Introduction
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Introduction
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Aigu et chronique
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Types de douleur
La douleur est une sensation désagréable qui peut se manifester, par exemple, par des brûlures, une pression ou une douleur sourde et peut toucher différentes régions du corps. La douleur peut indiquer une lésion tissulaire ou un trouble fonctionnel et nécessite une évaluation en temps utile et, si nécessaire, un traitement immédiat.
Les patients attendent souvent du personnel soignant un soulagement de la douleur efficace et global comme priorité initiale. Cela ne doit pas être obtenu uniquement par des médicaments : le soutien, l’attention et les échanges peuvent aussi contribuer. Bien que poser le diagnostic correct soit une tâche centrale de l’acte médical, du point de vue des patients le soulagement de la douleur prime souvent. Il contribue de façon importante à la satisfaction vis‑à‑vis du traitement.
Un interrogatoire détaillé sur la douleur comprend :
- Localisation : Où la douleur se situe‑t‑elle ?
- Début et évolution : Depuis combien de temps la douleur est‑elle présente et comment a‑t‑elle évolué ?
- Irradiation : La douleur irradie‑t‑elle vers d’autres régions du corps ?
- Qualité de la douleur : La douleur est‑elle, par exemple, brûlante, compressive, lancinante ou sourde ?
- Intensité de la douleur : Quelle est la sévérité, par exemple sur une échelle de 0 à 10 ?
- Facteurs aggravants et soulageants : Qu’est‑ce qui aggrave ou améliore la douleur ?
- Épisodes antérieurs : Des douleurs similaires sont‑elles déjà survenues auparavant ?
- Mesures antérieures : Quels traitements ont été essayés et quelle a été leur efficacité ?
- Déclencheurs possibles : Existe‑t‑il une association identifiable avec certains événements ou situations ?
- Symptômes associés : Quelles autres plaintes surviennent ?
La douleur aiguë survient en rapport avec une lésion ou une maladie actuelle et est généralement de durée limitée. On considère en général la douleur comme chronique lorsqu’elle est présente depuis plus de trois mois ou qu’elle récidive.
La douleur aiguë peut devenir chronique, par exemple dans les lombalgies. Inversement, la douleur chronique peut présenter des exacerbations aiguës, comme dans une maladie inflammatoire chronique de l’intestin.
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Viscérale
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Somatique
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Neuropathique
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Douleur avec facteurs psychologiques
La douleur viscérale provient des organes internes. Elle est souvent mal localisée et peut être perçue comme sourde, compressive ou colique. Une irradiation vers d’autres régions du corps est possible.
Des exemples incluent la douleur d’un infarctus du myocarde, d’une néphrolithiase ou d’une cholécystolithiases symptomatique.
En cas de douleur sévère, des analgésiques opioïdes peuvent être utilisés en fonction de la cause et de la situation.
La douleur somatique provient, par exemple, de la peau, des muscles, des os ou des articulations. Elle est souvent mieux localisée et peut s’aggraver lors des mouvements ou à la pression.
Des exemples incluent la douleur liée à des fractures, une pharyngite ou une arthrose.
Selon l’intensité et la cause de la douleur, des analgésiques non opioïdes et, si nécessaire, des analgésiques opioïdes sont utilisés.
La douleur neuropathique découle d’une lésion ou d’une maladie du système nerveux somatosensoriel. Les symptômes typiques sont des sensations de brûlure, des douleurs électriques ou fulgurantes, souvent accompagnées de picotements, d’engourdissements ou d’une hypersensibilité au toucher.
Des exemples incluent la névralgie post‑zostérienne, la neuropathie douloureuse diabétique et la douleur radiculaire, par exemple dans la sciatique.
Les options thérapeutiques incluent les gabapentinoïdes et certains antidépresseurs, par exemple les tricycliques.
La douleur peut survenir en lien avec des facteurs ou des troubles psychologiques ou être amplifiée par eux. Lors des examens, il n’y a parfois pas de constatation physique qui explique suffisamment les plaintes. La douleur est néanmoins réellement ressentie. Son intensité et sa présentation peuvent fluctuer.
Les facteurs psychologiques peuvent jouer un rôle dans tous les types de douleur. Par conséquent, l’absence d’un élément organique explicatif ne signifie pas automatiquement que la douleur est uniquement d’origine psychologique.
Exemples cliniques
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Viscérale
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Somatique
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Neuropathique
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avec des facteurs psychologiques contributifs
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Colique néphrétique droite
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Colique biliaire
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Dysménorrhée primaire
Un homme de 43 ans, 82 kg, se présente aux urgences pour une douleur lombaire droite persistante depuis 90 minutes. La douleur est colique, irradie vers l’aine droite et atteint 9/10. Il marche de long en large et a vomi une fois. Il a déjà eu un calcul urinaire il y a trois ans. Dans son travail en grande cuisine, il boit souvent peu.
Examen clinique : pression artérielle 146/88 mmHg, pouls 96/min, température 36,8 °C. Sensibilité au niveau de l’angle costo-vertébral droit ; abdomen souple, pas de contracture. Cliniquement pas de déshydratation significative.
Biologie : créatinine 0,95 mg/dl, CRP 2 mg/l, leucocytes 8,9 G/l. Du sang est détecté dans les urines, mais il n’y a pas de preuve d’une infection urinaire.
Investigations complémentaires : un scanner à faible dose sans contraste montre un calcul de 4 mm dans l’uretère distal droit avec légère obstruction urinaire.
Précautions : la fonction rénale et l’équilibre hydrique ont été vérifiés. Il n’y a pas d’antécédent d’ulcère gastroduodénal, de maladie cardiovasculaire pertinente ni d’anticoagulation. Aucun AINS supplémentaire n’est administré.
Traitement initial : En raison des vomissements, le patient reçoit du kétorolac 30 mg i.m. ou i.v. Un premier soulagement de la douleur est attendu après environ 30 minutes. Comme la douleur ne diminue pas suffisamment, le médecin traitant administre d’abord 2,5 mg de morphine lentement i.v. sous surveillance respiratoire, de la saturation en oxygène et de la circulation. Les doses ultérieures dépendent de la réponse individuelle.
Une femme de 52 ans, 91 kg, présente une douleur intense dans l’hypochondre droit après le dîner. Les symptômes sont présents depuis une heure, irradiant sous l’omoplate droite et atteignent 7/10. Elle a vomi deux fois. Un épisode comparable est survenu six semaines plus tôt. Son IMC est de 33 kg/m² ; sa mère a été opérée pour des calculs biliaires.
