
Terapia bólu dostosowuje się do rodzaju bólu, jego natężenia i podstawowej przyczyny. W zależności od potrzeb można dostosować dawkę, wybrać inną grupę leków lub sensownie łączyć kilka substancji czynnych.
Uzupełniająco stosuje się środki niefarmakologiczne, na przykład fizjoterapię, dopasowaną aktywność fizyczną, zastosowanie ciepła lub zimna, techniki relaksacyjne oraz wsparcie psychologiczne i rozmowy. Wybór zależy od przyczyny bólu i indywidualnych potrzeb.
Bóle ostre występują w związku z aktualnym uszkodzeniem lub chorobą i są zazwyczaj ograniczone czasowo. Przewlekłe uważa się zazwyczaj bóle trwające dłużej niż trzy miesiące lub nawracające.
Ból ostry może przemienić się w przewlekły, na przykład w przypadku bólu pleców. Odwrotnie, bóle przewlekłe mogą mieć ostre zaostrzenia, na przykład przy przewlekłych zapalnych chorobach jelit.
Bóle trzewne pochodzą od narządów wewnętrznych. Są często słabo zlokalizowane i mogą być odczuwane jako tępe, uciskowe lub kolkowe. Możliwe jest promieniowanie do innych obszarów ciała.
Przykładami są bóle przy zawale mięśnia sercowego, kamicy nerkowej lub objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego.
W przypadku silnego bólu można, w zależności od przyczyny i sytuacji, zastosować opioidy analgetyczne.
Bóle somatyczne powstają na przykład w skórze, mięśniach, kościach lub stawach. Często są lepiej zlokalizowane i mogą nasilać się przy ruchu lub ucisku.
Przykładami są bóle przy złamaniach, zapaleniu gardła lub chorobie zwyrodnieniowej stawów.
W zależności od natężenia i przyczyny bólu stosuje się leki przeciwbólowe nieopioidowe, a w razie potrzeby także opioidy analgetyczne.
Bóle neuropatyczne powstają w wyniku uszkodzenia lub choroby somatosensorycznego układu nerwowego. Typowe są bóle piekące, elektryzujące lub przeszywające, często towarzyszą im mrowienie, drętwienie lub zwiększona wrażliwość na dotyk.
Przykładami są neuralgia po półpaścu, bolesna neuropatia cukrzycowa i bóle korzeniowe, na przykład przy rwie kulszowej.
W leczeniu stosuje się między innymi gabapentinoidy i niektóre leki przeciwdepresyjne, na przykład trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.
Bóle mogą występować w związku z obciążeniami psychicznymi lub chorobami psychicznymi albo być przez nie nasilane. W badaniu czasami nie stwierdza się fizycznego odchylenia, które wystarczająco wyjaśnia dolegliwości. Ból jest jednak realnie odczuwany. Jego natężenie i obraz kliniczny mogą się zmieniać.
Czynniki psychiczne mogą odgrywać rolę przy wszystkich rodzajach bólu. Brak wyjaśniającego badaniem zmian w narządach nie oznacza zatem automatycznie, że ból ma wyłącznie przyczynę psychiczną.
Leczenie bólu dostosowuje się do natężenia bólu, jego przyczyny i indywidualnego ryzyka. Przy łagodnych do umiarkowanych bólach można najpierw zastosować odpowiedni lek nieopioidowy, na przykład ibuprofen lub paracetamol. Po oczekiwanym początku działania ocenia się, czy ulga w bólu jest wystarczająca. W przypadku niedostatecznego działania leczenie się zmienia lub uzupełnia.
Sztywne podejście „słaby” przez „średni” do „silny” nie zawsze jest sensowne. Przy ostrych silnych bólach, na przykład po ciężkim urazie, już na początku może być konieczny silny opioid. Również przy ostrym zespole wieńcowym można pod nadzorem zastosować morfinę przy silnym, utrzymującym się bólu w klatce piersiowej — jednak nie rutynowo przy każdej chorobie serca. Leczenie przyczyny odbywa się równocześnie i nie powinno być opóźnione przez oczekiwanie na efekt leków przeciwbólowych.
Przypadki kliniczne
43-letni mężczyzna, 82 kg, zgłasza się na oddział ratunkowy z powodu trwającego od 90 minut bólu prawego boku. Ból ma charakter falowy, promieniuje do prawego pachwiny i osiąga 9/10. Pacjent jest niespokojny i wielokrotnie wymiotował. Trzy lata wcześniej miał już kamień moczowy. W pracy w dużej kuchni często ma małe spożycie płynów.
Badanie przedmiotowe: ciśnienie 146/88 mmHg, puls 96/min, temperatura 36,8 °C. Tkliwość przy uderzeniu w okolicy prawego nerki; brzuch miękki, bez obrony mięśniowej. Klinicznie brak istotnej odwodnienia.
Laboratorium: kreatynina 0,95 mg/dl, CRP 2 mg/l, leukocyty 8,9 G/l. W moczu wykryto krew, jednak brak jest cech zakażenia dróg moczowych.
Dalsza diagnostyka: niskodawkowe CT bez kontrastu wykazuje kamień 4 mm w dystalnym prawym moczowodzie z niewielkim zastojem moczu.
Pierwsze postępowanie: z powodu wymiotów pacjent otrzymuje ketorolak 30 mg i.m. lub i.v. Pierwsza ulga w bólu jest oczekiwana po około 30 minutach. Ponieważ ból nie ustępuje wystarczająco, lekarz podaje najpierw 2,5 mg morfiny powoli i.v. pod monitorowaniem oddechu, saturacji i krążenia. Dalsze dawkowanie zależy od indywidualnej odpowiedzi.
Środki ostrożności: sprawdzono czynność nerek i bilans płynów. Nie występuje wywiad wrzodowy, istotne choroby układu krążenia ani antykoagulacja. Nie podaje się dodatkowo innych NLPZ.
52-letnia kobieta, 91 kg, po kolacji rozwija silny ból w prawym podżebrzu. Dolegliwości trwają od godziny, promieniują pod prawą łopatkę i osiągają 7/10. Wymiotowała dwukrotnie. Podobny epizod miał miejsce sześć tygodni wcześniej. BMI wynosi 33 kg/m²; jej matka była operowana z powodu kamicy żółciowej.
Badanie przedmiotowe: ciśnienie 138/82 mmHg, puls 88/min, temperatura 36,7 °C. Bolesność przy ucisku w prawym podżebrzu, bez obrony mięśniowej, brak jednoznacznego objawu Murphy’ego i brak żółtaczki.
Laboratorium: leukocyty 7,8 G/l, CRP 3 mg/l, bilirubina 0,7 mg/dl. AP, GGT, transaminazy, lipaza i kreatynina mieszczą się w zakresie referencyjnym.
Dalsza diagnostyka: USG pokazuje wiele kamieni pęcherzyka żółciowego bez pogrubienia ściany ani poszerzenia dróg żółciowych.
