Dor

By /

Introdução

  • Introdução
     
  • Agudo e crônico
     
  • Tipos de dor
     
A dor é uma sensação desagradável que pode manifestar-se, por exemplo, como queimação, pressão ou dor surda e pode afetar diferentes regiões do corpo. A dor pode indicar dano tecidual ou um distúrbio funcional e requer avaliação atempada e, se necessário, tratamento imediato. Os pacientes frequentemente esperam alívio efetivo e abrangente da dor por parte da equipa de tratamento como prioridade inicial. Isso não precisa ser alcançado apenas com medicação: apoio, atenção e conversas também podem contribuir. Embora fazer o diagnóstico correto seja uma tarefa central da ação médica, do ponto de vista dos pacientes o alívio da dor muitas vezes tem precedência. Isso contribui significativamente para a satisfação com o tratamento. Uma anamnese completa da dor inclui:
  • Localização: Onde ocorrem as dores?
  • Início e evolução: Há quanto tempo as dores estão presentes e como se desenvolveram?
  • Irradiação: As dores irradiam para outras regiões do corpo?
  • Qualidade da dor: As dores são, por exemplo, em queimação, compressivas, lancinantes ou surdas?
  • Intensidade da dor: Quão intensa é a dor, por exemplo numa escala de 0 a 10?
  • Fatores agravantes e atenuantes: O que piora ou melhora a dor?
  • Episódios anteriores: Dores semelhantes já ocorreram antes?
  • Medidas anteriores: Quais tratamentos foram experimentados e quão eficazes foram?
  • Possíveis desencadeantes: Existe uma associação identificável com certos eventos ou situações?
  • Sintomas associados: Que outras queixas ocorrem?
A dor também pode afetar outros problemas médicos. Por exemplo, pode sobrecarregar o sistema cardiovascular, predispor ao delirium, aumentar a ansiedade e causar distúrbios do sono. Um tratamento eficaz da dor pode, portanto, também aliviar ou melhorar outras queixas. Por outro lado, o tratamento da doença subjacente pode contribuir para o alívio da dor. Por exemplo, em faringite bacteriana a antibioterapia dirigida, quando indicada, também pode reduzir a dor. Contudo, esse efeito só ocorre com algum atraso após o início do tratamento. A terapia da dor é orientada pelo tipo de dor, pela intensidade da dor e pela causa subjacente. Conforme a necessidade, a dosagem pode ser ajustada, pode-se escolher uma classe de fármaco diferente ou combinar sensatamente várias substâncias ativas. São também utilizadas medidas não farmacológicas complementares, por exemplo fisioterapia, exercício adaptado, aplicações de calor ou frio, técnicas de relaxamento, bem como apoio e aconselhamento psicológico. A seleção depende da causa da dor e das necessidades individuais.
A dor aguda ocorre em conexão com uma lesão ou doença atual e é geralmente limitada no tempo. A dor é geralmente considerada crônica quando está presente por mais de três meses ou quando recorre. A dor aguda pode tornar-se crônica, por exemplo na dor lombar. Por outro lado, a dor crônica pode apresentar exacerbações agudas, como na doença inflamatória intestinal crônica.
  • Visceral
     
  • Somática
     
  • Neuropática
     
  • Dor com fatores psicológicos
     
A dor visceral origina-se nos órgãos internos. É frequentemente mal localizada e pode ser percebida como surda, compressiva ou cólica. Irradiação para outras regiões do corpo é possível. Exemplos incluem dor de infarto do miocárdio, nefrolitíase ou colecistolitíase sintomática. Em dor intensa, analgésicos opioides podem ser usados dependendo da causa e da situação.
A dor somática surge, por exemplo, na pele, músculos, ossos ou articulações. É muitas vezes melhor localizada e pode piorar com movimento ou pressão. Exemplos incluem dor de fraturas, faringite ou osteoartrite. Dependendo da intensidade da dor e da causa, são usados analgésicos não opioides e, se necessário, analgésicos opioides.
A dor neuropática resulta de lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial. Sintomas típicos são queimação, dor em choque elétrico ou lancinante, frequentemente acompanhados de formigamento, dormência ou aumento da sensibilidade ao toque. Exemplos incluem neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética dolorosa e dor radicular, por exemplo na ciática. Opções de tratamento incluem gabapentinoides e certos antidepressivos, por exemplo antidepressivos tricíclicos.
A dor pode ocorrer em associação com estressores ou transtornos psicológicos ou ser amplificada por eles. Em exames, por vezes não há um achado físico que explique suficientemente as queixas. A dor, no entanto, é realmente vivenciada. Sua intensidade e apresentação podem flutuar. Fatores psicológicos podem desempenhar um papel em todos os tipos de dor. Portanto, a ausência de um achado orgânico explicativo não significa automaticamente que a dor seja exclusivamente de origem psicológica.
A terapia da dor é orientada pela intensidade da dor, pela causa da dor e pelo risco individual. Para dor leve a moderada pode ser utilizado inicialmente um analgésico não opioide apropriado, por exemplo ibuprofeno ou paracetamol. Após o início esperado do efeito verifica‑se se o alívio da dor é suficiente. Se o efeito for insuficiente, o tratamento é ajustado ou suplementado. Uma abordagem rígida de “fraco” através de “moderado” até “forte” nem sempre é sensata. Em dor aguda intensa, por exemplo após grande traumatismo, um opioide forte pode já ser necessário desde o início. Numa síndrome coronária aguda a morfina também pode ser utilizada para dor torácica intensa e persistente sob monitorização – porém não rotineiramente em todas as doenças cardíacas. O tratamento da causa ocorre simultaneamente e não deve ser atrasado pela espera do efeito analgésico.