Examen clinique : pression artérielle 138/82 mmHg, pouls 88/min, température 36,7 °C. Sensibilité à la palpation de l’hypochondre droit, pas de contracture, pas de signe de Murphy net et pas d’ictère.
Biologie : leucocytes 7,8 G/l, CRP 3 mg/l, bilirubine 0,7 mg/dl. PAL, GGT, transaminases, lipase et créatinine sont dans les valeurs de référence.
Investigations complémentaires : l’échographie montre plusieurs calculs vésiculaires sans épaississement pariétal ni dilatation des voies biliaires.
Traitement initial : en raison des vomissements, la patiente reçoit 50 mg de diclofénac par voie rectale, une seule fois. Un effet est attendu après environ 30–60 minutes et dure plusieurs heures. Ensuite, la douleur et les signes abdominaux sont réévalués.
Précautions : il n’existe pas d’antécédent connu d’ulcère gastroduodénal, d’intolérance aux AINS ou de maladie cardiovasculaire pertinente. Aucun autre AINS n’est administré simultanément. Pour des administrations ultérieures prescrites par le médecin, la dose quotidienne maximale est de 150 mg.
En raison de l’épisode symptomatique récurrent, une consultation chirurgicale est organisée après la disparition de la colique pour planifier une cholécystectomie laparoscopique.
Une étudiante de 23 ans, 61 kg, rapporte des douleurs abdominales basses crampoïdes depuis le début de ses règles ce matin. L’intensité de la douleur est de 6/10. Depuis l’âge de 16 ans elle a des plaintes similaires pendant les deux premiers jours de sa période. Elle est asymptomatique entre les menstruations. Sa sœur souffre également de fortes douleurs menstruelles.
Examen clinique : température 36,6 °C, pouls 76/min. Légère sensibilité centrale en bas‑ventre, pas de défense.
Biologie : un test de grossesse urinaire effectué pour une éventuelle grossesse est négatif. En l’absence de saignement anormal et de signes d’infection, aucun autre examen biologique n’est demandé.
Examens complémentaires : un examen gynécologique incluant une échographie réalisé il y a trois mois pour les mêmes plaintes était sans particularité. Aucun symptôme nouveau ou atypique n’est présent.
Traitement initial : la patiente prend de l’ibuprofène 400 mg p.o. Si la douleur récidive, elle peut répéter la dose avec un intervalle d’au moins six heures, jusqu’à trois fois par jour ou 1 200 mg sur 24 heures, pendant les deux premiers jours de saignement.
Un soulagement est attendu après environ 30–60 minutes et dure environ 4–6 heures.
Précautions : pas d’insuffisance rénale, pas d’antécédent d’ulcère ni d’intolérance aux AINS. Aucun autre AINS n’est pris simultanément.
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Genou droit douloureux dans la gonarthrose
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Fracture distale du radius non déplacée
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Pharyngite virale aiguë
Une femme de 68 ans, 84 kg, se plaint d’une douleur croissante au genou droit depuis six mois. En montée d’escaliers elle atteint 5/10 ; au repos elle éprouve peu de gêne. Après une position assise prolongée, les premiers pas sont douloureux. La raideur matinale dure dix minutes. Il y a quinze ans elle a eu une chirurgie du ménisque droit.
Examen clinique : douleur à la palpation de l’interligne médial, crépitements et flexion limitée à 110°. Pas de rougeur, pas de chaleur marquée ni d’épanchement significatif.
Biologie : en l’absence d’indices d’une arthrite inflammatoire ou infectieuse aucun examen biologique n’est demandé.
Examens complémentaires : une radiographie existante montre un pincement de l’interligne médial et des ostéophytes.
Traitement initial : la patiente commence une rééducation ciblée avec physiothérapie deux fois par semaine pendant 30 minutes sur six semaines. De plus, elle effectue quotidiennement les exercices appris pendant environ dix minutes. L’accent est mis sur le renforcement des quadriceps et l’amélioration de la mobilité du genou.
Une amélioration fonctionnelle est attendue sur plusieurs semaines. Les exercices sont ensuite poursuivis régulièrement.
Comme traitement médicamenteux, un AINS topique, par exemple du gel de diclofénac, peut être utilisé. Si l’effet est insuffisant ou si les symptômes sont plus marqués, des AINS oraux peuvent être envisagés après évaluation des risques gastro‑intestinaux, rénaux et cardiovasculaires.
Précautions : en raison de son inactivité antérieure la charge est débutée doucement et augmentée progressivement. En cas d’apparition d’un gonflement significatif ou d’une chaleur accrue, le genou est réexaminé.
Une femme de 58 ans, 64 kg, chute sur sa main gauche en extension. À la présentation la douleur est de 5/10. Elle a une ostéoporose connue.
Examen clinique : tuméfaction et sensibilité au niveau du radius distal, pas de plaie ouverte. La mobilité des doigts, la sensibilité et la perfusion sont préservées avant et après la pose de l’attelle.
Biologie : dans une prise en charge conservatrice non compliquée, aucun examen biologique aigu n’est nécessaire.
Examens complémentaires : la radiographie montre une fracture extra‑articulaire du radius distal sans déplacement.
Traitement initial : la fracture du radius est immobilisée. Si la douleur reste sévère, la patiente reçoit initialement de la morphine 2 mg lentement i.v. Le soulagement commence en quelques minutes. La fréquence respiratoire, la saturation en oxygène, la tension artérielle et le niveau de conscience sont monitorés. Après un contrôle adéquat de la douleur, si une analgésie supplémentaire est requise, on passe à un analgésique non opioïde per os.
Précautions : il n’y a pas de maladie hépatique. Aucune préparation contenant du paracétamol n’est prise en plus. Une augmentation de la douleur, un engourdissement ou des doigts froids sous l’attelle nécessitent une réévaluation immédiate.
Un suivi en traumatologie orthopédique est organisé.
Un enseignant de 28 ans, 74 kg, se présente pour odynophagie depuis deux jours. La douleur à la déglutition atteint 5/10. Il rapporte en outre un écoulement nasal et une toux sèche. Plusieurs enfants de sa classe ont un rhume. Il peut s’alimenter et boire normalement.