Pierwsze postępowanie: z powodu wymiotów pacjentka otrzymuje diklofenak 50 mg doodbytniczo jednorazowo. Oczekuje się działania po około 30–60 minutach, utrzymującego się kilka godzin. Następnie ocenia się ponownie ból i stan brzucha.
Środki ostrożności: brak jest informacji o wywiadzie wrzodowym, nietolerancji NLPZ lub istotnych chorobach układu krążenia. Nie podaje się jednocześnie innych NLPZ. Przy dalszych dawkach zalecana dobowa maksymalna dawka wynosi 150 mg.
Z powodu nawracającego epizodu objawowego po ustąpieniu kolki planowane jest skierowanie chirurgiczne w celu zaplanowania laparoskopowej cholecystektomii.
23-letnia studentka, 61 kg, zgłasza skurczowe bóle podbrzusza od początku miesiączki rano. Natężenie bólu wynosi 6/10. Od 16. roku życia występują podobne dolegliwości w pierwszych dwóch dniach krwawienia. Między miesiączkami jest bezobjawowa. Jej siostra również ma nasilone bóle menstruacyjne.
Badanie przedmiotowe: temperatura 36,6 °C, puls 76/min. Lekka środkowa tkliwość uciskowa w podbrzuszu, brak obrony mięśniowej.
Laboratorium: test ciążowy z moczu wykonany z powodu możliwej ciąży jest negatywny. Przy normalnym obfitym krwawieniu i braku cech zakażenia nie wykonuje się dalszych badań laboratoryjnych.
Dalsza diagnostyka: Badanie ginekologiczne z ultrasonografią przeprowadzone trzy miesiące wcześniej z powodu tych samych dolegliwości było prawidłowe. Nie występują nowe ani atypowe objawy.
Pierwsze leczenie: Pacjentka przyjmuje Ibuprofen 400 mg p.o. W razie ponownego bólu może powtórzyć dawkę w odstępie co najmniej sześciu godzin, maksymalnie trzykrotnie dziennie, czyli 1.200 mg w ciągu 24 godzin, przez pierwsze dwa dni krwawienia.
Uspokojenie bólu spodziewane jest po około 30–60 minutach i utrzymuje się około 4–6 godzin.
Środki ostrożności: Nie stwierdzono choroby nerek, anamnezy wrzodowej ani nietolerancji NLPZ. Inne NLPZ nie są stosowane jednocześnie.
- Bolesne prawe kolano przy gonartrozie
- Niewyrównana złamanie dystalnego promienia (nieprzemieszczone)
- Ostra wirusowa zapalenie gardła
68‑letnia kobieta, 84 kg, skarży się na narastający od sześciu miesięcy ból w prawym kolanie. Przy wchodzeniu po schodach ból osiąga 5/10; w spoczynku dolegliwości są niewielkie. Po dłuższym siedzeniu pierwsze kroki sprawiają ból. Poranna sztywność trwa dziesięć minut. 15 lat temu przebyła zabieg na prawym łąkotce.
Badanie przedmiotowe: Bolesność przy ucisku przyśrodkowej szczeliny stawowej, trzeszczenia i ograniczenie zgięcia do 110°. Brak zaczerwienienia, wyraźnego ocieplenia ani większego wysięku.
Laboratorium: Przy braku wskazań na zapalne lub zakaźne schorzenie stawu nie zlecane są badania laboratoryjne.
Dalsza diagnostyka: Dostępne zdjęcie rentgenowskie wykazuje zwężenie przyśrodkowej szczeliny stawowej oraz osteofity.
Pierwsze leczenie: Pacjentka rozpoczyna ukierunkowaną terapię ruchową z fizjoterapią dwa razy w tygodniu po 30 minut przez sześć tygodni. Dodatkowo wykonuje codziennie około dziesięciu minut nauczonych ćwiczeń. Główny nacisk położony jest na wzmocnienie mięśnia czworogłowego i poprawę ruchomości kolana.
Poprawa funkcjonalna jest spodziewana w ciągu kilku tygodni. Ćwiczenia powinny być następnie kontynuowane regularnie.
Jako leczenie farmakologiczne można zastosować miejscowy NLPZ, na przykład żel diklofenakowy. Jeśli efekt będzie niewystarczający lub dolegliwości nasilone, po ocenie ryzyka żołądkowo‑jelitowego, nerkowego i sercowo‑naczyniowego można rozważyć również NLPZ w formie tabletek.
Środki ostrożności: Ze względu na dotychczasową małą aktywność obciążenie rozpoczyna się niskie i stopniowo dostosowuje. W razie nowo pojawiającego się silnego obrzęku lub ocieplenia kolana należy wykonać ponowne badanie.
58‑letnia kobieta, 64 kg, upada na wyprostowaną lewą rękę. Przy zgłoszeniu ból wynosi 5/10. Ma rozpoznaną osteoporozę.
Badanie przedmiotowe: Obrzęk i bolesność przy ucisku nad dystalnym promieniem, brak rany otwartej. Ruchomość palców, czucie i ukrwienie są zachowane przed i po założeniu ortezy.
Laboratorium: Przy niepowikłanej, zachowawczej opiece nie jest wymagane pilne badanie laboratoryjne.
Dalsza diagnostyka: Zdjęcie rentgenowskie pokazuje pozastawowe, nieprzemieszczone złamanie dystalnego promienia.
Pierwsze leczenie: Złamanie promienia jest unieruchomione. Przy utrzymującym się silnym bólu pacjentka otrzymuje początkowo Morfinę 2 mg wolno i.v. Ustąpienie bólu zaczyna się w ciągu kilku minut. Monitorowane są częstotliwość oddechów, saturacja, ciśnienie krwi i stan świadomości. Po wystarczającej kontroli bólu, w razie dalszej potrzeby, przechodzi się na doustną analgezję nieopioidową.
Środki ostrożności: Nie występuje choroba wątroby. Nie przyjmowane są inne preparaty zawierające paracetamol. Narastający ból, drętwienie lub zimne palce pod opatrunkiem powodują natychmiastowe ponowne badanie.
Ustalone zostanie kontrolne badanie urazowo‑chirurgiczne.
28‑letni nauczyciel, 74 kg, zgłasza się z bólem gardła trwającym od dwóch dni. Przy połykaniu ból osiąga 5/10. Dodatkowo zgłasza katar i suchy kaszel. Kilku uczniów z jego klasy ma przeziębienie. Pije wystarczającą ilość płynów.
Badanie przedmiotowe: Temperatura 37,6 °C, tętno 80/min. Błona śluzowa gardła jest zaczerwieniona, migdałki nieznacznie powiększone, bez nalotów. Brak bolesnych przednich węzłów szyjnych. Języczek pośrodkowy; brak szczękościsku, bez chrypki „kłaczkowatej” i bez duszności.
Laboratorium: Przy łagodnym przebiegu i braku wskazań na infekcję systemową nie wykonuje się morfologii ani CRP.
Dalsza diagnostyka: Katar i kaszel w połączeniu z badaniem przedmiotowym przemawiają za przyczyną wirusową. Test szybki na Streptococcus lub wymaz z gardła nie są w tym przypadku wykonywane.
