Introducción
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Introducción
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Agudo y crónico
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Tipos de dolor
El dolor es una sensación desagradable que puede manifestarse, por ejemplo, como ardor, presión o dolor sordo y puede afectar a distintas regiones del cuerpo. El dolor puede indicar daño tisular o un trastorno funcional y requiere una valoración oportuna y, si procede, tratamiento inmediato.
Los pacientes con frecuencia esperan un alivio eficaz y completo del dolor por parte del equipo tratante como prioridad inicial. Esto no tiene que lograrse únicamente con medicamentos: el apoyo, la atención y la conversación también pueden contribuir. Aunque realizar el diagnóstico correcto es una tarea central de la actuación médica, desde la perspectiva de los pacientes el alivio del dolor a menudo tiene prioridad. Contribuye de forma importante a la satisfacción con el tratamiento.
Una anamnesis del dolor exhaustiva incluye:
- Localización: ¿Dónde se presentan los dolores?
- Inicio y curso: ¿Cuánto tiempo llevan los dolores presentes y cómo se han desarrollado?
- Irradiación: ¿Los dolores irradian a otras regiones del cuerpo?
- Calidad del dolor: ¿Los dolores son, por ejemplo, ardientes, presivos, punzantes o sordos?
- Intensidad del dolor: ¿Qué gravedad tiene el dolor, por ejemplo en una escala de 0 a 10?
- Factores agravantes y aliviantes: ¿Qué empeora o mejora el dolor?
- Episodios previos: ¿Han ocurrido dolores similares con anterioridad?
- Medidas previas: ¿Qué tratamientos se han probado y qué eficacia tuvieron?
- Posibles desencadenantes: ¿Existe una asociación identificable con ciertos eventos o situaciones?
- Síntomas asociados: ¿Qué otras molestias aparecen?
El dolor agudo aparece en relación con una lesión o enfermedad actual y suele ser de duración limitada. Se considera generalmente crónico cuando ha estado presente durante más de tres meses o cuando recurre.
El dolor agudo puede volverse crónico, por ejemplo en el dolor lumbar. A la inversa, el dolor crónico puede presentar exacerbaciones agudas, como en la enfermedad inflamatoria intestinal crónica.
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Visceral
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Somático
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Neuropático
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Dolor con factores psicológicos
El dolor visceral surge de órganos internos. A menudo está mal localizado y puede percibirse como sordo, presivo o cólico. Es posible que irradie a otras regiones del cuerpo.
Ejemplos son el dolor por un infarto de miocardio, la nefrolitiasis o la colelitiasis sintomática.
En dolores intensos pueden emplearse analgésicos opioides dependiendo de la causa y la situación.
El dolor somático surge, por ejemplo, en la piel, músculos, huesos o articulaciones. A menudo está mejor localizado y puede empeorar con el movimiento o la presión.
Ejemplos son el dolor por fracturas, faringitis u osteoartritis.
Según la intensidad del dolor y la causa se emplean analgésicos no opioides y, si procede, analgésicos opioides.
El dolor neuropático se origina por daño o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial. Los síntomas típicos son ardor, sensación eléctrica o dolor lancinante, con frecuencia acompañado de hormigueo, entumecimiento o hipersensibilidad al tacto.
Ejemplos son la neuralgia posherpética, la neuropatía diabética dolorosa y el dolor radicular, por ejemplo en la ciática.
Las opciones terapéuticas incluyen gabapentinoides y ciertos antidepresivos, por ejemplo antidepresivos tricíclicos.
El dolor puede aparecer en relación con factores estresantes o trastornos psicológicos o puede ser potenciado por ellos. En las exploraciones a veces no existe un hallazgo físico que explique de forma suficiente las molestias. No obstante, el dolor se experimenta realmente. Su intensidad y presentación pueden fluctuar.
Los factores psicológicos pueden influir en todos los tipos de dolor. Por tanto, la ausencia de un hallazgo orgánico explicativo no significa automáticamente que el dolor sea exclusivamente de origen psicológico.
Ejemplos de casos
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Visceral
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Somático
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Neuropático
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con factores psicológicos contribuyentes
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Cólico renal derecho
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Cólico biliar
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Dismenorrea primaria
Un hombre de 43 años, 82 kg, acude al servicio de urgencias con dolor en el flanco derecho que ha persistido durante 90 minutos. El dolor es cólico, se irradia hacia la ingle derecha y alcanza 9/10. Anda de un lado a otro inquieto y ha vomitado una vez. Hace tres años ya presentó un cálculo urinario. En su trabajo en una gran cocina suele beber poco.
Exploración física: Tensión arterial 146/88 mmHg, pulso 96/min, temperatura 36,8 °C. Sensibilidad en el ángulo costovertebral derecho; abdomen blando, sin defensa. Clínicamente sin deshidratación relevante.
Laboratorio: Creatinina 0,95 mg/dl, CRP 2 mg/l, leucocitos 8,9 G/l. Se detecta sangre en la orina, pero no hay evidencia de infección del tracto urinario.
Diagnósticos adicionales: Una TC de baja dosis sin contraste muestra un cálculo de 4-mm en el uréter distal derecho con ligera obstrucción urinaria.
Precauciones: Se comprobó la función renal y el equilibrio de líquidos. No existe antecedente de úlcera péptica, enfermedad cardiovascular relevante ni anticoagulación. No se administran AINEs adicionales.
Tratamiento inicial: Debido al vómito, el paciente recibe ketorolaco 30 mg i.m. o i.v. Se espera un primer alivio del dolor tras aproximadamente 30 minutos. Como el dolor no cede suficientemente, el médico tratante administra inicialmente 2,5 mg de morfina lentamente i.v. bajo monitorización de la respiración, la saturación de oxígeno y la circulación. Dosis posteriores dependen de la respuesta individual.
Una mujer de 52 años, 91 kg, presenta dolor intenso en el cuadrante superior derecho del abdomen después de la cena. Los síntomas han estado presentes durante una hora, se irradian bajo la escápula derecha y alcanzan 7/10. Ha vomitado dos veces. Un episodio similar ocurrió hace seis semanas. Su IMC es 33 kg/m²; su madre fue intervenida por cálculos biliares.