Examen clinique : température 37,6 °C, pouls 80/min. La muqueuse pharyngée est rouge, les amygdales ne sont pas fortement augmentées de volume et ne présentent pas d’exsudat. Pas d’adénopathies cervicales antérieures douloureuses. La luette est médiane ; pas de trismus, de voix mue ou de dyspnée.
Biologie : en cas d’évolution bénigne et en l’absence d’indices d’infection systémique, ni NFS ni CRP ne sont déterminés.
Examens complémentaires : la rhinorrhée et la toux associées aux constatations à l’examen suggèrent une étiologie virale. Un test rapide streptococcique ou un prélèvement de gorge n’est pas réalisé dans ce cas.
Traitement initial : pour le soulagement de la douleur le patient prend de l’ibuprofène 400 mg p.o. Si nécessaire, il peut répéter la dose avec un intervalle d’au moins six heures, jusqu’à trois fois par jour ou 1 200 mg en 24 heures, initialement pendant deux jours. Un soulagement initial est attendu après environ 30–60 minutes ; l’effet dure environ 4–6 heures. Une antibiothérapie n’est pas indiquée dans ce cas.
Précautions : le patient n’a pas d’antécédent d’ulcère, de maladie rénale ou d’intolérance aux AINS et ne prend pas d’anticoagulants. Aucun autre AINS n’est pris simultanément. En cas de dyspnée, d’incapacité à boire, d’aggravation unilatérale des symptômes ou de détérioration marquée, une réévaluation est effectuée.
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Polyneuropathie diabétique douloureuse
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Névralgie postherpétique localisée
Un homme de 62 ans, 86 kg, est diabétique de type 2 depuis 16 ans. Depuis quatre mois il souffre de douleurs brûlantes bilatérales aux pieds, la nuit jusqu’à 7/10. Le contact de la couverture de lit est perçu comme douloureux. Parallèlement, les orteils présentent une sensation d’engourdissement.
Examen clinique : diminution en chaussette de la sensibilité au toucher et à la vibration et réflexes d’Achille diminués. Pas de plaies ; pouls pédieux palpables.
Biologie : HbA₁c 8,6 %, eGFR 78 ml/min/1,73 m². Vitamine B₁₂, TSH et paramètres hépatiques sans particularité.
Examens complémentaires : les constatations symétriques sont compatibles avec une polyneuropathie diabétique. En cas de tableau typique et sans déficit moteur, une électroneurographie n’est pas réalisée en première intention.
Traitement initial : le patient démarre de la duloxétine 60 mg p.o. une fois par jour. Sa tension artérielle est de 128/78 mmHg. Pas de maladie hépatique pertinente ni de médicaments concomitants sérotoninergiques.
Un effet initial est possible dès la première semaine. La tolérance et la tension artérielle sont contrôlées après deux semaines, et l’évolution de la douleur après quatre semaines. La duloxétine est prise de façon régulière et non au besoin.
Précautions : nausées, vertiges et une possible élévation de la tension artérielle sont évoqués. En cas d’arrêt ultérieur du médicament, celui‑ci est diminué progressivement.
Parallèlement, la prise en charge du diabète et l’inspection quotidienne des pieds sont optimisées.
Une femme de 73 ans, 67 kg, continue de souffrir d’une douleur brûlante de la paroi thoracique latérale quatre mois après un zona gauche. Au contact des vêtements, la douleur atteint 6/10. La zone touchée fait environ la taille d’une paume. En raison de chutes antérieures, elle préfère éviter, si possible, des médicaments sédatifs supplémentaires.
Examen clinique : peau complètement cicatrisée, allodynie localisée dans le dermatome précédemment touché et légère hypoesthésie. Pas de nouvelles vésicules.
Biologie : aucun examen de laboratoire supplémentaire n’est demandé pour ce diagnostic cliniquement évident.
Investigations complémentaires : en raison de la corrélation temporelle et topographique typique, l’imagerie n’est pas nécessaire.
Traitement initial : la patiente utilise un patch de lidocaïne à 5 % appliqué localement sur la zone douloureuse. Il est posé le soir et retiré au bout d’au plus douze heures. Suivent au moins douze heures sans patch.
Un soulagement peut survenir pendant l’utilisation. Le bénéfice est évalué après deux à quatre semaines. Si inefficace, le traitement est réévalué.
Si le soulagement est insuffisant, le gabapentine est prescrit en complément. En cas de fonction rénale normale, la patiente commence par 300 mg le soir le premier jour, prend 300 mg matin et soir le deuxième jour et, à partir du troisième jour, 300 mg trois fois par jour. Les augmentations de dose ultérieures dépendent de l’effet et de la tolérance. Chez les patients âgés ou fragiles, la titration est plus lente ; en cas d’insuffisance rénale, la dose est adaptée.
Précautions : le patch est appliqué exclusivement sur une peau intacte et cicatrisée. Il est retiré en cas d’irritation cutanée marquée. Aucune allergie à la lidocaïne n’est connue.-
Syndrome fibromyalgique
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Douleur cervicale chronique avec amplification par le stress
Une femme de 44 ans rapporte des douleurs dans la ceinture scapulaire, le dos ainsi que dans les bras et les jambes depuis 14 mois. Elle présente aussi de la fatigue et un sommeil non réparateur. Après des journées de travail stressantes les plaintes augmentent. Elle a progressivement réduit ses activités physiques.
Examen clinique : sensibilité diffuse, pas d’épanchement articulaire, pas de faiblesse musculaire objective et pas de déficit neurologique focale.
Biologie : NFS, CRP, TSH et CK sans particularité.
Examens complémentaires : l’évaluation clinique de la répartition de la douleur, de sa durée et des symptômes associés oriente vers un syndrome fibromyalgique. Il n’y a pas d’éléments concrets en faveur d’une maladie inflammatoire ou neuromusculaire complémentaire.
Traitement initial : la patiente commence un programme d’exercice supervisé et individualisé. Pendant les deux premières semaines elle marche trois fois par semaine pendant dix minutes à un rythme bien toléré. En cas de bonne tolérance le volume est progressivement ajusté ensemble.
Le suivi est effectué après six semaines. Les objectifs sont une meilleure endurance et une amélioration des fonctions quotidiennes. Une suppression immédiate de la douleur n’est pas attendue.
Précautions : une aggravation marquée et persistante conduit à un ajustement du programme. La fibromyalgie n’est pas classée comme une maladie exclusivement d’origine psychologique.
