Боль

By /

Введение

  • Введение
     
  • Острые и хронические
     
  • Виды боли
     
Боль — неприятное ощущение, которое может проявляться, например, как жжение, чувство давления или тупая боль и может затрагивать разные области тела. Боль может указывать на повреждение тканей или функциональный расстройств и требует своевременной оценки и при необходимости немедленного лечения. Пациенты часто ожидают от лечащей команды эффективного и комплексного облегчения боли в первую очередь. Это не обязательно должно достигаться исключительно лекарствами: поддержка, внимание и беседы также могут вносить вклад. Хотя постановка правильного диагноза является центральной задачей медицинского вмешательства, с точки зрения пациентов облегчение боли часто имеет приоритет. Оно существенно влияет на удовлетворенность лечением. Тщательный сбор анамнеза боли включает:
  • Локализация: Где возникает боль?
  • Начало и течение: Как долго присутствует боль и как она развивалась?
  • Иррадиация: Имеет ли боль распространение в другие области тела?
  • Качество боли: Является ли она, например, жгучей, давящей, колющей или тянущей?
  • Интенсивность боли: Насколько сильна боль, например по шкале от 0 до 10?
  • Факторы, усиливающие и облегчающие: Что ухудшает или улучшает боль?
  • Предыдущие эпизоды: Были ли подобные боли ранее?
  • Предыдущие меры: Какие методы лечения пробовали и насколько они были эффективны?
  • Возможные триггеры: Есть ли выявимая связь с определенными событиями или ситуациями?
  • Сопутствующие симптомы: Какие другие жалобы возникают?
Боль также может влиять на другие медицинские проблемы. Например, она может увеличивать нагрузку на сердечно-сосудистую систему, предрасполагать к делирию, усиливать тревожность и вызывать нарушения сна. Эффективное обезболивание может таким образом смягчать или улучшать и другие жалобы. И наоборот, лечение основного заболевания может способствовать уменьшению боли. Например, при бактериальном фарингите целенаправленная антибиотикотерапия, если она показана, также может снизить боль. Однако этот эффект проявляется лишь с некоторой задержкой после начала лечения. Обезболивание руководствуется типом боли, интенсивностью и основной причиной. В зависимости от необходимости можно скорректировать дозу, выбрать другой класс препаратов или разумно комбинировать несколько активных веществ. Также применяются дополнительные немедикаментозные меры, например физиотерапия, индивидуально подобранные упражнения, тепловые или холодовые процедуры, релаксационные техники, а также психологическая поддержка и консультирование. Выбор зависит от причины боли и индивидуальных потребностей.
Острая боль возникает в связи с текущей травмой или заболеванием и обычно носит ограниченный по времени характер. Боль обычно считается хронической, когда она присутствует дольше трех месяцев или рецидивирует. Острая боль может перейти в хроническую, например при боли в спине. И наоборот, хроническая боль может демонстрировать острые обострения, как при хроническом воспалительном заболевании кишечника.
  • Висцеральная
     
  • Соматическая
     
  • Невропатическая
     
  • Боль с психологическими факторами
     
Висцеральная боль возникает из внутренних органов. Она часто плохо локализуется и может восприниматься как тупая, давящая или колющая. Возможна иррадиация в другие области тела. Примеры включают боль при инфаркте миокарда, нефролитиазе или симптоматическом холелитиазе. При сильной боли в зависимости от причины и ситуации могут применяться опиоидные анальгетики.
Соматическая боль возникает, например, в коже, мышцах, костях или суставах. Она часто лучше локализуется и может усиливаться при движении или при давлении. Примеры включают боль при переломах, фарингите или остеоартрозе. В зависимости от интенсивности и причины боли используются неопиоидные анальгетики и при необходимости опиоидные анальгетики.
Невропатическая боль возникает вследствие повреждения или заболевания соматосенсорной нервной системы. Типичные симптомы — жжение, электрические или стреляющие боли, часто сопровождающиеся покалыванием, онемением или повышенной чувствительностью к прикосновению. Примеры включают постгерпетическую невралгию, болезненную диабетическую невропатию и радикулопатию, например при ишиасе. Варианты лечения включают габапентиноиды и некоторые антидепрессанты, например трициклические антидепрессанты.
Боль может возникать в связи с психологическими стрессорами или расстройствами либо усиливаться ими. При обследованиях иногда не обнаруживается физического основания, которое в достаточной мере объясняло бы жалобы. Тем не менее боль реально ощущается. Ее интенсивность и проявления могут колебаться. Психологические факторы могут играть роль во всех типах боли. Поэтому отсутствие объясняющей органической находки не означает автоматически, что боль исключительно психологического происхождения.
Терапия боли ориентируется на интенсивность боли, её причину и индивидуальный риск. При лёгкой и умеренной боли первоначально можно использовать подходящий ненаркотический анальгетик, например ибупрофен или парацетамол. После ожидаемого начала действия проверяют, достаточно ли облегчения боли. Если эффект недостаточен, лечение корректируют или дополняют. Жёсткий подход от “слабых” через “умеренные” к “сильным” не всегда целесообразен. При острой тяжёлой боли, например после крупной травмы, сильный опиоид может потребоваться уже с самого начала. При остром коронарном синдроме морфин также может быть использован при выраженной постоянной грудной боли под мониторингом — однако не рутинно при каждом заболевании сердца. Лечение причины проводится одновременно и не должно задерживаться в ожидании анальгезирующего эффекта.

Клинические примеры

  • Висцеральная
     
  • Соматическая
     
  • Невропатическая
     
  • с психологическими сопутствующими факторами
     
  • Правосторонняя почечная колика
     
  • Желчная колика
     
  • Первичная дисменорея
     
43-летний мужчина, 82 kg, обращается в отделение неотложной помощи с правосторонней болью в боку, которая продолжается уже 90 минут. Боль коликообразная, иррадиирует в правую паховую область и достигает 9/10. Он беспокойно ходит и один раз рвало. Три года назад у него уже был мочевой камень. На работе в большой кухне он часто мало пьёт. Физикальное обследование: артериальное давление 146/88 мм рт. ст., пульс 96/мин, температура 36,8 °C. Болезненность в области правого реберно-позвоночного угла; живот мягкий, без защитного напряжения мышц. Клинически значимой дегидратации нет. Лаборатория: креатинин 0,95 mg/dl, CRP 2 mg/l, лейкоциты 8,9 G/l. В моче обнаружена кровь, но признаков инфекции мочевых путей нет. Дополнительная диагностика: низкодозная КТ без контраста показывает камень 4 мм в дистальном отделе правого мочеточника с небольшой обструкцией оттока мочи.