Exemplos de casos

  • Visceral
     
  • Somático
     
  • Neuropático
     
  • com fatores psicológicos contribuintes
     
  • Cólica renal direita
     
  • Cólica biliar
     
  • Dismenorreia primária
     
Um homem de 43 anos, 82 kg, apresenta‑se no serviço de urgência com dor no flanco direito que persiste há 90 minutos. A dor é em cólica, irradia para a virilha direita e atinge 9/10. Ele anda inquieto e vomitou uma vez. Há três anos já teve um cálculo urinário. No seu trabalho numa grande cozinha costuma beber pouco. Exame físico: Pressão arterial 146/88 mmHg, pulso 96/min, temperatura 36,8 °C. Sensibilidade no ângulo costovertebral direito; abdome macio, sem defesa. Clinicamente sem desidratação relevante. Laboratório: Creatinina 0,95 mg/dl, PCR 2 mg/l, leucócitos 8,9 G/l. Detecta‑se sangue na urina, mas não há evidência de infecção do trato urinário. Diagnóstico adicional: Uma TC de baixa dose sem contraste mostra um cálculo de 4 mm no ureter distal direito com ligeira obstrução urinária.

Tratamento inicial: Devido aos vómitos o paciente recebe cetorolaco 30 mg i.m. ou i.v. Espera‑se um primeiro alívio da dor após cerca de 30 minutos. Como a dor não cede suficientemente, o médico assistente administra primeiro 2,5 mg de morfina lentamente i.v. sob monitorização da respiração, da saturação de oxigênio e da circulação. Doses adicionais dependem da resposta individual.

Precauções: A função renal e o equilíbrio hídrico foram verificados. Não há história de úlcera péptica, doença cardiovascular relevante ou anticoagulação. Nenhum AINE adicional é administrado.
Uma mulher de 52 anos, 91 kg, desenvolve dor intensa na parte superior direita do abdome após o jantar. As queixas estão presentes há uma hora, irradiam para baixo da escápula direita e atingem 7/10. Ela vomitou duas vezes. Um episódio semelhante ocorreu seis semanas antes. O seu IMC é 33 kg/m²; a sua mãe foi submetida a cirurgia por cálculos biliares. Exame físico: Pressão arterial 138/82 mmHg, pulso 88/min, temperatura 36,7 °C. Sensibilidade à palpação no quadrante superior direito do abdome, sem defesa, sem sinal de Murphy definitivo e sem icterícia. Laboratório: Leucócitos 7,8 G/l, PCR 3 mg/l, bilirrubina 0,7 mg/dl. ALP, GGT, transaminases, lipase e creatinina encontram‑se dentro dos valores de referência. Diagnóstico adicional: Ultrassom mostra múltiplos cálculos na vesícula biliar sem espessamento da parede ou dilatação das vias biliares. Tratamento inicial: Devido aos vómitos a paciente recebe diclofenaco 50 mg por via retal, dose única. Espera‑se um efeito após aproximadamente 30–60 minutos, com duração de várias horas. Posteriormente reavaliam‑se a dor e os achados abdominais. Precauções: Não há história conhecida de úlcera péptica, intolerância a AINEs ou doença cardiovascular relevante. Outros AINEs não são administrados concomitantemente. Para administrações adicionais prescritas pelo médico, a dose máxima diária é 150 mg. Devido ao episódio sintomático recorrente, é solicitada uma consulta cirúrgica após a cólica ceder para planear uma colecistectomia laparoscópica.
Uma estudante de 23 anos, 61 kg, refere dor tipo cólica no baixo ventre desde o início da menstruação esta manhã. A intensidade da dor é 6/10. Desde os 16 anos tem queixas semelhantes nos primeiros dois dias de menstruação. Está assintomática entre as menstruações. A irmã também apresenta dor menstrual pronunciada. Exame físico: temperatura 36,6 °C, pulso 76/min. Sensibilidade leve central no baixo abdome, sem defesa. Laboratório: Um teste de gravidez na urina realizado por possível gravidez deu negativo. Com sangramento normal e sem sinais de infecção, não são solicitados mais exames laboratoriais. Diagnóstico adicional: Um exame ginecológico, incluindo ultrassonografia, realizado há três meses para as mesmas queixas foi sem alterações. Não há sintomas novos ou atípicos. Tratamento inicial: A paciente toma ibuprofen 400 mg p.o. Se a dor reaparecer, pode repetir a dose com intervalo mínimo de seis horas, até três vezes ao dia ou 1.200 mg em 24 horas, nos primeiros dois dias de sangramento. Espera-se alívio após cerca de 30–60 minutos, com duração aproximada de 4–6 horas. Precauções: Não há doença renal, histórico de úlceras ou intolerância a AINEs. Outros AINEs não são tomados concomitantemente.
  • Joelho direito doloroso na gonartrose
     