En cas de douleur sévère et de troubles du sommeil, l’amitriptyline peut être utilisée en complément des exercices et d’autres mesures non pharmacologiques. Le traitement débute, par exemple, à 10 mg p.o. le soir. En cas de bonne tolérance et d’effet insuffisant, il peut être augmenté après une à deux semaines à 25 mg le soir. L’utilisation dans la fibromyalgie est en général hors AMM ; un conseil approprié est requis.
Une enseignante de 36 ans signale des douleurs au niveau du cou et de la ceinture scapulaire depuis sept mois. Lors des jours de cours la douleur atteint 5/10, souvent seulement 2/10 le week‑end. Elle travaille tard le soir à l’ordinateur, dort mal et remarque qu’elle relève les épaules lorsqu’elle est tendue.
Examen clinique : muscles de la ceinture scapulaire sensibles et rotation cervicale légèrement limitée. Pas de douleur irradiée dans le bras, pas de paresie, pas de troubles sensitifs ni d’anomalies des réflexes.
Biologie : en l’absence d’indices d’une maladie systémique aucun examen biologique n’est demandé.
Examens complémentaires : en l’absence de signes d’alerte et avec un examen neurologique sans particularité, aucune imagerie n’est réalisée initialement.
Traitement initial : la patiente commence un programme de mouvement et de renforcement supervisé deux fois par semaine pendant 30 minutes sur six semaines. Elle effectue quotidiennement les exercices appris pour la ceinture scapulaire et le cou pendant cinq à dix minutes. Lors de la préparation des cours elle fait de courtes pauses actives.
L’effet est évalué après six semaines sur la base de la douleur, de la mobilité et de l’endurance.
Précautions : en cas d’augmentation marquée des plaintes, l’entraînement est ajusté. L’apparition d’une faiblesse ou d’un engourdissement du bras nécessite une réévaluation.
Prise en charge spécifique de la douleur
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Crise de migraine
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Névralgie du trijumeau
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Crise aiguë de goutte
Cas type : une femme de 32 ans présente depuis le matin des céphalées pulsatiles droites associées à des nausées et une photophobie. Les mouvements physiques aggravent les symptômes. Des attaques comparables sont connues depuis plusieurs années. L’ibuprofène n’a pas été suffisamment efficace cette fois. L’examen neurologique et la tension artérielle sont sans particularité.
Options thérapeutiques : le sumatriptan peut être utilisé sous forme de comprimé, de spray nasal ou d’injection sous-cutanée. La formulation est choisie notamment en fonction des vomissements et de la rapidité d’action souhaitée. Les posologies suivantes s’appliquent aux adultes.
Traitement oral : comme la patiente ne vomit pas, elle prend initialement du sumatriptan 50 mg p.o., par exemple Imigran 50 mg. Un effet initial peut survenir après environ 30 minutes. Si les symptômes diminuent initialement puis réapparaissent, une autre dose de 50 mg peut être prise après au moins deux heures. Pour le médicament prescrit mentionné, la dose maximale est de 300 mg sur 24 heures. En cas d’absence complète d’effet, aucune seconde dose n’est prise pour la même crise.
Spray nasal : en cas de nausées ou vomissements marqués, du sumatriptan 20 mg intranasal, par exemple Imigran Nasal 20 mg, peut être envisagé. Une dose unique est pulvérisée dans une narine. Un effet initial peut survenir après environ 15 minutes. Si le traitement est initialement efficace et que les symptômes réapparaissent, une dose supplémentaire peut être administrée au plus tôt deux heures plus tard. Au maximum deux doses unitaires de 20 mg chacune en 24 heures. En cas d’absence complète d’effet, aucune seconde dose n’est utilisée pour la même crise.
Injection sous-cutanée : Pour une crise particulièrement sévère, des vomissements répétés ou lorsque l’effet rapide est requis, le sumatriptan 6 mg s.c., par exemple Imigran-Inject, peut être utilisé. Un effet initial peut survenir après environ 10–15 minutes. Si la douleur s’atténue initialement puis récidive, une autre injection de 6 mg est possible au plus tôt une heure plus tard. Maximum 12 mg en 24 heures. En cas d’absence totale d’effet, aucune seconde injection n’est effectuée pour la même crise. Ne pas administrer par voie intraveineuse.
Effets secondaires : Possibles : étourdissements, fatigue, fourmillements, sensation de chaleur et sensation transitoire de pression ou de constriction. Une douleur thoracique marquée ou persistante nécessite une évaluation immédiate.
Contre‑indications et précautions : Le sumatriptan ne doit pas être utilisé chez les patients atteints de maladie coronarienne, antécédent d’accident vasculaire cérébral ou AIT, maladie artérielle périphérique occlusive, hypertension non contrôlée et insuffisance hépatique sévère, entre autres. Pas d’utilisation concomitante avec d’autres triptans ou ergotamines ; respecter les intervalles posologiques prescrits. Un traitement par IMAO peut également interdire l’utilisation.
Cas typique : Une femme de 61 ans décrit des douleurs d’une durée d’une seconde, de type décharge électrique, au niveau de la joue droite et de la mâchoire inférieure droite. Le brossage des dents et la mastication déclenchent les crises. Entre les crises, elle est en grande partie asymptomatique. L’examen dentaire ne trouve pas de cause. Un bilan neurologique incluant une IRM a été réalisé.
Traitement : La patiente commence un traitement par carbamazépine, par exemple Tegretal 200 mg comprimés.
Posologie et répétition : Initialement elle prend 100 mg p.o. le matin et 100 mg p.o. le soir, ce qui correspond à la moitié d’un comprimé de 200 mg divisible. Si les crises persistent, la dose est augmentée lentement sous surveillance médicale, souvent jusqu’à un total de 400–800 mg par jour, répartis en plusieurs prises. La carbamazépine est prise de façon régulière et ne convient pas comme dose unique à la demande lors d’une crise.
Effets secondaires : Possibles : fatigue, étourdissements, diplopie, instabilité de la marche et hyponatrémie. Rarement surviennent des réactions cutanées sévères, des modifications hématologiques ou des atteintes hépatiques.
Contre‑indications et précautions : Les contre‑indications comprennent, entre autres, le BAV, un antécédent de suppression médullaire, certaines porphyries et un traitement concomitant ou récemment arrêté par IMAO. Avant et pendant le traitement, la numération sanguine, le bilan hépatique et le sodium sont surveillés. De nombreuses interactions médicamenteuses doivent être prises en compte, y compris avec les contraceptifs hormonaux et les anticoagulants. Toute éruption cutanée, fièvre ou modification des muqueuses doit être évaluée immédiatement par un médecin.