Начальное лечение: в связи с рвотой пациент получает кеторолак 30 mg i.m. или i.v. Первое облегчение боли ожидается примерно через 30 минут. Поскольку боль не стихает достаточно, лечащий врач сначала вводит морфин 2,5 mg медленно i.v. под мониторингом дыхания, сатурации кислорода и кровообращения. Дальнейшее дозирование зависит от индивидуальной реакции.

Меры предосторожности: проверена функция почек и баланс жидкости. В анамнезе нет язвенной болезни, значимых сердечно-сосудистых заболеваний или терапии антикоагулянтами. Дополнительные НПВП не назначаются.
52-летняя женщина, 91 kg, испытывает сильную боль в правом подреберье после ужина. Жалобы продолжаются в течение часа, иррадиируют под правую лопатку и достигают 7/10. Было два эпизода рвоты. Похожий эпизод имел место шесть недель назад. ИМТ 33 kg/m²; у матери выполнялась операция по удалению желчных камней. Физикальное обследование: артериальное давление 138/82 мм рт. ст., пульс 88/мин, температура 36,7 °C. Болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота, без защитного напряжения, без выраженного знака Мёрфи и без желтушности. Лаборатория: лейкоциты 7,8 G/l, CRP 3 mg/l, билирубин 0,7 mg/dl. ALP, GGT, трансаминазы, липаза и креатинин в пределах референсных значений. Дополнительная диагностика: УЗИ показывает множественные конкременты в желчном пузыре без утолщения стенки или расширения желчных протоков. Начальное лечение: в связи с рвотой пациентке однократно ректально вводят диклофенак 50 mg. Эффект ожидается примерно через 30–60 минут и сохраняется в течение нескольких часов. После этого повторно оценивают интенсивность боли и данные исследования живота. Меры предосторожности: анамнез язвенной болезни, непереносимости НПВП или значимых сердечно-сосудистых заболеваний не выявлен. Другие НПВП не назначаются одновременно. Для последующих назначений по указанию врача суточная максимальная доза составляет 150 mg. Из‑за рецидивирующего симптомного эпизода после стихания колики организуется консультация хирурга для планирования лапароскопической холецистэктомии.
23‑летняя студентка, 61 kg, отмечает схваткообразную боль внизу живота с начала менструации этим утром. Интенсивность боли 6/10. С 16 лет у неё аналогичные жалобы в первые два дня кровотечения. Между менструациями симптомов нет. У её сестры также выраженные менструальные боли. Осмотр: температура 36,6 °C, пульс 76/min. Незначительная центральная болезненность внизу живота, без защитного напряжения. Лаборатория: мочевой тест на беременность, выполненный при подозрении на беременность, отрицателен. При нормальном кровотечении и отсутствии признаков инфекции дополнительные лабораторные исследования не назначаются. Дальнейшая диагностика: гинекологический осмотр с УЗИ, выполненный три месяца назад по тем же жалобам, был без особенностей. Новых или атипичных симптомов нет. Начальное лечение: пациентка принимает ибупрофен 400 mg p.o. При рецидиве боли она может повторить дозу с интервалом не менее шести часов, до трёх раз в день или 1.200 mg в течение 24 часов, в первые два дня кровотечения. Облегчение ожидается примерно через 30–60 минут и длится примерно 4–6 часов. Меры предосторожности: нет заболеваний почек, анамнеза язвенной болезни или непереносимости НПВП. Другие НПВП не принимаются одновременно.
  • Болезненное правое колено при гонартрозе
     