  • Fratura não deslocada do rádio distal
     
  • Faringite viral aguda
     
Uma mulher de 68 anos, 84 kg, queixa-se de dor progressiva no joelho direito há seis meses. Ao subir escadas chega a 5/10; em repouso há pouco desconforto. Após longos períodos sentada, os primeiros passos são dolorosos. A rigidez matinal dura dez minutos. Há quinze anos foi submetida a cirurgia no menisco direito. Exame físico: sensibilidade no espaço articular medial, crepitação e flexão limitada a 110°. Sem rubor, aumento de temperatura marcado ou derrame significativo. Laboratório: Na ausência de indicações de doença articular inflamatória ou infecciosa, não são solicitados exames laboratoriais. Diagnóstico adicional: Uma radiografia existente mostra diminuição do espaço articular medial e osteófitos. Tratamento inicial: A paciente inicia fisioterapia com exercícios direcionados duas vezes por semana, 30 minutos cada sessão, durante seis semanas. Além disso, realiza diariamente os exercícios aprendidos por cerca de dez minutos. O foco é o fortalecimento do quadríceps e a melhoria da mobilidade do joelho. Espera-se melhoria funcional ao longo de várias semanas. Os exercícios são então continuados regularmente. Como terapia farmacológica pode ser usado um AINE tópico, por exemplo gel de diclofenac. Se o efeito for insuficiente ou os sintomas forem mais pronunciados, AINEs orais podem ser considerados após avaliação dos riscos gastrointestinais, renais e cardiovasculares. Precauções: Devido à inatividade prévia, o esforço é iniciado baixo e ajustado gradualmente. Se ocorrer novo edema significativo ou aumento de calor, o joelho é reavaliado.
Uma mulher de 58 anos, 64 kg, caiu apoiando a mão esquerda estendida. À apresentação, a dor é 5/10. Ela tem diagnóstico conhecido de osteoporose. Exame físico: edema e sensibilidade sobre o rádio distal, sem ferida aberta. Movimento dos dedos, sensibilidade e perfusão preservados antes e depois da aplicação da tala. Laboratório: No manejo conservador não complicado, não são necessários exames laboratoriais agudos. Diagnóstico adicional: A radiografia mostra fratura extra-articular do rádio distal sem deslocamento. Tratamento inicial: A fratura do rádio é imobilizada. Se a dor se mantiver intensa, a paciente recebe inicialmente morphine 2 mg lentamente i.v. O alívio da dor inicia-se em poucos minutos. Frequência respiratória, saturação de oxigénio, pressão arterial e nível de consciência são monitorizados. Após controlo adequado da dor, se for necessária analgesia adicional, faz-se conversão para analgesia oral não opioide. Precauções: Não há doença hepática. Não são tomadas preparações adicionais contendo paracetamol. Aumento da dor, dormência ou dedos frios sob a tala levam a reavaliação imediata. É agendado seguimento com ortopedia/traumatologia.
Um professor de 28 anos, 74 kg, apresenta odinofagia de dois dias. Dor à deglutição atinge 5/10. Refere ainda corrimento nasal e tosse seca. Vários alunos da sua turma estão com constipações. Consegue ingerir líquidos adequadamente. Exame físico: temperatura 37,6 °C, pulso 80/min. A mucosa faríngea está hiperemiada, as amígdalas não estão marcadamente aumentadas e não apresentam exsudado. Sem linfonodos cervicais anteriores dolorosos. Úvula em linha média; sem trismo, voz abafada ou dispneia. Laboratório: Com evolução branda e sem indícios de infecção sistêmica, nem hemograma nem PCR são solicitados. Exames adicionais: Rinorreia e tosse, juntamente com os achados do exame, sugerem causa viral. Não é realizado teste rápido para estreptococo nem swab de garganta neste caso. Tratamento inicial: Para alívio da dor o paciente toma ibuprofeno 400 mg p.o. Se necessário, pode repetir a dose com intervalo mínimo de seis horas, até três vezes ao dia ou 1.200 mg em 24 horas, inicialmente por dois dias. Espera-se alívio inicial após aproximadamente 30–60 minutos; o efeito dura cerca de 4–6 horas. Terapia antibiótica não está indicada neste caso. Precauções: O paciente não tem história de úlceras, doença renal ou intolerância a AINE e não está a tomar anticoagulantes. Outros AINEs não são usados concomitantemente. Se ocorrer dispneia, incapacidade para beber, aumento de sintomas unilaterais ou deterioração acentuada, realiza-se novo exame.
  • Polineuropatia diabética dolorosa
     
  • Neuralgia pós-herpética localizada
     
Um homem de 62 anos, 86 kg, tem diabetes mellitus tipo 2 há 16 anos. Há quatro meses apresenta dor em queimação bilateral nos pés, à noite até 7/10. O cobertor é percebido como doloroso. Ao mesmo tempo, os dedos dos pés apresentam sensação de dormência. Exame físico: sensibilidade ao toque e à vibração reduzidas em padrão de meia e reflexos do tendão de Aquiles diminuídos. Sem feridas; pulsos dos pés palpáveis. Laboratório: HbA₁c 8,6 %, eGFR 78 ml/min/1,73 m². Vitamina B₁₂, TSH e valores hepáticos sem alterações. Exames adicionais: Os achados simétricos são compatíveis com polineuropatia diabética. Com curso típico e sem défices motores, não é realizada eletroneurografia inicialmente. Tratamento inicial: O paciente inicia duloxetina 60 mg p.o. uma vez ao dia. A pressão arterial é 128/78 mmHg. Não existem doença hepática relevante nem medicações concomitantes serotoninérgicas. Um efeito inicial pode ocorrer já na primeira semana. A tolerabilidade e a pressão arterial são verificadas após duas semanas, e a evolução da dor após quatro semanas. A duloxetina é tomada regularmente e não conforme necessidade. Precauções: Enjoos, tontura e um possível aumento da pressão arterial são discutidos. Ao interromper o fármaco posteriormente, realiza-se redução gradual da dose. Paralelamente, o controlo do diabetes e a inspeção diária dos pés são otimizados.
Uma mulher de 73 anos, 67 kg, continua a sofrer dor em queimação na parede lateral do tórax quatro meses após um herpes zoster do lado esquerdo. Ao contato com roupas a dor atinge 6/10. A área afetada tem aproximadamente o tamanho de uma palma. Devido a quedas anteriores, ela prefere evitar medicamentos que causem sedação adicional, se possível. Exame físico: Pele completamente cicatrizada, alodinia localizada no dermátomo previamente afetado e ligeira hipoestesia. Sem novas vesículas. Laboratório: Não são solicitados exames laboratoriais adicionais devido ao diagnóstico clinicamente evidente. Diagnóstico adicional: Devido à correlação temporal e local típica, exames de imagem não são necessários. Tratamento inicial: A paciente utiliza um adesivo de lidocaína 5 % aplicado topicamente sobre a área dolorosa. É aplicado à noite e removido após, no máximo, doze horas. Segue‑se um período de pelo menos doze horas sem o adesivo. Pode ocorrer alívio durante o uso. O benefício é avaliado após duas a quatro semanas. Se ineficaz, o tratamento é revisto.