Cas typique : Un homme de 52 ans présente durant la nuit une douleur intense au niveau de la première articulation métatarso‑phalangienne droite. L’articulation est rouge, chaude et tuméfiée. Des attaques comparables sont connues ; une ponction articulaire précédente avait mis en évidence des cristaux d’urate. Il n’a pas de fièvre. La fonction rénale, le bilan hépatique et la numération sanguine sont sans particularité.
Traitement : Un traitement possible est la colchicine, par exemple Colchicin-ratiopharm 0,5 mg Tabletten.
Posologie et répétition : Le patient prend 0,5 mg p.o. le matin et 0,5 mg p.o. le soir, initialement pendant deux jours. Si les symptômes persistent et que la tolérance est bonne, le traitement est poursuivi le troisième jour. Une fois la crise résorbée, il est arrêté. S’il n’y a pas d’amélioration après deux à trois jours, le traitement doit être réévalué. Pour la préparation nommée, la dose maximale est de 6 mg par cycle de traitement. Un nouveau cycle ne peut débuter moins de 72 heures après la fin du précédent.
Effets secondaires : Diarrhée, nausées, vomissements et douleurs abdominales peuvent être des signes d’une toxicité évolutive. Dans ce cas, la colchicine est arrêtée immédiatement et une évaluation médicale est organisée. Rarement surviennent des modifications hématologiques sévères ou une atteinte musculaire.
Contre‑indications et précautions : Ne pas utiliser en cas d’insuffisance rénale ou hépatique sévère ni en cas de troubles hématologiques existants. Des interactions dangereuses existent particulièrement avec la clarithromycine, certains antifongiques azolés, la ciclosporine et d’autres inhibiteurs du CYP3A4 ou de la P‑glycoprotéine. En cas d’insuffisance rénale ou hépatique légère à modérée, la posologie de cette préparation doit être réduite.
Thérapie
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Analgésiques non opioïdes
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AINS
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AINS topiques
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Analgésiques opioïdes
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Gabapentinoïdes
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Antidépresseurs
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Anesthésiques locaux
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Inhibiteurs sélectifs de la COX‑2
| Substance active | Noms commerciaux | Formes | Dosages typiques | Dose unique et administration | Dose quotidienne / Maximum | Effets indésirables importants | Contre‑indications et précautions | Indications | Type de douleur |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paracétamol | ben-u-ron; Paracetamol-ratiopharm; Perfalgan | Comprimés, suppositoires, sirop, solution pour perfusion | Comprimés : 500/1 000 mg ; perfusion : 10 mg/ml | p.o. : 500–1 000 mg, en général espacés d’au moins 6 heures. i.v. : 1 000 mg sur 15 minutes chez les patients >50 kg ; intervalle d’au moins 4 heures | Maximum dépendant du produit, généralement 3–4 g/jour ; moins en présence de facteurs de risque. Additionner toutes les voies d’administration | Surtout atteinte hépatique grave en cas de surdosage ; rares réactions cutanées sévères ou allergiques | Insuffisance hépatique sévère ; adaptation de la dose en cas de risque hépatique, malnutrition ou faible poids corporel. En insuffisance rénale sévère, espacer davantage les doses | Douleurs aiguës légères à modérées ; analgésie adjuvante postopératoire ou post‑traumatique | Nociceptive, principalement somatique |
| Métamizole | Novalgin; Novaminsulfon-ratiopharm; Metamizol HEXAL | Comprimés, gouttes, suppositoires, solution injectable | Comprimés : 500 mg ; gouttes et solution injectable souvent 500 mg/ml | p.o. : 500–1 000 mg toutes les 6–8 heures chez l’adulte >53 kg. Posologie parentérale définie séparément ; i.v. lentement et sous surveillance | Maximum oral 4 000 mg/jour. Maxima parentéraux dépendant du produit spécifique | Agranulocytose, anaphylaxie, chute de la pression artérielle ; rares atteintes hépatiques | Agranulocytose antérieure induite par le métamizole, troubles hématopoïétiques pertinents, certaines intolérances analgésiques ; dernier trimestre de la grossesse. En cas de fièvre, angine ou lésions muqueuses, arrêter immédiatement et contrôler l’hémogramme | Douleurs postopératoires, post‑traumatiques et cancéreuses sévères ; coliques ; autres douleurs sévères lorsque les alternatives sont inadaptées | Nociceptive, somatique et viscérale |
| Substance active | Trois noms commerciaux | Formes | Dosages typiques | Dose unique et administration | Dose quotidienne / Maximum | Effets indésirables importants | Contre‑indications et précautions | Indications | Type de douleur |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ibuprofène | Nurofen; Dolgit; Ibu-ratiopharm | Comprimés, gélules, suspension, suppositoires | 200/400/600/800 mg | Pour les douleurs de courte durée, habituellement 200–400 mg p.o. ; pour 400 mg, intervalle d’au moins 6 heures. Des doses uniques plus élevées peuvent être prescrites par un médecin si indiqué | Max. OTC 1 200 mg/jour ; jusqu’à 2 400 mg/jour sous prescription médicale si indiqué | Troubles gastriques, ulcères, saignements, atteinte rénale, œdèmes, augmentation de la pression artérielle | Ulcères actifs ou récurrents, saignement important, insuffisances organiques sévères, allergie aux AINS ; dernier trimestre de la grossesse. Prudence en cas de déshydratation et d’anticoagulation | Dysménorrhée, douleurs musculaires et articulaires, douleurs traumatiques, pharyngite douloureuse | Nociceptive, somatique et en partie viscérale |
| Diclofénac | Voltaren; Diclac; Diclofenac-ratiopharm | Comprimés, formes à libération prolongée, suppositoires ; injections selon le produit | Libération immédiate : 25/50 mg ; libération prolongée : p.ex. 75/100 mg ; suppositoires : 50/100 mg | Par exemple 25–50 mg p.o. ou 50 mg par voie rectale. La fréquence dépend du produit et du déroulement | Maximum systémique généralement 150 mg/jour | Saignement gastro‑intestinale, dysfonction rénale, élévation des transaminases, œdème ; risque accru de thrombose artérielle | Entre autres ulcères, insuffisances organiques sévères, maladie coronarienne connue, artériopathie périphérique, maladie cérébrovasculaire ou insuffisance cardiaque NYHA II–IV ; dernier trimestre de la grossesse | Colique rénale et biliaire ; douleurs inflammatoires et dégénératives articulaires | Nociceptive, somatique et viscérale |