  • Незсмещённый перелом дистального отдела лучевой кости
     
  • Острый вирусный фарингит
     
68‑летняя женщина, 84 kg, жалуется на нарастающую боль в правом колене в течение шести месяцев. При подъёме по лестнице она достигает 5/10; в покое дискомфорт минимален. После длительного сидения первые шаги болезненны. Утренняя скованность длится десять минут. Пятнадцать лет назад была операция на правом мениске. Осмотр: болезненность в медиальном отделе суставной щели, крепитация и ограничение сгибания до 110°. Покраснения, выраженного местного повышения температуры или значительного выпота нет. Лаборатория: при отсутствии признаков воспалительного или инфекционного поражения сустава лабораторные исследования не назначаются. Дальнейшая диагностика: имеющаяся рентгенограмма показывает сужение медиальной суставной щели и остеофиты. Начальное лечение: пациентка начинает целенаправленную лечебную физкультуру с физиотерапией два раза в неделю по 30 минут в течение шести недель. Кроме того, ежедневно выполняет изученные упражнения примерно по десять минут. Акцент на укреплении квадрицепса и повышении подвижности колена. Функциональное улучшение ожидается в течение нескольких недель. Упражнения затем продолжаются регулярно. В качестве фармакотерапии можно использовать местный НПВП, например гель диклофенака. Если эффект недостаточен или симптомы выражены сильнее, после оценки гастроинтестинальных, почечных и сердечно‑сосудистых рисков можно рассмотреть пероральные НПВП. Меры предосторожности: в связи с предыдущей низкой физической активностью нагрузку начинают с малого и постепенно увеличивают. При появлении выраженного отёка или увеличения локальной температуры колено повторно обследуют.
58‑летняя женщина, 64 kg, упала на вытянутую левую руку. При поступлении боль 5/10. Имеется установленный остеопороз. Осмотр: отёк и болезненность в области дистального отдела лучевой кости, открытых ран нет. Движение пальцев, чувствительность и перфузия сохранены до и после наложения шины. Лаборатория: при неосложнённом консервативном лечении острых лабораторных исследований не требуется. Дальнейшая диагностика: рентген показывает вне‑суставной, незсмещённый перелом дистального отдела лучевой кости. Начальное лечение: перелом лучевой кости иммобилизуют. Если боль остаётся значительной, пациентке первоначально вводят морфин 2 mg медленно i.v. Обезболивание начинается в течение нескольких минут. Контролируют частоту дыхания, насыщение кислородом, артериальное давление и уровень сознания. После адекватного контроля боли при необходимости переводят на пероральные неопиоидные обезболивающие. Меры предосторожности: заболеваний печени нет. Дополнительные препараты, содержащие парацетамол, не принимаются. Усиление боли, онемение или похолодание пальцев под шиной требуют немедленного повторного осмотра. Назначено наблюдение у ортопеда‑травматолога.
28‑летний учитель, 74 kg, обращается с болью в горле продолжительностью два дня. Боль при глотании достигает 5/10. Дополнительно отмечает насморк и сухой кашель. У нескольких детей в его классе простуда. Он может адекватно пить жидкости. Осмотр: температура 37,6 °C, пульс 80/min. Слизистая глотки гиперемирована, миндалины незначительно не увеличены и без налётов. Болит передняя шейная область при пальпации не отмечается. Язычок в средней линии; тризм, приглушённый голос или одышка отсутствуют. Лаборатория: при легком течении и отсутствии признаков системной инфекции общий анализ крови и CRP не назначаются. Дополнительная диагностика: ринорея и кашель в сочетании с данными осмотра указывают на вирусную причину. Быстрый тест на стрептококк или мазок из зева в данном случае не проводится. Начальное лечение: для обезболивания пациент принимает ibuprofen 400 mg p.o. При необходимости дозу можно повторить с интервалом не менее шести часов, до трёх раз в сутки или 1.200 mg в течение 24 часов, первоначально в течение двух дней. Первое облегчение ожидается примерно через 30–60 минут; эффект длится около 4–6 часов. Антибиотикотерапия в данном случае не показана. Меры предосторожности: у пациента нет анамнеза язвенной болезни, заболеваний почек или непереносимости НПВС, он не принимает антикоагулянты. Другие НПВС одновременно не применяются. При появлении одышки, невозможности пить, нарастающих односторонних симптомов или значительного ухудшения проводится повторный осмотр.
  • Болевая диабетическая полинейропатия
     
  • Локализованная постгерпетическая невралгия
     
62-летний мужчина, 86 kg, болеет сахарным диабетом 2 типа 16 лет. В течение четырёх месяцев у него двусторонняя жгучая боль в стопах, ночью до 7/10. Покрывало воспринимается как болезненное. В то же время пальцы ног кажутся онемевшими. Физикальное обследование: чулкообразно снижена тактильная и вибрационная чувствительность и ослаблены ахилловы рефлексы. Ран нет; пульсы на стопах пальпируются. Лаборатория: HbA₁c 8,6 %, eGFR 78 ml/min/1,73 m². Уровни витамина B₁₂, TSH и показатели печени без особенностей. Дополнительная диагностика: симметричные данные соответствуют диабетической полинейропатии. При типичном течении и отсутствии моторных дефицитов электронейрография первоначально не проводится. Начальное лечение: пациент начинает принимать duloxetine 60 mg p.o. один раз в день. Его артериальное давление 128/78 mmHg. Значимой патологии печени или серотонинергических сопутствующих препаратов не выявлено. Первичный эффект возможен уже в первую неделю. Переносимость и артериальное давление проверяются через две недели, а динамика боли — через четыре недели. Duloxetine принимается регулярно, а не по требованию. Меры предосторожности: обсуждаются тошнота, головокружение и возможное повышение артериального давления. При последующей отмене дозу снижают постепенно. Параллельно оптимизируется лечение диабета и ежедневный осмотр стоп.
73-летняя женщина, 67 kg, продолжает страдать от жгущей боли боковой стенки грудной клетки четыре месяца после левого опоясывающего герпеса. При контакте с одеждой боль достигает 6/10. Поражённая область примерно размера ладони. В связи с предыдущими падениями она предпочитает, по возможности, избегать дополнительно седации. Физикальное обследование: кожа полностью зажила, локальная аллодиния в ранее затронутом дерматоме и лёгкая гипоестезия. Новых везикул нет. Лаборатория: при клинически очевидном диагнозе дополнительные лабораторные исследования не запрашиваются. Дополнительная диагностика: из‑за типичной временной и локальной корреляции визуализация не требуется. Начальное лечение: пациентка использует пластырь с лидокаином 5 % местно на болезненную область. Наклеивается вечером и снимается не позднее чем через двенадцать часов. Затем следует как минимум двенадцать часов без пластыря. Облегчение может наступать в период использования. Эффект оценивают через 2–4 недели. При отсутствии эффективности лечение пересматривают.

Если облегчения боли недостаточно, дополнительно назначают габапентин. При нормальной функции почек пациентка начинает с 300 mg вечером в первый день, на второй день принимает 300 mg утром и вечером, а с третьего дня — 300 mg три раза в сутки. Дальнейшее повышение дозы зависит от эффекта и переносимости. У пожилых или ослабленных пациентов титрование медленнее; при нарушении функции почек доза корректируется.