Exploración física: Tensión arterial 138/82 mmHg, pulso 88/min, temperatura 36,7 °C. Dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, sin defensa, sin signo de Murphy definido y sin ictericia.
Laboratorio: Leucocitos 7,8 G/l, CRP 3 mg/l, bilirrubina 0,7 mg/dl. ALP, GGT, transaminasas, lipasa y creatinina están dentro del rango de referencia.
Diagnósticos adicionales: La ecografía muestra múltiples cálculos en la vesícula biliar sin engrosamiento de la pared ni dilatación de las vías biliares.
Tratamiento inicial: Debido al vómito, la paciente recibe diclofenaco 50 mg por vía rectal una vez. Se espera un efecto después de aproximadamente 30–60 minutos y dura varias horas. Posteriormente se reevalúan el dolor y los hallazgos abdominales.
Precauciones: No se conoce antecedente de úlcera péptica, intolerancia a AINEs ni enfermedad cardiovascular relevante. No se administran otros AINEs de forma concurrente. Para nuevas administraciones indicadas por el médico, la dosis máxima diaria es 150 mg.
Debido al episodio sintomático recurrente, se solicita una consulta quirúrgica tras la resolución de la cólica para planificar una colecistectomía laparoscópica.
Una estudiante de 23 años, 61 kg, refiere dolor abdominal bajo tipo cólico desde el inicio de su menstruación esta mañana. La intensidad del dolor es de 6/10. Desde los 16 años presenta molestias similares en los dos primeros días del sangrado. Está asintomática entre menstruaciones. Su hermana también presenta dolores menstruales intensos.
Exploración física: temperatura 36,6 °C, pulso 76/min. Sensibilidad central leve en la región inferior del abdomen, sin defensa.
Laboratorio: una prueba de embarazo en orina realizada ante la posibilidad de embarazo es negativa. Con un sangrado normal y sin signos de infección no se solicitan pruebas de laboratorio adicionales.
Diagnóstico adicional: Un examen ginecológico con ecografía realizado hace tres meses por las mismas molestias fue normal. No hay síntomas nuevos o atípicos.
Tratamiento inicial: La paciente toma ibuprofeno 400 mg v.o. Si el dolor reaparece puede repetir la dosis con al menos seis horas de intervalo, hasta tres veces al día o 1.200 mg en 24 horas, durante los dos primeros días de sangrado.
Se espera alivio tras aproximadamente 30–60 minutos y dura aproximadamente 4–6 horas.
Precauciones: No hay enfermedad renal, antecedentes de úlceras ni intolerancia a AINE. No se toman otros AINE simultáneamente.
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Rodilla derecha dolorosa por gonartrosis
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Fractura distal del radio sin desplazamiento
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Faringitis viral aguda
Una mujer de 68 años, 84 kg, se queja de un aumento del dolor en la rodilla derecha durante seis meses. Al subir escaleras alcanza 5/10; en reposo hay pocas molestias. Tras estar sentada prolongadamente los primeros pasos duelen. La rigidez matinal dura diez minutos. Hace quince años fue intervenida de menisco derecho.
Exploración física: sensibilidad en el compartimento medial de la articulación, crepitación y flexión limitada a 110°. Sin enrojecimiento, calor marcado ni derrame significativo.
Laboratorio: En ausencia de indicios de enfermedad articular inflamatoria o infecciosa no se solicitan pruebas de laboratorio.
Diagnóstico adicional: Una radiografía existente muestra estrechamiento del espacio articular medial y osteofitos.
Tratamiento inicial: La paciente inicia fisioterapia dirigida con ejercicio dos veces por semana durante 30 minutos durante seis semanas. Además realiza los ejercicios aprendidos diariamente durante unos diez minutos. El objetivo es el fortalecimiento del cuádriceps y mejorar la movilidad de la rodilla.
Se espera una mejora funcional en varias semanas. Los ejercicios se mantienen de forma regular.
Como terapia farmacológica puede emplearse un AINE tópico, por ejemplo gel de diclofenaco. Si el efecto es insuficiente o los síntomas son más intensos, puede considerarse AINE oral tras valorar los riesgos gastrointestinales, renales y cardiovasculares.
Precauciones: Por su inactividad previa la carga se inicia baja y se ajusta gradualmente. Si aparece nuevo edema significativo o aumento del calor la rodilla se reevalúa.
Una mujer de 58 años, 64 kg, cae sobre su mano izquierda extendida. A la presentación el dolor es 5/10. Tiene osteoporosis conocida.
Exploración física: tumefacción y sensibilidad sobre el radio distal, sin herida abierta. El movimiento de los dedos, la sensibilidad y la perfusión se conservan antes y después de la colocación de la férula.
Laboratorio: En un manejo conservador no complicado no son necesarias pruebas de laboratorio agudas.
Diagnóstico adicional: La radiografía muestra una fractura extraarticular del radio distal sin desplazamiento.
Tratamiento inicial: Se inmoviliza la fractura de radio. Si el dolor permanece intenso, la paciente inicialmente recibe morfina 2 mg lentamente i.v. El alivio del dolor comienza en pocos minutos. Se monitorizan frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, tensión arterial y nivel de conciencia. Tras un adecuado control del dolor, si se precisa analgesia adicional, se realiza la conversión a analgesia oral no opioide.
Precauciones: No hay enfermedad hepática. No se toman preparados adicionales que contengan paracetamol. Un aumento del dolor, entumecimiento o dedos fríos bajo la férula requieren reevaluación inmediata.
Se programa seguimiento en traumatología ortopédica.
Un docente de 28 años, 74 kg, acude por odinofagia de dos días de evolución. El dolor al tragar alcanza 5/10. Además refiere rinorrea y tos seca. Varios niños de su clase tienen catarro. Puede ingerir líquidos adecuadamente.
Exploración física: temperatura 37,6 °C, pulso 80/min. La mucosa faríngea está enrojecida, las amígdalas no están marcadamente aumentadas y no presentan exudados. No hay adenopatías cervicales anteriores dolorosas. La úvula está en línea media; sin trismo, voz embotada ni disnea.