| Naproxène | Dolormin für Frauen; Dolormin GS; Naproxen-CT | Comprimés | 250/500 mg | Souvent 250–500 mg p.o., p.ex. deux fois par jour. Schémas aigus et OTC selon le produit | OTC pour certains produits maximum 750 mg/jour ; sous prescription souvent 500–1 000 mg/jour. Certains schémas aigus permettent jusqu’à 1 250 mg/jour à court terme | Ulcères et saignements, dysfonction rénale, œdème, augmentation de la pression artérielle | Contre‑indications aux AINS ; prudence particulière en cas de risque gastro‑intestinaux, insuffisance rénale et anticoagulation | Dysménorrhée, arthrite, symptômes d’arthrose, crise aiguë de goutte selon l’autorisation du produit | Nociceptive, somatique et en partie viscérale |
| Dexkétoprofène | Sympal; Keral; Enantyum — en partie noms internationaux | Comprimés, granulés ou solution buvable ; solution injectable / pour perfusion | Voie orale : 25 mg ; parentéral : 50 mg/2 ml | p.o. : 25 mg toutes les 8 heures ou 12,5 mg toutes les 4–6 heures. Parentéral : 50 mg toutes les 8–12 heures si nécessaire | Maximum oral 75 mg/jour ; maximum parentéral 150 mg/jour, généralement pour max 2 jours. Limites plus basses chez le sujet âgé ou en insuffisance d’organe | Nausées, douleurs abdominales, ulcères, saignements, atteinte rénale | Contre‑indications aux AINS ; en cas d’insuffisance rénale ou hépatique, restrictions dépendant du produit. À ne pas utiliser sans précaution à long terme | Douleurs aiguës musculaires, dentaires, menstruelles et postopératoires de courte durée | Nociceptive, somatique et viscérale |
| Kétorolac | Toradol; Droal; Tonum — produits internationaux | Solution injectable ; internationalement aussi comprimés | Injection souvent 30 mg/ml ; comprimés : 10 mg | Selon la notice UK de Toradol initialement 10 mg i.v./i.m., puis 10–30 mg toutes les 4–6 heures en cas de besoin | Dans ce schéma maximum 90 mg/jour ; chez les patients âgés, en insuffisance rénale ou <50 kg maximum 60 mg/jour. Utilisation parentérale max 2 jours | Particulièrement risque de saignement gastro‑intestinale, atteinte rénale, tendance aux saignements | Antécédent d’ulcère ou de saignement gastro‑intestinaux, insuffisance rénale significative, déplétion volémique et tendance accrue aux saignements ; pas d’autres AINS simultanément. Respecter l’AMM nationale | Douleur aiguë de courte durée, particulièrement postopératoire selon l’autorisation locale | Nociceptive, somatique et viscérale |
| Substance active | Trois noms commerciaux | Formes | Dosages typiques | Dose unique et administration | Dose quotidienne / Maximum | Effets indésirables importants | Contre‑indications et précautions | Indications | Type de douleur |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Diclofénac | Voltaren Schmerzgel; Diclac Schmerzgel; Diclo-ratiopharm Schmerzgel | Gel | Par exemple 1 % de diclofénac sodique ou 1,16 % de diclofénac diéthylamine ; des gels à concentration plus élevée sont disponibles | Avec les gels à faible concentration souvent 2–4 g cutanés trois à quatre fois par jour ; les produits à concentration plus élevée généralement deux fois par jour | Dépendant du produit ; certains gels à faible concentration maximum 16 g de gel/jour | Rougeur cutanée, démangeaisons, dermatite de contact ; effets systémiques possibles en cas d’application sur de larges surfaces | Ne pas appliquer sur peau ouverte ou inflammée ; considérer une allergie aux AINS. Pas de pansements occlusifs ; dernier trimestre de la grossesse | Douleurs localisées des muscles, tendons et articulations ; symptômes d’arthrose selon l’autorisation du produit | Nociceptive somatique |
| Substance active | Trois noms commerciaux | Formes | Dosages typiques | Dose unique et administration | Dose quotidienne / Maximum | Effets indésirables importants | Contre‑indications et précautions | Indications | Type de douleur |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tramadol | Tramal; Tramagit; Tramadol-ratiopharm | Gélules, gouttes, formes à libération prolongée, suppositoires, solution injectable | Libération immédiate : 50 mg ; formes à libération prolongée souvent 100/150/200 mg ; gouttes souvent 100 mg/ml | Forme immédiate 50–100 mg p.o. toutes les 4–6 heures. Les formes à libération prolongée sont généralement deux fois par jour, selon le produit | Habituellement maximum 400 mg/jour ; chez les personnes âgées ou en insuffisance d’organe, doses moindres ou intervalles plus longs | Nausées, vertiges, sédation, constipation ; convulsions, syndrome sérotoninergique, dépression respiratoire | Épilepsie non contrôlée, inhibiteurs de la MAO ou prise dans les 14 jours précédents, intoxication aiguë par dépresseurs centraux. Prudence avec les médicaments sérotoninergiques | Douleurs modérées à sévères lorsque indiqué | Principalement nociceptive ; pas en première intention pour la douleur neuropathique |
| Tilidine/Naloxone | Valoron N; Tilidin-ratiopharm plus; Tilidin AL comp. | Gouttes, comprimés à libération prolongée | Libération prolongée p.ex. 50/4, 100/8, 150/12 ou 200/16 mg | Chez l’adulte non exposé aux opioïdes p.ex. 50/4 mg libération prolongée p.o. toutes les 12 heures ; titrer individuellement | En ce qui concerne le tilidine généralement 100–600 mg/jour, en formes à libération prolongée en deux prises ; maximum 600 mg tilidine/jour | Nausées, vertiges, fatigue, sueurs ; dépendance et dépression respiratoire surtout dans des situations à risque | Prudence particulière en cas d’insuffisance hépatique sévère et avec dépresseurs centraux concomitants. La naloxone ne prévient pas tous les risques opioïdes lorsqu’elle est utilisée correctement | Douleurs plus intenses lorsque le traitement opioïde est justifié | Principalement nociceptive |