Se o alívio da dor for insuficiente, é acrescentado gabapentina. Com função renal normal a paciente inicia com 300 mg à noite no primeiro dia, toma 300 mg de manhã e à noite no segundo dia e, a partir do terceiro dia, 300 mg três vezes ao dia. Aumentos adicionais da dose dependem do efeito e da tolerabilidade. Em pacientes idosos ou frágeis a titragem é mais lenta; em insuficiência renal a dose é ajustada.

Precauções: O adesivo é aplicado exclusivamente em pele íntegra e cicatrizada. É removido em caso de irritação cutânea marcada. Não se conhece alergia à lidocaína.
  • Síndrome da fibromialgia
     
  • Dor cervical crônica com amplificação pelo stress
     
Uma mulher de 44 anos refere dor na cintura escapular, nas costas e nos braços e pernas há 14 meses. Também refere fadiga e sono não reparador. Após dias de trabalho stressantes as queixas aumentam. Tem progressivamente abandonado atividades físicas. Exame físico: sensibilidade difusa, sem edema articular, sem fraqueza muscular objetiva e sem défices neurológicos focais. Laboratório: hemograma, PCR, TSH e CK sem alterações. Exames adicionais: A avaliação clínica da distribuição da dor, duração e sintomas acompanhantes indica síndrome da fibromialgia. Não há sinais concretos de doença inflamatória ou neuromuscular adicional. Tratamento inicial: A paciente inicia um programa de exercícios supervisionado e individualizado. Nas primeiras duas semanas caminha três vezes por semana durante dez minutos a um ritmo bem tolerado. Com boa tolerabilidade, o volume é ajustado gradualmente em conjunto. O curso é avaliado após seis semanas. Os objetivos são melhorar a resistência e a função diária. Não se espera alívio imediato da dor. Precauções: Uma piora marcada e persistente leva ao ajuste do programa. A fibromialgia não é classificada como uma doença de causa exclusivamente psicológica. Em casos de dor intensa e perturbação do sono, a amitriptilina pode ser usada além do exercício e de outras medidas não farmacológicas. O tratamento inicia-se, por exemplo, com 10 mg p.o. à noite. Com boa tolerabilidade e efeito insuficiente, pode ser aumentado após uma a duas semanas para 25 mg à noite. O uso na fibromialgia é geralmente off-label; é necessária orientação adequada.
Uma professora de 36 anos refere dor cervical e na cintura escapular há sete meses. Em dias de aula chega a 5/10, frequentemente apenas 2/10 ao fim de semana. Ela senta-se ao computador até tarde à noite, dorme mal e nota que eleva os ombros quando está tensa. Exame físico: músculos da cintura escapular dolorosos à palpação e rotação cervical ligeiramente limitada. Sem dor no braço, paresias, perturbações sensoriais ou alterações reflexas. Laboratório: Na ausência de indicações de doença sistêmica, não são solicitados exames laboratoriais. Exames adicionais: Na ausência de sinais de alarme e com exame neurológico sem alterações, não são realizados exames de imagem inicialmente. Tratamento inicial: A paciente inicia um programa supervisionado de movimento e fortalecimento duas vezes por semana, 30 minutos cada, durante seis semanas. Ela executa os exercícios aprendidos para cintura escapular e pescoço diariamente durante cinco a dez minutos. Durante a preparação das aulas faz pequenas pausas para movimento. O efeito é avaliado após seis semanas com base na dor, mobilidade e resistência. Precauções: Com um aumento marcado das queixas, o treino é ajustado. O aparecimento de fraqueza ou dormência no braço leva a uma reavaliação.