Laboratorio: Con un cuadro leve y sin indicios de infección sistémica no se determinan ni hemograma ni PCR.
Diagnóstico adicional: La rinorrea y la tos junto con los hallazgos de la exploración sugieren una causa viral. En este caso no se realiza test rápido de estreptococo ni cultivo faríngeo.
Tratamiento inicial: Para el alivio del dolor el paciente toma ibuprofeno 400 mg v.o. Si es necesario puede repetir la dosis con al menos seis horas de intervalo, hasta tres veces al día o 1.200 mg en 24 horas, inicialmente durante dos días. Se espera alivio inicial tras aproximadamente 30–60 minutos; el efecto dura alrededor de 4–6 horas. La antibioticoterapia no está indicada en este caso.
Precauciones: El paciente no presenta antecedentes de úlceras, enfermedad renal ni intolerancia a AINE y no toma anticoagulantes. No se toman otros AINE simultáneamente. Si aparece disnea, incapacidad para beber, empeoramiento unilateral creciente o un empeoramiento marcado se realiza una reevaluación.
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Neuropatía diabética dolorosa
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Neuralgia posherpética localizada
Un hombre de 62 años, 86 kg, padece diabetes mellitus tipo 2 desde hace 16 años. Desde hace cuatro meses tiene dolor quemante bilateral en los pies, por la noche hasta 7/10. La colcha se percibe como dolorosa. Al mismo tiempo los dedos de los pies sienten entumecidos.
Exploración física: disminución en calcetín de la sensibilidad al tacto y a la vibración y reflejos aquilianos reducidos. Sin heridas; pulsos pedios palpables.
Laboratorio: HbA₁c 8,6 %, eGFR 78 ml/min/1,73 m². Vitamina B₁₂, TSH y valores hepáticos sin alteraciones.
Diagnóstico adicional: Los hallazgos simétricos son compatibles con una polineuropatía diabética. Con un curso típico y sin déficits motores no se realiza inicialmente una electroneurografía.
Tratamiento inicial: El paciente inicia duloxetina 60 mg v.o. una vez al día. Su tensión arterial es 128/78 mmHg. No hay enfermedad hepática relevante ni medicación concomitante con efecto serotoninérgico.
Un efecto inicial es posible ya en la primera semana. Se comprueban tolerabilidad y tensión arterial tras dos semanas, y la evolución del dolor a las cuatro semanas. La duloxetina se toma de forma regular y no a demanda.
Precauciones: Se discuten náuseas, mareos y un posible aumento de la tensión arterial. Al suspender el fármaco posteriormente se realiza un descenso progresivo.
En paralelo se optimiza el control de la diabetes y la inspección diaria del pie.
Una mujer de 73 años, 67 kg, continúa padeciendo dolor ardiente en la pared torácica lateral cuatro meses después de un herpes zóster izquierdo. Al contacto con la ropa el dolor alcanza 6/10. El área afectada tiene aproximadamente el tamaño de una palma. Debido a caídas previas prefiere evitar, si es posible, medicación que provoque sedación adicional.
Exploración física: Piel completamente cicatrizada, alodinia localizada en el dermatoma previamente afectado e hipoestesia leve. No hay vesículas nuevas.
Laboratorio: No se solicitan pruebas de laboratorio adicionales para el diagnóstico clínicamente claro.
Diagnósticos adicionales: Debido a la correlación temporal y local típica, no se requiere imagenología.
Tratamiento inicial: La paciente emplea un parche de lidocaína 5 % aplicado tópicamente sobre el área dolorosa. Se aplica por la noche y se retira tras, como máximo, doce horas. A continuación se mantienen al menos doce horas sin parche.
Puede producirse alivio durante su uso. Se evalúa el beneficio después de dos a cuatro semanas. Si no es eficaz, se revisa el tratamiento.
Si el alivio del dolor es insuficiente se prescribe además gabapentina. Con función renal normal la paciente comienza con 300 mg por la noche el primer día, toma 300 mg mañana y noche el segundo día y a partir del tercer día 300 mg tres veces al día. Incrementos posteriores de dosis dependen del efecto y la tolerabilidad. En pacientes mayores o frágiles la titulación es más lenta; en caso de función renal disminuida se ajusta la dosis.
Precauciones: El parche se aplica exclusivamente sobre piel intacta y cicatrizada. Se retira en caso de irritación cutánea marcada. No se conoce alergia a la lidocaína.-
Síndrome de fibromialgia
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Dolor crónico de cuello con amplificación por estrés
Una mujer de 44 años refiere dolor en cintura escapular, espalda y en brazos y piernas durante 14 meses. También presenta fatiga y sueño no reparador. Tras jornadas de trabajo estresantes las molestias aumentan. Ha dejado cada vez más las actividades físicas.
Exploración física: sensibilidad difusa, sin hinchazón articular, sin debilidad muscular objetiva y sin déficits neurológicos focales.
Laboratorio: hemograma, PCR, TSH y CK sin alteraciones.
Diagnóstico adicional: La valoración clínica de la distribución del dolor, la duración y los síntomas acompañantes indica síndrome de fibromialgia. No hay indicios concretos de una enfermedad inflamatoria o neuromuscular adicional.
Tratamiento inicial: La paciente inicia un programa de ejercicio supervisado e individualizado. En las primeras dos semanas camina tres veces por semana durante diez minutos a un ritmo bien tolerado. Con buena tolerabilidad se ajusta progresivamente el volumen conjuntamente.
Se evalúa la evolución tras seis semanas. Los objetivos son mejorar la resistencia y la función diaria. No se espera un alivio inmediato del dolor.
Precauciones: Un empeoramiento marcado y persistente lleva a ajustar el programa. La fibromialgia no se clasifica como una enfermedad exclusivamente de origen psicológico.