Меры предосторожности: пластырь применяется исключительно на интактную, зажившую кожу. Его снимают при выраженном раздражении кожи. Аллергия на лидокаин не известна.
  • Синдром фибромиалгии
     
  • Хроническая боль в шее с усилением при стрессе
     
44-летняя женщина жалуется на болезненные ощущения в плечевом поясе, спине, руках и ногах в течение 14 месяцев. Также у неё усталость и неосвежающий сон. После напряжённых рабочих дней жалобы усиливаются. Она постепенно прекратила физическую активность. Физикальное обследование: диффузная болезненность, отёчности суставов нет, объективной мышечной слабости и очаговых неврологических дефицитов нет. Лаборатория: общий анализ крови, CRP, TSH и CK без особенностей. Дополнительная диагностика: клиническая оценка распределения боли, её длительности и сопутствующих симптомов указывает на синдром фибромиалгии. Конкретных признаков сопутствующего воспалительного или нервно‑мышечного заболевания не выявлено. Начальное лечение: пациентка начинает индивидуальную, контролируемую программу упражнений. В первые две недели она ходит три раза в неделю по десять минут в темпе, который хорошо переносится. При хорошей переносимости объём постепенно увеличивают совместно. Динамика оценивается через шесть недель. Цели — улучшение выносливости и повседневной функции. Немедленного избавления от боли не ожидают. Меры предосторожности: при выраженном и длительном ухудшении программу корректируют. Фибромиалгия не рассматривается как исключительно психогенное заболевание. В случаях выраженной боли и нарушений сна amitriptyline может использоваться в дополнение к упражнениям и другим немедикаментозным методам. Лечение начинают, например, с 10 mg p.o. на ночь. При хорошей переносимости и недостаточном эффекте через одну–две недели дозу можно увеличить до 25 mg на ночь. Применение при фибромиалгии обычно вне инструкции; требуется соответствующее консультирование.
36-летняя учительница жалуется на боль в шее и плечевом поясе в течение семи месяцев. В учебные дни боль достигает 5/10, часто только 2/10 в выходные. Она сидит за компьютером допоздна, плохо спит и замечает, что при напряжении поднимает плечи. Физикальное обследование: болезненность мышц плечевого пояса и слегка ограниченная ротация шейного отдела позвоночника. Боли в руке, парезов, сенсорных расстройств или отклонений рефлексов нет. Лаборатория: при отсутствии признаков системного заболевания лабораторные исследования не назначаются. Дополнительная диагностика: при отсутствии «красных флагов» и при нормальном неврологическом осмотре изначально не выполняют визуализацию. Начальное лечение: пациентка начинает контролируемую программу движений и укрепления два раза в неделю по 30 минут в течение шести недель. Она дополнительно ежедневно выполняет освоенные упражнения для плечевого пояса и шеи в течение пяти–десяти минут. Во время подготовки уроков она делает короткие перерывы для движения. Эффект оценивают через шесть недель по показателям боли, подвижности и выносливости. Меры предосторожности: при значительном усилении жалоб тренинг корректируют. Появление новой слабости или онемения в руке приводит к повторному осмотру.

Специальная терапия боли

  • Приступ мигрени
     
  • Тригеминальная невралгия
     
  • Острый приступ подагры
     
Типичный случай: 32-летняя женщина с утра отмечает правосторонние пульсирующие головные боли с тошнотой и светобоязнью. Физическое движение ухудшает жалобы. Сопоставимые приступы известны в течение нескольких лет. Ибупрофен в этот раз был недостаточно эффективен. Неврологический осмотр и артериальное давление без особенностей. Варианты лечения: суматриптан можно применять в виде таблетки, назального спрея или подкожной инъекции. Форму выбирают особенно с учётом рвоты и желаемой скорости начала действия. Для взрослых действуют следующие дозировки. Пероральное лечение: поскольку пациентка не рвёт, она изначально принимает суматриптан 50 mg перорально, например Imigran 50 mg. Первичный эффект может возникнуть примерно через 30 минут. Если симптомы первоначально уменьшаются, а затем повторно возникают, можно принять ещё 50 mg не ранее чем через два часа. Для указанного лекарственного средства максимальная доза составляет 300 mg в течение 24 часов. При полном отсутствии эффекта вторую дозу при том же приступе не принимают. Назальный спрей: при выраженной тошноте или рвоте можно рассмотреть суматриптан 20 mg интраназально, например Imigran Nasal 20 mg. Одноразовая доза распыляется в одну ноздрю. Первичный эффект может наступить примерно через 15 минут. Если лечение изначально эффективно, а симптомы повторно возникают, повторную дозу можно дать не ранее чем через два часа. Не более двух разовых доз по 20 mg в течение 24 часов. При полном отсутствии эффекта вторую дозу при том же приступе не применяют. Подкожная инъекция: при особенно тяжёлом приступе, многократной рвоте или при необходимости быстрого эффекта может быть использован суматриптан 6 mg п/к, например Imigran-Inject. Начальный эффект может возникнуть примерно через 10–15 минут. Если боль сначала утихает, а затем возвращается, дополнительную инъекцию 6 mg можно сделать не ранее чем через один час. Максимум 12 mg в течение 24 часов. При полном отсутствии эффекта вторую инъекцию при том же приступе не проводят. Не вводить внутривенно. Побочные эффекты: возможны головокружение, утомляемость, покалывание, ощущение тепла и кратковременное чувство давления или стеснения. Выраженная или стойкая боль в грудной клетке требует немедленного обследования. Противопоказания и меры предосторожности: суматриптан не должен применяться у пациентов с коронарной болезнью сердца, перенесённым инсультом или ТИА, периферической артериальной окклюзионной болезнью, неконтролируемой артериальной гипертензией и тяжёлой печёночной недостаточностью и др. Не комбинировать с другими триптанами или эрготаминами; соблюдать предписанные интервалы между приёмами. Лечение ингибиторами МАО также может исключать применение.
Типичный случай: 61-летняя женщина описывает секундные, подобные электрическому разряду боли в правой щеке и нижней челюсти. Чистка зубов и жевание провоцируют приступы. Между приступами она в основном без симптомов. Стоматологическое обследование не выявило причин. Проведено неврологическое обследование, включая МРТ. Лечение: пациентке начинают назначать карбамазепин, например Tegretal 200 mg таблетки. Дозировка и повторение: изначально она принимает 100 mg внутрь утром и 100 mg внутрь вечером, что соответствует половине делимой 200-mg таблетки. Если приступы продолжаются, доза постепенно увеличивается под медицинским контролем, часто до суммарных 400–800 mg в сутки, разделённых на несколько приёмов. Карбамазепин принимают регулярно и он не подходит в качестве разовой дозы по требованию во время приступа. Побочные эффекты: возможны утомляемость, головокружение, диплопия, нарушение походки и гипонатриемия. Редко наблюдаются тяжёлые кожные реакции, гематологические изменения или поражение печени. Противопоказания и меры предосторожности: противопоказания включают, помимо прочего, АВ-блокаду, предшествующее угнетение костного мозга, некоторые порфирии и одновременное или недавно завершённое лечение ингибиторами МАО. До и во время лечения контролируют общий анализ крови, печёночные пробы и натрий. Необходимо учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия, в том числе с гормональными контрацептивами и антикоагулянтами. Сыпь, лихорадка или изменения слизистых оболочек должны немедленно оцениваться врачом.
Типичный случай: 52-летний мужчина в течение ночи испытывает сильную боль в правом первом плюснефаланговом суставе. Сустав покраснел, теплый и припухший. Известны сопоставимые приступы; предыдущая пункция сустава показала кристаллы урата. Лихорадки нет. Функция почек, печёночные пробы и общий анализ крови без особенностей. Лечение: одним из возможных вариантов является колхицин, например Colchicin-ratiopharm 0,5 mg таблетки. Дозировка и повторение: пациент принимает 0,5 mg внутрь утром и 0,5 mg внутрь вечером, первоначально в течение двух дней. Если симптомы сохраняются и переносимость хорошая, лечение продолжают на третий день. После стихания приступа лечение прекращают. При отсутствии улучшения через два–три дня терапию необходимо пересмотреть. Для названного препарата максимальная доза составляет 6 mg за курс лечения. Новый курс можно начинать не ранее чем через 72 часа после завершения предыдущего. Побочные эффекты: диарея, тошнота, рвота и боли в животе могут быть признаками развивающейся токсичности. В этом случае колхицин немедленно прекращают и проводят медицинское обследование. Редко наблюдаются тяжёлые гематологические изменения или поражение мышц. Противопоказания и меры предосторожности: не применять при тяжёлом нарушении функции почек или печени или при имеющихся гематологических нарушениях. Опасные взаимодействия особенно при приёме кларитромицина, некоторых азольных противогрибковых препаратов, циклоспорина и других ингибиторов CYP3A4 или P-гликопротеина. При лёгком и умеренном нарушении функции почек или печени дозу для этого препарата следует снизить.