Pierwsze leczenie: Dla złagodzenia bólu pacjent przyjmuje Ibuprofen 400 mg p.o. W razie potrzeby może powtórzyć dawkę w odstępie co najmniej sześciu godzin, maksymalnie trzykrotnie dziennie, czyli 1.200 mg w ciągu 24 godzin, początkowo przez dwa dni. Pierwsze złagodzenie następuje po około 30–60 minutach; działanie utrzymuje się około 4–6 godzin. Antybiotykoterapia nie jest w tym przypadku wskazana.
Środki ostrożności: Pacjent nie ma w wywiadzie wrzodów, choroby nerek ani nietolerancji NLPZ i nie przyjmuje antykoagulantów. Inne NLPZ nie są stosowane jednocześnie. W razie duszności, niemożności przyjmowania płynów, nasilających się jednostronnych dolegliwości lub wyraźnego pogorszenia należy zgłosić się ponownie.
62‑letni mężczyzna, 86 kg, choruje od 16 lat na cukrzycę typu 2. Od czterech miesięcy występują obustronne piekące bóle stóp, w nocy do 7/10. Kołdra jest odczuwana jako bolesna. Równocześnie palce stóp odczuwane są jako zdrętwiałe.
Badanie przedmiotowe: Osłabione czucie dotyku i wibracji w układzie skarpetkowym oraz osłabione odruchy ścięgna Achillesa. Brak ran; tętna na stopach wyczuwalne.
Laboratorium: HbA₁c 8,6 %, eGFR 78 ml/min/1,73 m². Poziomy witaminy B₁₂, TSH i próby wątrobowe w normie.
Dalsza diagnostyka: Symetryczny obraz kliniczny odpowiada cukrzycowej polineuropatii. Przy typowym przebiegu bez niedowładów początkowo nie wykonuje się elektromiografii/elektroneurografii.
Pierwsze leczenie: Pacjent rozpoczyna Duloxetinę 60 mg p.o. raz dziennie. Ciśnienie krwi wynosi 128/78 mmHg. Nie występują istotne choroby wątroby ani leki o działaniu serotoninergicznym.
Pierwszy efekt może wystąpić już w pierwszym tygodniu. Tolerancja i ciśnienie krwi kontrolowane są po dwóch tygodniach, przebieg bólu po czterech tygodniach. Duloxetyna przyjmowana jest regularnie, nie doraźnie.
Środki ostrożności: Omówione są nudności, zawroty głowy i możliwy wzrost ciśnienia. Przy późniejszym odstawianiu stosuje się stopniowe zmniejszanie dawki.
Równolegle usprawniana jest terapia cukrzycy oraz codzienna kontrola stóp.
73‑letnia kobieta, 67 kg, cztery miesiące po lewostronnym półpaścu wciąż odczuwa piekące bóle bocznej ściany klatki piersiowej. Przy kontakcie z odzieżą ból osiąga 6/10. Obejmowany obszar ma wielkość mniej więcej dłoni. Ze względu na wcześniejsze upadki woli unikać dodatkowego, sedującego leczenia.
Badanie przedmiotowe: Skóra całkowicie wygojona, ograniczona allodynia w uprzednio zajętym dermatomie i niewielka hipestezja. Brak nowych pęcherzy.
Laboratorium: Dla klinicznie jednoznacznego rozpoznania nie zlecane są dodatkowe badania laboratoryjne.
Dalsza diagnostyka: Ze względu na typowy związek czasowy i miejscowy nie ma potrzeby obrazowania.
Pierwsze leczenie: Pacjentka stosuje plaster Lidokaina 5 % miejscowo na bolesny obszar skóry. Naklejany jest wieczorem i usuwany najpóźniej po dwunastu godzinach. Następnie co najmniej dwanaście godzin bez plastra.
Ulga może wystąpić podczas stosowania. Korzyść oceniana jest po dwóch do czterech tygodniach. W razie braku efektu leczenie jest weryfikowane.
Przy niewystarczającym złagodzeniu bólu dodatkowo przepisuje się Gabapentynę. Przy prawidłowej czynności nerek pacjentka zaczyna od 300 mg wieczorem pierwszego dnia, drugiego dnia 300 mg rano i wieczorem, a od trzeciego dnia 300 mg trzy razy dziennie. Dalsze zwiększanie dawki zależy od efektu i tolerancji. U osób starszych lub osłabionych wprowadza się leczenie wolniej; przy upośledzonej funkcji nerek dawka jest dostosowana.
Środki ostrożności: Plaster nakłada się wyłącznie na nienaruszoną, wygojoną skórę. Przy wyraźnym podrażnieniu skóry plaster usuwa się. Alergia na lidokainę nie jest znana.
44‑letnia kobieta zgłasza bóle odcinka barkowego, pleców oraz rąk i nóg trwające od 14 miesięcy. Dodatkowo występuje zmęczenie i nieodświeżający sen. Po stresujących dniach w pracy dolegliwości się nasilają. Zaprzestała stopniowo aktywności fizycznej.
Badanie przedmiotowe: Rozlana bolesność przy ucisku, brak obrzęków stawów, brak obiektywnej słabości mięśni i brak ogniskowych ubytków neurologicznych.
Laboratorium: Morfologia, CRP, TSH i CK w normie.
Dalsza diagnostyka: Ocena kliniczna rozkładu bólu, czasu trwania i objawów towarzyszących wskazuje na zespół fibromialgii. Nie ma konkretnych wskazań na dodatkowe zapalne lub neuromięśniowe schorzenie.
Pierwsze leczenie: Pacjentka rozpoczyna indywidualnie dostosowany, prowadzony program ruchowy. W pierwszych dwóch tygodniach chodzi trzy razy w tygodniu po dziesięć minut w tempie dobrze tolerowanym. Przy dobrej tolerancji zakres ćwiczeń jest stopniowo wspólnie zwiększany.
Przebieg oceniany jest po sześciu tygodniach. Celem jest lepsza wydolność i funkcjonowanie w codziennym życiu. Nie oczekuje się natychmiastowego ustąpienia bólu.
Środki ostrożności: Wyraźne, utrzymujące się pogorszenie prowadzi do dostosowania programu. Fibromialgia nie jest klasyfikowana jako schorzenie wyłącznie o podłożu psychicznym.
Przy silnych bólach i zaburzeniach snu, uzupełniająco do ćwiczeń i innych niefarmakologicznych działań, można zastosować amitryptylinę. Leczenie rozpoczyna się na przykład od 10 mg p.o. wieczorem. Przy dobrej tolerancji i niewystarczającym działaniu po jednym do dwóch tygodniach można zwiększyć dawkę do 25 mg wieczorem. Zastosowanie przy fibromialgii jest na ogół off-label; konieczne jest odpowiednie poinformowanie pacjenta.
36-letnia nauczycielka zgłasza siedzące od siedmiu miesięcy bóle okolicy szyi i obręczy barkowej. W dni nauczania osiągają one 5/10, w weekendy często tylko 2/10. Wieczorami długo siedzi przy komputerze, źle śpi i zauważa, że pod wpływem napięcia podciąga ramiona do góry.