En casos de dolor intenso y trastorno del sueño, además del ejercicio y otras medidas no farmacológicas, puede utilizarse amitriptilina. El tratamiento empieza, por ejemplo, con 10 mg v.o. por la noche. Con buena tolerabilidad y efecto insuficiente puede aumentarse tras una o dos semanas a 25 mg por la noche. El uso en fibromialgia suele ser fuera de ficha técnica; se requiere un adecuado asesoramiento.
Una docente de 36 años presenta dolor de cuello y cintura escapular durante siete meses. En días de clase alcanza 5/10, frecuentemente solo 2/10 los fines de semana. Se sienta ante el ordenador hasta altas horas, duerme mal y advierte que eleva los hombros cuando está tensa.
Exploración física: musculatura de la cintura escapular sensible y ligera restricción de la rotación cervical. Sin dolor en el brazo, paresias, alteraciones sensitivas ni anormalidades de reflejos.
Laboratorio: En ausencia de indicios de enfermedad sistémica no se solicitan pruebas de laboratorio.
Diagnóstico adicional: En ausencia de signos de alarma y con una exploración neurológica sin hallazgos no se realiza inicialmente imagen.
Tratamiento inicial: La paciente inicia un programa supervisado de movimiento y fortalecimiento dos veces por semana durante 30 minutos durante seis semanas. Realiza además los ejercicios aprendidos para cintura escapular y cuello diariamente durante cinco a diez minutos. Durante la preparación de clases realiza breves pausas activas.
El efecto se valora tras seis semanas en función del dolor, la movilidad y la resistencia.
Precauciones: Con un aumento marcado de las molestias se ajusta el entrenamiento. La aparición de debilidad nueva o entumecimiento en el brazo conduce a una reevaluación.
Terapia del dolor especializada
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Ataque de migraña
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Neuralgia del trigémino
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Crisis aguda de gota
Caso típico: Una mujer de 32 años presenta desde la mañana cefaleas pulsátiles en el lado derecho con náuseas y fotofobia. El movimiento físico empeora los síntomas. Se conocen ataques comparables desde hace varios años. El ibuprofeno no ha sido suficientemente eficaz en esta ocasión. La exploración neurológica y la tensión arterial son normales.
Opciones de tratamiento: Sumatriptán puede usarse en comprimido, spray nasal o inyección subcutánea. La formulación se elige especialmente según la presencia de vómitos y la velocidad de inicio deseada. Las siguientes dosificaciones se aplican en adultos.
Tratamiento oral: Como la paciente no está vomitando, inicialmente toma sumatriptán 50 mg p.o., por ejemplo Imigran 50 mg. Puede apreciarse un efecto inicial tras aproximadamente 30 minutos. Si los síntomas ceden inicialmente y luego recaen, puede tomarse otra dosis de 50 mg pasadas al menos dos horas. Para el producto de prescripción mencionado la dosis máxima es 300 mg en 24 horas. Si no hay efecto alguno, no se administra una segunda dosis para el mismo ataque.
Spray nasal: En caso de náuseas o vómitos pronunciados, puede considerarse sumatriptán 20 mg intranasal, por ejemplo Imigran Nasal 20 mg. Se pulveriza una dosis única en una fosa nasal. Puede observarse un efecto inicial tras aproximadamente 15 minutos. Si el tratamiento tiene éxito inicialmente y los síntomas reaparecen, puede administrarse otra dosis no antes de dos horas más tarde. Como máximo dos dosis únicas de 20 mg cada una en 24 horas. Si no hay efecto alguno, no se utiliza una segunda dosis para el mismo ataque.
Inyección subcutánea: Para un ataque especialmente severo, vómitos repetidos o cuando se requiere un efecto rápido, puede utilizarse sumatriptán 6 mg s.c., por ejemplo Imigran-Inject. Puede aparecer un efecto inicial tras aproximadamente 10–15 minutos. Si el dolor cede inicialmente y luego reaparece, es posible una nueva inyección de 6 mg no antes de una hora más tarde. Máximo 12 mg en 24 horas. Si hay una falta total de efecto, no se administra una segunda inyección para el mismo ataque. No administrar por vía intravenosa.
Efectos secundarios: Pueden presentarse mareo, fatiga, hormigueo, sensación de calor y una sensación transitoria de presión o opresión. Dolor torácico marcado o persistente requiere evaluación inmediata.
Contraindicaciones y precauciones: El sumatriptán no debe usarse en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, ictus previo o AIT, enfermedad arterial periférica oclusiva, hipertensión no controlada e insuficiencia hepática grave, entre otras. No usar concomitantemente con otros triptanes o ergotaminas; observar los intervalos de dosificación prescritos. El tratamiento con inhibidores de la MAO también puede contraindicar su uso.
Caso típico: Una mujer de 61 años describe dolores de unos segundos de duración, en forma de descargas eléctricas, en la mejilla derecha y la mandíbula inferior. El cepillado dental y la masticación desencadenan los ataques. Entre los ataques está en gran parte asintomática. La exploración dental no encuentra causa. Se ha realizado un estudio neurológico que incluye resonancia magnética.
Tratamiento: La paciente inicia carbamazepina, por ejemplo Tegretal comprimidos de 200 mg.
Dosis y repetición: Inicialmente toma 100 mg p.o. por la mañana y 100 mg p.o. por la noche, correspondiente a la mitad de un comprimido de 200 mg divisible. Si los ataques persisten, la dosis se aumenta lentamente bajo supervisión médica, a menudo hasta un total de 400–800 mg diarios, divididos en varias tomas. La carbamazepina se toma de forma regular y no es adecuada como dosis única a demanda durante un ataque.
Efectos secundarios: Pueden aparecer fatiga, mareo, diplopía, inestabilidad en la marcha e hiponatremia. Rara vez se producen reacciones cutáneas graves, alteraciones hematológicas o daño hepático.
Contraindicaciones y precauciones: Las contraindicaciones incluyen, entre otras, bloqueo AV, supresión previa de la médula ósea, ciertas porfirias y tratamiento concomitante o recientemente finalizado con inhibidores de la MAO. Antes y durante el tratamiento se controlan hemograma, pruebas hepáticas y sodio. Deben considerarse numerosas interacciones farmacológicas, incluidas con anticonceptivos hormonales y anticoagulantes. Erupción, fiebre o cambios mucosos deben ser evaluados de inmediato por un médico.