Терапия

  • Неопиоидные анальгетики
     
  • НПВП
     
  • Местные НПВП
     
  • Опиоидные анальгетики
     
  • Габапентиноиды
     
  • Антидепрессанты
     
  • Местные анестетики
     
  • Селективные ингибиторы ЦОГ-2
     
Действующее вещество Торговые названия Формы Типичные дозировки Одиночная доза и введение Суточная доза / Максимум Важные побочные эффекты Противопоказания и меры предосторожности Показания Тип боли
Парацетамол ben-u-ron; Paracetamol-ratiopharm; Perfalgan Таблетки, суппозитории, сироп, раствор для инфузий Таблетки: 500/1,000 mg; раствор для инфузий: 10 mg/ml перорально: 500–1,000 mg, обычно с интервалом не менее 6 часов. внутривенно: 1,000 mg в течение 15 минут у пациентов >50 kg; интервал не менее 4 часов Максимум, зависящий от продукта, обычно 3–4 g/day; меньше при факторах риска. Суммировать все пути введения Особо тяжёлое поражение печени при передозировке; редко — тяжёлые кожные или аллергические реакции Тяжёлая печёночная недостаточность; коррекция дозы при рисках для печени, недоедании или низкой массе тела. При тяжёлой почечной недостаточности — удлинение интервалов Лёгкая и умеренная острая боль; вспомогательная послеоперационная или посттравматическая аналгезия Ноцицептивная, преимущественно соматическая
Метамизол Novalgin; Novaminsulfon-ratiopharm; Metamizol HEXAL Таблетки, капли, суппозитории, раствор для инъекций Таблетки: 500 mg; капли и раствор для инъекций часто 500 mg/ml перорально: 500–1,000 mg каждые 6–8 часов у взрослых >53 kg. Парентеральные дозы указаны отдельно; внутривенно медленно и под наблюдением Пероральный максимум 4,000 mg/day. Парентеральные максимумы зависят от конкретного препарата Агранулоцитоз, анафилаксия, падение артериального давления; редко — поражение печени Предыдущий метамизол-индуцированный агранулоцитоз, значимые заболевания кроветворной системы, определённые непереносимости анальгетиков; последний триместр беременности. При появлении лихорадки, боли в горле или поражений слизистых немедленно прекратить и проверить общий анализ крови Тяжёлая послеоперационная, посттравматическая и онкологическая боль; колики; другая тяжёлая боль, когда альтернативы неприемлемы Ноцицептивная, соматическая и висцеральная
Действующее вещество Три торговых названия Формы Типичные дозировки Одиночная доза и введение Суточная доза / Максимум Важные побочные эффекты Противопоказания и меры предосторожности Показания Тип боли
Ибупрофен Nurofen; Dolgit; Ibu-ratiopharm Таблетки, капсулы, суспензия, суппозитории 200/400/600/800 mg Кратковременная аналгезия обычно 200–400 mg перорально; при 400 mg интервал не менее 6 часов. Более высокие одиночные дозы могут назначаться врачом при показаниях Максимум без рецепта 1,200 mg/day; по показаниям, назначенным врачом, до 2,400 mg/day Желудочно-кишечные жалобы, язвы, кровотечения, повреждение почек, отёки, повышение артериального давления Активные или рецидивирующие язвы, значимые кровотечения, тяжёлая недостаточность органов, аллергия на НПВП; последний триместр беременности. Осторожно при дегидратации и антикоагулянтной терапии Дисменорея, мышечная и суставная боль, боль при травме, болезненный фарингит Ноцицептивная, соматическая и частично висцеральная
Диклофенак Voltaren; Diclac; Diclofenac-ratiopharm Таблетки, препараты с пролонгированным действием, суппозитории; инъекции в зависимости от препарата Формы с немедленным высвобождением: 25/50 mg; пролонгированные: напр., 75/100 mg; суппозитории: 50/100 mg Например 25–50 mg перорально или 50 mg ректально. Частота зависит от препарата и течения Системный максимум обычно 150 mg/day Кровотечения ЖКТ, нарушение функции почек, повышение ферментов печени, отёки; повышенный риск артериального тромбоза Включая язвы, тяжёлая недостаточность органов, известная ишемическая болезнь сердца, периферическая артериальная болезнь, цереброваскулярные заболевания или сердечная недостаточность NYHA II–IV; последний триместр беременности Почечные и билиарные колики; воспалительные и дегенеративные суставные жалобы Ноцицептивная, соматическая и висцеральная
Напроксен Dolormin für Frauen; Dolormin GS; Naproxen-CT Таблетки 250/500 mg Часто 250–500 mg перорально, напр., дважды в сутки. Режимы для острых состояний и безрецептурные зависят от продукта Для некоторых безрецептурных продуктов максимум 750 mg/day; по назначению врача часто 500–1,000 mg/day. Определённые острые режимы допускают кратковременно до 1,250 mg/day Язвы и кровотечения, нарушение функции почек, отёки, повышение АД Противопоказания НПВП; особая осторожность при риске со стороны ЖКТ, почечной недостаточности и антикоагуляции Дисменорея, артрит, жалобы при остеоартрозе, острый приступ подагры согласно разрешению для продукта Ноцицептивная, соматическая и частично висцеральная
Декскетопрофен Sympal; Keral; Enantyum — частично международные названия Таблетки, гранулы или оральный раствор; раствор для инъекций/инфузий Перорально: 25 mg; парентерально: 50 mg/2 ml перорально: 25 mg каждые 8 часов или 12.5 mg каждые 4–6 часов. Парентерально: 50 mg каждые 8–12 часов при необходимости Пероральный максимум 75 mg/day; парентеральный максимум 150 mg/day, обычно не более 2 дней. Более низкие пределы у пожилых или при нарушении функции органов Тошнота, абдоминальная боль, язвы, кровотечение, повреждение почек Противопоказания НПВП; при нарушении функции почек или печени ограничения зависят от продукта. Не для бесконтрольного длительного применения Кратковременная острая мышечная, стоматологическая, менструальная и послеоперационная боль Ноцицептивная, соматическая и висцеральная