Badanie przedmiotowe: Bolesność przy ucisku mięśni obręczy barkowej i nieznacznie ograniczona rotacja kręgosłupa szyjnego. Brak bólu w ramieniu, porażeń, zaburzeń czucia ani nieprawidłowości odruchów.
Badania laboratoryjne: Przy braku wskazań na chorobę układową nie zleca się badań laboratoryjnych.
Dalsza diagnostyka: Przy braku czerwonych flag i prawidłowym badaniu neurologicznym początkowo nie wykonuje się obrazowania.
Pierwsze leczenie: Pacjentka rozpoczyna prowadzony program ruchowy i wzmacniający dwa razy w tygodniu po 30 minut przez sześć tygodni. Nabyte ćwiczenia na obręcz barkową i szyję wykonuje dodatkowo codziennie przez pięć do dziesięciu minut. Podczas przygotowywania lekcji robi krótkie przerwy na ruch.
Skuteczność ocenia się po sześciu tygodniach na podstawie bólu, ruchomości i wydolności.
Środki ostrożności: Przy wyraźnym nasileniu dolegliwości trening zostaje zmodyfikowany. Nowo pojawiające się osłabienie lub drętwienie w ramieniu wymaga ponownego badania.
Specjalna terapia bólu
Typowy przypadek: 32-letnia kobieta od rana skarży się na prawostronne, pulsujące bóle głowy z nudnościami i nadwrażliwością na światło. Ruch fizyczny nasila dolegliwości. Podobne ataki znane są od kilku lat. Ibuprofen tym razem nie pomógł wystarczająco. Badanie neurologiczne i ciśnienie krwi są prawidłowe.
Możliwości leczenia: Sumatriptan można stosować w tabletkach, jako spray donosowy lub w iniekcji podskórnej. Forma podania zależy szczególnie od wymiotów i pożądanej szybkości działania. Poniższe dawkowania dotyczą dorosłych.
Leczenie doustne: Ponieważ pacjentka nie wymiotuje, najpierw przyjmuje sumatriptan 50 mg p.o., na przykład Imigran 50 mg. Pierwsze działanie może wystąpić po około 30 minutach. Jeśli dolegliwości początkowo ustępują, a później nawracają, można po co najmniej dwóch godzinach przyjąć kolejne 50 mg. Dla wymienionego leku na receptę maksymalna dawka wynosi 300 mg w ciągu 24 godzin. Przy całkowitym braku efektu nie podaje się drugiej dawki na ten sam atak.
Spray donosowy: Przy nasilonych nudnościach lub wymiotach można zastosować sumatriptan 20 mg donosowo, na przykład Imigran Nasal 20 mg. Jedna dawka jest rozpylana do jednej dziurki nosowej. Pierwsze działanie może wystąpić po około 15 minutach. Jeśli leczenie początkowo jest skuteczne, a dolegliwości powrócą, kolejną dawkę można podać najwcześniej po dwóch godzinach. Maksymalnie dwie pojedyncze dawki po 20 mg w ciągu 24 godzin. Przy całkowitym braku efektu nie stosuje się drugiej dawki na ten sam atak.
Iniekcja podskórna: Przy bardzo silnym ataku, powtarzających się wymiotach lub konieczności szybkiego działania można zastosować sumatriptan 6 mg s.c., na przykład Imigran-Inject. Pierwsze działanie może wystąpić po około 10–15 minutach. Jeśli ból początkowo ustąpi, a następnie nawróci, kolejną iniekcję 6 mg można wykonać najwcześniej po godzinie. Maksymalnie 12 mg w ciągu 24 godzin. Przy całkowitym braku efektu nie wykonuje się drugiej iniekcji na ten sam atak. Nie podawać dożylnie.
Działania niepożądane: Możliwe są zawroty głowy, senność, mrowienie, uczucie gorąca oraz przemijające uczucie ucisku lub duszności. Silne lub utrzymujące się bóle w klatce piersiowej wymagają natychmiastowej diagnostyki.
Przeciwwskazania i środki ostrożności: Sumatriptan nie może być stosowany m.in. przy chorobie wieńcowej, przebyłym udarze lub TIA, obwodowej chorobie tętnic, niekontrolowanym nadciśnieniu oraz ciężkiej niewydolności wątroby. Nie stosować równocześnie z innymi tryptanami ani ergotaminami; przestrzegać zalecanych odstępów między dawkami. Leczenie inhibitorami MAO może również wykluczać zastosowanie.
Typowy przypadek: 61-letnia kobieta opisuje trwające sekundy, elektryzujące bóle w prawej policzku i żuchwie. Szczotkowanie zębów i żucie wywołują ataki. Między atakami jest przeważnie bez dolegliwości. Badanie stomatologiczne nie wykazuje przyczyny. Przeprowadzono diagnostykę neurologiczną wraz z MRI.
Leczenie: Pacjentka rozpoczyna leczenie karbamazepiną, na przykład Tegretal 200 mg tabletki.
Dawka i powtarzanie: Początkowo przyjmuje 100 mg p.o. rano i wieczorem, czyli po połowie dzielonej tabletki 200 mg. Przy utrzymujących się atakach dawkę powoli zwiększa się pod kontrolą lekarza, często do łącznie 400–800 mg dziennie, rozdysponowanych na kilka dawek. Karbamazepina jest przyjmowana regularnie i nie nadaje się jako jednorazowa dawka doraźna podczas ataku.
Działania niepożądane: Możliwe są senność, zawroty głowy, podwójne widzenie, zaburzenia chodu i hiponatremia. Rzadko występują ciężkie reakcje skórne, zmiany w morfologii krwi lub uszkodzenia wątroby.
Przeciwwskazania i środki ostrożności: Przeciwwskazania obejmują m.in. blok przedsionkowo-komorowy, wcześniejsze uszkodzenie szpiku kostnego, określone porfirie oraz jednoczesne lub niedawne leczenie inhibitorami MAO. Przed rozpoczęciem i w trakcie leczenia kontroluje się morfologię, parametry wątroby i sód. Należy uwzględnić liczne interakcje, m.in. z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi i antykoagulantami. Wysypka, gorączka lub zmiany błon śluzowych muszą być niezwłocznie ocenione przez lekarza.
Typowy przypadek: 52-letni mężczyzna w ciągu nocy rozwinął silny ból w okolicy stawu podstawy palucha prawej stopy. Staw jest zaczerwieniony, cieplejszy i obrzęknięty. Podobne napady są znane; wcześniejsze nakłucie stawu wykazało kryształy moczanowe. Nie ma gorączki. Funkcja nerek, próby wątrobowe i morfologia są prawidłowe.
Leczenie: Jedną z możliwości leczenia jest kolchicyna, na przykład Colchicin-ratiopharm 0,5 mg tabletki.