Caso típico: Un hombre de 52 años desarrolla durante la noche un dolor intenso en la articulación metatarsofalángica del primer dedo derecho. La articulación está roja, caliente e hinchada. Se conocen ataques comparables; una aspiración articular previa demostró cristales de urato. No presenta fiebre. La función renal, las pruebas hepáticas y el hemograma no presentan hallazgos relevantes.
Tratamiento: Un tratamiento posible es colchicina, por ejemplo Colchicin-ratiopharm 0,5 mg comprimidos.
Dosis y repetición: El paciente toma 0,5 mg p.o. por la mañana y 0,5 mg p.o. por la noche, inicialmente durante dos días. Si los síntomas persisten y la tolerabilidad es buena, el tratamiento continúa el tercer día. Una vez que el ataque ha cedido, se suspende. Si no hay mejoría tras dos o tres días, debe reevaluarse el tratamiento. Para la preparación nombrada la dosis máxima es de 6 mg por ciclo de tratamiento. Un nuevo ciclo puede iniciarse no antes de 72 horas tras el final del anterior.
Efectos secundarios: Diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal pueden ser signos de toxicidad en evolución. En tal caso la colchicina se suspende inmediatamente y se organiza una evaluación médica. Raramente se producen alteraciones hematológicas graves o daños musculares.
Contraindicaciones y precauciones: No usar en insuficiencia renal o hepática grave ni en trastornos hematológicos existentes. Existen interacciones peligrosas especialmente con claritromicina, ciertos antimicóticos azoles, ciclosporina y otros inhibidores de CYP3A4 o de la P-glicoproteína. En insuficiencia renal o hepática leve a moderada la dosis para esta preparación debe reducirse.
Terapia
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Analgésicos no opioides
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AINEs
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AINEs tópicos
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Analgésicos opioides
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Gabapentinoides
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Antidepresivos
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Anestésicos locales
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Inhibidores selectivos de la COX-2
| Principio activo | Nombres comerciales | Formas | Presentaciones típicas | Dosis única y administración | Dosis diaria / Máximo | Efectos secundarios importantes | Contraindicaciones y precauciones | Indicaciones | Tipo de dolor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paracetamol | ben-u-ron; Paracetamol-ratiopharm; Perfalgan | Comprimidos, supositorios, jarabe, solución para infusión | Tabletas: 500/1,000 mg; infusión: 10 mg/ml | p.o.: 500–1,000 mg, habitualmente al menos 6 horas de intervalo. i.v.: 1,000 mg durante 15 minutos en pacientes >50 kg; al menos 4 horas de intervalo | Máximo dependiente del producto, habitualmente 3–4 g/day; menos con factores de riesgo. Sumar todas las vías de administración | Especialmente lesión hepática grave por sobredosis; raras reacciones cutáneas graves o reacciones alérgicas | Disfunción hepática grave; ajuste de dosis con riesgos hepáticos, desnutrición o bajo peso corporal. En insuficiencia renal grave, intervalos más largos | Dolor agudo leve a moderado; analgesia adyuvante postoperatoria o postraumática | Nociceptivo, predominantemente somático |
| Metamizol | Novalgin; Novaminsulfon-ratiopharm; Metamizol HEXAL | Comprimidos, gotas, supositorios, solución inyectable | Tabletas: 500 mg; gotas y solución inyectable a menudo 500 mg/ml | p.o.: 500–1,000 mg cada 6–8 horas en adultos >53 kg. Dosificación parenteral establecida por separado; i.v. lentamente y bajo monitorización | Máximo oral 4,000 mg/day. Máximos parenterales dependen del producto específico | Agranulocitosis, anafilaxia, caída de la presión arterial; lesión hepática rara | Agranulocitosis previa por metamizol, trastornos hematopoyéticos relevantes, ciertas intolerancias a analgésicos; último trimestre del embarazo. Si aparece fiebre, dolor de garganta o lesiones mucosas, suspender inmediatamente y hacer hemograma | Dolor postoperatorio, postraumático y oncológico severo; cólico; otros dolores severos cuando las alternativas no son adecuadas | Nociceptivo, somático y visceral |
| Principio activo | Tres nombres comerciales | Formas | Presentaciones típicas | Dosis única y administración | Dosis diaria / Máximo | Efectos secundarios importantes | Contraindicaciones y precauciones | Indicaciones | Tipo de dolor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ibuprofeno | Nurofen; Dolgit; Ibu-ratiopharm | Comprimidos, cápsulas, suspensión, supositorios | 200/400/600/800 mg | Analgesia a corto plazo habitualmente 200–400 mg p.o.; con 400 mg al menos 6 horas de intervalo. Dosis únicas más altas pueden ser prescritas por un médico si procede | Máximo OTC 1,200 mg/day; con indicación médica apropiada hasta 2,400 mg/day | Molestias gástricas, úlceras, sangrado, daño renal, edema, aumento de la presión arterial | Úlcera activa o recurrente, sangrado relevante, insuficiencia orgánica grave, alergia a AINE; último trimestre del embarazo. Precaución con deshidratación y anticoagulación | Dismenorrea, dolor muscular y articular, dolor por traumatismo, faringitis dolorosa | Nociceptivo, somático y en parte visceral |
| Diclofenaco | Voltaren; Diclac; Diclofenac-ratiopharm | Comprimidos, formulaciones de liberación sostenida, supositorios; inyecciones según producto | Liberación inmediata: 25/50 mg; liberación sostenida: p. ej. 75/100 mg; supositorios: 50/100 mg | Por ejemplo 25–50 mg p.o. o 50 mg rectalmente. La frecuencia depende del producto y del esquema | Máximo sistémico habitualmente 150 mg/day | Sangrado gastrointestinal, disfunción renal, elevación de enzimas hepáticas, edema; incremento del riesgo de trombosis arterial | Entre otros úlceras, insuficiencia orgánica grave, enfermedad coronaria conocida, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular o insuficiencia cardiaca NYHA II–IV; último trimestre del embarazo | Cólico renal y biliar; molestias articulares inflamatorias y degenerativas | Nociceptivo, somático y visceral |