Кеторолак Toradol; Droal; Tonum — международные препараты Раствор для инъекций; в международной практике также таблетки Раствор для инъекций часто 30 mg/ml; таблетки: 10 mg Согласно информации по Toradol (Великобритания) изначально 10 mg в/в или в/м, затем 10–30 mg каждые 4–6 часов по необходимости При таком режиме максимум 90 mg/day; у пожилых, при нарушенной функции почек или массе <50 kg максимум 60 mg/day. Парентеральное применение не более 2 дней Особенно повышенный риск кровотечений ЖКТ, повреждение почек, склонность к кровотечениям История язвы или кровотечения ЖКТ, значимая почечная недостаточность, объемный дефицит и повышенная склонность к кровоточивости; не вместе с другими НПВП. Соблюдать национальное разрешение Кратковременная острая боль, в частности послеоперационная в соответствии с местным разрешением Ноцицептивная, соматическая и висцеральная
Действующее вещество Три торговых названия Формы Типичные дозировки Одиночная доза и введение Суточная доза / Максимум Важные побочные эффекты Противопоказания и меры предосторожности Показания Тип боли
Диклофенак Voltaren Schmerzgel; Diclac Schmerzgel; Diclo-ratiopharm Schmerzgel Гель Например 1% диклофенак натрия или 1.16% диклофенак диэтиламин; доступны гели с более высокой концентрацией При гелях с низкой концентрацией часто 2–4 g наносить на кожу три–четыре раза в сутки; продукты с более высокой концентрацией обычно дважды в сутки Зависит от продукта; некоторые гели с низкой концентрацией максимум 16 g геля/сут Покраснение кожи, зуд, контактный дерматит; системные эффекты возможны при нанесении на большие площади Не наносить на повреждённую или воспалённую кожу; учитывать аллергию на НПВП. Не применять окклюзионные повязки; последний триместр беременности Локально ограниченная мышечная, сухожильная и суставная боль; жалобы при остеоартрозе в соответствии с разрешением для продукта Соматическая-ноцицептивная
Действующее вещество Три торговых названия Формы Типичные дозировки Одиночная доза и введение Суточная доза / Максимум Важные побочные эффекты Противопоказания и меры предосторожности Показания Тип боли
Трамадол Tramal; Tramagit; Tramadol-ratiopharm Капсулы, капли, препараты с пролонгированным действием, суппозитории, раствор для инъекций Формы немедленного высвобождения: 50 mg; пролонгированные часто 100/150/200 mg; капли часто 100 mg/ml Формы немедленного высвобождения 50–100 mg перорально каждые 4–6 часов. Пролонгированные формы обычно дважды в сутки, зависит от продукта Обычно максимум 400 mg/day; у пожилых или при нарушении функции органов возможно меньше или удлинение интервалов Тошнота, головокружение, седативный эффект, запор; судороги, серотониновый синдром, угнетение дыхания Неконтролируемая эпилепсия, ингибиторы МАО или приём в течение последних 14 дней, острое отравление центральными депрессантами. Осторожно при серотонергических препаратах Умеренная и сильная боль при наличии показаний Прежде всего ноцицептивная; не является препаратом первой линии при невропатической боли
Tilidine/Naloxone Valoron N; Tilidin-ratiopharm plus; Tilidin AL comp. Капли, пролонгированные таблетки Пролонгированные, например 50/4, 100/8, 150/12 или 200/16 mg У пациентов, ранее не получавших опиоиды, например 50/4 mg пролонгированного препарата внутрь каждые 12 часов; титровать индивидуально Относительно тилидина обычно 100–600 mg/day, в пролонгированных формах в два приема; максимум 600 mg тилидина/день Тошнота, головокружение, утомляемость, потливость; зависимость и угнетение дыхания, особенно в рискованных констелляциях Особая осторожность при тяжелой печеночной недостаточности и при одновременном применении препаратов, угнетающих ЦНС. Налоксон не предотвращает всех рисков опиоидов при правильном применении Для выраженной боли, когда показано опиоидное лечение Преимущественно ноцицептивная
Morphine MSI Mundipharma; MST Mundipharma; Oramorph Раствор для инъекций, оральный раствор, препараты с немедленным и пролонгированным высвобождением Например 10 mg/ml для инъекций; пролонгированные таблетки 10/30/60/100/200 mg; доступны другие дозировки При острой боли, например 1–2 mg медленно в/в, титровать по эффекту под наблюдением. При приеме внутрь у пациентов, ранее не получавших опиоиды, немедленное высвобождение часто 5–10 mg, корректируется индивидуально Нет общего фиксированного суточного максимума; ограничивается эффектом, побочными эффектами и функцией органов Угнетение дыхания, седATION, тошнота, запор, задержка мочи, гипотония Релевантное угнетение дыхания, паралитический илеус; при почечной недостаточности риск накопления метаболитов. Пролонгированные формы не подходят для быстрого титрования при острой боли Тяжелые переломы, послеоперационная и онкологическая боль Преимущественно выраженная ноцицептивная боль