| Morphine | MSI Mundipharma; MST Mundipharma; Oramorph | Solution injectable, solution orale, formes à libération immédiate et prolongée | Par ex. 10 mg/ml en injection ; comprimés à libération prolongée 10/30/60/100/200 mg ; autres dosages disponibles | Aigu par ex. 1–2 mg lentement i.v., titrer selon l’effet sous surveillance. Libération immédiate p.o. chez l’adulte non exposé aux opioïdes souvent 5–10 mg, ajusté individuellement | Pas de maximum journalier général fixe ; limité par l’effet, les effets indésirables et la fonction des organes | Dépression respiratoire, sédation, nausées, constipation, rétention urinaire, hypotension | Dépression respiratoire significative, iléus paralytique ; en insuffisance rénale risque d’accumulation des métabolites. Les formes à libération prolongée ne conviennent pas pour une titration aiguë rapide | Fracture sévère, douleur postopératoire et douleur cancéreuse | Principalement douleur nociceptive sévère |
| Oxycodone | Oxygesic; Oxycodon-ratiopharm; Oxycodon HEXAL | Gélules/comprimés à libération immédiate, comprimés à libération prolongée ; autres formes selon le produit | Libération immédiate p.ex. 5/10/20 mg ; libération prolongée p.ex. 5–80 mg | Libération immédiate chez l’adulte non exposé aux opioïdes souvent 5 mg p.o. toutes les 6 heures ; libération prolongée souvent 5–10 mg toutes les 12 heures, selon le profil de risque | Pas de maximum journalier général fixe ; titrer individuellement | Dépression respiratoire, sédation, nausées, constipation, démangeaisons | Dépression respiratoire significative, iléus paralytique ; ajuster la dose en cas d’insuffisance d’organe. Prendre en compte les interactions CYP3A4 ; ne pas croquer les comprimés à libération prolongée | Douleur postopératoire sévère, douleur cancéreuse et autres douleurs sévères appropriées | Principalement nociceptive |
| Hydromorphone | Palladon; Hydromorphon-ratiopharm; Hydromorphon-dura | Gélules à libération immédiate, formes à libération prolongée, solution injectable | Libération immédiate : 1,3/2,6 mg ; libération prolongée p.ex. 4/8/16/24 mg | Libération immédiate souvent initialement 1,3 mg p.o. toutes les 4 heures ; chez certains patients 2,6 mg. Posologie des formes prolongées définie séparément | Pas de maximum journalier général fixe ; titrer individuellement | Dépression respiratoire, sédation, constipation, nausées | Dépression respiratoire significative, iléus paralytique ; prudence en cas d’insuffisance rénale et hépatique. Conversions opioïdes uniquement avec calcul d’équivalence approprié | Douleur sévère, notamment en oncologie et soins palliatifs ; autres indications appropriées | Principalement nociceptive |
| Fentanyl, transdermique | Durogesic SMAT; Fentanyl-ratiopharm; Matrifen — en partie produits internationaux | Patches transdermiques | Par ex. 12/25/50/75/100 µg/h | Choisir la concentration du patch en fonction d’une thérapie opioïde existante et d’une conversion appropriée ; changer généralement toutes les 72 heures | Pas de maximum journalier global ; administration continue en µg/h, pas en dose unique habituelle en mg | Dépression respiratoire, sédation, constipation, nausées ; surdose en cas d’augmentation de l’absorption | Ne pas pour la douleur aiguë ni pour l’initiation routine chez le patient non exposé aux opioïdes. Ne pas utiliser de bouillotte ou chauffe‑lit sur le patch ; tenir compte de la fièvre et des interactions CYP3A4 | Douleur chronique sévère avec besoin opioïde approprié, de préférence stable | Principalement nociceptive chronique |
| Buproporphine, transdermique | Norspan; Transtec PRO; Buprenorphin-ratiopharm | Patches transdermiques | Systèmes 7 jours p.ex. 5/10/20/30/40 µg/h ; autres systèmes 35/52.5/70 µg/h | Chez des patients non exposés aux opioïdes convenables, un patch 7 jours 5 µg/h peut être initié. Les autres systèmes nécessitent leur propre schéma | Avec le schéma Norspan jusqu’à 40 µg/h ; systèmes Transtec-PRO ont des limites différentes. Les systèmes ne sont pas interchangeables | Nausées, constipation, vertiges, sédation, réactions cutanées ; dépression respiratoire | Pas pour le traitement rapide de la douleur aiguë. Éviter la chaleur ; prudence avec les sédatifs. Ne pas couper les patchs | Douleur chronique appropriée ; selon le système douleur modérée à sévère | Principalement nociceptive chronique |
| Substance active | Trois noms commerciaux | Formes | Dosages typiques | Dose unique et administration | Dose quotidienne / Maximum | Effets indésirables importants | Contre‑indications et précautions | Indications | Type de douleur |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Prégabaline | Lyrica; Pregabalin-ratiopharm; PregabaHEXAL | Gélules, en partie comprimés, solution buvable | Gélules : 25–300 mg ; solution : 20 mg/ml | Avec fonction rénale normale débuter p.ex. 75 mg p.o. deux fois par jour ; chez les patients fragiles, posologie initiale inférieure | 150–600 mg/jour en deux ou trois prises ; maximum 600 mg/jour avec fonction rénale normale | Vertiges, fatigue, œdème, prise de poids ; dépression respiratoire, dépendance et symptômes de sevrage | Hypersensibilité ; adapter la dose en insuffisance rénale. Prudence avec opioïdes et autres sédatifs ; réduire progressivement à l’arrêt | Polyneuropathie diabétique douloureuse, névralgie post‑zona, autres douleurs neuropathiques périphériques ou centrales | Neuropathique |
| Gabapentine | Neurontin; Gabapentin-ratiopharm; Gabapentin HEXAL | Gélules, comprimés | Gélules : 100/300/400 mg ; comprimés : 600/800 mg | Schéma possible : jour 1 300 mg une fois, jour 2 300 mg deux fois, jour 3 300 mg trois fois p.o. ; schéma plus lent en cas de risque accru | Souvent 900–3 600 mg/jour en trois prises ; maximum 3 600 mg/jour avec fonction rénale normale | Fatigue, vertiges, ataxie, œdème ; dépression respiratoire dans certaines situations à risque, dépendance et symptômes de sevrage | Hypersensibilité ; posologie en fonction de la fonction rénale. Prudence avec opioïdes et autres sédatifs ; ne pas arrêter brusquement | Polyneuropathie diabétique douloureuse, névralgie post‑zona, autres douleurs neuropathiques périphériques | Neuropathique |