Terapia da dor específica

  • Crise de enxaqueca
     
  • Neuralgia do trigêmeo
     
  • Crise aguda de gota
     
Caso típico: Uma mulher de 32 anos apresenta desde a manhã cefaleias pulsáteis do lado direito com náusea e fotofobia. O movimento físico piora as queixas. Ataques comparáveis são conhecidos há vários anos. Ibuprofeno não foi suficientemente eficaz desta vez. O exame neurológico e a pressão arterial não apresentam alterações relevantes. Opções de tratamento: O sumatriptano pode ser utilizado como comprimido, spray nasal ou injeção subcutânea. A formulação é escolhida sobretudo de acordo com os vómitos e a velocidade de início desejada. As dosagens a seguir aplicam‑se a adultos. Tratamento oral: Como a paciente não está a vomitar, ela toma inicialmente sumatriptano 50 mg p.o., por exemplo Imigran 50 mg. Um efeito inicial pode ocorrer após aproximadamente 30 minutos. Se os sintomas cedem inicialmente e posteriormente reaparecem, pode ser tomada uma segunda dose de 50 mg após pelo menos duas horas. Para o produto de prescrição mencionado, a dose máxima é 300 mg em 24 horas. Se houver ausência completa de efeito, não se toma uma segunda dose para o mesmo ataque. Spray nasal: Para náuseas ou vómitos pronunciados, pode considerar‑se sumatriptano 20 mg intranasal, por exemplo Imigran Nasal 20 mg. Uma dose única é pulverizada numa narina. Um efeito inicial pode ocorrer após aproximadamente 15 minutos. Se o tratamento for inicialmente bem‑sucedido e os sintomas reaparecerem, pode ser administrada uma nova dose não antes de duas horas. No máximo duas doses únicas de 20 mg cada em 24 horas. Se houver ausência completa de efeito, não se utiliza uma segunda dose para o mesmo ataque. Injeção subcutânea: Para uma crise particularmente grave, vômitos repetidos ou quando se requer efeito rápido, sumatriptano 6 mg s.c., por exemplo Imigran-Inject, pode ser usado. Um efeito inicial pode ocorrer após aproximadamente 10–15 minutos. Se a dor diminuir inicialmente e depois recidivar, uma nova injeção de 6 mg é possível não antes de uma hora depois. Máximo 12 mg em 24 horas. Se houver completa falta de efeito, não é administrada segunda injeção para o mesmo ataque. Não administrar por via intravenosa. Efeitos adversos: Podem ocorrer tontura, fadiga, formigueiro, sensação de calor e uma sensação transitória de pressão ou aperto. Dor torácica intensa ou persistente requer avaliação imediata. Contraindicações e precauções: Sumatriptano não deve ser usado em pacientes com doença arterial coronariana, AVC prévio ou AIT, doença arterial periférica oclusiva, hipertensão não controlada e insuficiência hepática grave, entre outros. Não usar concomitantemente com outros triptanos ou ergotaminas; respeitar os intervalos posológicos prescritos. Tratamento com inibidores da MAO pode também excluir o uso.
Caso típico: Uma mulher de 61 anos descreve dores de um segundo, em choques elétricos, na bochecha direita e na mandíbula inferior. Escovar os dentes e mastigar desencadeiam as crises. Entre as crises ela está em grande parte assintomática. Exame dentário não encontra causa. Investigação neurológica incluindo RM foi realizada. Tratamento: A paciente inicia carbamazepina, por exemplo Tegretal 200 mg comprimidos. Posologia e repetição: Inicialmente ela toma 100 mg p.o. de manhã e 100 mg p.o. à noite, correspondendo à metade de um comprimido divisível de 200 mg. Se as crises persistirem, a dose é lentamente aumentada sob supervisão médica, frequentemente para um total de 400–800 mg diários, divididos em várias tomadas. A carbamazepina é tomada regularmente e não é adequada como dose única sob demanda durante uma crise. Efeitos adversos: Podem ocorrer fadiga, tontura, diplopia, instabilidade da marcha e hiponatremia. Raramente ocorrem reações cutâneas graves, alterações hematológicas ou lesão hepática. Contraindicações e precauções: As contraindicações incluem, entre outras, bloqueio AV, supressão prévia da medula óssea, certas porfirias e tratamento concomitante ou recentemente concluído com inibidores da MAO. Antes e durante o tratamento, são monitorados hemograma, testes hepáticos e sódio. Numerosas interações medicamentosas devem ser consideradas, incluindo com contraceptivos hormonais e anticoagulantes. Erupção cutânea, febre ou alterações mucosas devem ser avaliadas por um médico imediatamente.
Caso típico: Um homem de 52 anos desenvolve durante a noite dor intensa na articulação metatarsofalângica 1ª direita. A articulação está vermelha, quente e inchada. Ataques comparáveis são conhecidos; uma aspiração articular prévia demonstrou cristais de urato. Ele não tem febre. Função renal, testes hepáticos e hemograma não apresentam alterações relevantes. Tratamento: Um possível tratamento é colchicina, por exemplo Colchicin-ratiopharm 0,5 mg comprimidos. Posologia e repetição: O paciente toma 0,5 mg p.o. pela manhã e 0,5 mg p.o. à noite, inicialmente por dois dias. Se os sintomas persistirem e a tolerabilidade for boa, o tratamento é continuado no terceiro dia. Uma vez cessado o ataque, é interrompido. Se não houver melhoria após dois a três dias, o tratamento deve ser reavaliado. Para a preparação nomeada a dose máxima é 6 mg por ciclo de tratamento. Um novo ciclo pode começar não antes de 72 horas após o fim do anterior. Efeitos adversos: Diarreia, náusea, vômito e dor abdominal podem ser sinais de toxicidade em evolução. Nesse caso a colchicina é parada imediatamente e é providenciada avaliação médica. Raramente ocorrem alterações hematológicas graves ou lesão muscular. Contraindicações e precauções: Não usar em insuficiência renal ou hepática grave ou em distúrbios hematológicos existentes. Interações perigosas existem particularmente com claritromicina, certos antimicóticos azólicos, ciclosporina e outros inibidores do CYP3A4 ou da P-glicoproteína. Em insuficiência renal ou hepática leve a moderada a dose para esta preparação deve ser reduzida.