Oxycodone Oxygesic; Oxycodon-ratiopharm; Oxycodon HEXAL Капсулы/таблетки с немедленным высвобождением, пролонгированные таблетки; другие формы зависят от продукта Немедленное высвобождение, например 5/10/20 mg; пролонгированное, например 5–80 mg Немедленное высвобождение у пациентов, ранее не получавших опиоиды, часто 5 mg внутрь каждые 6 часов; пролонгированные формы часто 5–10 mg каждые 12 часов, в зависимости от профиль риска Нет общего фиксированного суточного максимума; титровать индивидуально Угнетение дыхания, седATION, тошнота, запор, зуд Релевантное угнетение дыхания, паралитический илеус; коррекция дозы при нарушении функции органов. Учитывать взаимодействия через CYP3A4; не разжевывать пролонгированные таблетки Тяжелая послеоперационная, онкологическая и иная соответствующая выраженная боль Преимущественно ноцицептивная
Hydromorphone Palladon; Hydromorphon-ratiopharm; Hydromorphon-dura Капсулы с немедленным высвобождением, пролонгированные формы, раствор для инъекций Немедленное высвобождение: 1.3/2.6 mg; пролонгированные, например 4/8/16/24 mg Немедленное высвобождение часто вначале 1.3 mg внутрь каждые 4 часа; у отобранных пациентов 2.6 mg. Дозирование пролонгированных форм задается отдельно Нет общего фиксированного суточного максимума; титровать индивидуально Угнетение дыхания, седATION, запор, тошнота Релевантное угнетение дыхания, паралитический илеус; осторожность при почечной и печеночной недостаточности. Конверсии опиоидов только с соответствующим расчетом эквивалентности Тяжелая боль, особенно при онкологических и паллиативных состояниях; другие соответствующие показания Преимущественно ноцицептивная
Fentanyl, transdermal Durogesic SMAT; Fentanyl-ratiopharm; Matrifen — частично международные продукты Трансдермальные пластыри Например 12/25/50/75/100 µg/h Выбирать силу пласта в соответствии с существующей опиоидной терапией и соответствующим пересчетом; менять обычно каждые 72 часа Нет общего суточного максимума; доставка непрерывная в µg/h, а не как обычная разовая доза в mg Угнетение дыхания, седATION, запор, тошнота; передозировка при повышенном поглощении Не для острой боли и не для рутинного начала у пациентов, ранее не получавших опиоиды. Не применять грелки или бутылки с горячей водой на пластырь; учитывать лихорадку и взаимодействия через CYP3A4 Тяжелая хроническая боль при соответствующей, желательно стабильной опиоидной потребности Преимущественно хроническая ноцицептивная
Buprenorphine, transdermal Norspan; Transtec PRO; Buprenorphin-ratiopharm Трансдермальные пластыри 7-дневные системы, например 5/10/20/30/40 µg/h; другие системы 35/52.5/70 µg/h У подходящих пациентов, ранее не получавших опиоиды, можно начать 7-дневный пластырь с 5 µg/h. Другие системы требуют собственной схемы По схеме Norspan до 40 µg/h; системы Transtec-PRO имеют другие пределы. Системы не взаимо заменяемы Тошнота, запор, головокружение, седATION, реакции кожи; угнетение дыхания Не для быстрого лечения острой боли. Избегать нагрева; осторожность при приеме седативных препаратов. Не разрезать пластыри Соответствующая хроническая боль; в зависимости от системы умеренная до тяжелой боль Преимущественно хроническая ноцицептивная
Действующее вещество Три торговых названия Формы Типичные силы Одиночная доза и способ введения Суточная доза / Максимум Важные побочные эффекты Противопоказания и меры предосторожности Показания Тип боли
Pregabalin Lyrica; Pregabalin-ratiopharm; PregabaHEXAL Капсулы, частично таблетки, оральный раствор Капсулы: 25–300 mg; раствор: 20 mg/ml При нормальной функции почек начинать, например, с 75 mg внутрь дважды в день; у ослабленных пациентов индивидуально ниже 150–600 mg/day в два или три приема; максимум 600 mg/day при нормальной функции почек Головокружение, утомляемость, отеки, прибавка веса; угнетение дыхания, зависимость и симптомы отмены Гиперчувствительность; корректировать дозу при почечной недостаточности. Осторожность с опиоидами и другими седативными; при отмене — постепенное снижение дозы Болевая диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, другие периферические или центральные невропатические боли Невропатическая
Gabapentin Neurontin; Gabapentin-ratiopharm; Gabapentin HEXAL Капсулы, таблетки Капсулы: 100/300/400 mg; таблетки: 600/800 mg Возможная схема: день 1 — 300 mg один раз, день 2 — 300 mg дважды, день 3 — 300 mg трижды внутрь; при повышенном риске — более медленное наращивание Часто 900–3,600 mg/day в три приема; максимум 3,600 mg/day при нормальной функции почек Утомляемость, головокружение, атаксия, отеки; угнетение дыхания в риск-констелляциях, зависимость и симптомы отмены Гиперчувствительность; дозирование в зависимости от почек. Осторожность с опиоидами и другими седативными; не прекращать резко Болевая диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия, другие периферические невропатические боли Невропатическая
Действующее вещество Три торговых названия Формы Типичные силы Одиночная доза и способ введения Суточная доза / Максимум Важные побочные эффекты Противопоказания и меры предосторожности Показания Тип боли