| Substance active | Trois noms commerciaux | Formes | Dosages typiques | Dose unique et administration | Dose quotidienne / Maximum | Effets indésirables importants | Contre‑indications et précautions | Indications | Type de douleur |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Duloxétine — IRSN | Cymbalta; Duloxetin-ratiopharm; Duloxetin Viatris | Gélules gastro‑résistantes | 30/60 mg | Pour la polyneuropathie diabétique douloureuse généralement 60 mg p.o. une fois par jour | Habituellement 60 mg/jour ; chez certains patients jusqu’à 120 mg/jour ; des doses plus élevées n’apportent pas systématiquement davantage | Nausées, sueurs, sécheresse buccale, vertiges, augmentation de la pression artérielle ; syndrome sérotoninergique, symptômes de sevrage | Maladie hépatique significative, clairance de la créatinine <30 ml/min, hypertension non contrôlée au début ; certains inhibiteurs de la MAO et puissants inhibiteurs du CYP1A2 | Polyneuropathie diabétique douloureuse ; fibromyalgie en Allemagne éventuellement hors AMM | Neuropathique ; en fibromyalgie nociplastique |
| Amitriptyline — antidépresseur tricyclique | Amineurin; Saroten; Amitriptylin-neuraxpharm | Comprimés, en partie à libération prolongée, solution buvable | Par exemple 10/25/50 mg ; le sel et la substance active diffèrent selon les produits | Débuter généralement 10–25 mg p.o. le soir, puis augmentation progressive | Pour la douleur neuropathique généralement 25–75 mg/jour. Doses plus élevées uniquement après évaluation spécifique ; pas de maximum général pour toutes les indications | Fatigue, sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, prise de poids, hypotension orthostatique, arythmies | Infarctus du myocarde récent, troubles du rythme/conduction pertinents, certains inhibiteurs de la MAO ; prudence en cas de glaucome à angle fermé et rétention urinaire | Douleur neuropathique ; prophylaxie des céphalées de tension chroniques et de la migraine ; fibromyalgie éventuellement hors AMM | Neuropathique ; douleurs chroniques ou nociplastiques sélectionnées |
| Substance active | Trois noms commerciaux | Formes | Dosages typiques | Dose unique et administration | Dose quotidienne / Maximum | Effets indésirables importants | Contre‑indications et précautions | Indications | Type de douleur |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Lidocaïne | Versatis; Xylocain; Lidocain B. Braun — différentes formes | Patches imprégnés ; autres produits en injection, gel ou spray | Versatis : 5 %, 700 mg/patch ; injections p.ex. 1 % ou 2 % | Pour la névralgie post‑zona 1–3 patchs cutanés, selon la surface | Maximum 3 patchs simultanément, max 12 heures/24 heures, puis au moins 12 heures de pause. Cette limite s’applique uniquement au patch | Réactions cutanées locales ; en cas d’absorption systémique excessive toxicité neurologique et cardiaque | Allergie aux anesthésiques locaux amides ; patch uniquement sur peau intacte et cicatrisée. Les doses injectables sont déterminées séparément selon la technique, le poids et le produit | Patches : névralgie post‑zona localisée ; autres formes : anesthésie locale ou régionale | Neuropathique localisée ; en anesthésie blocage de la conduction de la douleur |
| Substance active | Trois noms commerciaux | Formes | Dosages typiques | Dose unique et administration | Dose quotidienne / Maximum | Effets indésirables importants | Contre‑indications et précautions | Indications | Type de douleur |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Célécoxib | Celebrex; Celecoxib-ratiopharm; Celecoxib TAD | Gélules dures | 100/200 mg | En arthrose souvent 200 mg p.o. une fois par jour ou 100 mg deux fois par jour ; pour d’autres indications approuvées posologies possibles plus élevées | Habituellement 200–400 mg/jour, maximum 400 mg/jour | Troubles abdominaux, œdème, augmentation de la pression artérielle, insuffisance rénale ; événements thrombotiques | Maladie coronarienne connue, artériopathie périphérique ou maladie cérébrovasculaire, insuffisance cardiaque NYHA II–IV, ulcères actifs, insuffisance rénale/hépatique sévère ; hypersensibilité aux sulfamides ; grossesse | Arthrose, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante | Somatique‑nociceptive, particulièrement inflammatoire |
| Étoricoxib | Arcoxia; Etoricoxib-ratiopharm; Etoriax | Comprimés pelliculés | 30/60/90/120 mg | Une fois par jour p.o. : arthrose généralement 30 mg ; polyarthrite rhumatoïde ou spondylarthrite généralement 60 mg ; crise aiguë de goutte 120 mg | Dépendant de l’indication : arthrose jusqu’à 60 mg/jour ; PR/spondylarthrite jusqu’à 90 mg/jour ; goutte 120 mg/jour max 8 jours ; douleur dentaire postopératoire 90 mg/jour max 3 jours | Augmentation de la pression artérielle, œdème, insuffisance rénale, troubles gastro‑intestinaux ; événements thrombotiques | Entre autres tension artérielle insuffisamment contrôlée >140/90 mmHg, maladie vasculaire connue, insuffisance cardiaque NYHA II–IV, ulcères actifs, insuffisance organique sévère ; grossesse | Arthrose, polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, crise aiguë de goutte, douleur dentaire postopératoire de courte durée | Somatique‑nociceptive, souvent inflammatoire |
Analgésiques combinés
| Principes actifs | Nom commercial – exemple | Forme et dosage | Dose unique | Répétition et maximum journalier | Effets secondaires importants | Contre‑indications et précautions |
|---|---|---|---|---|---|---|
| AAS + paracétamol + caféine | Thomapyrin Intensiv | Par comprimé 250 mg AAS + 250 mg paracétamol + 50 mg caféine | Pour la migraine, généralement 2 comprimés p.o. | Si nécessaire après 4–8 heures ; maximum 6 comprimés/24 heures | Troubles gastriques, saignements, agitation, palpitations et troubles du sommeil | Respecter les contre‑indications de l’AAS et du paracétamol. Pas d’apport supplémentaire non contrôlé des mêmes principes actifs. La caféine peut aggraver l’anxiété, les palpitations et les troubles du sommeil. |