Terapia

  • Analgésicos não opioides
     
  • AINEs
     
  • AINEs tópicos
     
  • Analgésicos opióides
     
  • Gabapentinoides
     
  • Antidepressivos
     
  • Anestésicos locais
     
  • Inibidores seletivos da COX-2
     
Princípio ativo Nomes comerciais Formas Concentrações típicas Dose única e administração Dose diária / Máximo Efeitos adversos importantes Contraindicações e precauções Indicações Tipo de dor
Paracetamol ben-u-ron; Paracetamol-ratiopharm; Perfalgan Comprimidos, supositórios, xarope, solução para infusão Tablets: 500/1,000 mg; infusion: 10 mg/ml p.o.: 500–1,000 mg, usually at least 6 hours apart. i.v.: 1,000 mg over 15 minutes in patients >50 kg; at least 4 hours interval Product-dependent maximum usually 3–4 g/day; less with risk factors. Sum all routes of administration Especially severe liver injury with overdose; rare severe skin or allergic reactions Severe liver dysfunction; dose adjustment with liver risks, malnutrition or low body weight. In severe renal insufficiency, longer intervals Mild to moderate acute pain; adjunctive postoperative or posttraumatic analgesia Nociceptive, predominantly somatic
Metamizole Novalgin; Novaminsulfon-ratiopharm; Metamizol HEXAL Comprimidos, gotas, supositórios, solução injetável Tablets: 500 mg; drops and injection solution often 500 mg/ml p.o.: 500–1,000 mg every 6–8 hours in adults >53 kg. Parenteral dosing set separately; i.v. slowly and under monitoring Oral maximum 4,000 mg/day. Parenteral maxima depend on the specific product Agranulocytosis, anaphylaxis, blood pressure drop; rare liver injury Previous metamizole-induced agranulocytosis, relevant hematopoietic disorders, certain analgesic intolerances; last trimester of pregnancy. If fever, sore throat or mucosal lesions occur, stop immediately and check blood count Severe postoperative, posttraumatic and cancer pain; colic; other severe pain when alternatives are unsuitable Nociceptive, somatic and visceral
Princípio ativo Three brand names Formas Concentrações típicas Dose única e administração Dose diária / Máximo Efeitos adversos importantes Contraindicações e precauções Indicações Tipo de dor
Ibuprofen Nurofen; Dolgit; Ibu-ratiopharm Comprimidos, cápsulas, suspensão, supositórios 200/400/600/800 mg Short-term analgesia usually 200–400 mg p.o.; with 400 mg at least 6 hours interval. Higher single doses may be prescribed by a physician if indicated OTC maximum 1,200 mg/day; with appropriate indication by a physician up to 2,400 mg/day Gastric complaints, ulcers, bleeding, kidney damage, edema, blood pressure increase Active or recurrent ulcers, relevant bleeding, severe organ insufficiency, NSAID allergy; last trimester of pregnancy. Caution with dehydration and anticoagulation Dysmenorrhea, muscle and joint pain, injury pain, painful pharyngitis Nociceptive, somatic and partly visceral
Diclofenac Voltaren; Diclac; Diclofenac-ratiopharm Comprimidos, sustained-release formulations, supositórios; injections depending on product Immediate-release: 25/50 mg; sustained-release: e.g. 75/100 mg; suppositories: 50/100 mg For example 25–50 mg p.o. or 50 mg rectally. Frequency depends on product and course Systemic maximum usually 150 mg/day Gastrointestinal bleeding, renal dysfunction, elevated liver enzymes, edema; increased arterial thrombosis risk Among others ulcers, severe organ insufficiency, known coronary artery disease, peripheral arterial disease, cerebrovascular disease or heart failure NYHA II–IV; last trimester of pregnancy Renal and biliary colic; inflammatory and degenerative joint complaints Nociceptive, somatic and visceral
Naproxen Dolormin für Frauen; Dolormin GS; Naproxen-CT Comprimidos 250/500 mg Often 250–500 mg p.o., e.g. twice daily. Acute and OTC regimens depend on the product OTC for some products maximum 750 mg/day; physician-prescribed often 500–1,000 mg/day. Certain acute regimens allow up to 1,250 mg/day short-term Ulcers and bleeding, renal dysfunction, edema, blood pressure increase NSAID contraindications; particular caution with gastrointestinal risk, renal insufficiency and anticoagulation Dysmenorrhea, arthritis, osteoarthritis complaints, acute gout attack according to product authorization Nociceptive, somatic and partly visceral
Dexketoprofen Sympal; Keral; Enantyum — partly international names Comprimidos, granules or oral solution; injection/infusion solution Oral: 25 mg; parenteral: 50 mg/2 ml p.o.: 25 mg every 8 hours or 12.5 mg every 4–6 hours. Parenteral: 50 mg every 8–12 hours if needed Oral maximum 75 mg/day; parenteral maximum 150 mg/day, usually for max 2 days. Lower limits in elderly or organ dysfunction Nausea, abdominal pain, ulcers, bleeding, kidney damage NSAID contraindications; with impaired renal or hepatic function product-dependent restrictions. Not for uncritical long-term use Short-term acute muscle, dental, menstrual and postoperative pain Nociceptive, somatic and visceral
Ketorolac Toradol; Droal; Tonum — international products Injection solution; internationally also tablets Injection often 30 mg/ml; tablets: 10 mg According to the UK Toradol product information initially 10 mg i.v./i.m., then 10–30 mg every 4–6 hours as needed In this regimen maximum 90 mg/day; in older patients, impaired renal function or <50 kg maximum 60 mg/day. Parenteral use max 2 days Especially gastrointestinal bleeding risk, kidney damage, bleeding tendency Ulcer or gastrointestinal bleeding history, relevant renal insufficiency, volume depletion and increased bleeding tendency; no other NSAIDs. Observe national licensing Short-term acute pain, particularly postoperative according to local authorization Nociceptive, somatic and visceral
Princípio ativo Three brand names Formas Concentrações típicas Dose única e administração Dose diária / Máximo Efeitos adversos importantes Contraindicações e precauções Indicações Tipo de dor
Diclofenac Voltaren Schmerzgel; Diclac Schmerzgel; Diclo-ratiopharm Schmerzgel Gel For example 1% diclofenac sodium or 1.16% diclofenac diethylamine; higher-concentration gels available With low-concentration gels often 2–4 g cutaneously three to four times daily; higher-concentration products usually twice daily Product-dependent; some low-concentration gels maximum 16 g gel/day Skin redness, itching, contact dermatitis; systemic effects possible with large-area application Do not apply to open or inflamed skin; consider NSAID allergy. No occlusive dressings; last trimester of pregnancy Locally limited muscle, tendon and joint pain; osteoarthritis complaints per product authorization Somatic-nociceptive