| Naproxeno | Dolormin für Frauen; Dolormin GS; Naproxen-CT | Tabletas | 250/500 mg | A menudo 250–500 mg p.o., p. ej. dos veces al día. Regímenes agudos y OTC dependen del producto | OTC para algunos productos máximo 750 mg/day; con prescripción médica a menudo 500–1,000 mg/day. Algunos regímenes agudos permiten hasta 1,250 mg/day a corto plazo | Úlceras y sangrado, disfunción renal, edema, aumento de la presión arterial | Contraindicaciones a AINE; precaución especial con riesgo gastrointestinal, insuficiencia renal y anticoagulación | Dismenorrea, artritis, molestias por artrosis, ataque agudo de gota según autorización del producto | Nociceptivo, somático y en parte visceral |
| Dexketoprofeno | Sympal; Keral; Enantyum — parcialmente nombres internacionales | Tabletas, gránulos o solución oral; solución para inyección/infusión | Vía oral: 25 mg; parenteral: 50 mg/2 ml | p.o.: 25 mg cada 8 horas o 12.5 mg cada 4–6 horas. Parenteral: 50 mg cada 8–12 horas si es necesario | Máximo oral 75 mg/day; máximo parenteral 150 mg/day, habitualmente por un máximo de 2 días. Límites menores en ancianos o disfunción orgánica | Náuseas, dolor abdominal, úlceras, sangrado, daño renal | Contraindicaciones a AINE; con función renal o hepática deteriorada restricciones dependientes del producto. No para uso crónico no crítico | Dolor agudo de corta duración en músculos, dental, menstrual y postoperatorio | Nociceptivo, somático y visceral |
| Ketorolaco | Toradol; Droal; Tonum — productos internacionales | Solución para inyección; internacionalmente también comprimidos | Inyección a menudo 30 mg/ml; tabletas: 10 mg | Según la ficha del producto Toradol en el Reino Unido inicialmente 10 mg i.v./i.m., luego 10–30 mg cada 4–6 horas según necesidad | Con este esquema máximo 90 mg/day; en pacientes mayores, con función renal deteriorada o <50 kg máximo 60 mg/day. Uso parenteral máximo 2 días | Especialmente riesgo de sangrado gastrointestinal, daño renal, tendencia al sangrado | Historia de úlcera o sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal relevante, depleción de volumen y tendencia aumentada al sangrado; no usar otros AINE. Observar autorizaciones nacionales | Dolor agudo de corta duración, particularmente postoperatorio según autorización local | Nociceptivo, somático y visceral |
| Principio activo | Tres nombres comerciales | Formas | Presentaciones típicas | Dosis única y administración | Dosis diaria / Máximo | Efectos secundarios importantes | Contraindicaciones y precauciones | Indicaciones | Tipo de dolor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Diclofenaco | Voltaren Schmerzgel; Diclac Schmerzgel; Diclo-ratiopharm Schmerzgel | Gel | Por ejemplo 1% diclofenaco sódico o 1.16% diclofenaco dietilamina; disponibles geles de mayor concentración | Con geles de baja concentración a menudo 2–4 g cutáneamente tres a cuatro veces al día; productos de mayor concentración generalmente dos veces al día | Dependiente del producto; algunos geles de baja concentración máximo 16 g gel/day | Enrojecimiento de la piel, picor, dermatitis de contacto; efectos sistémicos posibles con aplicación en áreas extensas | No aplicar sobre piel abierta o inflamada; considerar alergia a AINE. No usar apósitos oclusivos; último trimestre del embarazo | Dolor localizado limitado de músculos, tendones y articulaciones; molestias de artrosis según autorización del producto | Somático-nociceptivo |
| Principio activo | Tres nombres comerciales | Formas | Presentaciones típicas | Dosis única y administración | Dosis diaria / Máximo | Efectos secundarios importantes | Contraindicaciones y precauciones | Indicaciones | Tipo de dolor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tramadol | Tramal; Tramagit; Tramadol-ratiopharm | Cápsulas, gotas, formulaciones de liberación sostenida, supositorios, solución inyectable | Liberación inmediata: 50 mg; liberación sostenida a menudo 100/150/200 mg; gotas a menudo 100 mg/ml | Liberación inmediata 50–100 mg p.o. cada 4–6 horas. Formulaciones de liberación sostenida habitualmente dos veces al día, dependiente del producto | Habitualmente máximo 400 mg/day; en ancianos o disfunción orgánica posiblemente menos o intervalos más largos | Náuseas, mareo, sedación, estreñimiento; convulsiones, síndrome serotoninérgico, depresión respiratoria | Epilepsia no controlada, inhibidores de la MAO o toma en los últimos 14 días, intoxicación aguda con depresores centrales. Precaución con medicamentos serotoninérgicos | Dolor moderado a severo cuando está indicado | Principalmente nociceptivo; no de primera línea para dolor neuropático |
| Tilidina/Naloxona | Valoron N; Tilidin-ratiopharm plus; Tilidin AL comp. | Gotas, comprimidos de liberación sostenida | Liberación sostenida p. ej. 50/4, 100/8, 150/12 o 200/16 mg | En adultos naïvos a opioides p. ej. 50/4 mg de liberación sostenida p.o. cada 12 horas; titular individualmente | Con respecto a tilidina habitualmente 100–600 mg/day, en formulaciones de liberación sostenida en dos dosis; máximo 600 mg tilidina/day | Náuseas, mareo, fatiga, sudoración; dependencia y depresión respiratoria especialmente en constelaciones de riesgo | Precaución particular en insuficiencia hepática grave y con depresores centrales concomitantes. La naloxona no previene todos los riesgos opioides cuando se usa correctamente | Dolor más intenso cuando se justifica un tratamiento opioide | Predominantemente nociceptivo |