Dawka i powtarzanie: Pacjent przyjmuje 0,5 mg p.o. rano i wieczorem, początkowo przez dwa dni. Przy utrzymujących się dolegliwościach i dobrej tolerancji leczenie jest kontynuowane trzeciego dnia. Gdy napad ustąpi, leczenie jest zakończone. Jeśli po dwóch–trzech dniach nie ma poprawy, należy zweryfikować terapię. Dla wymienionego preparatu maksymalna dawka wynosi 6 mg na cykl leczenia. Nowy cykl może się rozpocząć najwcześniej 72 godziny po zakończeniu poprzedniego.
Działania niepożądane: Biegunka, nudności, wymioty i bóle brzucha mogą być objawami rozpoczynającego się zatrucia. W takim wypadku kolchicynę należy natychmiast odstawić i zlecić ocenę lekarską. Rzadko występują ciężkie zmiany w morfologii krwi lub uszkodzenia mięśni.
Przeciwwskazania i środki ostrożności: Nie stosować przy ciężkiej niewydolności nerek lub wątroby oraz przy istniejących zaburzeniach morfologii krwi. Niebezpieczne interakcje występują szczególnie z klarytromycyną, niektórymi azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi, cyklosporyną oraz innymi inhibitorami CYP3A4 lub P-glikoproteiny. Przy łagodnej do umiarkowanej niewydolności nerek lub wątroby dawka tego preparatu musi być zmniejszona.
Terapia
- Nienarkotyczne leki przeciwbólowe
- NLPZ
- Miejscowe NLPZ
- Leki opioidowe
- Gabapentinoidy
- Leki przeciwdepresyjne
- Lidokaina i inne miejscowe anestetyki
- Selektywne inhibitory COX-2
| Substancja czynna | Nazwy handlowe | Postacie | Typowe dawki | Pojedyncza dawka i stosowanie | Dawka dobowaa / górna granica | Ważne działania niepożądane | Przeciwwskazania i środki ostrożności | Obszary zastosowań | Rodzaj bólu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paracetamol | ben-u-ron; Paracetamol-ratiopharm; Perfalgan | Tabletki, czopki, syrop, roztwór do infuzji | Tabletki: 500/1.000 mg; infuzja: 10 mg/ml | P.o.: 500–1.000 mg, zwykle co najmniej 6 godzin odstępu. I.v.: 1.000 mg przez 15 minut przy masie >50 kg; co najmniej 4 godziny odstępu | W zależności od preparatu maks. 3–4 g/dobę; przy czynnikach ryzyka mniej. Sumować wszystkie drogi podania | Szczególnie przy przedawkowaniu ciężkie uszkodzenie wątroby; rzadko ciężkie reakcje skórne lub alergiczne | Ciężka niewydolność wątroby; dostosowanie dawki przy ryzyku wątroby, niedożywieniu lub niskiej masie ciała. Przy ciężkiej niewydolności nerek dłuższe odstępy | Łagodne do umiarkowanych ostre bóle; uzupełniająco pooperacyjna lub pourazowa analgezja | Ból nocyceptywny, przeważnie somatyczny |
| Metamizol | Novalgin; Novaminsulfon-ratiopharm; Metamizol HEXAL | Tabletki, krople, czopki, roztwór do wstrzykiwań | Tabletki: 500 mg; krople i roztwór do wstrzykiwań często 500 mg/ml | P.o.: 500–1.000 mg co 6–8 godzin u dorosłych >53 kg. Dawkowanie parenteralne ustalać osobno; i.v. wolno i pod nadzorem | Doustnie maksymalnie 4.000 mg/dobę. Górne granice dla dróg parenteralnych zależą od konkretnego preparatu | Agranulocytoza, anafilaksja, spadek ciśnienia; rzadko uszkodzenie wątroby | Wcześniejsza agranulocytoza wywołana metamizolem, istotne zaburzenia krwiotworzenia, określone nietolerancje leków przeciwbólowych; ostatni trymestr ciąży. Przy gorączce, bólu gardła lub zmianach na błonach śluzowych natychmiast przerwać stosowanie i zbadać morfologię krwi | Silne bóle pooperacyjne, pourazowe i nowotworowe; kolki; inne silne bóle, gdy alternatywy są nieodpowiednie | Nocyceptywne, somatyczne i trzewne |
| Substancja czynna | Trzy nazwy handlowe | Postacie | Typowe dawki | Dawka pojedyncza i stosowanie | Dawka dobowa / granica maksymalna | Ważne działania niepożądane | Przeciwwskazania i środki ostrożności | Wskazania | Rodzaj bólu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ibuprofen | Nurofen; Dolgit; Ibu-ratiopharm | Tabletki, kapsułki, zawiesina, czopki | 200/400/600/800 mg | Krótkotrwała analgezja zwykle 200–400 mg p.o.; przy 400 mg co najmniej 6 godzin odstępu. W razie zaleceń lekarza ewentualnie wyższe dawki pojedyncze | Samoleczenie maksymalnie 1 200 mg/dobę; przy odpowiedniej wskazaniu lekarza do 2 400 mg/dobę | Dolegliwości żołądkowe, wrzody, krwawienia, uszkodzenie nerek, obrzęki, wzrost ciśnienia krwi | Aktywne lub nawracające wrzody, istotne krwawienia, ciężka niewydolność narządowa, uczulenie na NLPZ; ostatni trymestr ciąży. Ostrożnie przy odwodnieniu i antykoagulacji | Dysmenorrhea, bóle mięśni i stawów, bóle pourazowe, bolesne zapalenie gardła | Nocyceptywne, somatyczne i częściowo trzewne |
| Diklofenak | Voltaren; Diclac; Diclofenac-ratiopharm | Tabletki, preparaty o przedłużonym uwalnianiu, czopki; w zależności od preparatu iniekcje | Nieprzedłużone: 25/50 mg; o przedłużonym uwalnianiu: np. 75/100 mg; czopki: 50/100 mg | Na przykład 25–50 mg p.o. lub 50 mg doodbytniczo. Częstotliwość zależna od preparatu i przebiegu | Systemowo maksymalnie 150 mg/dobę | Krwawienia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia czynności nerek, podwyższone wartości wątroby, obrzęki; zwiększone ryzyko zakrzepicy tętniczej | Między innymi wrzody, ciężka niewydolność narządowa, znana choroba wieńcowa, pAVK, choroba naczyniowo-mózgowa lub niewydolność serca NYHA II–IV; ostatni trymestr ciąży | Kolka nerkowa i żółciowa; zapalne i zwyrodnieniowe dolegliwości stawów | Nocyceptywne, somatyczne i trzewne |
| Naproksen | Dolormin für Frauen; Dolormin GS; Naproxen-CT | Tabletki | 250/500 mg | Często 250–500 mg p.o., na przykład dwa razy dziennie. Schematy ostre i samoleczeniowe zależą od preparatu | Samoleczenie przy odpowiednich preparatach maksymalnie 750 mg/dobę; lekarz zwykle 500–1 000 mg/dobę. Niektóre schematy ostre pozwalają krótkotrwale do 1 250 mg/dobę | Wrzody i krwawienia, zaburzenia czynności nerek, obrzęki, wzrost ciśnienia krwi | Przeciwwskazania NLPZ; szczególna ostrożność przy ryzyku żołądkowo-jelitowym, niewydolności nerek i antykoagulacji | Dysmenorrhea, zapalenie stawów, dolegliwości w chorobie zwyrodnieniowej stawów, ostry napad dny zgodnie z rejestracją preparatu | Nocyceptywne, somatyczne i częściowo trzewne |