Princípio ativo Three brand names Formas Concentrações típicas Dose única e administração Dose diária / Máximo Efeitos adversos importantes Contraindicações e precauções Indicações Tipo de dor
Tramadol Tramal; Tramagit; Tramadol-ratiopharm Capsules, drops, sustained-release formulations, suppositories, injection solution Immediate-release: 50 mg; sustained-release often 100/150/200 mg; drops often 100 mg/ml Immediate-release 50–100 mg p.o. every 4–6 hours. Sustained-release formulations usually twice daily, product-dependent Usually maximum 400 mg/day; in elderly or organ dysfunction possibly less or longer intervals Nausea, dizziness, sedation, constipation; seizures, serotonin syndrome, respiratory depression Uncontrolled epilepsy, MAO inhibitors or intake within last 14 days, acute intoxication with central depressants. Caution with serotonergic medications Moderate to severe pain when indicated Primarily nociceptive; not first-line for neuropathic pain
Tilidina/Naloxona Valoron N; Tilidin-ratiopharm plus; Tilidin AL comp. Gotas, comprimidos de liberação sustentada Liberação sustentada p.ex. 50/4, 100/8, 150/12 or 200/16 mg Em adultos sem uso prévio de opioides p.ex. 50/4 mg sustained-release p.o. every 12 hours; titrate individually Em relação à tilidina geralmente 100–600 mg/day, em formulações sustentadas em duas doses; maximum 600 mg tilidine/day Náusea, tontura, fadiga, sudorese; dependência e depressão respiratória especialmente em situações de risco Cautela particular em insuficiência hepática severa e com depressores centrais concomitantes. Naloxone does not prevent all opioid risks when used correctly Dor forte quando o tratamento com opioide é indicado Predominantemente nociceptiva
Morfina MSI Mundipharma; MST Mundipharma; Oramorph Solução para injeção, solução oral, formulações de libertação imediata e sustentada Por exemplo 10 mg/ml como injetável; sustained-release tablets 10/30/60/100/200 mg; outras potências disponíveis Agudo p.ex. 1–2 mg slowly i.v., titrate according to effect under monitoring. Immediate-release p.o. in opioid-naive adults often 5–10 mg, adjusted individually No general fixed daily maximum; limitado pelo efeito, efeitos secundários e função orgânica Depressão respiratória, sedação, náusea, constipation, retenção urinária, hipotensão Depressão respiratória relevante, íleo paralítico; em insuficiência renal risco de acumulação de metabólitos. Sustained-release forms not for rapid acute titration Fratura grave, dor pós-operatória e dor oncológica Principalmente dor nociceptiva grave
Oxicodona Oxygesic; Oxycodon-ratiopharm; Oxycodon HEXAL Cápsulas/comprimidos de libertação imediata, comprimidos de libertação sustentada; outras formas dependem do produto Immediate-release p.ex. 5/10/20 mg; sustained-release p.ex. 5–80 mg Immediate-release in opioid-naive adults often 5 mg p.o. every 6 hours; sustained-release often 5–10 mg every 12 hours, depending on risk profile No general fixed daily maximum; ajustar individualmente Depressão respiratória, sedação, náusea, constipation, prurido Depressão respiratória relevante, íleo paralítico; ajuste de dose em disfunção orgânica. Consider CYP3A4 interactions; não mastigar comprimidos de liberação sustentada Dor pós-operatória grave, dor oncológica e outras dores graves apropriadas Predominantemente nociceptiva
Hidromorfona Palladon; Hydromorphon-ratiopharm; Hydromorphon-dura Cápsulas de libertação imediata, formulações sustentadas, solução para injeção Immediate-release: 1.3/2.6 mg; sustained-release p.ex. 4/8/16/24 mg Immediate-release often initially 1.3 mg p.o. every 4 hours; in selected patients 2.6 mg. Sustained-release dosing set separately No general fixed daily maximum; titrate individually Depressão respiratória, sedação, constipation, náusea Depressão respiratória relevante, íleo paralítico; cautela em insuficiência renal e hepática. Opioid conversions only with appropriate equivalence calculation Dor grave, especialmente em situações oncológicas e paliativas; outras indicações apropriadas Predominantemente nociceptiva
Fentanil, transdérmico Durogesic SMAT; Fentanyl-ratiopharm; Matrifen — partly international products Patches transdérmicos Por exemplo 12/25/50/75/100 µg/h Escolher a potência do patch com base numa terapia opióide existente e numa conversão apropriada; change usually every 72 hours No blanket daily maximum; administração contínua em µg/h, não como dose única usual em mg Depressão respiratória, sedação, constipation, náusea; overdose with increased uptake Não para dor aguda ou início rotineiro em pacientes sem uso prévio de opioides. Não usar heating pads ou hot water bottles sobre o patch; considerar fever e CYP3A4 interactions Dor crónica grave com uma necessidade opióide apropriada, preferencialmente estável Predominantly chronic-nociceptive
Buprenorfina, transdérmica Norspan; Transtec PRO; Buprenorphin-ratiopharm Patches transdérmicos Sistemas de 7 dias p.ex. 5/10/20/30/40 µg/h; outros sistemas 35/52.5/70 µg/h Em pacientes sem uso prévio de opioides e adequados, pode iniciar-se um patch de 7 dias com 5 µg/h. Outros sistemas requerem o seu próprio esquema Com o esquema Norspan até 40 µg/h; sistemas Transtec-PRO têm limites diferentes. Sistemas não são intercambiáveis Náusea, constipation, tontura, sedação, reações cutâneas; depressão respiratória Não para tratamento rápido da dor aguda. Evitar calor; cautela com sedativos. Não cortar os patches Dor crónica apropriada; dependendo do sistema dor moderada a grave Predominantemente nociceptiva crônica