Duloxetine — SNRI Cymbalta; Duloxetin-ratiopharm; Duloxetin Viatris Капсулы с кишечнорастворимой оболочкой 30/60 mg При болевой диабетической нейропатии обычно 60 mg внутрь один раз в день Обычно 60 mg/day; у отобранных пациентов до 120 mg/day; более высокие дозы надежно не дают большего эффекта Тошнота, потливость, сухость во рту, головокружение, повышение артериального давления; серотониновый синдром, симптомы отмены Значимые заболевания печени, клиренс креатинина <30 ml/min, неконтролируемая гипертензия при начале; определенные ингибиторы MAO и сильные ингибиторы CYP1A2 Болевая диабетическая полинейропатия; фибромиалгия в Германии возможно вне инструкции Невропатическая; при фибромиалгии ноципластическая
Amitriptyline — tricyclic antidepressant Amineurin; Saroten; Amitriptylin-neuraxpharm Таблетки, частично пролонгированные, оральный раствор Например 10/25/50 mg; форма соли и показания действующего вещества различаются между продуктами Начинают обычно 10–25 mg внутрь на ночь, затем медленное увеличение Для нейропатической боли обычно 25–75 mg/day. Более высокие дозы только после специальной оценки; нет общего максимума для всех показаний Утомляемость, сухость во рту, запор, задержка мочи, прибавка веса, ортостатическая гипотония, аритмии Недавний инфаркт миокарда, значимые нарушения ритма/проводимости, определенные ингибиторы MAO; осторожность при узкоугольной глаукоме и задержке мочи Невропатическая боль; профилактика хронической головной боли напряжения и мигрени; фибромиалгия возможно вне инструкции Невропатическая; избранные хронические или ноципластические боли
Действующее вещество Три торговых названия Формы Типичные силы Одиночная доза и способ введения Суточная доза / Максимум Важные побочные эффекты Противопоказания и меры предосторожности Показания Тип боли
Lidocaine Versatis; Xylocain; Lidocain B. Braun — разные формы Пластыри с действующим веществом; другие препараты в виде инъекций, геля или спрея Versatis: 5%, 700 mg/пластырь; инъекции, например 1% или 2% При постгерпетической невралгии 1–3 пластыря на кожу, в зависимости от площади Максимум 3 пластыря одновременно, максимум 12 часов в течение 24 часов, затем перерыв не менее 12 часов. Это ограничение относится только к пластырю Местные кожные реакции; при чрезмерном системном всасывании — неврологическая и сердечная токсичность Аллергия на амидные местные анестетики; пластырь только на неповрежденную, зажившую кожу. Дозы для инъекций определяются отдельно в зависимости от техники, массы тела и продукта Пластыри: локализованная постгерпетическая невралгия; другие формы: местная или регионарная анестезия Локализованная невропатическая боль; при анестезии — блокада проведения боли
Действующее вещество Три торговых названия Форма выпуска Типичные дозировки Однократная доза и способ применения Суточная доза / Максимум Важные побочные эффекты Противопоказания и меры предосторожности Показания Тип боли
Целекоксиб Celebrex; Celecoxib-ratiopharm; Celecoxib TAD Твердые капсулы 100/200 mg При остеоартрозе часто 200 mg внутрь один раз в сутки или 100 mg дважды в сутки; при других одобренных показаниях возможно более высокое дозирование Обычно 200–400 mg/day, максимум 400 mg/day Боли в животе, отеки, повышение артериального давления, нарушение функции почек; тромботические события Известные заболевания коронарных артерий, периферических артерий или цереброваскулярные заболевания, сердечная недостаточность NYHA II–IV, активные язвы, тяжелая почечная/печеночная недостаточность; гиперчувствительность к сульфонамидам; беременность Остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит Соматико-ноцицептивная, преимущественно воспалительная
Эторикоксиб Arcoxia; Etoricoxib-ratiopharm; Etoriax Покрытые пленочной оболочкой таблетки 30/60/90/120 mg Один раз в сутки внутрь: при остеоартрозе обычно 30 mg; при ревматоидном артрите или анкилозирующем спондилите обычно 60 mg; при остром приступе подагры 120 mg В зависимости от показания: при остеоартрозе до 60 mg/day; при РА/спондилите до 90 mg/day; при подагре 120 mg/day, макс. 8 дней; при послеоперационной зубной боли 90 mg/day, макс. 3 дня Повышение артериального давления, отеки, нарушение функции почек, желудочно-кишечные жалобы; тромботические события В том числе неконтролируемое артериальное давление выше 140/90 mmHg, известные сосудистые заболевания, сердечная недостаточность NYHA II–IV, активные язвы, тяжелая почечная/печеночная недостаточность; беременность Остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, острый приступ подагры, кратковременная послеоперационная зубная боль Соматико-ноцицептивная, часто воспалительная

Комбинированные анальгетики

Действующие вещества Торговое название – пример Форма и содержание Разовая доза Повторение и суточный максимум Важные побочные эффекты Противопоказания и меры предосторожности
ASA + парацетамол + кофеин Thomapyrin Intensiv В одной таблетке 250 mg ASA + 250 mg парацетамол + 50 mg кофеин При мигрени обычно 2 таблетки внутрь. При необходимости через 4–8 часов; максимум 6 таблеток/24 часа Желудочные расстройства, кровотечения, беспокойство, сердцебиение и нарушения сна Соблюдайте противопоказания для ASA и парацетамола. Не принимать дополнительно неконтролируемые дозы тех же действующих веществ. Кофеин может усугублять тревогу, сердцебиение и нарушения сна.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to Top