| Deksketoprofen | Sympal; Keral; Enantyum — częściowo nazwy międzynarodowe | Tabletki, granulaty lub roztwór doustny; roztwór do iniekcji/infuzji | Doustnie: 25 mg; pozajelitowo: 50 mg/2 ml | P.o.: 25 mg co 8 godzin lub 12,5 mg co 4–6 godzin. Pozajelitowo: 50 mg co 8–12 godzin w razie potrzeby | Doustnie maksymalnie 75 mg/dobę; pozajelitowo maksymalnie 150 mg/dobę, zwykle maksymalnie 2 dni. U osób starszych lub przy zaburzeniach czynności narządów niższe granice | Nudności, bóle brzucha, wrzody, krwawienia, uszkodzenie nerek | Przeciwwskazania NLPZ; przy upośledzonej czynności nerek lub wątroby ograniczenia zależne od preparatu. Nie do niekontrolowanego długotrwałego stosowania | Krótkotrwałe ostre bóle mięśniowe, zębowe, menstruacyjne i pooperacyjne | Nocyceptywne, somatyczne i trzewne |
| Ketorolak | Toradol; Droal; Tonum — preparaty międzynarodowe | Roztwór do iniekcji; międzynarodowo także tabletki | Iniekcja często 30 mg/ml; tabletki: 10 mg | Zgodnie z brytyjną informacją dla Toradol na początku 10 mg i.v./i.m., następnie 10–30 mg co 4–6 godzin w razie potrzeby | W tym schemacie maksymalnie 90 mg/dobę; u osób starszych, z ograniczoną czynnością nerek lub poniżej 50 kg maksymalnie 60 mg/dobę. Pozajelitowo maksymalnie 2 dni | Szczególnie ryzyko krwawień żołądkowo-jelitowych, uszkodzenie nerek, skłonność do krwawień | Wrzód lub krwawienie żołądkowo-jelitowe w wywiadzie, istotna niewydolność nerek, niedobór objętości i zwiększona skłonność do krwawień; brak innych NLPZ. Zwrócić uwagę na krajową rejestrację | Krótkotrwałe ostre bóle, szczególnie pooperacyjne zgodnie z lokalną rejestracją | Nocyceptywne, somatyczne i trzewne |
| Substancja czynna | Trzy nazwy handlowe | Postacie | Typowe dawki | Dawka pojedyncza i stosowanie | Dawka dobowa / granica maksymalna | Ważne działania niepożądane | Przeciwwskazania i środki ostrożności | Wskazania | Rodzaj bólu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Diklofenak | Voltaren Schmerzgel; Diclac Schmerzgel; Diclo-ratiopharm Schmerzgel | Żel | Na przykład 1% diclofenaku sodu lub 1,16% diclofenaku dietyloaminy; dostępne są żele o wyższym stężeniu | W przypadku niskostężonych żeli często 2–4 g miejscowo trzy- do czterokrotnie dziennie; preparaty o wyższym stężeniu zwykle dwa razy dziennie | Zależnie od preparatu; w niektórych niskostężonych żelach maksymalnie 16 g żelu/dobę | Rumień skóry, świąd, kontaktowe zapalenie skóry; przy stosowaniu na duże powierzchnie możliwe efektu ogólnoustrojowe | Nie stosować na otwartą lub zapalną skórę; uwzględnić uczulenie na NLPZ. Brak szczelnych opatrunków; ostatni trymestr ciąży | Miejscowo ograniczone bóle mięśni, ścięgien i stawów; dolegliwości w chorobie zwyrodnieniowej stawów zgodnie z rejestracją preparatu | Somatyczno-nocyceptywne |
| Substancja czynna | Trzy nazwy handlowe | Postacie | Typowe dawki | Dawka pojedyncza i stosowanie | Dawka dobowa / granica maksymalna | Ważne działania niepożądane | Przeciwwskazania i środki ostrożności | Wskazania | Rodzaj bólu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tramadol | Tramal; Tramagit; Tramadol-ratiopharm | Kapsułki, krople, preparaty o przedłużonym uwalnianiu, czopki, roztwór do iniekcji | Nie retardowane: 50 mg; retardowane często 100/150/200 mg; krople często 100 mg/ml | Nie retardowane 50–100 mg p.o. co 4–6 godzin. Preparaty retardowane zazwyczaj dwa razy dziennie, w zależności od preparatu | Zazwyczaj maksymalnie 400 mg/Tag; u osób starszych lub przy upośledzonej funkcji narządów ewentualnie mniej lub dłuższe odstępy | Nudności, zawroty głowy, sedacja, zaparcia; napady drgawek, zespół serotoninowy, depresja oddechowa | Niekontrolowana padaczka, inhibitory MAO lub przyjmowanie w ciągu ostatnich 14 dni, ostra intoksykacja substancjami o działaniu ośrodkowo tłumiącym. Ostrożnie z lekami serotoninergicznymi | Umiarkowanie silne do silnych bóli przy odpowiedniej wskazaniu | Przeważnie nocyceptywne; przy bólach neuropatycznych nie jest rutynowym lekiem pierwszego wyboru |
| Tilidyna/Nalokson | Valoron N; Tilidin-ratiopharm plus; Tilidin AL comp. | Krople, tabletki retardowane | Retardowane np. 50/4, 100/8, 150/12 lub 200/16 mg | U dorosłych nieleczonych opioidami np. 50/4 mg retard p.o. co 12 godzin; dawkować indywidualnie | W odniesieniu do tilidyny zazwyczaj 100–600 mg/Tag, w preparatach retardowanych w dwóch dawkach; maksymalnie 600 mg tilidyny/Tag | Nudności, zawroty głowy, zmęczenie, pocenie; zależność i depresja oddechowa szczególnie przy sprzyjających czynnikach ryzyka | Szczególna ostrożność przy ciężkiej niewydolności wątroby i lekach ośrodkowo tłumiących. Nalokson nie zapobiega przy prawidłowym stosowaniu wszystkim ryzykom opioidowym | Silniejsze bóle, gdy uzasadnione jest leczenie opioidowe | Przeważnie nocyceptywne |
| Morfina | MSI Mundipharma; MST Mundipharma; Oramorph | Roztwór do wstrzyknięć, roztwór doustny, preparaty nie retardowane i retardowane | Np. 10 mg/ml do wstrzyknięć; tabletki retardowane 10/30/60/100/200 mg; dostępne inne mocności | W ostrej sytuacji np. 1–2 mg powoli i.v., po efektach titrować pod nadzorem. Nie retardowane p.o. u dorosłych nieleczonych opioidami często 5–10 mg, dostosować indywidualnie | Brak ogólnej stałej max. dawki dobowej; ograniczenie przez efekt, działania niepożądane i funkcję narządów | Depresja oddechowa, sedacja, nudności, zaparcia, zatrzymanie moczu, hipotonia | Istotna depresja oddechowa, porażenie jelit; przy niewydolności nerek ryzyko kumulacji metabolitów. Formy retardowane nie do szybkiej titracji w ostrej fazie | Silne bóle po złamaniach, pooperacyjne i nowotworowe | Przede wszystkim silne bóle nocyceptywne |