| Morfina | MSI Mundipharma; MST Mundipharma; Oramorph | Solución inyectable, solución oral, formulaciones de liberación inmediata y sostenida | Por ejemplo 10 mg/ml como inyección; comprimidos de liberación sostenida 10/30/60/100/200 mg; otras concentraciones disponibles | Agudo p. ej. 1–2 mg lentamente i.v., titular según efecto bajo monitorización. Liberación inmediata p.o. en adultos naïvos a opioides a menudo 5–10 mg, ajustado individualmente | No hay un máximo diario general fijo; limitado por efecto, efectos secundarios y función orgánica | Depresión respiratoria, sedación, náuseas, estreñimiento, retención urinaria, hipotensión | Depresión respiratoria relevante, íleo paralítico; en insuficiencia renal riesgo de acumulación de metabolitos. Formas de liberación sostenida no para titulación aguda rápida | Fractura severa, dolor postoperatorio y oncológico | Principalmente dolor nociceptivo severo |
| Oxcodona | Oxygesic; Oxycodon-ratiopharm; Oxycodon HEXAL | Cápsulas/tabletas de liberación inmediata, comprimidos de liberación sostenida; otras formas dependientes del producto | Liberación inmediata p. ej. 5/10/20 mg; liberación sostenida p. ej. 5–80 mg | Liberación inmediata en adultos naïvos a opioides a menudo 5 mg p.o. cada 6 horas; liberación sostenida a menudo 5–10 mg cada 12 horas, dependiendo del perfil de riesgo | No hay un máximo diario general fijo; titular individualmente | Depresión respiratoria, sedación, náuseas, estreñimiento, prurito | Depresión respiratoria relevante, íleo paralítico; ajuste de dosis en disfunción orgánica. Considerar interacciones con CYP3A4; no triturar comprimidos de liberación sostenida | Dolor postoperatorio severo, oncológico y otros dolores severos apropiados | Predominantemente nociceptivo |
| Hidromorfona | Palladon; Hydromorphon-ratiopharm; Hydromorphon-dura | Cápsulas de liberación inmediata, formulaciones de liberación sostenida, solución inyectable | Liberación inmediata: 1.3/2.6 mg; liberación sostenida p. ej. 4/8/16/24 mg | Liberación inmediata a menudo inicialmente 1.3 mg p.o. cada 4 horas; en pacientes seleccionados 2.6 mg. Dosificación de liberación sostenida establecida por separado | No hay un máximo diario general fijo; titular individualmente | Depresión respiratoria, sedación, estreñimiento, náuseas | Depresión respiratoria relevante, íleo paralítico; precaución en insuficiencia renal y hepática. Conversiones opioides solo con cálculo de equivalencia adecuado | Dolor severo, especialmente en oncología y situaciones paliativas; otras indicaciones apropiadas | Predominantemente nociceptivo |
| Fentanilo, transdérmico | Durogesic SMAT; Fentanyl-ratiopharm; Matrifen — parcialmente productos internacionales | Parches transdérmicos | Por ejemplo 12/25/50/75/100 µg/h | Seleccionar la potencia del parche en función de una terapia opioide existente y una conversión adecuada; cambiar normalmente cada 72 horas | No existe un máximo diario general; administración continua en µg/h, no como dosis única habitual en mg | Depresión respiratoria, sedación, estreñimiento, náuseas; sobredosis con aumento de la absorción | No para dolor agudo ni inicio rutinario en pacientes naïvos a opioides. No usar almohadillas térmicas ni bolsas de agua caliente sobre el parche; considerar fiebre e interacciones con CYP3A4 | Dolor crónico severo con una necesidad opioide adecuada, preferiblemente estable | Predominantemente crónico-nociceptivo |
| Bupenorfina, transdérmica | Norspan; Transtec PRO; Buprenorphin-ratiopharm | Parches transdérmicos | Sistemas de 7 días p. ej. 5/10/20/30/40 µg/h; otros sistemas 35/52.5/70 µg/h | En pacientes naïvos a opioides adecuados puede iniciarse un parche de 7 días con 5 µg/h. Otros sistemas requieren su propio esquema | Con el esquema Norspan hasta 40 µg/h; los sistemas Transtec-PRO tienen límites diferentes. Los sistemas no son intercambiables | Náuseas, estreñimiento, mareo, sedación, reacciones cutáneas; depresión respiratoria | No para tratamiento rápido del dolor agudo. Evitar el calor; precaución con sedantes. No cortar los parches | Dolor crónico apropiado; según el sistema de moderado a severo | Predominantemente crónico-nociceptivo |
| Principio activo | Tres nombres comerciales | Formas | Presentaciones típicas | Dosis única y administración | Dosis diaria / Máximo | Efectos secundarios importantes | Contraindicaciones y precauciones | Indicaciones | Tipo de dolor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pregabalina | Lyrica; Pregabalin-ratiopharm; PregabaHEXAL | Cápsulas, en parte comprimidos, solución oral | Cápsulas: 25–300 mg; solución: 20 mg/ml | Con función renal normal iniciar p. ej. 75 mg p.o. dos veces al día; en pacientes frágiles individualmente menos | 150–600 mg/day en dos o tres dosis; máximo 600 mg/day con función renal normal | Mareo, fatiga, edema, aumento de peso; depresión respiratoria, dependencia y síndrome de retirada | Hipersensibilidad; ajustar dosis en insuficiencia renal. Precaución con opioides y otros sedantes; retirar de forma gradual al suspender | Neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética, otros dolores neuropáticos periféricos o centrales | Neuropático |
| Gabapentina | Neurontin; Gabapentin-ratiopharm; Gabapentin HEXAL | Cápsulas, comprimidos | Cápsulas: 100/300/400 mg; comprimidos: 600/800 mg | Esquema posible: Día 1 300 mg una vez, Día 2 300 mg dos veces, Día 3 300 mg tres veces p.o.; más lento si hay mayor riesgo | A menudo 900–3,600 mg/day en tres dosis; máximo 3,600 mg/day con función renal normal | Fatiga, mareo, ataxia, edema; depresión respiratoria en constelaciones de riesgo, dependencia y síndrome de retirada | Hipersensibilidad; dosificación según función renal. Precaución con opioides y otros sedantes; no suspender bruscamente | Neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética, otros dolores neuropáticos periféricos | Neuropático |