PregabalinaLyrica; Pregabalin-ratiopharm; PregabaHEXALCápsulas, por vezes comprimidos, solução oralCápsulas: 25–300 mg; solution: 20 mg/mlCom função renal normal iniciar p.ex. 75 mg p.o. twice daily; em pacientes frágeis individualmente lower150–600 mg/day in two or three doses; maximum 600 mg/day with normal renal functionTontura, fadiga, edema, ganho de peso; depressão respiratória, dependência e sintomas de abstinênciaHipersensibilidade; ajustar dose na insuficiência renal. Cautela com opioides e outros sedativos; taper off when stoppingPolineuropatia dolorosa diabética, neuralgia pós-herpética, outras dores neuropáticas periféricas ou centraisNeuropáticaGabapentinaNeurontin; Gabapentin-ratiopharm; Gabapentin HEXALCápsulas, comprimidosCápsulas: 100/300/400 mg; comprimidos: 600/800 mgEsquema possível: Day 1 300 mg once, Day 2 300 mg twice, Day 3 300 mg three times p.o.; mais lento com risco aumentadoOften 900–3,600 mg/day in three doses; maximum 3,600 mg/day with normal renal functionFadiga, tontura, ataxia, edema; depressão respiratória em constelações de risco, dependência e sintomas de abstinênciaHipersensibilidade; dosear segundo função renal. Cautela com opioides e outros sedativos; do not stop abruptlyPolineuropatia dolorosa diabética, neuralgia pós-herpética, outras dores neuropáticas periféricasNeuropática
Princípio ativo Três nomes de marca Formas Potências típicas Dose única e administração Daily dose / Maximum Efeitos secundários importantes Contraindicações e precauções Indicações Tipo de dor
Princípio ativo Três nomes de marca Formas Potências típicas Dose única e administração Daily dose / Maximum Efeitos secundários importantes Contraindicações e precauções Indicações Tipo de dor
Duloxetina — SNRI Cymbalta; Duloxetin-ratiopharm; Duloxetin Viatris Cápsulas gastro-resistentes 30/60 mg For painful diabetic neuropathy usually 60 mg p.o. once daily Usually 60 mg/day; in selected patients up to 120 mg/day; higher doses do not reliably give more benefit Náusea, sudorese, boca seca, tontura, aumento da pressão arterial; síndrome serotoninérgica, sintomas de descontinuação Doença hepática relevante, creatinine clearance <30 ml/min, hipertensão não controlada no início; certos inibidores da MAO e inibidores fortes do CYP1A2 Polineuropatia dolorosa diabética; fibromialgia na Alemanha possivelmente off-label Neuropática; em fibromialgia nociplástica
Amitriptilina — antidepressivo tricíclico Amineurin; Saroten; Amitriptylin-neuraxpharm Comprimidos, parcialmente de libertação sustentada, solução oral Por exemplo 10/25/50 mg; sel e substância ativa diferem entre produtos Iniciar geralmente 10–25 mg p.o. à noite, depois aumento lento Para dor neuropática geralmente 25–75 mg/day. Doses mais altas apenas após avaliação especial; no blanket maximum for all indications Fadiga, boca seca, constipation, retenção urinária, ganho de peso, hipotensão ortostática, arritmias Enfarte do miocárdio recente, perturbações relevantes do ritmo/condutividade, certos inibidores da MAO; cautela em glaucoma de ângulo fechado e retenção urinária Dor neuropática; profilaxia da cefaleia tensional crónica e enxaqueca; fibromialgia possivelmente off-label Neuropática; dores crónicas seleccionadas ou nociplásticas
Princípio ativo Três nomes de marca Formas Potências típicas Dose única e administração Daily dose / Maximum Efeitos secundários importantes Contraindicações e precauções Indicações Tipo de dor
Lidocaína Versatis; Xylocain; Lidocain B. Braun — diferentes formas Patches de princípio ativo; outros produtos como injeção, gel ou spray Versatis: 5%, 700 mg/patch; injeções p.ex. 1% or 2% Para neuralgia pós-herpética 1–3 patches cutâneos, dependendo da área Máximo 3 patches simultaneamente, max 12 hours/24 hours, then at least 12 hours break. This limit applies only to the patch Reacções cutâneas locais; com uptake sistémico excessivo toxicidade neurológica e cardíaca Alergia a anestésicos locais amida; patch apenas em pele intacta e cicatrizada. Doses de injeção determinar separadamente por técnica, peso corporal e produto Patches: neuralgia pós-herpética localizada; outras formas: anestesia local ou regional Neuropática localizada; em anestesia bloqueio da condução da dor
Princípio ativo Três nomes comerciais Formas Dosagens típicas Dose única e administração Dose diária / Máximo Efeitos secundários importantes Contraindicações e precauções Indicações Tipo de dor
Celecoxib Celebrex; Celecoxib-ratiopharm; Celecoxib TAD Cápsulas duras 100/200 mg Na osteoartrite frequentemente 200 mg p.o. uma vez por dia ou 100 mg duas vezes por dia; noutras indicações aprovadas possivelmente mais elevado Habitualmente 200–400 mg/dia, máximo 400 mg/dia Queixas abdominais, edema, aumento da pressão arterial, disfunção renal; eventos trombóticos Doença coronária conhecida, doença arterial periférica ou doença cerebrovascular, insuficiência cardíaca NYHA II–IV, úlceras ativas, insuficiência renal/hepática grave; hipersensibilidade a sulfonamidas; gravidez Osteoartrite, artrite reumatoide, espondilite anquilosante Somático-nociceptiva, particularmente inflamatória
Etoricoxib Arcoxia; Etoricoxib-ratiopharm; Etoriax Comprimidos revestidos 30/60/90/120 mg Uma vez por dia p.o.: osteoartrite geralmente 30 mg; artrite reumatoide ou espondilite anquilosante geralmente 60 mg; ataque agudo de gota 120 mg Dependendo da indicação: osteoartrite até 60 mg/dia; AR/espondilite até 90 mg/dia; gota 120 mg/dia máximo 8 dias; dor pós-operatória dentária 90 mg/dia máximo 3 dias Aumento da pressão arterial, edema, disfunção renal, queixas gastrointestinais; eventos trombóticos Entre outros pressão arterial inadequadamente controlada acima de 140/90 mmHg, doença vascular conhecida, insuficiência cardíaca NYHA II–IV, úlceras ativas, insuficiência orgânica grave; gravidez Osteoartrite, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, ataque agudo de gota, dor pós-operatória dentária de curta duração Somático-nociceptiva, frequentemente inflamatória

Analgésicos combinados

Princípios ativos Nome comercial – exemplo Forma e concentração Dose única Repetição e máximo diário Efeitos adversos importantes Contraindicações e precauções
ASA + paracetamol + cafeína Thomapyrin Intensiv Por comprimido 250 mg ASA + 250 mg paracetamol + 50 mg cafeína Para enxaqueca geralmente 2 comprimidos p.o. Se necessário após 4–8 horas; máximo 6 comprimidos/24 horas Queixas gástricas, sangramentos, agitação, palpitações e distúrbios do sono Observar as contraindicações do ASA e do paracetamol. Não tomar adicionalmente e de forma não controlada as mesmas substâncias ativas. A cafeína pode agravar ansiedade, palpitações e distúrbios do sono.

Leave a Comment

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Scroll to Top