| Oksykodon | Oxygesic; Oxycodon-ratiopharm; Oxycodon HEXAL | Kapsułki/tabletki nierektywowane, tabletki retardowane; inne postaci zależne od preparatu | Nie retardowane np. 5/10/20 mg; retardowane np. 5–80 mg | Nie retardowane u dorosłych nieleczonych opioidami często 5 mg p.o. co 6 godzin; retardowane często 5–10 mg co 12 godzin, zależnie od profilu ryzyka | Brak ogólnej stałej dawki dobowej; dawkować indywidualnie | Depresja oddechowa, sedacja, nudności, zaparcia, świąd | Istotna depresja oddechowa, porażenie jelit; dostosować dawkę przy zaburzeniach funkcji narządów. Zwracać uwagę na interakcje przez CYP3A4; tabletki retardowane nie rozkruszać | Silne bóle pooperacyjne, nowotworowe i inne odpowiednie silne bóle | Przeważnie nocyceptywne |
| Hydromorfon | Palladon; Hydromorphon-ratiopharm; Hydromorphon-dura | Kapsułki nierektywowane, preparaty retardowane, roztwór do wstrzyknięć | Nie retardowane: 1,3/2,6 mg; retardowane np. 4/8/16/24 mg | Nie retardowane często początkowo 1,3 mg p.o. co 4 godziny; u wybranych pacjentów 2,6 mg. Dawkowanie retardowane ustalić oddzielnie | Brak ogólnej stałej dawki dobowej; dawkować indywidualnie | Depresja oddechowa, sedacja, zaparcia, nudności | Istotna depresja oddechowa, porażenie jelit; ostrożnie przy niewydolności nerek i wątroby. Przeliczanie z innych opioidów tylko przy użyciu odpowiednich tabel ekwiwalentów | Silne bóle, szczególnie w sytuacjach nowotworowych i paliatywnych; inne odpowiednie wskazania | Przeważnie nocyceptywne |
| Fentanyl, transdermalny | Durogesic SMAT; Fentanyl-ratiopharm; Matrifen — częściowo preparaty międzynarodowe | Plastry przezskórne | Np. 12/25/50/75/100 µg/h | Wybierać moc plasteru na podstawie istniejącej terapii opioidowej i odpowiedniego przeliczenia; zmiana zazwyczaj co 72 godziny | Brak ogólnej dawki dobowej; ciągłe uwalnianie w µg/h, nie jako zwykła dawka jednorazowa w mg | Depresja oddechowa, sedacja, zaparcia, nudności; przedawkowanie przy zwiększonym wchłanianiu | Nie do bólów ostrych ani rutynowego rozpoczynania u pacjentów nieleczonych opioidami. Nie stosować termoforów ani poduszek grzewczych na plaster; zwracać uwagę na gorączkę i interakcje przez CYP3A4 | Silne przewlekłe bóle przy odpowiednim, najlepiej stabilnym zapotrzebowaniu na opioidy | Przeważnie przewlekłe nocyceptywne |
| Buprenorfina, transdermalna | Norspan; Transtec PRO; Buprenorphin-ratiopharm | Plastry przezskórne | Systemy 7-dniowe np. 5/10/20/30/40 µg/h; inne systemy 35/52,5/70 µg/h | U odpowiedniego pacjenta opioidowo nieleczonego można rozpocząć 7-dniowy plaster 5 µg/h. Inne systemy wymagają własnego schematu | W schemacie Norspan maksymalnie 40 µg/h; systemy Transtec-PRO mają inne granice. Systemy nie są równoważne | Nudności, zaparcia, zawroty głowy, sedacja, reakcje skórne; depresja oddechowa | Nie do szybkiego leczenia bólów ostrych. Unikać ciepła; ostrożnie z lekami sedującymi. Plastra nie przecinać | Odpowiednie przewlekłe bóle; w zależności od systemu umiarkowanie silne lub silne bóle | Przeważnie przewlekłe nocyceptywne |
| Substancja czynna | Trzy nazwy handlowe | Postaci | Typowe mocności | Dawka jednorazowa i stosowanie | Dawka dobowa / granica | Istotne działania niepożądane | Przeciwwskazania i środki ostrożności | Zakres zastosowań | Rodzaj bólu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pregabalina | Lyrica; Pregabalin-ratiopharm; PregabaHEXAL | Kapsułki, częściowo tabletki, roztwór doustny | Kapsułki: 25–300 mg; roztwór: 20 mg/ml | Przy prawidłowej funkcji nerek początek np. 75 mg p.o. dwa razy dziennie; u osób osłabionych indywidualnie niżej | 150–600 mg/Tag w dwóch lub trzech dawkach; maksymalnie 600 mg/Tag przy prawidłowej funkcji nerek | Zawroty głowy, senność, obrzęki, przyrost masy; depresja oddechowa, zależność i objawy odstawienne | Nadwrażliwość; przy niewydolności nerek dostosować dawkę. Ostrożnie z opioidami i innymi środkami sedującymi; odstawiać stopniowo | Bolesna polineuropatia cukrzycowa, neuralgia po półpaściu, inne obwodowe lub ośrodkowe bóle neuropatyczne | Neuropatyczny |
| Gabapentyna | Neurontin; Gabapentin-ratiopharm; Gabapentin HEXAL | Kapsułki, tabletki | Kapsułki: 100/300/400 mg; tabletki: 600/800 mg | Możliwy schemat: dzień 1 300 mg raz, dzień 2 300 mg dwa razy, dzień 3 300 mg trzy razy p.o.; przy zwiększonym ryzyku wolniej | Często 900–3.600 mg/Tag w trzech dawkach; maksymalnie 3.600 mg/Tag przy prawidłowej funkcji nerek | Zmęczenie, zawroty głowy, ataksja, obrzęki; depresja oddechowa przy czynnikach ryzyka, zależność i objawy odstawienne | Nadwrażliwość; dawkować przy niewydolności nerek. Ostrożnie z opioidami i innymi środkami sedującymi; nie odstawiać nagle | Bolesna polineuropatia cukrzycowa, neuralgia po półpaściu, inne obwodowe bóle neuropatyczne | Neuropatyczny |