| Principio activo | Tres nombres comerciales | Formas | Presentaciones típicas | Dosis única y administración | Dosis diaria / Máximo | Efectos secundarios importantes | Contraindicaciones y precauciones | Indicaciones | Tipo de dolor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Duloxetina — ISRN | Cymbalta; Duloxetin-ratiopharm; Duloxetin Viatris | Cápsulas gastroresistentes | 30/60 mg | Para neuropatía diabética dolorosa usualmente 60 mg p.o. una vez al día | Habitualmente 60 mg/day; en pacientes seleccionados hasta 120 mg/day; dosis mayores no aportan de forma fiable más beneficio | Náuseas, sudoración, sequedad oral, mareo, aumento de la presión arterial; síndrome serotoninérgico, síntomas de discontinuación | Enfermedad hepática relevante, aclaramiento de creatinina <30 ml/min, hipertensión no controlada al inicio; ciertos inhibidores de la MAO e inhibidores potentes de CYP1A2 | Neuropatía diabética dolorosa; fibromialgia en Alemania posiblemente fuera de ficha | Neuropático; en fibromialgia nociplástico |
| Amitriptilina — antidepresivo tricíclico | Amineurin; Saroten; Amitriptylin-neuraxpharm | Comprimidos, en parte de liberación sostenida, solución oral | Por ejemplo 10/25/50 mg; la sal y la indicación del principio activo difieren entre productos | Iniciar habitualmente 10–25 mg p.o. por la noche, luego aumento lento | Para dolor neuropático habitualmente 25–75 mg/day. Dosis mayores solo tras evaluación especial; no hay un máximo general para todas las indicaciones | Fatiga, sequedad oral, estreñimiento, retención urinaria, aumento de peso, hipotensión ortostática, arritmias | Infarto de miocardio reciente, trastornos de ritmo/conducción relevantes, ciertos inhibidores de la MAO; precaución con glaucoma de ángulo estrecho y retención urinaria | Dolor neuropático; profilaxis de cefalea tensional crónica y migraña; fibromialgia posiblemente fuera de ficha | Neuropático; dolores crónicos seleccionados o nociplásticos |
| Principio activo | Tres nombres comerciales | Formas | Presentaciones típicas | Dosis única y administración | Dosis diaria / Máximo | Efectos secundarios importantes | Contraindicaciones y precauciones | Indicaciones | Tipo de dolor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lidocaína | Versatis; Xylocain; Lidocain B. Braun — diferentes formas | Parches activos; otros productos como inyección, gel o spray | Versatis: 5%, 700 mg/parche; inyecciones p. ej. 1% o 2% | Para neuralgia posherpética 1–3 parches cutáneamente, según el área | Máximo 3 parches simultáneamente, máx. 12 horas/24 horas, luego al menos 12 horas de descanso. Este límite se aplica solo al parche | Reacciones cutáneas locales; con absorción sistémica excesiva toxicidad neurológica y cardiaca | Alergia a anestésicos locales amida; parche solo sobre piel intacta y cicatrizada. Las dosis de inyección se determinan por separado según técnica, peso corporal y producto | Parches: neuralgia posherpética localizada; otras formas: anestesia local o regional | Neuropático localizado; en anestesia bloqueo de la conducción del dolor |
| Principio activo | Tres nombres comerciales | Formas | Presentaciones típicas | Dosis única y administración | Dosis diaria / Máximo | Efectos secundarios importantes | Contraindicaciones y precauciones | Indicaciones | Tipo de dolor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Celecoxib | Celebrex; Celecoxib-ratiopharm; Celecoxib TAD | Cápsulas duras | 100/200 mg | En artrosis a menudo 200 mg p.o. una vez al día o 100 mg dos veces al día; en otras indicaciones autorizadas posiblemente dosis mayores | Habitualmente 200–400 mg/day, máximo 400 mg/day | Molestias abdominales, edema, aumento de la presión arterial, disfunción renal; eventos trombóticos | Enfermedad coronaria conocida, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca NYHA II–IV, úlceras activas, insuficiencia renal/hepática grave; hipersensibilidad a sulfonamidas; embarazo | Osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante | Somático-nociceptivo, particularmente inflamatorio |
| Etoricoxib | Arcoxia; Etoricoxib-ratiopharm; Etoriax | Tabletas recubiertas | 30/60/90/120 mg | Una vez al día p.o.: artrosis normalmente 30 mg; artritis reumatoide o espondilitis anquilosante normalmente 60 mg; ataque agudo de gota 120 mg | Dependiente de la indicación: artrosis hasta 60 mg/day; AR/espondilitis hasta 90 mg/day; gota 120 mg/day máximo 8 días; dolor dental postoperatorio 90 mg/day máximo 3 días | Aumento de la presión arterial, edema, disfunción renal, molestias gastrointestinales; eventos trombóticos | Entre otros presión arterial no controlada por encima de 140/90 mmHg, enfermedad vascular conocida, insuficiencia cardiaca NYHA II–IV, úlceras activas, insuficiencia orgánica grave; embarazo | Osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, ataque agudo de gota, dolor dental postoperatorio a corto plazo | Somático-nociceptivo, a menudo inflamatorio |
Analgésicos combinados
| Principios activos | Nombre comercial – ejemplo | Forma y concentración | Dosis única | Repetición y máximo diario | Efectos secundarios importantes | Contraindicaciones y precauciones |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ASA + paracetamol + cafeína | Thomapyrin Intensiv | Por comprimido 250 mg ASA + 250 mg paracetamol + 50 mg cafeína | Para migraña normalmente 2 comprimidos p.o. | Si es necesario después de 4–8 horas; máximo 6 comprimidos/24 horas | Molestias estomacales, sangrado, inquietud, palpitaciones y alteraciones del sueño | Observar las contraindicaciones del ASA y del paracetamol. No consumir simultáneamente otras cantidades no controladas de las mismas sustancias activas. La cafeína puede empeorar la ansiedad, las palpitaciones y las alteraciones del sueño. |