| Substancja czynna | Trzy nazwy handlowe | Postacie | Typowe dawki | Dawka jednorazowa i zastosowanie | Dawka dobowa / granica maksymalna | Ważne działania niepożądane | Przeciwwskazania i środki ostrożności | Zakres stosowania | Rodzaj bólu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Duloksetyna — SNRI | Cymbalta; Duloxetin-ratiopharm; Duloxetin Viatris | Kapsułki odporne na sok żołądkowy | 30/60 mg | W bolesnej polineuropatii cukrzycowej zazwyczaj 60 mg p.o. raz dziennie | Zwykle 60 mg/dobę, u wybranych pacjentów do 120 mg/dobę; wyższe dawki nie przynoszą wiarygodnie większych korzyści | Nudności, pocenie się, suchość w ustach, zawroty głowy, wzrost ciśnienia krwi; zespół serotoninowy, objawy odstawienia | Znaczące choroby wątroby, klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min, niekontrolowane nadciśnienie przy rozpoczęciu; pewne inhibitory MAO i silne inhibitory CYP1A2 | Bolesna polineuropatia cukrzycowa; fibromialgia w Niemczech ewentualnie poza wskazaniem | Neuropatyczny; przy fibromialgii nozyplastyczny |
| Amitryptylina — trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny | Amineurin; Saroten; Amitriptylin-neuraxpharm | Tabletki, częściowo preparaty o przedłużonym uwalnianiu, roztwór doustny | Na przykład 10/25/50 mg; dane dotyczące soli i substancji czynnej różnią się między preparatami | Rozpoczęcie zwykle 10–25 mg p.o. wieczorem, następnie powolne zwiększanie | Przy bólach neuropatycznych zwykle 25–75 mg/dobę. Wyższe dawki tylko po odrębnej ocenie; brak ogólnej granicy maksymalnej dla wszystkich wskazań | Znużenie, suchość w ustach, zaparcia, zatrzymanie moczu, przyrost masy ciała, hipotonia ortostatyczna, zaburzenia rytmu | Świeży zawał mięśnia sercowego, istotne zaburzenia rytmu/przewodzenia, pewne inhibitory MAO; ostrożność przy jaskrze z wąskim kątem przesączania i zatrzymaniu moczu | Bóle neuropatyczne; profilaktyka przewlekłych bólów napięciowych i migreny; fibromialgia ewentualnie poza wskazaniem | Neuropatyczny; wybrane przewlekłe lub nozyplastyczne bóle |
| Substancja czynna | Trzy nazwy handlowe | Postacie | Typowe dawki | Dawka jednorazowa i zastosowanie | Dawka dobowa / granica maksymalna | Ważne działania niepożądane | Przeciwwskazania i środki ostrożności | Zakres stosowania | Rodzaj bólu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lidokaina | Versatis; Xylocain; Lidocain B. Braun — różne postacie | Plaster z substancją czynną; inne preparaty jako iniekcja, żel lub spray | Versatis: 5 %, 700 mg/plaster; iniekcje na przykład 1 % lub 2 % | Przy neuralgii popółpaścowej 1–3 plastry na skórę, zależnie od powierzchni | Maksymalnie 3 plastry jednocześnie, maksymalnie 12 godzin/24 godziny, potem co najmniej 12 godzin przerwy. Ta granica dotyczy wyłącznie plastra | Miejscowe reakcje skórne; przy zbyt dużym wchłonięciu ogólnoustrojowo toksyczność neurologiczna i kardiologiczna | Alergia na amidowe środki znieczulenia miejscowego; plaster tylko na nienaruszoną, zagojoną skórę. Dawkowanie iniekcyjne określić oddzielnie w zależności od techniki, masy ciała i preparatu | Plastry: ograniczona neuralgia popółpaścowa; inne postacie: znieczulenie miejscowe lub regionalne | Zlokalizowany neuropatyczny; przy znieczuleniu blokada przewodzenia bólu |
| Substancja czynna | Trzy nazwy handlowe | Postacie | Typowe dawki | Dawka jednorazowa i zastosowanie | Dawka dobowa / granica maksymalna | Ważne działania niepożądane | Przeciwwskazania i środki ostrożności | Zakres stosowania | Rodzaj bólu |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Celekoksyb | Celebrex; Celecoxib-ratiopharm; Celecoxib TAD | Twarde kapsułki | 100/200 mg | W chorobie zwyrodnieniowej stawów często 200 mg p.o. raz dziennie lub 100 mg dwa razy dziennie; przy innych zatwierdzonych wskazaniach ewentualnie wyżej | Zwykle 200–400 mg/dobę, maksymalnie 400 mg/dobę | Dolegliwości żołądkowe, obrzęki, wzrost ciśnienia krwi, zaburzenie czynności nerek; zdarzenia zakrzepowo-zatorowe | Znana choroba niedokrwienna serca, pAVK lub choroba naczyniowa mózgu, niewydolność serca NYHA II–IV, aktywne wrzody, ciężka niewydolność nerek/wątroby; nadwrażliwość na sulfonamidy; ciąża | Choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie kręgosłupa | Somatyczno-noziceptyczny, szczególnie zapalny |
| Etorykoksyb | Arcoxia; Etoricoxib-ratiopharm; Etoriax | Tabletki powlekane | 30/60/90/120 mg | Raz dziennie p.o.: w chorobie zwyrodnieniowej zwykle 30 mg; w RZS lub zesztywniającym zapaleniu kręgosłupa zwykle 60 mg; ostry napad dny 120 mg | Zależnie od wskazania: przy chorobie zwyrodnieniowej maksymalnie 60 mg/dobę; RZS/zesztywniające zapalenie kręgosłupa maksymalnie 90 mg/dobę; dna 120 mg/dobę maksymalnie 8 dni; ból pooperacyjny po zabiegach stomatologicznych 90 mg/dobę maksymalnie 3 dni | Wzrost ciśnienia krwi, obrzęki, zaburzenie czynności nerek, dolegliwości żołądkowo-jelitowe; zdarzenia zakrzepowo-zatorowe | Między innymi niekontrolowane nadciśnienie powyżej 140/90 mmHg, znane choroby naczyniowe, niewydolność serca NYHA II–IV, aktywne wrzody, ciężka niewydolność narządowa; ciąża | Choroba zwyrodnieniowa stawów, reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie kręgosłupa, ostry napad dny, krótkotrwały ból po zabiegach stomatologicznych | Somatyczno-noziceptyczny, często zapalny |
Leki przeciwbólowe kombinowane
| Substancje czynne | Nazwa handlowa – przykład | Postać i dawka | Dawka jednorazowa | Powtórzenie i dobowa dawka maksymalna | Ważne działania niepożądane | Przeciwwskazania i środki ostrożności |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ASA + paracetamol + kofeina | Thomapyrin Intensiv | Na tabletkę 250 mg ASA + 250 mg paracetamolu + 50 mg kofeiny | Przy migrenie zwykle 2 tabletki p.o. | W razie potrzeby po 4–8 godzinach; maksymalnie 6 tabletek/24 godziny | Dolegliwości żołądka, krwawienia, pobudzenie, palpitacje i zaburzenia snu | Należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania dla ASA i paracetamolu. Nie stosować dodatkowo niekontrolowanego przyjmowania tych samych substancji czynnych. Kofeina może nasilać lęk, kołatanie serca i bezsenność. |